di Roberto Cosentini

Un caso clinico

48 aa dol tor tipico (20’, regredito), vado al triage, ECG negativo, strano …

Eppure

Lo porto in sala visita e sospiro: ci fosse un aiutino online …

C’E’!!!

Digito sul cell LITFL —> OMI criteria (ecg senza il quadro tipico dello STEMI); onde T iperacute. (https://litfl.com/omi-replacing-the-stemi-misnomer/)

Riguardo l’ECG, queste onde T ci sono!!!

All’eco ipocinesia anteriore, chiamo il cardiologo ed è gia in emodinamica.

LITFL è solo una delle tantissime fonti online gratuite che possono aiutare il medico d’urgenza, anche al letto del malato e sempre aggiornate!

E’ un mondo affascinante che si chiama FOAMed il cui simbolo è la schiuma (foam) della birra, sfondo della chiacchierata tra amici che ha dato il via al movimento. Le risorse sono sparse nel web, blog post podcast video letture a congressi. A fare da ponte tra tutti sono i social Media (SoMe), in particolare Twitter.

A condividere questa preziosa conoscenza online sono i migliori medici d’urgenza del mondo.

Ci distinguiamo anche in questo: il movimento FOAMed è stato creato da medici d’urgenza e – anche se c’è qualche risorsa in medicina interna, cardiologia e nefrologia – la conoscenza condivisa più vasta riguarda sicuramente la nostra disciplina.

Le risorse della FOAMed

Come orientarsi per navigare se le acque sono sconosciute?

Per rispondere a questa domanda e aiutare i nostri studenti a Bergamo, abbiamo classificato le principali risorse FOAMed censite sulla base di visualizzazioni e ricerca. Abbiamo cosi’ individuato 11 aree tematiche: (https://rebelem.com/focused-foamed-the-learners-lens/)

Le 11 aree sono:

1. EM: i fondamental
2. Critical care/Resus/trauma
3. Vie aeree e acute respiratory failure
4. Ecg
5. Eco
6. Procedure
7. Pediatria
8. Tossicologia
9. Ebm
10. Education
11. Mindset & Wellness

Per ogni area vengono descritte le principali risorse con le caratteristiche (blog, podcast, video, frequenza di pubblicazione etc.)

Il grande Joe Lex dice che se ti aggiorni sui libri sei indietro di 4 anni, sugli articoli di uno sui congressi di 1, ma con la FOAmed sei aggiornato in diretta …

Il consiglio per chi inizia è semplice.

> Scegli una piattaforma educazionale tra quelle esistenti

> Individua le tue aree di interesse specifico secondo lo schema

> Quello che devo sapere (per essere più bravo)

> Quello che amo studiare (e che potrò insegnare)

Quindi:

1. Scegli la tua piattaforma educational (EM:RAP, ALIEM, St Emlyn’s, EM Cases)
2. Orientati e scegli le fonti interessanti per te
3. Iscriviti a Twitter e segui i tuoi mentori

I Social Media_Twitter

15 marzo 2020

Nel pieno dell’apocalisse COVID19, con i malati infilati anche nelle sale d’attesa, sovrastand oil, rumore continuo delle CPAP dico a Carlo, MEU II anno: ‘Carlo, stiamo vivendo il world worst case scenario. Dobbiamo avvertire gli altri perchè si preparino.’ E scrivo il tweet includendo i guru della Medicina d’Urgenza mondiali.

“Sharing #COVID19 italian experience. 

1. Massive stress test —> 500 pneumonias in 2 wks
2. Profound ED & hospital reorganization
3. Preparedness crucial

@davidcarr333 @srrezaie @EMCases @EMSwami @First10EM @ALiEMteam @LITFLblog @stemlyns @MelHerbert @EmCrit @jeremyfaust @LWestafer”

Il giorno dopo vengo intervistato in podcast su St Emlyn’s di Manchester (uno dei più’ popolari al mondo) che viene scaricato 100.000 volte in una notte e così avviene per altri nostri colleghi di Bergamo con gli USA.

Organizziamo chat e zoom conf con GB, USA, Australia, Francia, Danimarca … i nostri colleghi.

La notizia e soprattutto la nostra risposta organizzativa, iniziata a Lodi da Stefano Paglia, fa il giro del mondo.

La chiave e’ prepararsi, fare scorte (caschi, CPAP etc.) e svuotare gli ospedali per non essere sopraffatti.

E gli altri si preparano …

Un oceano di ringraziamenti ci arriva da tutto il mondo …  e le pizze dal PS di San Francisco …

Riceviamo ancora ringraziamenti per le vite che abbiamo salvato in ogni parte del mondo.

“Locarno, 15.3.20.

Ciao amica, qui in Svizzera ancora tutto tace ma la cosa assurda è che ci sono due fazioni: chi crede che sia tutta una montatura, chi crede che stia per accadere qualcosa di terribile. Ho deciso di far ascoltare il tuo vocale al mio primario che a sua volta l’ha inviato al medico cantonale. Così il nostro ospedale a Locarno è diventato Centro Covid, e oggi abbiamo già i primi 3 intubati.”

Questa è la Medicina d’Urgenza.

Considerazione finale

Credo che il sottofondo della nostra disciplina sia essenzialmente la gratitudo.

> Di avere studiato

> Di aiutare i malati

> Di imparare ogni giorno

> Di aiutare la EM community

> Di poter lavorare in equipe (senza infermieri non siamo nulla)

e, come come dice Hanna Arendt,

> Di essere venuti al mondo.

di seguito alcune testimonianze 

BIBLIOGRAFIA

• Andrea Duca, Roberto Cosentini, Jenny Beck-Esmay, MD, “Focused FOAMed – The Learners Lens”, REBEL EM blog, January 24, 2019. https://rebelem.com/focused-foamed-the-learners-lens/
• Brent Thoma et al. Five strategies to effectively use online resources in emergency medicine. Ann Emerg Med, 2014 vol. 64 (4) pp. 392-395. http://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2014.05.029
• Brent Thoma, Nikita Joshi, N. Seth Trueger, Teresa M. Chan and Michelle Lin. FOAMed Educational Resources. Annals of Emergency Medicine. 2014; 64(4): 392 – 395) http://www.aemau.cuhk.edu.hk/index.php/home/educational-resources/
• Christopher P Nickson Michael D Cadogan. Free Open Access Medical education (FOAM) for the emergency physician. Emerg Med Australasia 2014 26; Pages 76-83 http://doi.org/10.1111/1742-6723.12191
• Hanna Arendt. Lettera a Karl Jaspers, 1965
• Peter Cameron et al. CJEM Debate Series: #SocialMedia. CJEM 2017, 19:471-474. Scott KR et al. Integration of Social Media in Emergency Medicine Residency Curriculum. Ann Emerg Med. 2014 Jun 21
• Don’t Call It Social Media: FOAM and the Future of Medical Education. Emergency Medicine News Feb 2013 doi: http://10.1097/01.EEM.0000427050.81739.a1
• Free Open Access Meducation (FOAM): the rise of emergency medicine and critical care blogs and podcasts (2002–2013). Emerg Med J 2014 Oct;31:e76-7.http://doi:10.1136/emermed-2013-203502For More Thoughts on this Topic Checkout:

  Chris Nickson. 2019. https://litfl.com/top-10-tips-for-foam-beginners/

  Justin Morgenstern. 2019. https://first10em.com/lecture-handout-social-media-in-medicine-university-of-toronto-anesthesia-and-surgery-faculty-development-day/

  Chris Nickson. 2019. https://litfl.com/from-hippocrates-to-osler-to-foam/

  Salim Rezaie. 2019. https://www.emra.org/about-emra/publications/emra-cast/foamed-with-dr-rezale/

  Mike Cadogan on LIFTL. http://lifeinthefastlane.com/emcc-blog-update-2016/

  Scott Weingart. 2015. https://emcrit.org/squirt/online-hierarchy-needs/

  Simon Carley, “How to integrate #FOAMed into #MedEd,” in St.Emlyn’s, April 22, 2016, https://www.stemlynsblog.org/and-not-or-how-to-integrate-foamed-into-meded/.

