di @SilviaAlparone

Interattività e partecipazione. E’ stata questa la chiave del congresso regionale della Lombardia del 2014 “Itinerari di Pronto Soccorso”. Gli scorsi 22 e 23 maggio i circa 150 partecipanti alle due giornate di lavori hanno vissuto un’edizione particolarmente coinvolgente dell’annuale appuntamento che si tiene all’Irccs San Matteo di Pavia. L’organizzazione della prima giornata in particolare è stata affidata ai Giovani della Società scientifica, che hanno utilizzato nuovi strumenti tecnologici e social.

Francesco Geraci, responsabile Simeu Giovani Lombardia, qual è stato il momento più vivace del vostro programma?

“Sicuramente il momento del sondaggio, durante il primo appuntamento che abbiamo intitolato Fari nel buio: dopo la presentazione dei casi clinici che ci eramo proposti di esaminare, a partire dalla discussione sulle linee guida della colica renale, la partecipazione del pubblico è stata assicurata dall’ultilizzo di un applicativo, Socrative, che i partecipanti hanno potuto scaricare gratuitamente sui loro tablet e smartphone per un utilizzo immediato. L’app ha consentito di interagire velocemente: chi conduceva l’incontro poneva quesiti a cui il pubblico rispondeva in tempo reale, e le risposte venivano proiettate e quindi condivise man mano che venivano inviate, senza indicarne l’autore, in maniera tale da evitare reticenze o timidezze che a volte possono impastoiare il dibattito”.

Un momento del Congresso di Pavia

Taglio pratico e forti basi scientifiche per rendere gli appuntamenti congressuali ancora più produttivi nel confronto professionale?

“E’ un modello che ha riscosso il successo dei partecipanti, e non solo dei più giovani: l’attenzione e la partecipazione sono state alte per tutta la durata dell’incontro, circa un’ora e mezza, stimolando una discussione particolarmente vivace, che abbiamo dovuto stoppare per limiti di tempo invece che sollecitare, come spesso accade”.

Interattività e coinvolgimento del pubblico anche applicati alla presentazione dell’attività di ricerca targata Simeu di cui si è parlato nella sessione pomeridiana.

“Il pomeriggio della giornata organizzata dai Giovani in collaborazione con la sezione formazione e ricerca Simeu, è stata dedicata alla ricerca e all’attività del Centro Studi della Società scientifica. Sono stati anche presentati i lavori scientifici di soci Simeu lombardi pubblicati su riviste con impact factor e anche sulla presentazione degli abstract migliori abbiamo cercato una discussione stimolante e il pubblico ha risposto benissimo”.

Anche la seconda giornata, improntata a un più tradizionale schema d’azione congressuale, ha avuto un forte carattere innovativo in particolare nei temi trattati: si è parlato di nuovi modelli organizzativi in pronto soccorso, in particolare di terapie subintensive, del caso del Nucleo di assistenza avanzata del pronto soccorso di Foggia e di  lean thinking, strategia operativa nata dal mondo automotive, e da lì applicata in settori diversi sempre con l’obiettivo di aumentare l’efficienza ed eliminare gli sprechi.

Un caso, quello del congresso regionale della Lombardia di quest’anno, che segue la traccia segnata fra l’altro da Foam, Free open access meducatiom, il movimento internazionale che grazie all’uso massiccio dei social e dei nuovi strumenti tecnologici sta provocando importanti cambiamenti metodologici nella medicina d’emergenza-urgenza anche italiana.

Gli Atti del congresso sono già disponibili sul sito simeu.it, nella sezione Convegni.

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

@P_Balzaretti

Conoscenze attuali.

I calcoli ureterali spesso diventano sintomatici, causando una sindrome dolorosa caratteristica, la colica renale, che il più delle volte conduce in Pronto Soccorso chi ne è colpito. In questo caso, il primo passo è proprio quello del controllo del dolore, tema trattato da una revisione della Cochrane Collaboration del 2009, di cui una nuova versione è in preparazione.

Somministrata la terapia analgesica, è necessario stabilire come favorire l’espulsione dei calcoli, al fine di ridurre la possibilità di recidiva della colica e di insorgenza delle altre possibili complicanze (sovra infezione, riduzione della funzione renale). Sono possibili due strategie: una di rimozione attiva, per mezzo di uretroscopia o terapia con onde d’urto (1) e una di osservazione associata a terapia espulsiva medica. Secondo le linee guida dell’ European Association of Urology (1), la prima strategia è indicata nel caso vi sia bassa probabilità di passaggio spontaneo (dettata soprattutto dalle loro dimensioni), in caso di dolore persistente nonostante adeguata terapia analgesica, di ostruzione persistente, di insufficienza renale, di evidenza di sepsi.

Qualora questi criteri non siano soddisfatti, vi è spazio per la cosiddetta terapia espulsiva medica. Nel corso del tempo sono state proposte la terapia con idratazione abbondante e diuretici (trattata da una precedente revisione Cochrane che non ha trovato evidenze sufficienti per trarre conclusioni valide), corticosteroidi (sconsigliati dalle già citate linee guida dell’European Association of Urology (1)) e i farmaci alfa-litici, di cui ci occuperemo in questo post. Il razionale del loro impiego deriverebbe dalla dimostrazione che l’inibizione dei recettori alfa1-adrenergici, presenti nel segmento distale dell’uretere, provocherebbe una riduzione del tono muscolare basale dell’uretere stesso e dei suoi movimenti peristaltici, con conseguente riduzione della pressione intra-ureterale e aumento del flusso dell’urina (6).

