IL BLOG DI SIMEU

 

Archive for the ‘formazione’ Category

Finalmente la Summer School SIMEU di nuovo in presenza! Cronaca di un’esperienza condivisa tra generazioni di professionisti.

martedì, ottobre 5th, 2021

Nel magnifico centro residenziale universitario di Bertinoro (CEUB) si è da poco conclusa la nostra Summer School, in occasione della quale tutto il Board Scientifico si è prodigato per coinvolgere i giovani professionisti SIMEU nel rispetto dell’identità, confronto, formazione e del sapere, saper fare e saper essere.

 

La sessione di apertura – dopo l’introduzione del nostro Presidente Nazionale dott. Manca, gli interventi dei colleghi del Board e dei “padroni di casa” dott.ri Ferrari e Del Rio – è stata caratterizzata dalla travolgente presentazione del Prof. Sbrojavacca, che ha letteralmente affascinato i giovani parlando del valore della professione e del loro futuro.

Non sono mancate le relazioni sulla drammaticità e difficoltà che hanno visto protagonista l’emergenza-urgenza nella complessa gestione della crisi Covid-19, con le emozionanti relazioni del dott. Paglia, della “dinamica” dott.ssa Asrow, venuta direttamente da Chicago USA e della “spumeggiante” giovane dott.sa Ralli, che ha messo in risalto il fondamentale aiuto degli specializzandi MEU durante la pandemia.

La prima giornata si è conclusa con le relazioni sulla tematica della comunicazione in emergenza con il basilare apporto della dott.ssa Ruggieri già Presidente Nazionale SIMEU, sulla responsabilità professionale condotta dal past-President dott. Pugliese e il “dirompente” dott. Gelati.

 

La seconda giornata è cominciata con le tematiche dello shock e sepsi con il “magnifico” Prof. Schiraldi – anch’egli past-President della nostra Società Scientifica – che supportato dai colleghi Guiotto, Causin e Musci ha letteralmente ipnotizzato i giovani.

Ha avuto seguito un’eccellente sessione pratica interattiva, completamente dedicata alla eco messa a punto da un team eccezionale composto dai dott.ri Cibinel (già Presidente Nazionale), Magnacavallo, Paglia, Ricca Giustivi nonché da alcuni giovani MEU come Sembolini, Milione e Bastoni.

Le relazioni sulla difficile prospettiva dello stato emergenziale Covid-19 sono state ottimamente condotte dai “padroni di casa” dott.ri Ferrari e Del Rio, l’importante tematica del triage è stata discussa dal collaudato team composto dal dott. Susi e dalla dott.ssa Cocorocchio, in chiusura “l’esplosivo” dott. Montomoli che ha trattato una tematica cruciale: la Shock Room.

 

Anche la terza giornata ha avuto relatori d’eccezione come ad esempio i dott.ri Conti, Cosi e Tamarin che hanno letteralmente conquistato i giovani sulle tematiche cardiologiche in emergenza. Le relazioni sono state incentrate anche sulla gestione degli squilibri elettrolitici ed in particolare dell’ iponatremia in emergenza con la collaborazione della MEU Latini e Fanicchia. I giovani colleghi sono stati coinvolti anche in una dinamica gestione della insufficienza respiratoria acuta con una impeccabile sessione pratica interattiva che ha visto coinvolti esperti di grande rilievo nazionale: i colleghi Ferrari, Cosentini, Brambilla, Fantauzzi e Mattiazzo, ma anche giovani MEU come Ingrassia, Nori, Ralli e Schettini.

Un “futuristico” dott. Voza ha spinto in avanti le prospettive dei giovani grazie ad un’entusiasmante relazione sull’Intelligenza Artificiale nell’Emergenza.

 

La seconda e terza serata si sono concluse con attività diversificate di challenge che hanno visto i giovani professionisti cimentarsi in Quiz e Best Case Report condotti dai dott.ri Del Prete, Ralli, Frigo, Ruggieri e Cocorocchio.

 

La quarta giornata è stata dedicata alla gestione del dolore con relatori d’eccezione come gli “inossidabili” De Iaco, Guarino, Riccardi, Fanicchia, ma anche giovani MEU come Cimmino (Presidente Regionale) e Lison.

