di Daniela Pierluigi

I – DEFINIAMO IL FENOMENO PER MEGLIO  COMPRENDERLO

I sovraffollamenti in P.S. sono destinati ad avere ripercussioni sull’intero sistema ospedaliero e sull’emergenza territoriale.

Il fenomeno è complesso, poiché le esigenze di rapida risposta delle strutture di P.S. alle necessità  diagnostiche e terapeutiche degli utenti trovano ostacoli “strutturali” in fattori non legati a specifiche situazioni di emergenza (cioè, che non  giustificano l’adozione delle misure PEIMAF),  bensì a variabili umane e organizzative la cui effettiva incidenza non sempre è bene rappresentata dai dati statistici.

Il c.d. Overcrowding,dunque, in maniera necessariamente generica è definibile come il risultato di  fattori tradizionalmente distinti tra: di ingresso (input), interni strutturali (troughput) e di uscita (output).

Per “Fattore input“ si intende un eccessivo estemporaneo accesso di utenti al Pronto Soccorso, avallandosi così l’equazione: sovraffollamento = sovraccarico = sproporzione tra domanda (cioè pazienti in attesa) e complesso dei fattori organizzativi, umani e professionali a disposizione della struttura, nonché capacità di “filtro” del territorio.

Come si può intuire, di tali carenze è difficile fornire un quadro statistico preciso e uniforme.

Gli elementi successivi consentono, invece, valutazioni meno empiriche, con elaborazione di possibili correttivi.

I c.d. “Fattoritroughput”  sintetizzano, infatti, l’aumento dei tempi di attesa in P.S., riconducibili ai tempi di boardinge al numero e alla rapidità di consulenze specialistichee di esami strumentali.

I c.d. “Fattori  output” identificano invece fenomeni quali la carenza di posti-letto(con la variabile della gravità della casistica clinica che può prolungare la permanenza del Paziente nella Struttura) e la ridotta offerta delle strutture territoriali per Pazienti deboli, ma che non richiederebbero ricovero.

Il sovraffollamento ha gravi conseguenze.

– Sui pazienti: peggioramento degli outcome, aumento della mortalità, ritardi di valutazione e trattamento, aumento dei tempi di degenza, rischio di nuovo ricovero a breve termine, ridotta soddisfazione del paziente, esposizione agli errori.

– Sugli operatori: mancata aderenza alle linee guida di buona pratica clinica, aumento dello stress e del burn out, aumento degli episodi di violenza verso gli operatori stessi.

– Sul sistema: aumento della lunghezza di permanenza in Pronto Soccorso e della degenza in ospedale.

Le risposte consigliabili per le Aziende Sanitarie partono, dunque, proprio dall’ esigenza di definire adeguati indicatori – statici e dinamici – da adottarsi e applicarsi in maniera uniforme, in tempo reale e con diffusione e scambio dei dati.

A ciò dovrebbe conseguire la precisa definizione delle soglie di criticità, delle modalità di risposta immediata e della ottimizzazione dei percorsi diagnostici e/o di consulenza.

II – I POSSIBILI CORRETTIVI

Il Ministero della Salute nell’agosto del 2019 ha emanato delle linee guidain cui venivano comprese anche quelle riguardanti il sovraffollamento. Tali linee guida sono state recepite da molte regioni tra cui la Liguria  e prevedonol’adozione di correttivi di natura organizzativa, statistica e operativa quali:

• definizione / aggiornamento degli standard numerici necessari per i posti letto di P.S.
• elaborazione / aggiornamento di un regolamento operativo per la gestione dei posti letto
• potenziamento della funzione bed management, con il fine di un migliore governo delle fasi di ricovero e dimissione
• ridefinizione delle misure straordinarie per i periodi di maggior carico nei ricoveri urgenti
• predisposizione di percorsi specifici per situazioni di urgenza e per consulenze specialistiche
• monitoraggio dei tempi medi di ricovero e censimento degli scollamenti dai valori rilevati
• passaggio deltriage a cinque colori
• predisposizione di percorsi fast trackper agevolare la presa in carico dei pazienti a bassa complessità
• istituzione di admission / discharge roomsper avvantaggiare il deflusso dei Pazienti all’interno dell’ospedale
• definizione di modalità organizzative che consentano la dimissione anche nei giorni feriali
• previsione di accordi di rete con strutture che non hanno ruolo nella emergenza-urgenza per la disponibilità di posti letto per patologie acute e sub-acute
• elaborazione di procedure di dimissione protetta dal P.S. con immediata presa in carico territoriale
• elaborazioni di percorsi per ottimizzare il trasferimento del paziente nell’ambito delle reti hub spoke, con il coinvolgimento dei bed manager
• istituzione di strutture OBI specialistiche
• attivazione di percorsi per specifiche patologie urgenti, gestite direttamente dagli specialisti mediante day service, telemedicina o contatto telefonico con il paziente
• sviluppo di un “cruscotto informatico” analitico, che consenta di evidenziare in tempo reale la disponibilità di posti letto delle diverse UUOO, le dimissioni previste, la data di ingresso dei pazienti nei singoli reparti, consentendo così la programmazione del numero medio di dimissioni giornaliere
• sviluppo di procedure di monitoraggio degli accessi in P.S. dei pazienti provenienti da strutture residenziali

Da ricordare anche la possibile soluzione see and treat, che consente all’infermiere di trattare autonomamente patologie minori, in sede di triageed eventualmente con il supporto del medico.

Le sopra indicate previsioni programmatiche dettate dal Ministero e riprese da molte regioni  devono, sempre e comunque, essere definite nella loro specifica operatività in base alle varie realtà ospedaliere.

La circolazione e il reciproco confronto  delle  singole esperienze di tutti gli operatori del settore (anche utilizzando lo strumento del blog) è un fattore fondamentale al fine di  portare alla loro piena efficienza strumenti organizzativi e operativi previsti proprio in vista della migliore erogazione del servizio diagnostico / terapeutico al Paziente.

di  G. Pittaluga, I. Cabona, M. Bisio – D.E.A Ospedali Galliera Genova

Le situazioni di emergenza che esulano dalla routine e che necessitano  di risposte coordinate,  di natura  sanitaria e tecnica, possono trovare causa in eventi interni o esterni alla struttura ospedaliera.

Ad esempio :

• l’incendio, esempio classico di emergenza interna.
• il terremoto, evento naturale esterno che può coinvolgere anche la struttura ospedaliera.
• l’evento (civile – industriale – terroristico) coinvolgente o meno sostanze pericolose di natura CBRNE.

Si può definire  “Incidente Maggiore”[1]“Qualsiasi incidente in cui la collocazione, il numero, la gravità o il tipo dei feriti ancora vivi richieda risorse straordinarie”

Queste situazioni mettono in crisi il normale svolgimento delle attività ospedaliere sotto il duplice aspetto dei danni strutturali  e del concomitante, repentino e diversificato aumento di richiesta di assistenza sanitaria.

Ogni ospedale deve dotarsi di due Piani di Emergenza[2]distinti e complementari per rispondere a queste situazioni:

• Piano di Emergenza Generale (Antincendio ed Evacuazione)
• Piano Emergenza Intraospedaliero Massiccio Afflusso Feriti – PEIMAF.

Si riporta di seguito la definizione di PEIMAF proposta dalla Società Italiana di Chirurgia d’Urgenza e del Trauma[3]:  il Piano di Emergenza per il Massiccio Afflusso di Feriti  va inteso come “… quell’insieme di disposizioni organizzative e procedurali che consente ad un ospedale di far fronte ad una Maxi-emergenza traumatologica mantenendo uno standard di trattamento dei pazienti paragonabile a quello garantito al paziente singolo“.