Precedenti revisioni sistematiche hanno già valutato l’efficacia della loro somministrazione come terapia espulsiva. I loro risultati sono sintetizzati nella tabella 2.

Tab. 2. Sinossi dei risultati delle metanalisi precedenti. Valori di risk ratio > 1 indicano un vantaggio della terapia con alfa-litici nell’eliminazione del calcolo.

Ci sarebbero dunque evidenze che porterebbero a pensare che l’impiego degli alfa-litici possa garantire un aumento del 50% circa delle probabilità di passaggio spontaneo di calcoli con diametro inferiore ai 10 mm. Già da questi lavori emerge la presenza di numerosi studi primari di bassa qualità, che potrebbero avere un impatto rilevante sulle conclusioni finali: infatti, Malo e colleghi hanno dimostrato che, restringendo l’analisi ai soli studi con basso rischio di bias, il vantaggio degli alfa-litici si riduce e perde di significatività statistica (5).

La Revisione Cochrane

Titolo: Alpha-blockers as a medical expulsive therapy for ureteral stones

Autori: Campschroer T, Zhu Y, Duijvesz D, Grobbee DE, Lock MTWT.

Obiettivo: Valutare l’impatto dei farmaci alfa-litici sull’eliminazione dei calcoli ureterali di diametro minore di 10 mm.

Outcome primario: tasso di eliminazione dei calcoli.

Outcome secondari: tempo di eliminazione dei calcoli, intensità del dolore, uso di analgesici, eventi avversi, necessità di ricovero ospedaliero.

N°. di studi inclusi: 32

Qualità degli studi inclusi: i problemi più rilevanti riguardano un potenziale bias di selezione e l’applicazione di procedure di valutazione in cieco, per i quali vi è un rischio di bias non chiaro per oltre il 50% degli studi. La maggior parte degli studi è di piccole dimensioni e monocentrico.

N° di pazienti: 5864

Risultati: si veda la tabella seguente.

Tab.2. Sinossi dei risultati della revisione sistematica. Valori di risk ratio > 1 indicano un vantaggio della terapia con alfa-litici nell’eliminazione del calcolo.

I principali effetti avversi sono: palpitazioni, dizziness, palpitazioni, cefalea, rinite, eiaculazione retrograda, astenia, reazioni cutanee, ipotensione ortostatica. Tali effetti sono per lo più lievi e non hanno mai condotto alla sospensione del farmaco.

Interpretazione – conclusioni

In base ai risultati di questo lavoro, in linea con le revisioni già condotte, si dovrebbe offrire la terapia con alfa-litici, in particolare tamsusolina, ai pazienti con calcoli ureterali di diametro < 10 mm, in quanto è in grado di facilitarne l’espulsione al prezzo di scarsi eventi avversi (non disponibili i dati per calcolo dell’NNT). La verosimile mancanza di corrette procedure di blinding in buona parte degli studi considerati riduce la qualità dell’evidenza ottenuta.

Questa revisione sistematica presenta alcuni limiti di cui bisogna tenere conto. Innanzitutto non sono state riportate le modalità di accertamento dell’outcome: non sappiamo dunque se l’effettiva espulsione del calcolo sia stata valutata con tecniche di imaging oppure in base a quanto riferito dal paziente, due approcci che potrebbero avere un sicuro impatto sulla valutazione dell’outcome. Inoltre, non è chiara la differenza tra la “standard therapy” (che includeva “per esempio” FANS e corticosteroidi) e il “placebo”. Nel caso della “standard therapy”, non veniva somministrato alcun placebo? Nel caso del “placebo” non venivano somministrati anti-dolorifici? Infine, non è presente la tabella “Summary of Evidence”, proposta proprio dalla Cochrane Collaboration, la quale fornisce un’utile sintesi delle evidenze con una valutazione della forza delle evidenze per ogni singolo outcome.

Bibliografia

1. Turk C, et al. Guidelines on urolithiasis 2014. Link

2. Hollingsworth JM, et al. Medical therapy to facilitate urinary stone passage: a meta-analysis. Lancet 2006; 368: 1171-1179. Link

3. Singh A, et al. A systematic review of medical therapy to facilitate passage of ureteral calculi. Ann Emerg Med 2007; 50: 552-563. Link

4. Parsons JK, Hergan LA, Sakamoto K, Lakin C. Efficacy of alpha-blockers for the treatment of ureteral stones. J Urol. 2007 Mar;177(3):983-7. Link

5. Malo C, et al. Tamsusolin for treatment of unilateral distal ureterolithiasis: a systematic review and meta-analysis. Can J Emerg Med 2013; 15 (0): 1-14. Link

6. Campschroer T, Zhu Y, Duijvesz D, Grobbee DE, Lock MTWT. Alpha-blockers as a medical expulsive therapy for ureteral stones. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 (4): CD008509. Link

Di Bartolomeo Lorenzati, redazione blog Simeu

@BatoLorenzati

Ritorno entusiasta da una nuova avventura formativa: il Refresher Course 3 organizzato dall’EuSEM-YEMD (European Society for Emergency Medicine- Young Emergency Medicine Doctors Section) tenutosi dal 15-18 Maggio a Novara, con il patrocinio dell’Università degli Studi del Piemonte Orientale “Amedeo Avogadro” e del “Centro di Ricerca Interdipartimentale in Medicina di Emergenza e dei Disastri e di Informatica applicata alla Didattica e alla Pratica Medica (CRIMEDIM)”.