 

La vera novità di questa Summer School è stata però la simulazione sul trauma pre e intra – ospedaliero che ha coinvolto i giovani professionisti, per la prima volta, in una performance realizzata dal team dei dott.ri Geminiano, Rugna, Del Prete e Fabbri – con il coinvolgimento e la partecipazione del suo eccezionale gruppo del 118 di Forlì – ed il supporto attivo dei giovani colleghi MEU Ralli, Schettini e Bottone.

La serata, infine, ci ha regalato emozionanti sorprese come l’attribuzione del Premio Commemorativo in onore di Gino Strada “Urgenza… per Strada”, assegnato al medico dott. Capecchi e all’Infermiere dott. Sartori, l’ EM Story Contest – che ha ospitato come giudice il famoso scrittore e sceneggiatore Maurizio de Giovanni presente on-air – coordinato dall’appassionato Segretario Nazionale dott. Guarino. E’ stata giudicata vincitrice la storia della sensibilissima infermiera dott.ssa Tesei. Il Photo Contest, curato dai colleghi Riccardi e Guarino con il coinvolgimento delle esperte competenze di Mangiatordi e Farese, è stato assegnato al Gruppo Pain. Infine i Challenge Quiz e Best Case Report che sono stati attribuiti rispettivamente ai gruppi Pain e Stroke.

 

La quinta ed ultima giornata di Summer School si è svolta con le discussioni di scenari clinici sul drenaggio toracico presentate dal team Pepe, Del Rio e con la rappresentante MEU dott.sa Ralli. Non sono mancate le esercitazioni sulle vie aeree, gestite dal team dei dott.ri Rugna e Del Prete con la partecipazione del MEU Bottone.

Un’attualissima relazione sul crowding in PS, presentata dal dott. Savioli, ha infine chiuso questa esperienza che ha visto più di 50 docenti alternarsi in una full immersion davvero senza sosta.

 

Questo particolare evento di formazione è stato reso possibile grazie a SIMEU, in particolare al Presidente Nazionale, ai ben 4 past-President coinvolti, alle Faculty oltre che al lavoro della Segreteria Nazionale e di tutti i componenti del Board della Summer School 2021 che voglio ringraziare con rinnovata stima anche per impegno, entusiasmo e creatività!

 

Che altro dire? Giovani Professionisti dell’ Emergenza-Urgenza italiana il futuro ha bisogno di voi, della vostra energia, passione, idee e competenza.

Un caro saluto a tutti accompagnato da un grandissimo in bocca al lupo!

 

Prof. Mauro Giordano, Direttore Summer School SIMEU

Con il Board Scientifico 11 edizione 2021

Dr. Salvatore Manca, Presidente Nazionale SIMEU

Dr. Alessandro Riccardi, Responsabile Nazionale della Formazione SIMEU

Dr.ssa Maria Pia Ruggieri, past-President SIMEU

Dr.ssa Lucia Frigo, Coordinatrice Nazionale Giovani Medici SIMEU

Dr. Antonio Del Prete, Coordinatore Nazionale Nursing

Dr.ssa Antonella Cocorocchio, Segretario Nazionale Nursing

Dr.ssa Maria Luisa Ralli, past-President Cosmeu – Rappresentante Specializzandi

 

L’utilizzo dell’Intelligenza Artificiale nel mondo della Medicina d’Urgenza. Vantaggi, limiti e potenzialità.

martedì, settembre 7th, 2021

di Antonio Voza

Nel dicembre di 3 anni fa, partecipando ad un congresso organizzato dalla Fondazione Veronesi, vengo colpito da una affermazione, molto simile ad una sentenza, secondo cui alcuni esperti internazionali valutavano concreta la possibilità che entro il 2050, attraverso l’uso dell’intelligenza artificiale (IA), le macchine sarebbero in grado di sostituire del tutto gli umani nello svolgere ogni genere di professione, compresa quella del medico.

La mia reazione è stata contrastante: preoccupazione e curiosità si sono alternate ma, quando parliamo di IA, di cosa si tratta?

 

In questi ultimi anni, nel cercare di definirne una dimensione ed una identità, mi sono imbattuto in diverse descrizioni.

Una su tutte ha contribuito a schiarirmi le idee. Nello specifico, asserisce che il concetto di IA viene usato in riferimento a “sistemi software che, ricevuto un obiettivo complesso, interagiscono nella dimensione fisica e digitale, percependo l’ambiente circostante attraverso l’acquisizione e l’interpretazione di dati raccolti, ragionando sulle conoscenze pregresse, elaborando le informazioni ottenute dai dati stessi e decidendo quale possa essere la migliore azione da compiere per raggiungere l’obiettivo prefissato”.’