Grazie a tutto il mio team.

di Simone Vanni

La ricerca è colonna portante di una società scientifica e produrre evidenze è missione fondamentale soprattutto per una disciplina emergente come l’emergenza urgenza. Molta strada dobbiamo percorrere in Italia perché la nostra disciplina sia scientificamente riconosciuta una specialità al pari delle altre (come lo è) e credo che per raggiungere la meta sia percorso indispensabile quello di portare alla luce nuove strategie di trattamento, nuove e più efficienti modalità di diagnosi e di gestione delle problematiche organizzative, delle patologie, e soprattutto dei pazienti che ci troviamo a gestire quotidianamente nella nostra pratica clinica in emergenza-urgenza.

Troppo spesso ci basiamo su raccomandazioni, spesso deboli e basate su consenso di ‘altri esperti’, che provengono da linee guida prodotte da altre specialità. Troppo spesso non siamo attori principali nella ricerca scientifica delle patologie acute. Data la relativa recente nascita della nostra specialità credo che ci sia bisogno anche di un nuovo e consistente impulso per una ricerca che si occupi non solo di “diagnosi” e “terapie” ma anche di problemi organizzativi cruciali delle nostre unità operative, penso a studi simili a quelli che ormai molti anni fa hanno portato alla nascita e al riconoscimento del ruolo delle UTIC e delle Stroke unit.

Penso che l’obiettivo fondamentale del centro Studi SIMEU debba essere proprio quello di fornire e stimolare la produzione e la pubblicazione di dati consistenti, multicentrici, trasversali che riguardino:

• I diversi modelli organizzativi che popolano i vari sistemi di emergenza-urgenza a livello nazionale. Questo permetterebbe da una parte di avere solide basi numeriche per portare alla luce in modo chiaro sia l’efficienza in termine di salute del nostro lavoro sia la prevalenza e il peso delle problematiche organizzative che ancora restano irrisolte come il fenomeno del ‘boarding’, del sovraffollamento o del rispetto dei percorsi delle patologie tempo-dipendenti e dall’altra conoscere quali siano nelle nostre diverse realtà i maggiori determinanti di questi fenomeni, quali le interazioni con le carenze di organico, strutturali, di tecnologia, e quindi fornire basi oggettive per ideare, prevedere e validare possibili soluzioni.

• Problematiche cliniche specifiche della nostra pratica quotidiana che tuttora non hanno risposta e che possono determinare innovazione concreta specialmente se dimostrate in studi multicentrici, osservazionali o di intervento.

Solo grazie alla produzione scientifica interna, la società potrà e dovrà partecipare alla stesura di linee guida condivise a livello nazionale ma anche internazionale da pari con altre società, apportando contributi innovativi e peculiari, fondati su dati scientifici originali, evitando la mera riproduzione di linee guida già esistenti.

Il Centro Studi dovrebbe avere un ruolo fondamentale per SIMEU. Non solo produrre “articoli” scientifici firmati dai vertici della società, ma anche e soprattutto di cercare di stimolare, diffondere e sostenere la “fame” di domande e di risposte cliniche basate sui dati, valorizzando da una parte il lavoro di gruppi di ricerca già avviati e dall’altro cercando di ampliare la partecipazione attiva di altri gruppi “nascenti”, con adeguato riconoscimento anche in termini di visibilità dei singoli investigatori.

Un fondo economico a sostegno della ricerca scientifica di interesse societario è a mio giudizio essenziale per poter portare a compimento progetti di studio su problematiche organizzative fondamentali come il boarding o i diversi modelli delle reti tempo dipendenti, che spesso non ricevono un interesse diretto e sostanzioso da parte di “enti economici” privati.

L’utilizzo di piattaforme web per la corretta raccolta di dati sono ormai strumenti insostituibili per la ricerca scientifica multicentrica di livello internazionale.

Il supporto informatico ha però necessità di aggiornamento e manutenzione. Inoltre trattandosi di beni a supporto della società scientifica, non legati al direttore o al tecnico di turno, si dovrà prevedere ad individuare una opportuna ‘sede’, considerando anche la semplificazione dei contatti e degli incontri che i vari attori potranno svolgere facilmente tramite la rete.

La ricerca scientifica seria non si fa da soli.

Abbiamo costituito un Board composto da senior scientist e da giovani ricercatori della componente medica e infermieristica della società che è di ottimo livello.

Insieme a me dirigono il Centro Studi il Dott. Andrea Fabbri, Direttore uscente e il Prof Mauro Giordano, colleghi che condividono con me la passione per la ricerca clinica e che danno continuità, incisività e dimensione nazionale all’operato del centro studi SIMEU.

Ringrazio tutto il board per l’entusiasmo e l’impegno fattivo che hanno già dimostrato dalle prime riunioni.

Di seguito l’organigramma relativo al mandato 2022>23

Al momento sono in corso studi che riguardano

• La parte organizzativa – studio dei flussi all’interno dei nostri DEA durante la pandemia e nell’attuale fase post-emergenziale
• le differenze di età e di genere nell’accesso ai servizi di emergenza-urgenza,
• un focus sul momento critico del passaggio di consegna.

Per quanto concerne i filoni per patologie è in corso

• uno studio multicentrico sulla gestione dei pazienti con emottisi,
• sulla analgosedazione periprocedurale in DEA,
• sulla ossigenoterapia in corso di polmonite.

Altri numerosi progetti sono in corso di valutazione da parte del Board.

Chi fosse interessato a presentare un progetto o a partecipare ad uno degli studi già avviati è pregato di contattare il Direttivo del Centro Sudi – composto dai Direttori Vanni, Giordano e Fabbri. Chi più in generale volesse comunicare con il Centro Studi o approfondire temi o avere informazioni lo può fare attraverso una e-mail dedicata: centro.studi@simeu.it

Grazie per sostenerci attraverso la vostra adesione alla società scientifica.

di Mario Guarino

Alto, magro,  con un accento tipicamente lombardo che ne tradisce le origini, Matteo esordisce a voce bassa al termine dell’intervento di Rodolfo Sbrojavacca; una lezione che va ben oltre la medicina d’urgenza.

“Ma come fate ad essere così felici?”

La Summer School 22 inizia cosi’, in un uggioso pomeriggio del 28 settembre: con un interrogativo inevaso.

Le possibili risposte si materializzano ora dopo ora.