Formidabili sono stati lo spirito internazionale e l’entusiasmo che si sono percepiti sin dall’inizio. Emergency Physicians o aspiranti tali provenienti da differenti parti dell’Europa (Belgio, Slovenia, Olanda, Polonia, Croazia, Finlandia, Francia e Romania) e non solo (Turchia ed Emirati Arabi Uniti) che si riuniscono per formarsi e accrescere le proprie conoscenze: finalmente ci si sente parte di una categoria!! Sentirsi parte di un qualcosa è quanto mai fondamentale per mantenere alto il nostro entusiasmo e passione messi a dura prova dalle fatiche e dai problemi che il nostro lavoro e la nostra formazione quotidianamente comportano.

Nella prima giornata abbiamo potuto visitare la Centrale Operativa del Sistema di Emergenza Territoriale Lombarda (AREU) che ha sede presso l’Ospedale Niguarda di Milano.

La seconda giornata ha avuto come argomento principale il trauma e si è svolta con alcune lezioni frontali riguardanti l’organizzazione del Sistema di Emergenza Territoriale in Romania, la coagulopatia da trauma e la gestione dei pazienti ustionati. Il pomeriggio è stato interamente dedicato alle sessioni pratiche rivolte soprattutto alla gestione integrata del paziente vittima di trauma e/o ustionato con simulazioni di scenari differenti.

Nella terza giornata ci siamo occupati dell’insufficienza respiratoria acuta con lezioni sull’utilizzo della ventilazione non invasiva e sulla valutazione ecografica del polmone e della pleura. Successivamente, nel pomeriggio, non sono mancate le occasioni per effettuare differenti simulazioni sull’utilizzo dell’ecografia e della ventilazione non invasiva in numerosi scenari clinici gestiti secondo il metodo dell’ “Advanced High Fidelity Simulation”.

L’ultima giornata ha visto come protagonisti l’ABM (Astuteness Based Medicine) con i suoi differenti trucchi ed accorgimenti per renderci meno difficile la vita in PS, le nuove possibilità di formazione online con il FOAMed (Free Open Access Medical Education) e la presentazione del Curriculum Europeo in Emergency Medicine proposto dall’EuSEM.

I punti forti di questo corso per i quali consiglierei a tutti i “giovani” Urgentisti (e non solo) di frequentarlo sono stati la possibilità di conoscere nuove realtà lavorative in Europa, ritengo infatti che solamente con il confronto si possa crescere professionalmente e culturalmente, e l’ampio spazio concesso alle simulazioni su manichini, alcune delle quali eseguite utilizzando il metodo dell’ “Advanced High Fidelity Simulation”.

di @SilviaAlparone

Ogni anno circa 24 milioni di Italiani vengono curati nei pronto soccorso italiani.

Tutti i giorni, arrivano casi gravissimi e meno gravi, incidenti stradali, incidenti sul lavoro, casi di violenza domestica, anziani con malattie complicate dall’età, tossicodipendenti, persone senza fissa dimora. Spesso si tratta di casi sociali, oltre che sanitari.

L’attività sanitaria del pronto soccorso è diventata negli anni sempre più complessa e articolata: oggi molti pazienti trovano risposta al loro problema già nei reparti d’urgenza, dove vengono curati e dimessi senza più bisogno di ricovero, perché il personale oggi è specializzato per l’emergenza.

Dal 16 al 22 giugno si terrà la Settimana del pronto soccorso: sul territorio delle diverse regioni italiane medici e infermieri Simeu organizzeranno incontri, dimostrazioni di manovre di primo soccorso e altre occasioni di confronto con la cittadinanza, fuori dagli ospedali, in luoghi inconsueti per l’emergenza.

La Società italiana della Medicina di Emergenza-Urgenza vuole promuovere in questo modo un forte patto di alleanza fra gli specialisti del pronto soccorso e tutta la popolazione per fare squadra insieme, migliorare la qualità del servizio e aprire un nuovo canale di dialogo fra chi cura e chi viene curato, ascoltando le esigenze dei cittadini e spiegando dinamiche e problemi dell’attività di emergenza sanitaria al di là della tensione dei casi di cronaca e dei momenti di difficoltà personale in cui ci si rivolge alle strutture di urgenza sanitaria.

Tutti gli eventi in calendario avranno visibilità sul sitowww.simeu.it in uno spazio dedicato all’iniziativa. Il blog della Società scientifica darà spazio all’approfondimento della discussione sui temi della manifestazione, aperta a Istituzioni e cittadini.