L’organizzazione di un piano di risposta alle Maxi Emergenza  ha il proprio primo fine nel salvataggio di più vite possibile, trattando rapidamente molte delle vittime.

Alle lesioni di natura traumatica possono talvolta sovrapporsi quelle provocate da sostanze dannose Chimiche – Batteriche – Radiologiche – Nucleari (CBRN).

È acclarato che l’afflusso di feriti anche contaminati presso le strutture di  Pronto Soccorso inizia ben prima che la notizia dell’accaduto sia di pubblico dominio e prima che il sistema di soccorso extraospedaliero, sia sanitario che tecnico, possa fornire utile riscontro .

Le sfide principali sono:

• Riconoscere precocemente le situazioni coinvolgenti sostanze pericolose.
• Proteggere gli operatori sanitari (primi ricevitori).
• Proteggere gli ambienti ospedalieri da contaminazioni secondarie.
• Formare gli operatori sulle corrette procedure di decontaminazione delle vittime.
• Costruire Sistemi di Protezione adatti alle caratteristiche delle varie strutture Ospedaliere.

Trova conferma, poi, la convinzione che nel corso di una maxi-emergenza il trattamento di vittime anche contaminate non sia semplice o immediato, comportando  difficoltà ulteriori rispetto a quelle già presenti nella messa in atto dell’organizzazione di un PEIMAF, tra cui:

• la mancata decontaminazione delle vittime.
• l’auto-contaminazione degli operatori.
• la contaminazione crociata degli ambienti.

Dal 2012 il D.E.A. dell’Ente E.O. Galliera di Genova organizza corsi di formazione sulle Maxi Emergenze e sul Piano Emergenza Intraospedaliero Massiccio Afflusso Feriti (P.E.I.M.A.F.)

Nel 2018 il “Team PEIMAF” ha introdotto nella parte pratica dei propri corsi una specifica sessione riguardante il trattamento di vittime potenzialmente contaminate C.B.R.N., ponendosi come principale focus lo studio di tali aspetti delle Maxi Emergenze, le procedure di lavoro e l’utilizzo dei relativi Dispositivi di Protezione Individuale (DPI), con l’ individuazione delle ragioni e dei correttivi alle contaminazioni residue sulle vittime e sugli operatori .

Ove non correttamente considerate, tali situazioni possono cagionare:

• per le vittime, progresso di danno locale da contatto e sistemico.
• per le persone che non coinvolte direttamente nell’evento e che soggiornano all’interno del DEA, rischio di danno da contaminazione crociata.
• per le aree interne del DEA, contaminazione crociata.
• chiusura del DEA per impossibilità a mantenere le attività di soccorso.

Questa esperienza ci ha consentito di migliorare le nostre abilità nell’affrontare dette situazioni. Ci ha reso altresì consapevoli dei vantaggi della disponibilità di mezzi e procedure per contrastare i suddetti fenomeni e dei potenziali rischi connessi alla mancata acquisizione e al non corretto rispetto di tali procedure.

Nel corso dell’ attuale pandemia, in particolare nelle fasi di maggior pressione,  il personale (sanitario e non) ha lavorato con i D.P.I. e le procedure provate durante i corsi e adattate alla situazione contingente.

Con la ripresa generale delle normali attività in tutto il Paese e specificamente dei corsi di formazione in presenza, è nostra intenzione di continuare la nostra esperienza di analisi e e raccolta di dati sullo specifico tema, possibilmente condividendola con ogni potenziale interessato.

Team PEIMAF.

[1]    Major Incident Medical Management and Support 2004 edizione italiana Centro Scientifico Editore a cura di Michele Michelutti.

[2]  https://www.gazzettaufficiale.it/atto/serie_generale/caricaDettaglioAtto/originario?atto.dataPubblicazioneGazzetta=1996-05-17&atto.codiceRedazionale=096A2986

[3]    http://www.sicut.net/wp-content/uploads/2017/06/PEMAF-SICUT.pdf