Il Professor Agnelli descrive luci ed ombre delle scuole di specialità, immaginando futuri migliori grazie al costante lavoro della SIMEU. Il PEIMAF illustrato da Geminiano Bandiera ed Andrea Fabbri e lo speech dei vigili del fuoco di Forlì, aprono scenari nuovi. Carlo d’Apuzzo, Giuseppe Sfuncia e Mario Rugna sono autentici miti che prendono forma, volto e voce dietro EMpills, ecomania e MEDEST. Scrigni preziosi per la formazione smart tanto amata dai giovani MEU. La storia della medicina d’urgenza prende la voce di Rodolfo Sbrojavacca che, in una sessione totalmente interattiva, ha risposto ai dubbi e alle incertezze di chi ha deciso di intraprendere la vita dell’urgenza.

I megacode caratterizzano la seconda giornata.

Stazioni di simulazione di patologie tempo-dipendenti in cui Matteo salta tra uno stroke ed uno shock settico, una sindrome coronarica acuta ed un trauma maggiore in un bambino. La formazione passa attraverso il gioco con la challenge: domande sui singoli casi con risposte che devono essere date in 10 secondi dopo aver schiacciato un campanello.

La “gamification” esplode nella competizione tra i gruppi di giovani medici ed infermieri d’emergenza-urgenza  che stringono rapporti di amicizia. Inizia il lavoro sul photo e story contest in cui il vissuto e l’esperienza di ciascuno viene condiviso negli scatti e negli scritti. Claudia Cimmino interpreta una perfetta paziente con stroke nello scenario condotto da Antonio Voza e Maria Rita Taliani.

La faculty sepsi, guidata da Fabio Causin e Silvia Musci, espone gli step d’azione e le possibili strategie di monitoraggio che Gian Cibinel completa con la magia dell’eco bedside.

In un altro setting Marcello Montomoli e Francesca Cortellaro passano dal dolore toracico all’arresto facendosi compagnia con il manichino ALS e il defibrillatore. E’ovvio che anche qui l’eco la fa da padrona assoluta.

Un bambolotto di pezza, bruciacchiato e truccato a dovere, accentra la scenografia del trauma maggiore nel bambino.

Idanna Sforzi, Costanza Traversie Irene Raffaldi sono autentiche maestre nel simulare uno scenario complesso e drammatico anche nei risvolti relazionali e di comunicazione. La giornata si conclude a mezzanotte circa con l’invito di Enzo Mandola (insostituibile organizzatore di tutto)  a lasciare l’aula dopo la lezione di Giovanna Guiotto sull’emogasanalisi come esame salvavita e di Mauro Giordano sulle iponatremie che ci passano sotto il naso, sotto mentite spoglie, ogni giorno.

La colonna sonora di questa edizione è “Ciao ciao” de La Rappresentante di Lista e “con le mani” si lavora il terzo giorno.

Procedure invasive quali pericardiocentesi, drenaggi toracici e crico d’urgenza, vedono Giuseppe Pepe alla consolle, mentre Mario Rugna e la Cimmino si divertono tra vie aeree difficili e REBOA. Giovanni del Rio procede con la simulazione dei presidi sovraglottici. Ventilatori, caschi e maschere di ogni foggia sono come clavette nelle mani di un giocoliere della NIV: Rodolfo Ferrari. Gli accessi venosi per adulti e bambini non sono un problema se hai un eco, un’intraossea e Gian, Idanna e Maria Luisa Ralli a fare la simulazione. Alessandro Riccardi conclude la serata, ben oltre la mezzanotte, discutendo sul dolore per “colpa nostra” e dell’indispensabile sedazione procedurale.

La giornata clou inizia alle 6.00 in punto con attivazione del PEIMAF per una maxiemergenza da incidente su strada provinciale.

7 veicoli coinvolti di cui 1 pulmino. 28 persone coinvolte di cui 2 deceduti sul posto.

Un PMA messo su nei tempi stabiliti dal PEIMAF. Un ospedale HUB di 250 posti letto dotato di neurochirurgia, e radiologia interventistica viene simulato nel teatro, nel fojer e nella sala ristoro della foresteria del CEUB di Bertinoro.

Un ospedale spoke di 120 posti letto con poche specialità ed un solo apparecchio TAC, prende posto nei locali del Rivellino, ai piedi della rocca medioevale. Quattro ambulanze ed un’automedica vengono dirette dal PMA ai diversi ospedali secondo criteri che medici ed infermieri d’urgenza dettano dall’unità di crisi impostata sul terrazzo della rocca.

Uno scenario ben oltre il verosimile che viene ripreso da un drone, un fotografo ed un cineoperatore.

I video e le immagini serviranno nel debriefing della sera ad opera di Geminiano Bandiera ed Andrea Fabbri.

Sossio Serra fa il contraltare ad Alessandro Riccardi parlando del dolore spontaneo e dell’analgesia precoce ed adeguata anche con i blocchi ecoguidati nella splendida dissertazione di Gian Cibinel.

La Sedazione palliativa ed il fine vita è una sorta di storytelling a più voci che il nostro presidente Fabio de Iaco conduce stimolando il racconto di molti.

Qualcuno non trattiene le lacrime e Matteo porta a casa un altro pezzo.

Dopo cena la premiazione del photo contest che ha visto la giuria presieduta dal famoso regista Alessandro D’Alatri.

Uno scatto costruito sapientemente ed in linea con il tema “sguardi” dal gruppo “piedi” che si aggiudica anche un premio speciale per lo story-contest grazie ad una parodia della canzone “ciao-ciao” declinata al mondo dell’urgenza.

Maurizio de Giovanni premia la storia “reflusso di coscienza” sempre ad opera del gruppo “piedi”.

Il premio è il libro di sedoanalgesia del gruppo SAU.

E’ ormai notte e nell’unico bar aperto di Bertinoro, davanti ad un calice di sangiovese, Matteo mi sorride senza parlare, come se stesse trovando i pezzi cercati.

E’ il 2 ottobre e la Summer si conclude con il TED dei giovani medici ed infermieri.

Il palco a disposizione per giudicare l’evento e formulare proposte, vomitare desideri e sogni.

La consegna degli attestati con relativa foto segna la fine di questa emozionante esperienza, ma non senza chiedere a Matteo di fare la stessa domanda. La risposta, o meglio le risposte, non ci sono se non negli sguardi emozionati di tutti, grandi e piccini.

Si torna il prossimo anno con nuove follie!

di Alessandro Riccardi

Due anni di formazione, ovvero l’esperienza stimolante che mi è stata offerta in SIMEU.

E due anni di pandemia, di blocco della formazione tradizionale, di problemi e di nuove necessità, di una malattia del tutto nuova da curare, da capire, da affrontare, da studiare.

Due anni trascorsi nell’occhio del ciclone, tra varie ondate e riflussi che erano quasi peggio delle ondate perché riportavano i problemi di sempre: due anni passati ad essere considerati eroi e poi di nuovo quelli di sempre, due anni che hanno però dimostrato una cosa con estrema chiarezza.

SIMEU non poteva, nonostante tutto, non essere presente con il suo programma di formazione, ma è stato subito evidente che non era possibile proseguire nel percorso già segnato da chi mi aveva preceduto. No, dovevamo fare i conti con un contesto tutto da sperimentare e per fortuna non ero solo.

Grazie allo sforzo di tutti i suoi formatori, alla sua solida organizzazione interna, la Società Scientifica è stata in grado di rispondere all’emergenza, si è adattata, a volte reinventata, ha continuato a formare, seppur in modo diverso e senza mai interrompere la sua attività.