@SilviaAlparone

video di Ciro Paolillo @EDstudy e @Ileniaspallino

Si fanno molti, troppi esami diagnostici, a volte senza una reale necessità. È questo il tema di un’indagine promossa da Slow Medicine, rete di professionisti e cittadini per una cura sobria, rispettosa e giusta, a cui hanno partecipato sette società scientifiche fornendo ciascuna un elenco di cinque prestazioni di uso corrente nella pratica clinica, che secondo le conoscenze scientifiche disponibili non apportano alcun beneficio al trattamento del caso clinico e che anzi, in alcuni casi, possono rivelarsi controproducenti. Il progetto si chiama “Fare di più non significa fare meglio”, richiama l’esperienza di Choosing Wisely degli Stati Uniti, di cui abbiamo già parlato in un precedente post di questo blog ed è partito nel dicembre del 2012.

Ma più in generale il nodo dell’appropriatezza è uno dei capitoli più importanti in tema di governo clinico, nell’ottica di una spending review ragionata, per un’ottimizzazione delle risorse che sappia coniugare risparmio economico ed efficienza delle cure.

In questo contesto si colloca il video-approfondimento di Ciro Paolillo e Ilenia Spallino, autori del blog A Life at Risk, che si concentra in particolare sull’approccio diagnostico del trauma della caviglia in emergenza. Partendo dalla considerazione che solo il 15% dei traumi di caviglia che si rivolgono al pronto soccorso risulta essere una frattura, gli autori propongono il Test di Ottawa come approccio diagnostico utile a evitare esami radiologici.

di Bartolomeo Lorenzati, medico d’urgenza Aso S.Croce e Carle di Cuneo

@BatoLorenzati

Nel 2011 è uscito sul numero del 24 Febbraio del New England Journal of Medicine una review dal titolo “Point-of-Care Ultrasonography” che ha sancito l’utilizzo, da parte di medici non-radiologi, dell’ecografia come complemento dell’esame obiettivo e come supporto a procedure invasive. In tale articolo l’ecografia point-of-care veniva definita comel’ecografia portata al letto del paziente ed eseguita dal medico come complemento all’esame obiettivo utilizzando delle immagini in real-time.

Il concetto di “focused ultrasound” è un concetto fondamentale per l’ecografia point of care. I medici provenienti da diverse specialità possono utilizzare questa metodica per esaminare un organo in particolare, una malattia, o eseguire una procedura che è direttamente rilevante per la loro area di competenza. L’ecografia point-of-care permette di valutare i pazienti secondo un approccio focalizzato sul problema quali l’ipotensione, il dolore toracico, la dispnea, lo shock o il trauma.

Negli ultimi anni è stata sempre più utilizzata, anche in contesti a risorse limitate come in Paesi in Via di Sviluppo, in guerra, nel pre-ospedaliero o durante catastrofi naturali. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) afferma che l’ecografia e la radiografia, singolarmente o in combinazione, risponderanno ai due terzi di tutte le esigenze di imaging nei Paesi in Via di Sviluppo nel prossimo futuro.

Solamente tre anni dopo, il 20 marzo 2014, è stato pubblicato sul NEJM da parte di Scott D. Solomon, della Harvard Medical School, un perspective da titolo “Point-of-Care Ultrasound in Medical Education — Stop Listening and Look”.

L’articolo sottolinea nuovamente l’importanza dell’ecografia bedside ed introduce la novità, almeno per la realtà accademica italiana, dell’insegnamento di tale metodica a complemento dell’esame obiettivo durante il Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia da affiancare all’insegnamento dell’Anatomia e della Fisiologia.

L’articolo afferma ciò che tutti noi appassionati di bedside and focused ultrasonography abbiamo potuto sperimentare negli anni sul campo: la visualizzazione ecografica degli organi, associata all’anatomia classica su cadavere e sugli atlanti anatomici, risulta essere un forte valore aggiunto all’insegnamento dell’anatomia, della fisiologia e della semeiotica medica.

Attualmente alcune Facoltà di Medicina negli Stati Uniti, come quella dell’Università della South Carolina, dell’Università della California, dell’Università di Harvard e l’Ichan School del Mt Sinai di New York hanno riconosciuto il potenziale valore di tale metodica di insegnamento ed l’hanno integrata nel consueto percorso formativo di laurea. Il suo insegnamento consentirà agli studenti di effettuare valutazioni crude, come ad esempio la valutazione della funzione del ventricolo sinistro, del diametro della vena cava, della presenza o meno di calcoli nella colecisti e della presenza o meno di una trombosi venosa profonda, non di effettuare un ecografia diagnostica di II° livello.

I detrattori dell’ecografia bedside affermano che tutto ciò comporterà solamente l’incremento dell’errore diagnostico (esami effettuati da personale non esperto), l’incremento degli esami inutili richiesti (falsi positivi) e che questa tecnologia distoglierà l’attenzione degli studenti dagli elementi cardine dell’esame obbiettivo e dei percorsi di diagnosi.

L’articolo termina citando la prefazione all’edizione inglese del libro “A treatise on the Disease of the Chest and on Mediate Auscultation” scritto da Leannec nel 1829 successivamente all’introduzione nella pratica clinica dello stetoscopio nel 1816.