“Questi sistemi possono inoltre apprendere modelli di calcolo numerico e sono in grado di adattare il proprio comportamento, analizzando come l’ambiente circostante sia stato influenzato dalle precedenti azioni”. (High-level Expert Group on Artificial Intelligence, definition of AI, Bruxelles, 2019, p. 6).

Definizione chiara, ma che personalmente ritengo possa far nascere più di una riflessione.

E’ oggettivo che tecnologia, innovazione e intelligenza artificiale siano progredite drasticamente negli ultimi decenni. Alcuni vedono questo progresso come una fonte di pericolo che potrebbe portare la tecnologia a surclassare l’umanità, altri leggono l’intelligenza artificiale e la robotica come un modo per migliorare la società, il lavoro e la qualità della vita quotidiana.

Come per qualsiasi cambiamento, sono convinto che il risultato dipenderà solo da come l’IA verrà di fatto utilizzata.

 

La crescente digitalizzazione dei sistemi sanitari, dei dati clinici, associata alle tecniche di apprendimento, rende l’IA una tecnologia particolarmente idonea ad essere applicata al settore sanitario. Anche nell’ambito della Medicina d’Emergenza-Urgenza la letteratura è sempre più completa in termini di esempi di applicazione di algoritmi di IA a supporto della pratica clinica, soprattutto nella gestione delle patologie tempo dipendenti, di nostra assoluta pertinenza.

Per la sua stessa natura, il mondo dell’Urgenza si presta alla più appropriata applicabilità dei sistemi di IA. Pensiamo ai flussi crescenti di presa in carico dei pazienti in un Pronto Soccorso e parallelamente al bisogno di prendere decisioni clinico-diagnostico-terapeutiche rapide ed accurate per pazienti critici: è intuitivo come la maggiore accuratezza e rapidità garantite dai sistemi di IA possano rapresentare la risposta più promettente a queste necessità.

Solo come esempio, sono molteplici le applicazioni dei sistemi di IA nella interpretazione degli esami di diagnostica per immagini, nel predire la prognosi del paziente in base alla presentazione clinica o nel monitoraggio dei parametri vitali.
Inoltre diverse aziende stanno cercando di ridurre il carico di documentazione in PS attraverso sistemi di IA, in grado di redigere una cartella clinica basata sulla registrazione dell’interazione medico-paziente nel momento in cui si verifica.

Ma a fronte della loro potenziale applicazione, queste tecnologie devono ancora essere implementate in maniera omogenea e diffusa a livello dei dipartimenti di Emergenza – Urgenza. Gli ostacoli principali finora riscontrati sono soprattutto tecnici e normativi.

 

Tornando ad esempi concreti, sono diversi gli studi che hanno dimostrato come l’IA possa migliorare e ottimizzare il trattamento dei pazienti con diagnosi di sepsi in Urgenza, evidenziando come algoritmi di IA – in base ai parametri ed alle condizioni cliniche del paziente – possano suggerire al medico d’Urgenza la corretta dose di liquidi e amine vasoattive da utilizzare – in maniera dinamica – mentre sta trattando il paziente. Si conclude andando ad oggettivare come l’utilizzo di questi modelli di IA potrebbero portare ad una prognosi decisamente migliore.

Sono diversi poi gli studi che hanno invece dimostrato come l’accuratezza della predittività della corretta indicazione al ricovero – indipendentemente dal modello di IA utilizzato – migliori in modo statisticamente significativo con l’utilizzo di alcune variabili e del testo libero compilato direttamente dagli infermieri di triage, mettendo a disposizione i risultati dell’algoritmo in ‘real time’ così da avere a disposizione del professionista preziose informazioni aggiuntive con tutti i vantaggi che ne conseguono in termini di velocità di assegnazione, di sicurezza di percorso scelto, di ottimizzazione delle risorse e di prevenzione dell’overcrowding.

Manna dal cielo, per una disciplina dove i professionisti coinvolti – tanto medici quanto infermieri – hanno troppo spesso a disposizione poche informazioni sulla storia clinica del paziente, a volte neanche le sue generalità, pochi dati in un contesto a volte di confusione oltre che di notevole stress e si trovano a dover prendere decisioni che possono comportare un ritardo diagnostico influenzandone la prognosi.