Ecco, potrei usare un termine che non amo molto – usato, abusato – ma che talvolta è essenziale per spiegare la capacità di risposta e di reazione: resilienza. I medici e gli infermieri dell’emergenza-urgenza sono abituati a rispondere in modo rapido alle situazioni che cambiano, a volte in modo improvviso e inatteso, e di variare il proprio comportamento in reazione a quello che accade. Lo facciamo abitualmente, ogni qual volta dobbiamo affrontare un nuovo paziente, o si apre la porta del pronto soccorso e non sappiamo che cosa ci attenderà.

In questi due anni è capitato qualcosa di simile anche con la Formazione.

Già, la Formazione… una delle anime della SIMEU, e che rappresenta di per sè un concetto piuttosto ampio e variegato. Richiama naturalmente l’arte di “plasmare” la materia “informe” per donargli una struttura, ma questo non è il ruolo della nostra Formazione: questo compito spetta all’Università, ovviamente.

La nostra Formazione si occupa di qualcosa di differente, ed è qualcosa di meno definito e definibile, più impalpabile: riguarda le Competenze che ogni medico ed infermiere dell’emergenza-urgenza deve possedere e sviluppare. Rappresenta il complesso di elementi che dovremmo possedere per essere ciò che siamo.

In ultima analisi, dunque, riguarda la nostra Identità.

L’identità dei professionisti dell’emergenza-urgenza e del loro ruolo all’interno del Servizio Sanitario Nazionale, un ruolo che oggi sta vivendo una profonda crisi, e che è sminuito da proposte e soluzioni che non tengono in considerazione proprio quelle competenze.

Le nostre competenze.

Nessuno potrebbe pensare di affidare un servizio di cardiologia, o gli ambulatori di una chirurgia a non specialisti, a neolaureati, o a specialisti di altri reparti – eppure spesso ciò accade con il pronto soccorso, e vediamo ogni giorno proposte tra le più disparate che hanno la funzione dichiarata di “salvare” un servizio ma che in realtà lo affossano, privandolo appunto delle competenze che dovrebbe possedere.

Eppure, lo abbiamo provato durante la pandemia, soprattutto durante la prima ondata: abbiamo utilizzato le nostre competenze in ecografia clinica per fare diagnosi precoci e monitoraggio dei pazienti. Abbiamo usato le nostre competenze nella ventilazione e nell’uso delle cpap per ventilare un numero enorme di pazienti. Abbiamo dimostrato le nostre competenze nella sedazione procedurale per permettere di tollerare giorni e giorni di caschi o maschere. Abbiamo fatto valutazioni etiche, abbiamo gestito una situazione prossima alla medicina delle catastrofi, abbiamo organizzato, riorganizzato, adattato e modificato la nostra struttura, più e più volte, anche all’interno di una stessa settimana, rispondendo alla realtà che cambiava velocemente.

Abbiamo usato le nostre degenze, che non sempre vengono chiamate in modo adeguato o appropriato, e ci siamo fatti carico di un grandissimo numero di ricoveri. Abbiamo valutato EGA, posizionato vie arteriose, drenato pneumotorace, abbiamo comunicato con i familiari, gestito i flussi di pazienti che transitavano per le nostre strutture, rispondendo ad ogni singola nuova esigenza.

Abbiamo risposto a quanto accadeva, e abbiamo aiutato i nostri pazienti. 

E abbiamo fatto squadra, noi medici con i nostri preziosi infermieri, perché di squadra si tratta, e ognuno ha portato un contributo costruendo un piccolo pezzo di questa grande storia.

Tutto questo necessita di Competenze, e  non può né deve essere affidato ad altri specialisti: il nostro lavoro di professionisti dell’emergenza-urgenza non può essere assegnato a chi è istruito per svolgere altre tipologie di attività.

L’impegno di SIMEU sarà sempre rivolto a Formare i veri professionisti MEU attraverso lo sviluppo di una identità chiara, forte, comune,con l’intento di poter fare quadrato, tutti insieme sempre, e soprattutto nei momentI di grande difficoltà come quello attuale.

Perché se il pronto soccorso e la medicina d’Emergenza non troveranno una strada, ed un aiuto da parte delle Istituzioni, chi ci rimetterà saranno soltanto i cittadini.

E dopo tutta questa dedizione, ne siamo convinti, proprio non lo meritiamo.

Nel magnifico centro residenziale universitario di Bertinoro (CEUB) si è da poco conclusa la nostra Summer School, in occasione della quale tutto il Board Scientifico si è prodigato per coinvolgere i giovani professionisti SIMEU nel rispetto dell’identità, confronto, formazione e del sapere, saper fare e saper essere.

La sessione di apertura – dopo l’introduzione del nostro Presidente Nazionale dott. Manca, gli interventi dei colleghi del Board e dei “padroni di casa” dott.ri Ferrari e Del Rio – è stata caratterizzata dalla travolgente presentazione del Prof. Sbrojavacca, che ha letteralmente affascinato i giovani parlando del valore della professione e del loro futuro.

Non sono mancate le relazioni sulla drammaticità e difficoltà che hanno visto protagonista l’emergenza-urgenza nella complessa gestione della crisi Covid-19, con le emozionanti relazioni del dott. Paglia, della “dinamica” dott.ssa Asrow, venuta direttamente da Chicago USA e della “spumeggiante” giovane dott.sa Ralli, che ha messo in risalto il fondamentale aiuto degli specializzandi MEU durante la pandemia.

La prima giornata si è conclusa con le relazioni sulla tematica della comunicazione in emergenza con il basilare apporto della dott.ssa Ruggieri già Presidente Nazionale SIMEU, sulla responsabilità professionale condotta dal past-President dott. Pugliese e il “dirompente” dott. Gelati.

La seconda giornata è cominciata con le tematiche dello shock e sepsi con il “magnifico” Prof. Schiraldi – anch’egli past-President della nostra Società Scientifica – che supportato dai colleghi Guiotto, Causin e Musci ha letteralmente ipnotizzato i giovani.

Ha avuto seguito un’eccellente sessione pratica interattiva, completamente dedicata alla eco messa a punto da un team eccezionale composto dai dott.ri Cibinel (già Presidente Nazionale), Magnacavallo, Paglia, Ricca Giustivi nonché da alcuni giovani MEU come Sembolini, Milione e Bastoni.

Le relazioni sulla difficile prospettiva dello stato emergenziale Covid-19 sono state ottimamente condotte dai “padroni di casa” dott.ri Ferrari e Del Rio, l’importante tematica del triage è stata discussa dal collaudato team composto dal dott. Susi e dalla dott.ssa Cocorocchio, in chiusura “l’esplosivo” dott. Montomoli che ha trattato una tematica cruciale: la Shock Room.

Anche la terza giornata ha avuto relatori d’eccezione come ad esempio i dott.ri Conti, Cosi e Tamarin che hanno letteralmente conquistato i giovani sulle tematiche cardiologiche in emergenza. Le relazioni sono state incentrate anche sulla gestione degli squilibri elettrolitici ed in particolare dell’ iponatremia in emergenza con la collaborazione della MEU Latini e Fanicchia. I giovani colleghi sono stati coinvolti anche in una dinamica gestione della insufficienza respiratoria acuta con una impeccabile sessione pratica interattiva che ha visto coinvolti esperti di grande rilievo nazionale: i colleghi Ferrari, Cosentini, Brambilla, Fantauzzi e Mattiazzo, ma anche giovani MEU come Ingrassia, Nori, Ralli e Schettini.