“Notwithstanding its value, I am extremely doubtful, because its beneficial application requires much time, and gives a good deal of trouble both to the patient and the practitioner.”

Circa 200 anni dopo la sua introduzione, lo stetoscopio o fonendoscopio è cambiato assai poco sia dal punto di vista stilistico che da quello tecnico, rimanendo l’unico strumento ed indistinguibile segno della nostra professione.

Voi cosa ne pensate? Sareste favorevoli all’introduzione nel programma di Laurea in Medicina e Chirurgia l’insegnamento dell’ecografia come complemento della semeiotica classica, dell’anatomia e della fisiologia?

Siete anche voi concordi che è più facile e comprensibile vedere oltre che sentire i rumori respiratori, il versamento pleurico, i soffi cardiaci, etc?

A proposito, anche SIMEU è impegnata nella formazione dell’ecografia bedside con la “Rete Formativa in Ecografia Clinica in Emergenza-Urgenza” (Link), per mezzo della quale eroga il Corso Avanzato di Ecografia Clinica in Emergenza-Urgenza, i Corsi monotematici in Ecografia toraco-polmonare, in Ecografia nell’arresto e peri-arresto e in Ecografia per gli accessi venosi, e di Ecografia applicata per infermieri (link). Per il calendario completo, clicca qui.

di Paolo Balzaretti, redazione blog Simeu

@P_Balzaretti

Il 2° fascicolo del 2014 dell’Italian Journal of Emergency Medicine, appena pubblicato e disponibile sul sito Simeu cliccando qui, è per la maggior parte dedicato all’approfondimento di una tema di notevole attualità, quello della Maxi-Emergenza, in particolare legata ad attacco bioterroristico.

In quest’ottica, il lavoro di apertura non può che riguardare gli “Aspetti organizzativi in Maxiemergenze: il triage”, proposto da Scarone e colleghi della medicina d’Urgenza dell’ASL di Vercelli, nel quale vengono analizzati i protocolli START, SMART e CESIRA.

Cosa intendiamo per “minaccia biologica”? Il dott. Ferraris, specialista della politiche di sicurezza e protezione civile presso la Provincia di Alessandria, ci introduce alle relative definizioni preliminari, alle possibili manifestazioni concrete, alle strategie di risposta a livello nazionale e internazionale, associando alcuni dati storici riguardanti l’impiego di agenti biologici con scopi offensivi (p. 47).

La dott.ssa Cinzia Barletta, nell’articolo “Biological Terrorism Risk: general aspects”, propone un’analisi dell’evento bio-terroristico secondo il consolidato schema delle quattro fasi della Maxi-Emergenza: valutazione ed attenuazione del rischio, preparazione, risposta e mitigazione del danno, recupero ed analisi della attività ed esiti (p. 19).

Il dott. Monti e colleghi entrano ulteriormente nei particolari, chiarendo quale debba essere l’organizzazione pratica della risposta a un attacco bioterroristico (p. 24).

Una delle prospettive più inquietanti degli attacchi bioterroristici riguarda la possibilità di impiego di agenti microbiologici semi-sconosciuti ma altamente patogeni tipo la Burkholderia Mallei, agente etiologica della cosiddetta morva, una zoonosi frequentemente fatale: approfondisce il tema il dott. Fasanella, dell’Istituto Zooprofilattico Sperimentale della Puglia e della Basilicata

Spostandoci dall’ambito batteriologico, il dott. Menghini, dell’Area Critica dell’Usl Umbria 1, offre una paronimica riguardante gli agenti chimici potenzialmente utilizzabili negli attacchi terroristici (p. 33).

Marzoli e Marsella, del corpo Nazionale dei Vigili del Fuoco, ampliano la prospettiva sugli aspetti organizzativi al di fuori dell’ambito sanitario illustrando l’evoluzione del Progetto CAP (common Alerting Program), volto a favorire l’interoperabilità dei dati tra le Istituzioni preposte al soccorso in caso di grandi emergenze (p. 35).

Non mancheranno, come sempre, i contributi dell’Area Giovani, dell’Area nursing e la panoramica sulla novità dalla letteratura internazionale. Buona lettura!

di Matteo Borselli

Specializzando MEU – Università di Siena

Presidente CoSMEU

@matteoborselli

In seguito alle elezioni per rinnovare il direttivo CoSMEU, Coordinamento degli specializzandi in medicina di emergenza-urgenza, che si sono tenute a Genova lo scorso 12 aprile, pubblichiamo un intervento del neoeletto presidente, Matteo Borselli.

La prima assemblea nazionale del coordinamento è stata salutata da alcuni interventi video, in particolare di Fabio De Iaco, responsabile Pronto soccorso di Imperia, coordinatore scientifico Faculty Sau, Sedazione e analgesia in urgenza Simeu, Mario Guarino, Pronto Soccorso Ospedale San Paolo di Napoli e gruppo Sau Simeu, e Scott Weingart, Associate Professor of Emergency Medicine – Mount Sinai, NY e creatore del blog Emcrit.org.

Tutti gli interventi sono visibili sul canale youtube di CoSMEU.