 

In tempo di pandemia da COVID-19, la letteratura è ricca di esempi di come l’utilizzo dell’ IA ne abbia aiutato non poco e a tutti i livelli la gestione sanitaria. In questo la Cina ha tracciato la via.

Due esempi. A partire dal mese di febbraio 2020 la società Alibaba Damo Academy ha dichiarato di aver sviluppato una piattaforma in grado di analizzare e individuare l’intero genoma del nuovo coronavirus, riducendo i tempi normalmente richiesti per questo esame a soli trenta minuti, attraverso l’uso di algoritmi dotati di IA. In questo modo è stato possibile ottenere la diagnosi in tempi notevolmente minori e soprattutto consentire una individuazione più accurata delle possibili mutazioni del virus.

A questo strumento, la stessa società cinese ha affiancato poi lo sviluppo di un sistema diagnostico basato sull’IA che si proponeva di rilevare nuovi casi di COVID-19 con un livello di accuratezza che arrivava fino al 96%. Infatti, attraverso l’analisi delle immagini tac, l’IA si è dimostrata in grado di identificare le differenze tra i pazienti affetti da polmonite dovuta a COVID-19 e i casi di polmonite virale ordinaria, abbassando radicalmente i tempi d’attesa richiesti per i tradizionali tamponi. Ancora riduzione dei tempi e accuratezza diagnostica: il mantra del medico d’Urgenza.

 

Ma lo scopo di questo articolo non vuole essere una metanalisi della letteratura pubblicata. In quanto strumento nelle mani dell’essere umano, l’utilizzo e l’applicazione dell’IA – soprattutto in ambito medico – può essere fonte di dilemmi etici e morali che non possono essere sottovalutati.

L’IA infatti non si presenta, dal punto di vista giuridico, priva di rischi che possono compromettere i principi, i diritti e le libertà tutelate dalla legge, anche con ripercussioni in termini di ‘diritto alla salute’.

E tutto questo rischia di portare a due conseguenze che non possiamo sottovalutare, con il sincero auspicio di riuscire ad evitarle. Da un lato, potrebbero portare ad un processo di disumanizzazione del rapporto terapeutico, negando spazio a quelle occasioni di dialogo, confronto e conforto di per sè parte integrante della cura, come riportato dall’ordinamento italiano. Dall’altro, potrebbero invece pregiudicare quello stesso diritto alla salute che proprio tramite l’uso dell’IA si vuole tutelare dal punto di vista collettivo e individuale evitando il possibile rischio di disomogenee opportunità.

E’ auspicabile quindi che, in parallelo ad Università che approntano Master di secondo livello, molto stimolanti sull’utilizzo dell’IA in ambito medico, si possano aprire dibattiti interdisciplinari, che ci possano vedere protagonisti, insieme alle altre figure professionali coinvolte, con l’obiettivo di individuare e bilanciare rischi e benefici.

 

La domanda ultima che ci si pone quindi è se l’IA permetterà in futuro di fare a meno del personale sanitario.

I più scettici consigliano di tenere conto della straordinaria abilità dell’essere umano di fare affidamento, soprattutto nel corso di circostanze estreme (quali quelle ad esempio vissute in pieno picco pandemico) sul proprio ingegno e caparbietà, ponendo l’intelletto al servizio del più primordiale degli istinti che può essere solo umano, la volontà di sopravvivere.

Altri, non da meno, sottolineano come la medicina sia una tecnologia complessa, fondata sulla scienza e nessun robot o algoritmo progettato da uomini al momento possa essere in grado di affrontare sfide cognitive e operative a più livelli, come riesce invece a fare la mente umana.

Ci sono poi i più “conservatori” che asseriscono come non si possa meccanizzare l’empatia. I pazienti non prenderebbero mai sul serio le raccomandazioni di un chatboat (Siri di Apple è un caso di chatboat). Altri autori, non distanti, sottolineano come la fiducia abbia bisogno di ascolto e risposte che implicano una relazione con il medico. A questo proposito mi chiedo: quale relazione è più difficile ed allo stesso tempo sfidante, se non quella tra noi specialisti dell’Urgenza e un paziente che non ha scelto di essere  in uno dei nostri Pronto Soccorso in quel momento, cosi come non ha scelto di essere preso in carico e trattato proprio da noi come professionisti in quella sua precisa condizione di necessità?