Un “futuristico” dott. Voza ha spinto in avanti le prospettive dei giovani grazie ad un’entusiasmante relazione sull’Intelligenza Artificiale nell’Emergenza.

La seconda e terza serata si sono concluse con attività diversificate di challenge che hanno visto i giovani professionisti cimentarsi in Quiz e Best Case Report condotti dai dott.ri Del Prete, Ralli, Frigo, Ruggieri e Cocorocchio.

La quarta giornata è stata dedicata alla gestione del dolore con relatori d’eccezione come gli “inossidabili” De Iaco, Guarino, Riccardi, Fanicchia, ma anche giovani MEU come Cimmino (Presidente Regionale) e Lison.

La vera novità di questa Summer School è stata però la simulazione sul trauma pre e intra – ospedaliero che ha coinvolto i giovani professionisti, per la prima volta, in una performance realizzata dal team dei dott.ri Geminiano, Rugna, Del Prete e Fabbri – con il coinvolgimento e la partecipazione del suo eccezionale gruppo del 118 di Forlì – ed il supporto attivo dei giovani colleghi MEU Ralli, Schettini e Bottone.

La serata, infine, ci ha regalato emozionanti sorprese come l’attribuzione del Premio Commemorativo in onore di Gino Strada “Urgenza… per Strada”, assegnato al medico dott. Capecchi e all’Infermiere dott. Sartori, l’ EM Story Contest – che ha ospitato come giudice il famoso scrittore e sceneggiatore Maurizio de Giovanni presente on-air – coordinato dall’appassionato Segretario Nazionale dott. Guarino. E’ stata giudicata vincitrice la storia della sensibilissima infermiera dott.ssa Tesei. Il Photo Contest, curato dai colleghi Riccardi e Guarino con il coinvolgimento delle esperte competenze di Mangiatordi e Farese, è stato assegnato al Gruppo Pain. Infine i Challenge Quiz e Best Case Report che sono stati attribuiti rispettivamente ai gruppi Pain e Stroke.

La quinta ed ultima giornata di Summer School si è svolta con le discussioni di scenari clinici sul drenaggio toracico presentate dal team Pepe, Del Rio e con la rappresentante MEU dott.sa Ralli. Non sono mancate le esercitazioni sulle vie aeree, gestite dal team dei dott.ri Rugna e Del Prete con la partecipazione del MEU Bottone.

Un’attualissima relazione sul crowding in PS, presentata dal dott. Savioli, ha infine chiuso questa esperienza che ha visto più di 50 docenti alternarsi in una full immersion davvero senza sosta.

Questo particolare evento di formazione è stato reso possibile grazie a SIMEU, in particolare al Presidente Nazionale, ai ben 4 past-President coinvolti, alle Faculty oltre che al lavoro della Segreteria Nazionale e di tutti i componenti del Board della Summer School 2021 che voglio ringraziare con rinnovata stima anche per impegno, entusiasmo e creatività!

Che altro dire? Giovani Professionisti dell’ Emergenza-Urgenza italiana il futuro ha bisogno di voi, della vostra energia, passione, idee e competenza.

Un caro saluto a tutti accompagnato da un grandissimo in bocca al lupo!

Prof. Mauro Giordano, Direttore Summer School SIMEU

Con il Board Scientifico 11 edizione 2021

Dr. Salvatore Manca, Presidente Nazionale SIMEU

Dr. Alessandro Riccardi, Responsabile Nazionale della Formazione SIMEU

Dr.ssa Maria Pia Ruggieri, past-President SIMEU

Dr.ssa Lucia Frigo, Coordinatrice Nazionale Giovani Medici SIMEU

Dr. Antonio Del Prete, Coordinatore Nazionale Nursing

Dr.ssa Antonella Cocorocchio, Segretario Nazionale Nursing

Dr.ssa Maria Luisa Ralli, past-President Cosmeu – Rappresentante Specializzandi

di Antonio Voza

Nel dicembre di 3 anni fa, partecipando ad un congresso organizzato dalla Fondazione Veronesi, vengo colpito da una affermazione, molto simile ad una sentenza, secondo cui alcuni esperti internazionali valutavano concreta la possibilità che entro il 2050, attraverso l’uso dell’intelligenza artificiale (IA), le macchine sarebbero in grado di sostituire del tutto gli umani nello svolgere ogni genere di professione, compresa quella del medico.

La mia reazione è stata contrastante: preoccupazione e curiosità si sono alternate ma, quando parliamo di IA, di cosa si tratta?

In questi ultimi anni, nel cercare di definirne una dimensione ed una identità, mi sono imbattuto in diverse descrizioni.

Una su tutte ha contribuito a schiarirmi le idee. Nello specifico, asserisce che il concetto di IA viene usato in riferimento a “sistemi software che, ricevuto un obiettivo complesso, interagiscono nella dimensione fisica e digitale, percependo l’ambiente circostante attraverso l’acquisizione e l’interpretazione di dati raccolti, ragionando sulle conoscenze pregresse, elaborando le informazioni ottenute dai dati stessi e decidendo quale possa essere la migliore azione da compiere per raggiungere l’obiettivo prefissato”.’

“Questi sistemi possono inoltre apprendere modelli di calcolo numerico e sono in grado di adattare il proprio comportamento, analizzando come l’ambiente circostante sia stato influenzato dalle precedenti azioni”. (High-level Expert Group on Artificial Intelligence, definition of AI, Bruxelles, 2019, p. 6).

Definizione chiara, ma che personalmente ritengo possa far nascere più di una riflessione.

E’ oggettivo che tecnologia, innovazione e intelligenza artificiale siano progredite drasticamente negli ultimi decenni. Alcuni vedono questo progresso come una fonte di pericolo che potrebbe portare la tecnologia a surclassare l’umanità, altri leggono l’intelligenza artificiale e la robotica come un modo per migliorare la società, il lavoro e la qualità della vita quotidiana.

Come per qualsiasi cambiamento, sono convinto che il risultato dipenderà solo da come l’IA verrà di fatto utilizzata.

La crescente digitalizzazione dei sistemi sanitari, dei dati clinici, associata alle tecniche di apprendimento, rende l’IA una tecnologia particolarmente idonea ad essere applicata al settore sanitario. Anche nell’ambito della Medicina d’Emergenza-Urgenza la letteratura è sempre più completa in termini di esempi di applicazione di algoritmi di IA a supporto della pratica clinica, soprattutto nella gestione delle patologie tempo dipendenti, di nostra assoluta pertinenza.

Per la sua stessa natura, il mondo dell’Urgenza si presta alla più appropriata applicabilità dei sistemi di IA. Pensiamo ai flussi crescenti di presa in carico dei pazienti in un Pronto Soccorso e parallelamente al bisogno di prendere decisioni clinico-diagnostico-terapeutiche rapide ed accurate per pazienti critici: è intuitivo come la maggiore accuratezza e rapidità garantite dai sistemi di IA possano rapresentare la risposta più promettente a queste necessità.