C’è stato un momento nella mia vita di studente in cui, vagando da un reparto all’altro alla ricerca della mia strada, misi per la prima volta piede nel Pronto Soccorso del mio ospedale. Rimasi spiazzato e affascinato da quell’ambiente caotico e distante da quell’aura di “perfezione” che avvolgeva gli altri reparti universitari che avevo frequentato fino a quel momento. Ho sempre pensato che la bellezza e la poesia stia nelle dissonanze: ai miei occhi (e alle mie orecchie) di studente, il Pronto Soccorso appariva come un brano di Thelonius Monk suonato a Santa Cecilia, tra un Bach e un Mozart. Un Pollock messo a fianco a dei preraffaelliti. Ed è stato amore profondo e incoercibile sin da subito. Sono passati circa dieci anni e, nonostante le difficoltà incontrate durante il mio percorso, sono ancora innamorato come il primo giorno. La Medicina d’Emergenza ha scelto me nella stessa misura in cui io ho scelto lei.

Ma cos’è la Medicina d’Emergenza (EM)? Mi affiderò alle parole di Scott Weingart, il creatore di Emcrit.org, contenute nel suo videomessaggio di saluto a CoSMEU:

“[…] We’re the most potent specialty for the care of sick patients. We’re capable of doing what need to be done immediately, we are resuscitation, we are the caregivers of the most critically ill in the first hours; that’s what we provide, that’s what we’re experts at, that’s what you’re doing and that’s what you need to keep on doing, because our patients – your patients – need this kind of care[…]”

Quando abbiamo proiettato questo filmato al primo incontro di CoSMEU, ho visto tanti occhi brillare, perché in questa dichiarazione abbiamo visto la nostra idea di EM. E’ quello per cui vogliamo combattere ed è quello che vogliamo ottenere.

E allora, cosa è CoSMEU? La sigla significa “Coordinamento degli Specializzandi in Medicina d’Emergenza-Urgenza”, il concetto alla base della nostra associazione è piuttosto innovativo: per la prima volta in Italia abbiamo un gruppo di specializzandi che si organizza in un’associazione per lavorare assieme ai propri direttori di scuola e alle società scientifiche di riferimento per portare il livello di formazione della propria specialità ai livelli più elevati possibili.

Non si parla semplicemente di procedure, tubi, trocars, cannule, seldinger e quant’altro: si parla di cambiare mentalità e di iniziare a lavorare su quello che realmente è fondamentale, ovvero l’identità del Medico di Emergenza-Urgenza: credo infatti che la EM in Italia non esisterà finché noi non prenderemo coscienza della nostra identità.

Abbiamo elaborato un piccolo questionario, compilato da circa il 25% degli Specializzandi MEU (circa 110 persone – un campione ben più significativo di quelli su cui si basano tanti studi sui quali abbiamo modulato la nostra pratica clinica!) e l’urlo che ne emerge è il seguente: “Vogliamo la nostra identità”. Non posso che essere d’accordo. Un Medico di Emergenza ha bisogno del Pronto Soccorso quanto il Pronto Soccorso ha bisogno del Medico di Emergenza. Tanti di noi passano lunghi ed interminabili mesi in ambiente internistico e perdono motivazioni e mordente; tanti altri hanno bisogno di mettere in pratica tutte quelle fantastiche nozioni imparate ai vari corsi e alle varie Summer Schools; tanti altri vorrebbero semplicemente sentirsi apprezzati per quello che sono, non sentirsi anestesisti o internisti mancati. Vogliamo essere uno specialista tra tanti, non migliore o peggiore, ma semplicemente diverso: non siamo né internisti né anestesisti, siamo Medici di Emergenza-Urgenza ed abbiamo un bagaglio culturale ed umano diverso da entrambe queste specialità.

Tanti colleghi illuminati (in ordine sparso: Schiraldi, De Iaco, Tosato, Guiotto, Copetti, Guarino, Riccardi, D’Apuzzo, Morabito, Cibinel, Ferrari, Pini e tanti altri ancora) hanno trovato e conquistato – faticando e combattendo – una via da percorrere e ce l’hanno indicata: è grazie a loro se siamo qui. Crediamo però che sia tempo di iniziare a prendere coscienza del fatto che questa strada dobbiamo lastricarla, ampliarla e curarla, perché è un dono troppo grande perché sia lasciato incustodito e privo di attenzioni. Vogliamo rendere onore a chi la via italiana all’EM l’ha creata e, allo stesso tempo, sfruttare le nostre peculiarità di “primi eletti” per migliorarla e per lasciare a chi verrà dopo di noi un percorso di tutto rispetto.

Negli USA hanno impiegato 20-30 anni per imporsi dal punto di vista formativo, culturale e professionale, ma oggi siamo a metà 2014 ed in epoca di #FOAM (Free Open Access Meducation): sappiamo come si addestrano i nostri colleghi in Australia, UK e USA, abbiamo accesso ai loro programmi formativi e loro stessi rispondono alle nostre domande e richieste su Twitter, Google+ e attraverso e-mail. E’ molto più facile sapere dove vogliamo andare rispetto al passato, è molto più facile sapere come si stanno modificando ed evolvendo le competenze dell’Emergency Physician e cosa dovremmo aggiungere al nostro bagaglio culturale e formativo per essere competitivi a livello internazionale.