Allo stesso modo, va però sottolineato che sono diversi gli autori che argomentano in modo altrettanto ineccepibile sui vantaggi oggettivi di una sempre più costante presenza di algoritmi di IA durante la nostra pratica clinica. E’ infatti difficile non riconoscere come l’IA stia accelerando il processo diagnostico e riducendo gli errori. La macchina riesce a controllare, con maggiore accuratezza, una quantità di dati che impegnerebbero per mesi una equìpe di medici, per quanto esperti, preparati e con grande esperienza.

 

Infine l’IA potrebbe finalmente archiviare, anche nel mondo dell’Emergenza Urgenza, la medicina difensiva non solo riducendo drasticamente gli errori medici e le diagnosi errate ma, poiché gli algoritmi prodotti dall’IA sono sempre più precisi ed efficienti, seguendoli sarà sempre più difficile portare in giudizio un medico ed un infermiere che prendono in carico in Pronto Soccorso un paziente critico di cui a volte non conoscono proprio nulla, come si diceva, spesso neanche le generalità.

E’ importante sottolineare però che questi strumenti non ci potranno mai sostituire completamente.

Perché se è vero che queste tecnologie forniranno assistenza, aiutando gli operatori sanitari a cogliere elementi significativi difficilmente estraibili in altro modo, è altrettanto vero che i nostri livelli di comprensione del dato puro non sono e probabilmente non saranno mai replicabili dall’IA.

Raccogliere quindi una raccomandazione di trattamento fornitaci dall’IA e decidere se è giusta o meno per il paziente deve dipendere ancora interamente da un processo decisionale che può essere solo umano … solo nostro!

 

In conclusione, sono personalmente convinto che queste scelte di contesto sono difficili da immaginare interamente demandabili all’IA. Queste nuove consapevolezze dovrebbero portarci a vivere questa sfida non con timore e diffidenza, ma come opportunità da cogliere, modulandola sui nostri bisogni e ‘sartorializzandola’ su ogni singolo paziente dalla presa in carico al trattamento.

 

Dr Antonio Voza, 

Responsabile SC Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza IRCCS Humanitas Research Hospital, Rozzano (Milano)

#SIMEU18 Inizia al Teatro Sistina l’ XI Congresso nazionale Simeu, Roma 24/26 maggio 2018

mercoledì, maggio 16th, 2018

Il Teatro della Medicina di emergenza-urgenza, Formazione, competenze, organizzazione

Torna il congresso nazionale della Società italiana della medicina di emergenza-urgenza, che ogni due anni fotografa la situazione dell’emergenza sanitaria nazionale e traccia le linee di sviluppo prossime in una situazione di profonda e veloce trasformazione della sanità pubblica. Un palcoscenico, quello dell’emergenza sanitaria, su cui quotidianamente vanno in scena il dolore e le ansie dei pazienti e dei loro familiari, la fatica e l’apprensione di medici e infermieri, tutti tesi insieme a un unico obiettivo: ottenere le cure migliori possibili, il più velocemente possibile, attraverso gli strumenti della formazione, competenza e organizzazione.

Il Congresso entra subito nel vivo Giovedì 24 maggio alle ore 15 al Teatro Sistina di Roma, dove si tiene la sessione scientifica di apertura: una serie di interventi magistrali  a cura di professionisti ed esperti, di fama nazionale e internazionale, sui temi cardine della disciplina, dai percorsi di cura del “nuovo” paziente anziano, sempre più anziano e più complesso dal punto di vista clinico, all’approccio al dolore in emergenza in Italia. Ospite d’eccezione, Alexandra Asrow, medico d’emergenza dell’Università dell’Illinois di Chicago, ambasciatrice internazionale di Acep, American College of Emergency Physician, l’organizzazione di riferimento per la medicina dell’emergenza statunitense.

Alle ore 18 tavola rotonda sulla situazione della medicina di emergenza in Italia in confronto con il resto d’Europa e con gli Stati Uniti. Modera Sigfrido Ranucci, giornalista Rai conduttore della trasmissione Report.

Interverrà durante la serata l’attore Michele La Ginestra con un breve spettacolo in collaborazione con i ragazzi di Laboratori Creativi Teatro 7.

Venerdì 25 e sabato 26 i lavori si trasferiscono all’Hotel Marriott, dove in sessioni contemporanee saranno affrontati temi clinici e organizzativi del mondo dell’emergenza, in gran parte proposti dai soci Simeu e accolti dal comitato scientifico del congresso.