Solo come esempio, sono molteplici le applicazioni dei sistemi di IA nella interpretazione degli esami di diagnostica per immagini, nel predire la prognosi del paziente in base alla presentazione clinica o nel monitoraggio dei parametri vitali.
Inoltre diverse aziende stanno cercando di ridurre il carico di documentazione in PS attraverso sistemi di IA, in grado di redigere una cartella clinica basata sulla registrazione dell’interazione medico-paziente nel momento in cui si verifica.

Ma a fronte della loro potenziale applicazione, queste tecnologie devono ancora essere implementate in maniera omogenea e diffusa a livello dei dipartimenti di Emergenza – Urgenza. Gli ostacoli principali finora riscontrati sono soprattutto tecnici e normativi.

Tornando ad esempi concreti, sono diversi gli studi che hanno dimostrato come l’IA possa migliorare e ottimizzare il trattamento dei pazienti con diagnosi di sepsi in Urgenza, evidenziando come algoritmi di IA – in base ai parametri ed alle condizioni cliniche del paziente – possano suggerire al medico d’Urgenza la corretta dose di liquidi e amine vasoattive da utilizzare – in maniera dinamica – mentre sta trattando il paziente. Si conclude andando ad oggettivare come l’utilizzo di questi modelli di IA potrebbero portare ad una prognosi decisamente migliore.

Sono diversi poi gli studi che hanno invece dimostrato come l’accuratezza della predittività della corretta indicazione al ricovero – indipendentemente dal modello di IA utilizzato – migliori in modo statisticamente significativo con l’utilizzo di alcune variabili e del testo libero compilato direttamente dagli infermieri di triage, mettendo a disposizione i risultati dell’algoritmo in ‘real time’ così da avere a disposizione del professionista preziose informazioni aggiuntive con tutti i vantaggi che ne conseguono in termini di velocità di assegnazione, di sicurezza di percorso scelto, di ottimizzazione delle risorse e di prevenzione dell’overcrowding.

Manna dal cielo, per una disciplina dove i professionisti coinvolti – tanto medici quanto infermieri – hanno troppo spesso a disposizione poche informazioni sulla storia clinica del paziente, a volte neanche le sue generalità, pochi dati in un contesto a volte di confusione oltre che di notevole stress e si trovano a dover prendere decisioni che possono comportare un ritardo diagnostico influenzandone la prognosi.

In tempo di pandemia da COVID-19, la letteratura è ricca di esempi di come l’utilizzo dell’ IA ne abbia aiutato non poco e a tutti i livelli la gestione sanitaria. In questo la Cina ha tracciato la via.

Due esempi. A partire dal mese di febbraio 2020 la società Alibaba Damo Academy ha dichiarato di aver sviluppato una piattaforma in grado di analizzare e individuare l’intero genoma del nuovo coronavirus, riducendo i tempi normalmente richiesti per questo esame a soli trenta minuti, attraverso l’uso di algoritmi dotati di IA. In questo modo è stato possibile ottenere la diagnosi in tempi notevolmente minori e soprattutto consentire una individuazione più accurata delle possibili mutazioni del virus.

A questo strumento, la stessa società cinese ha affiancato poi lo sviluppo di un sistema diagnostico basato sull’IA che si proponeva di rilevare nuovi casi di COVID-19 con un livello di accuratezza che arrivava fino al 96%. Infatti, attraverso l’analisi delle immagini tac, l’IA si è dimostrata in grado di identificare le differenze tra i pazienti affetti da polmonite dovuta a COVID-19 e i casi di polmonite virale ordinaria, abbassando radicalmente i tempi d’attesa richiesti per i tradizionali tamponi. Ancora riduzione dei tempi e accuratezza diagnostica: il mantra del medico d’Urgenza.

Ma lo scopo di questo articolo non vuole essere una metanalisi della letteratura pubblicata. In quanto strumento nelle mani dell’essere umano, l’utilizzo e l’applicazione dell’IA – soprattutto in ambito medico – può essere fonte di dilemmi etici e morali che non possono essere sottovalutati.

L’IA infatti non si presenta, dal punto di vista giuridico, priva di rischi che possono compromettere i principi, i diritti e le libertà tutelate dalla legge, anche con ripercussioni in termini di ‘diritto alla salute’.

E tutto questo rischia di portare a due conseguenze che non possiamo sottovalutare, con il sincero auspicio di riuscire ad evitarle. Da un lato, potrebbero portare ad un processo di disumanizzazione del rapporto terapeutico, negando spazio a quelle occasioni di dialogo, confronto e conforto di per sè parte integrante della cura, come riportato dall’ordinamento italiano. Dall’altro, potrebbero invece pregiudicare quello stesso diritto alla salute che proprio tramite l’uso dell’IA si vuole tutelare dal punto di vista collettivo e individuale evitando il possibile rischio di disomogenee opportunità.

E’ auspicabile quindi che, in parallelo ad Università che approntano Master di secondo livello, molto stimolanti sull’utilizzo dell’IA in ambito medico, si possano aprire dibattiti interdisciplinari, che ci possano vedere protagonisti, insieme alle altre figure professionali coinvolte, con l’obiettivo di individuare e bilanciare rischi e benefici.

La domanda ultima che ci si pone quindi è se l’IA permetterà in futuro di fare a meno del personale sanitario.

I più scettici consigliano di tenere conto della straordinaria abilità dell’essere umano di fare affidamento, soprattutto nel corso di circostanze estreme (quali quelle ad esempio vissute in pieno picco pandemico) sul proprio ingegno e caparbietà, ponendo l’intelletto al servizio del più primordiale degli istinti che può essere solo umano, la volontà di sopravvivere.

Altri, non da meno, sottolineano come la medicina sia una tecnologia complessa, fondata sulla scienza e nessun robot o algoritmo progettato da uomini al momento possa essere in grado di affrontare sfide cognitive e operative a più livelli, come riesce invece a fare la mente umana.

Ci sono poi i più “conservatori” che asseriscono come non si possa meccanizzare l’empatia. I pazienti non prenderebbero mai sul serio le raccomandazioni di un chatboat (Siri di Apple è un caso di chatboat). Altri autori, non distanti, sottolineano come la fiducia abbia bisogno di ascolto e risposte che implicano una relazione con il medico. A questo proposito mi chiedo: quale relazione è più difficile ed allo stesso tempo sfidante, se non quella tra noi specialisti dell’Urgenza e un paziente che non ha scelto di essere  in uno dei nostri Pronto Soccorso in quel momento, cosi come non ha scelto di essere preso in carico e trattato proprio da noi come professionisti in quella sua precisa condizione di necessità?

Allo stesso modo, va però sottolineato che sono diversi gli autori che argomentano in modo altrettanto ineccepibile sui vantaggi oggettivi di una sempre più costante presenza di algoritmi di IA durante la nostra pratica clinica. E’ infatti difficile non riconoscere come l’IA stia accelerando il processo diagnostico e riducendo gli errori. La macchina riesce a controllare, con maggiore accuratezza, una quantità di dati che impegnerebbero per mesi una equìpe di medici, per quanto esperti, preparati e con grande esperienza.