Sappiamo quindi che il nostro aiuto può essere fondamentale nella costruzione della EM in Italia: i nostri direttori sono principalmente internisti, con grande cultura, esperienza e capacità. Ma provengono da un background culturale molto diverso dal nostro. Hanno però la stessa voglia che abbiamo noi di rendere la EM un fiore all’occhiello all’interno dell’Università italiana: vorremmo renderli orgogliosi di noi diventando Medici dell’Emergenza-Urgenza in grado di imporsi ovunque e vorremmo aiutarli evidenziando punti di forza e di debolezza della nostra scuola così giovane, rendendo così possibile l’instaurarsi di un circolo virtuoso che porti ad un miglioramento continuo e progressivo della formazione. Questo inoltre creerebbe un modello di collaborazione nuovo ed estremamente interessante per le Scuole di Specializzazione di Area Medica.

L’attività di CoSMEU non sarà rivolta esclusivamente alla formazione. Dal punto di vista legislativo ci sono alcune incongruenze da risolvere e fondamentali lacune da colmare: la Scuola di Specializzazione MEU esiste da 5 anni e dal luglio prossimo saranno sul mercato del lavoro i primi specialisti. Purtroppo fino ad ora non esiste una configurazione normativa chiara e precisa riguardante la figura professionale del Medico Specialista in Medicina d’Emergenza-Urgenza. Ciò significa che nei prossimi concorsi il nostro titolo potrebbe non essere riconosciuto o, ironicamente, potrebbe esserci richiesto di effettuare corsi e master di emergenza per poter avere accesso ad un posto di lavoro in Pronto Soccorso. Ancora più controversa appare la situazione legislativa nel comparto extra ospedaliero (Automedica ed Elisoccorso): in alcune regioni è di competenza anestesiologica, in altre basta un corso DEU. C’è bisogno di omogeneità e chiarezza, non di un caos legislativo simile che disorienta utenti ed operatori.

Sappiamo che siamo ancora pochi (circa 90 specialisti saranno si diplomeranno a luglio, una goccia nel mare a fronte dei circa 300 richiesti da fabbisogno) e che avremo bisogno di altri specialisti per colmare il fabbisogno di Medici di Pronto Soccorso, ma vogliamo che le nostre qualità e peculiarità vengano riconosciute in maniera inequivocabile.

Stiamo lavorando e continueremo a lavorare per avere un numero equo di borse di specializzazione: non ci fermeremo al flash mob del marzo scorso, continueremo a tartassare i ministri Lorenzin e Giannini finché non ci riceveranno e non ascolteranno le nostre motivazioni. Le indicazioni della Conferenza Stato-Regioni sono chiare sul fabbisogno di specialisti in Emergenza-Urgenza per garantire un servizio adeguato. Devono essere applicate.

Vogliamo che lo Specialista in Medicina d’Emergenza-Urgenza sia un protagonista ed un’eccellenza all’interno della sanità italiana, ma abbiamo bisogno dell’impegno e delle forze di tutti quanti – specializzandi MEU, direttori di scuole, società scientifiche e attuali medici di pronto soccorso e 118: è l’unica strada possibile per rendere il nostro (e suppongo sia anche il vostro) sogno possibile.

 “Making things happen” non è solo il nostro motto, è il nostro obiettivo!

A nome di tutto il Direttivo e degli iscritti CoSMEU

di @SilviaAlparone

Una lista di codici diagnostici essenziali per l’emergenza sanitaria. L’hanno messa a punto l’Ars Toscana, Agenzia regionale di sanità, e la Direzione generale Diritti di cittadinanza e coesione sociale della Regione, in collaborazione con Simeu Toscana.

A livello nazionale erano già state realizzate da Lazio Sanità (Agenzia di Sanità Pubblica del Lazio), nell’ambito del Progetto “Mattoni del SSN”, sviluppati dal Ministero della Salute per il Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS), le “Linee Guida per la codifica di diagnosi e prestazioni in PS” [6]. Si tratta di una lista di 2140 codici diagnostici essenziali, integrati con 584 codici di prestazione, che però dal punto di vista pratico risulta eccessivamente estesa e soprattutto una classificazione non sempre efficace per l’individuazione delle patologie e per l’interpretazione dei dati epidemiologici.

Per questo in Toscana si è pensato di procedere a una semplificazione e a una revisione delle codifiche diagnostiche, in modo tale da rendere più semplici le valutazioni epidemiologiche e organizzative.

Attraverso un’analisi dei flussi regionali del pronto soccorso del 2012 e una revisione della letteratura scientifica si è arrivati a un elenco di 617 codici ICD IX-CM (versione 2007) definiti “essenziali”. L’elenco è stato integrato con i codici “See & Treat” e condiviso con il gruppo di coordinamento del progetto regionale Codice rosa per individuare gli opportuni codici utili alla segnalazione di maltrattamenti e abusi su adulti e bambini. Resta comunque valida ovviamente la lista completa nazionale dei codici diagnostici per i casi che non dovessero rientrare nell’elenco semplificato.