Infine l’IA potrebbe finalmente archiviare, anche nel mondo dell’Emergenza Urgenza, la medicina difensiva non solo riducendo drasticamente gli errori medici e le diagnosi errate ma, poiché gli algoritmi prodotti dall’IA sono sempre più precisi ed efficienti, seguendoli sarà sempre più difficile portare in giudizio un medico ed un infermiere che prendono in carico in Pronto Soccorso un paziente critico di cui a volte non conoscono proprio nulla, come si diceva, spesso neanche le generalità.

E’ importante sottolineare però che questi strumenti non ci potranno mai sostituire completamente.

Perché se è vero che queste tecnologie forniranno assistenza, aiutando gli operatori sanitari a cogliere elementi significativi difficilmente estraibili in altro modo, è altrettanto vero che i nostri livelli di comprensione del dato puro non sono e probabilmente non saranno mai replicabili dall’IA.

Raccogliere quindi una raccomandazione di trattamento fornitaci dall’IA e decidere se è giusta o meno per il paziente deve dipendere ancora interamente da un processo decisionale che può essere solo umano … solo nostro!

In conclusione, sono personalmente convinto che queste scelte di contesto sono difficili da immaginare interamente demandabili all’IA. Queste nuove consapevolezze dovrebbero portarci a vivere questa sfida non con timore e diffidenza, ma come opportunità da cogliere, modulandola sui nostri bisogni e ‘sartorializzandola’ su ogni singolo paziente dalla presa in carico al trattamento.

Dr Antonio Voza, 

Responsabile SC Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza IRCCS Humanitas Research Hospital, Rozzano (Milano)

Il Teatro della Medicina di emergenza-urgenza, Formazione, competenze, organizzazione

Torna il congresso nazionale della Società italiana della medicina di emergenza-urgenza, che ogni due anni fotografa la situazione dell’emergenza sanitaria nazionale e traccia le linee di sviluppo prossime in una situazione di profonda e veloce trasformazione della sanità pubblica. Un palcoscenico, quello dell’emergenza sanitaria, su cui quotidianamente vanno in scena il dolore e le ansie dei pazienti e dei loro familiari, la fatica e l’apprensione di medici e infermieri, tutti tesi insieme a un unico obiettivo: ottenere le cure migliori possibili, il più velocemente possibile, attraverso gli strumenti della formazione, competenza e organizzazione.

Il Congresso entra subito nel vivo Giovedì 24 maggio alle ore 15 al Teatro Sistina di Roma, dove si tiene la sessione scientifica di apertura: una serie di interventi magistrali  a cura di professionisti ed esperti, di fama nazionale e internazionale, sui temi cardine della disciplina, dai percorsi di cura del “nuovo” paziente anziano, sempre più anziano e più complesso dal punto di vista clinico, all’approccio al dolore in emergenza in Italia. Ospite d’eccezione, Alexandra Asrow, medico d’emergenza dell’Università dell’Illinois di Chicago, ambasciatrice internazionale di Acep, American College of Emergency Physician, l’organizzazione di riferimento per la medicina dell’emergenza statunitense.

Alle ore 18 tavola rotonda sulla situazione della medicina di emergenza in Italia in confronto con il resto d’Europa e con gli Stati Uniti. Modera Sigfrido Ranucci, giornalista Rai conduttore della trasmissione Report.

Interverrà durante la serata l’attore Michele La Ginestra con un breve spettacolo in collaborazione con i ragazzi di Laboratori Creativi Teatro 7.

Venerdì 25 e sabato 26 i lavori si trasferiscono all’Hotel Marriott, dove in sessioni contemporanee saranno affrontati temi clinici e organizzativi del mondo dell’emergenza, in gran parte proposti dai soci Simeu e accolti dal comitato scientifico del congresso.

Presidente Comitato scientifico: Maria Pia Ruggieri, past president Simeu.

Qui il programma del congresso.

Corsi precongressuali da lunedì 21 all’Hotel Marriott.

È disponibile la app Congresso Simeu 2018 per conoscere meglio appuntamenti, relatori e temi del Congresso  https://app.simeu.it.

Finanziate 17 borse di studio regionali in Medicina di emergenza-urgenza per il 2017

Nella situazione di penuria di borse di studio in Medicina di emergenza-urgenza rispetto al fabbisogno nazionale stimato, le regioni possono far molto per integrare l’offerta dello Stato. E per il 2017 l’Emilia Romagna si distingue per una particolare attenzione al tema, direttamente collegato con il sovraffollamento endemico che affligge i pronto soccorso nazionali.

La Regione Emilia Romagna ha infatti finanziato 17 borse di studio per la formazione specialistica dei Medici di emergenza-urgenza. Queste si vanno ad aggiungere alle 17 stanziate dal Ministero, portando a 34 il numero di posti per l’accesso alla specialità di Medicina d’Emergenza ed Urgenza in Emilia Romagna per il 2017. L’Emilia risulta quindi la Regione che ha attivato più borse in assoluto per la specialità.

“L’arruolamento, il numero e la qualità del personale medico presente nei pronto soccorso e nell’emergenza territoriale nazionale – commenta Maria Pia Ruggieri, presidente nazionale Simeu –  influiscono direttamente sulla sicurezza delle cure. È quanto emerso anche durante l’Accademia dei Direttori, organizzata da Simeu a Bologna lo scorso settembre e che ha coinvolto circa 150 direttori di struttura di medicina d’emergenza italiani. L’iniziativa emiliana quindi si traduce in un ‘caso regionale’ importante ed è frutto di una stretta collaborazione tra politica, professionisti e Simeu. Ci auguriamo che si tratti dell’inizio di un percorso che possa coinvolgere anche le altre regioni italiane”.

Il numero complessivo di contratti di formazione medica specialistica per l’anno accademico 2016/2017 è di 6.676; di questi 6.105 sono coperti da borse di studio messe a disposizione dallo Stato, 499 dalle Regioni mentre le restanti 72 da altri enti pubblici o privati. Per la Medicina d’emergenza-urgenza le borse sono: 121 ministeriali, 56 offerte dalle regioni e ancora 4 da altri enti. Il bando nazionale per accedere alle borse di studio in Medicina presso le Scuole di Specializzazione accreditate è pubblicato sul sito del Miur, Ministero per l’Università e per la Ricerca. Il concorso si svolgerà secondo nuove regole valide da quest’anno. Le scuole attivate (e dunque destinatarie di contratti) sono 1.256 su un totale di 1.300 Scuole accreditate, in base alle nuove regole previste dal decreto Miur-Salute entrato in vigore a giugno. La data della prova nazionale è fissata per il 28 novembre.

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

Su Twitter: @P_Balzaretti

Conoscenze attuali

L’impiego di steroidi nella sepsi ha una lunga storia. Inizialmente furono proposti trattamenti con alte dosi per brevi periodi, la cui è efficacia è stata smentita da alcune revisioni alla metà degli anni’90 (1). Per questo motivo sono stati proposti regimi terapeutici a basati su dosi più basse, ma le evidenze a riguardo risultano tutt’ora contraddittorie con i due più importanti trial randomizzati che riportano conclusioni conflittuali (Annane 2002 e Sprung 2008).

Secondo le linee guida della Surviving Sepsis Campaing, i corticosteroidi non andrebbero impiegati nei pazienti con sepsi. Nel caso di pazienti con shock settico, la somministrazione andrebbe riservata a coloro i quali permangono ipotesi dopo adeguato riempimento volemico e introduzione di vasopressori. Qualora indicato, viene consigliato l’impiego di idrocortisone con dose massima giornaliera di 200 mg. Il trattamento andrebbe scalato quando non vi è più necessità di supporto aminico (2).

La revisione sistematica che andremo a vedere affronta nuovamente il tema, proponendosi di sintetizzare le evidenze fin qui pubblicate.

La Revisione Cochrane (3)

Titolo: Corticosteroids for treating sepsis.

Autori: Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh, Kupfer Y.

Citazione bibliografica: Cochrane Database Syst Rev 2015; 12: CD002243.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2663326

Obiettivo: Esaminare gli effetti dei corticosteroidi sulla mortalità ad un mese e valutare se la dose e la durata del trattamento influenzano la risposta al trattamento.

Studi inclusi: trial randomizzati controllati, in cieco o meno.

Outcome primario: mortalità totale a 28 giorni

Outcome secondari: mortalità in Terapia Intensiva, mortalità intra-ospedaliera, regressione dello shock a 7 e 28 giorni, entità della disfunzione d’organo, durata della degenza in Terapia Intensiva, durata della degenza ospedaliera, eventi avversi.

N°. di studi inclusi: 33

N° di pazienti: 4268

Risultati:

Tabella 1. Riassunto dei principali risultati. * solo due studi non prevedevano placebo. Basse dosi sono definite come dosi inferiori a 400 mg al giorno di idrocortisone o dosaggi equivalenti; se la durata del trattamento è ≥ a 3 giorni è definita lunga.

Interpretazione – conclusioni

Anche questa revisione evidenzia come l’impiego di corticosteroidi abbia un’efficacia molto scarsa nel trattamento del paziente con sepsi, anche nel caso si impieghino basse dosi per periodi prolungati. Parte dell’efficacia registrata potrebbe essere legata puramente alle limitazioni metodologiche degli studi primari, come dimostrato dalle analisi per sottogruppi: qualora vengano presi in considerazione solo gli studi di migliore qualità, l’impatto sulla sopravvivenza a 28 giorni viene completamente vanificato.

Anche l’impiego nei soli pazienti con shock settico, suggerito dalla Surviving Sepsis Campaign, sembrerebbe avere un impatto modesto, ai limiti della significatività statistica. Tali effetti devono essere considerati alla luce di un aumento del rischio di iperglicemia pari al 26%.

Questi dati potrebbero essere in qualche modo in accordo con la visione proposta recentemente nelle nuove definizione di sepsi e shock settico proposte dalla Society for Critical Care Medicine e l’European Society for Intensive Care Medicine secondo cui l’elemento con il maggior impatto sulla sopravvivenza del paziente con infezione e sepsi non è l’entità della risposta infiammatoria (la cui riduzione è l’obiettivo del trattamento con corticosteroidi) ma l’insorgenza di disfunzione d’organo. A questo riguardo, comunque, l’impiego di steroidi sembrerebbe avere un effetto benefico, garantendo la riduzione del SOFA score di circa 1,5 punti: questo dato potrebbe portare a riconsiderarne le indicazioni nei pazienti a maggiore rischio.

Bibliografia

1. Lefering R, Neugebauer EAM. Steroid controversy in sepsis and septic shock: a meta-analysis. Crit Care Med 1995;23(7):1294–303. Link

2. Dellinger RP, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580–637. Link

3. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y. Corticosteroids for treating sepsis. Cochrane Database Syst Rev 2015; 12: CD002243. Link

4. Singer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):801-810. Link

@SilviaAlparone

Seconda edizione del corso, Firenze, 14-15 marzo 2016

Seconda puntata per il corso sull’errore cognitivo in medicina d’urgenza: prosegue il percorso iniziato insieme oltre un anno fa dalla Società italiana di medicina di emergenza-urgenza insieme all’Agenzia regionale di sanità della Regione Toscana per indagare le dinamiche dell’errore in medicina, attenuare lo stress nella prestazione sanitaria e migliorare le cure al paziente.

Dopo la prima edizione dedicata ai medici, che si è tenuta lo scorso 30 settembre a Firenze e che aveva registrato un forte interesse da professionisti di tutta Italia, ben al di sopra dei posti disponibili, si è deciso di replicare, allargando questa volta anche alla professione infermieristica. La decisione di organizzare una seconda edizione del corso è stata conseguenza anche dell’ottima valutazione espressa dai partecipanti tramite il questionario di gradimento finale.

Promuovere la cultura della sicurezza delle cure attraverso la formazione per la prevenzione, la rilevazione e la gestione degli errori nei sistemi e nelle procedure tecnico professionali: è questo lo scopo del corso, che tratta del ragionamento clinico dal punto di vista dei processi cognitivi che ne determinano l’efficacia, i limiti e le opportunità di miglioramento.

“Lo studio scientifico della cognizione umana – sottolineano gli ideatori – ha infatti prodotto negli ultimi anni illuminanti elementi di conoscenza e utili strumenti di intervento che in gran parte attendono ancora un’adeguata integrazione nella formazione e nell’attività dei medici. Le valutazioni e le decisioni dei clinici sono spesso elaborate in condizioni di incertezza e di rischio. In tali condizioni, i vincoli per giudicare, scegliere e agire razionalmente – cioè in modo da massimizzare accuratezza ed efficacia – sono fissati da alcuni ben noti principi formali del ragionamento (per es. la teoria della probabilità). Per contro, lo studio descrittivo dei processi che effettivamente presiedono alle decisioni mostra, che tanto gli esperti quanto le persone comuni spesso semplificano problemi complessi, affidandosi a ‘scorciatoie cognitive, dette euristiche. Le euristiche appartengono a modalità di pensiero veloci, intuitive ed economiche che risultano imprescindibili per la mente umana, specie quando le risorse di tempo e di attenzione sono limitate. Il pensiero veloce è quindi uno strumento potente, ma anche imperfetto: le euristiche producono talvolta errori sistematici, prevedibili e ben documentati, con conseguenze rilevanti in compiti fondamentali quali l’elaborazione di una diagnosi, la ricerca delle informazioni cliniche rilevanti e la scelta fra diverse opzioni di intervento”.

Lo studio dei processi di ragionamento e decisione in medicina – argomento centrale del corso – offre così indicazioni essenziali per interpretare il tema dell’errore medico in un’ottica inedita e più costruttiva. Allo stesso tempo, è in grado di aiutare i clinici a far fronte all’incertezza con una maggiore consapevolezza dei trabocchetti più insidiosi del pensiero intuitivo, imparando così a decidere meglio.

Il corso è stato ideato e organizzato da Alessandro Rosselli, già direttore del Dipartimento di emergenza-urgenza dell’Azienda Sanitaria di Firenze e oggi collaboratore scientifico presso l’Agenzia regionale di Sanità e il dipartimento di Diritto alla Salute della regione Toscana sui problemi organizzativi, epidemiologici e gestionali del Pronto Soccorso e da Franco Aprà, direttore della Medicina d’Urgenza dell’Ospedale Giovanni Bosco di Torino, presidente regionale Simeu Piemonte.

Sede del corso: Formas, Villa La Quiete alle Montalve, via Pietro Dazzi n. 1, cap. 50141 Firenze.

Il corso è accreditato con 11 crediti ECM. L’iscrizione al corso è a pagamento. Tutte le informazioni per procedere all’iscrizione sul sito di Formas.