L’elenco dei codici essenziali sarà a breve condiviso con tutte le direzioni delle aziende sanitarie regionali della Toscana e ai professionisti sarà fornito un libretto tascabile di facile consultazione.

È possibile leggere i dettagli del progetto, con la metodologia utilizzata e la lista dei codici, a questo link.

di Bartolomeo Lorenzati, medico d’urgenza Aso S.Croce e Carle di Cuneo

@BatoLorenzati

L’angioedema è una causa frequente di accesso in ED e si presenta come edema della cute e delle mucose, localizzato al volto, al cavo orale, alla lingua, alle labbra o alla laringe creando un ostruzione delle vie aeree potenzialmente fatale, o localizzato alla parete addominale inducendo a volte ad interventi laparoscopici non necessari.

L’edema interessa il derma, il sottocute e i tessuti sottomucosi. Il meccanismo fisiopatologico alla base è un aumento della permeabilità vascolare ed una vasodilatazione a livello della cute e degli strati sottomucosi che conducono ad uno stravaso di plasma.

Le forme più comuni sono mediate dall’istamina o dalla bradichinina. Le prime, responsive agli anti-istaminici, steroidi ed adrenalina, sono causate dalla degranulazione mastocitaria in primis successiva a reazioni allergiche. Le seconde, responsive ai nuovi farmaci anti-bradichinita tipo la callicreina, l’icatibant etc sono le forme ereditarie o acquisite di deficit della proteina C1-esterasi o forme associate all’assunzione di ACE-inibitori.

Recentemente sulla rivista Internal and Emergency Medicine è stato pubblicato un Consensus Statement (link) sviluppato da un panel multidisciplinare di cui fanno parte anche i soci SIMEU prof. Giuliano Bertazzoni, membro del Centro Studi SIMEU, dott. Maurizio Chiesa e dott. Paolo Cremonesi.

Il documento è stato frutto di una rigorosa revisione della letteratura scientifica, che ha posto maggior attenzione ai lavori pubblicati dopo il 2008, data di entrata in commercio dei nuovi farmaci per il trattamento specifico anti-bradichinina.

Dalla Consensus è risultato:

• l’importanza di una pronta diagnosi e di un rapido trattamento con farmaci specifici, per evitare la progressione della sintomatologia. Si pone l’accento sulla gravità e la potenziale evolutività dell’angioedema “behind the teeth”.
• in base all’esperienza clinica degli esperti i pazienti devono essere classificati come codice rosso (life-threatening condition) in presenza di angioedema del volto, della cavità orale e del collo o quando il paziente lamenta sensazione di gonfiore nella gola associato a disfonia, cornage, distress respiratorio (> 30 atti/min) o desaturazione (<90%); come codici gialli (not life-threating condition, ma che necessitano di un osservazione) in presenza di edema al volto, alla cavità orale, alle alte vie aeree, di dolori addominali, di disfagia, di sensazione di gonfiore alla gola, ma in assenza di segni e sintomi oggettivi; come codice verde (minor severity) in presenza di edema cutaneo non localizzato al volto (estremità, area genitale etc).
• gli episodi associati al rilascio dell’istamina sono solitamente scatenati da un trigger individuabile (puntura d’insetto, cibo o farmaci) e l’insorgenza dell’edema è repentina, spesso associata ad orticaria e prurito.
• gli episodi associati alla bradichinina non sono solitamente associati ad orticaria e a volte sono correlati a forme famigliari ed ereditarie, anche se circa il 25% degli episodi non sono presenti in cluster famigliari.
• ai farmaci classicamente utilizzati per gli attacchi acuti (steroidi, anti-istaminici ed adrenalina), negli ultimi anni, si sono aggiunti farmaci specifici per le forme causate da deficit di C1-inibitore:

1. C1 inibitori di derivazione plasmatica: Bertinet (20Ui/Kg ev, Cinryze 1000U ev più ulteriori 1000U ev in caso di assenza di risposta dopo 60’)
2. C1 inibitore ricombinante: Ruconest (50Ui/Kg ev)
3. Icatiban: Firazyr (30 mg/3 mL sc, più 30 mg sc ogni 6 ore per un massimo di 90 mg nelle 24h)
4. Ecallantide: (30 mg sc)

• qualora tali farmaci non siano disponibili, si può utilizzare il plasma fresco congelato in off-label (2 unità per pazienti < 90 Kg; 3 unità per pazienti >90Kg)
• i pazienti devono rimanere in osservazione clinica sino alla completa risoluzione della sintomatologia se classificati come codice rosso in triage, per almeno 6 ore per i codici gialli e i codici verdi possono essere dimessi non appena i sintomi migliorano.
• al momento della dimissione anti-istaminici e corticosteroidi devono essere proseguiti per alcuni giorni.

Gli attacchi di angioedema possono essere fatali e costituiscono una sfida per il personale d’emergenza. La comprensione fisiopatologica, una maggiore consapevolezza della sua esistenza e la conoscenza dell’armamentario terapeutico specifico a nostra disposizione sono cruciali per il trattamento tempestivo ed appropriato.

Consiglio pertanto di leggere la sopracitata Consensus che risulta essere molto esaustiva ed estremamente utile per il nostro lavoro quotidiano.