Presidente Comitato scientifico: Maria Pia Ruggieri, past president Simeu.

Qui il programma del congresso.

Corsi precongressuali da lunedì 21 all’Hotel Marriott.

È disponibile la app Congresso Simeu 2018 per conoscere meglio appuntamenti, relatori e temi del Congresso  https://app.simeu.it.

Emilia Romagna all’avanguardia per l’attenzione alla formazione dei medici

martedì, ottobre 3rd, 2017

Finanziate 17 borse di studio regionali in Medicina di emergenza-urgenza per il 2017

Nella situazione di penuria di borse di studio in Medicina di emergenza-urgenza rispetto al fabbisogno nazionale stimato, le regioni possono far molto per integrare l’offerta dello Stato. E per il 2017 l’Emilia Romagna si distingue per una particolare attenzione al tema, direttamente collegato con il sovraffollamento endemico che affligge i pronto soccorso nazionali.

La Regione Emilia Romagna ha infatti finanziato 17 borse di studio per la formazione specialistica dei Medici di emergenza-urgenza. Queste si vanno ad aggiungere alle 17 stanziate dal Ministero, portando a 34 il numero di posti per l’accesso alla specialità di Medicina d’Emergenza ed Urgenza in Emilia Romagna per il 2017. L’Emilia risulta quindi la Regione che ha attivato più borse in assoluto per la specialità.

L’arruolamento, il numero e la qualità del personale medico presente nei pronto soccorso e nell’emergenza territoriale nazionale – commenta Maria Pia Ruggieri, presidente nazionale Simeu  influiscono direttamente sulla sicurezza delle cure. È quanto emerso anche durante l’Accademia dei Direttori, organizzata da Simeu a Bologna lo scorso settembre e che ha coinvolto circa 150 direttori di struttura di medicina d’emergenza italiani. L’iniziativa emiliana quindi si traduce in un ‘caso regionale’ importante ed è frutto di una stretta collaborazione tra politica, professionisti e Simeu. Ci auguriamo che si tratti dell’inizio di un percorso che possa coinvolgere anche le altre regioni italiane”.

Il numero complessivo di contratti di formazione medica specialistica per l’anno accademico 2016/2017 è di 6.676; di questi 6.105 sono coperti da borse di studio messe a disposizione dallo Stato, 499 dalle Regioni mentre le restanti 72 da altri enti pubblici o privati. Per la Medicina d’emergenza-urgenza le borse sono: 121 ministeriali, 56 offerte dalle regioni e ancora 4 da altri enti. Il bando nazionale per accedere alle borse di studio in Medicina presso le Scuole di Specializzazione accreditate è pubblicato sul sito del Miur, Ministero per l’Università e per la Ricerca. Il concorso si svolgerà secondo nuove regole valide da quest’anno. Le scuole attivate (e dunque destinatarie di contratti) sono 1.256 su un totale di 1.300 Scuole accreditate, in base alle nuove regole previste dal decreto Miur-Salute entrato in vigore a giugno. La data della prova nazionale è fissata per il 28 novembre.

Cochrane Corner: I corticosteroidi nel trattamento dei pazienti affetti da sepsi

giovedì, aprile 7th, 2016

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

Su Twitter: @P_Balzaretti

 

Conoscenze attuali

L’impiego di steroidi nella sepsi ha una lunga storia. Inizialmente furono proposti trattamenti con alte dosi per brevi periodi, la cui è efficacia è stata smentita da alcune revisioni alla metà degli anni’90 (1). Per questo motivo sono stati proposti regimi terapeutici a basati su dosi più basse, ma le evidenze a riguardo risultano tutt’ora contraddittorie con i due più importanti trial randomizzati che riportano conclusioni conflittuali (Annane 2002 e Sprung 2008).

Secondo le linee guida della Surviving Sepsis Campaing, i corticosteroidi non andrebbero impiegati nei pazienti con sepsi. Nel caso di pazienti con shock settico, la somministrazione andrebbe riservata a coloro i quali permangono ipotesi dopo adeguato riempimento volemico e introduzione di vasopressori. Qualora indicato, viene consigliato l’impiego di idrocortisone con dose massima giornaliera di 200 mg. Il trattamento andrebbe scalato quando non vi è più necessità di supporto aminico (2).

La revisione sistematica che andremo a vedere affronta nuovamente il tema, proponendosi di sintetizzare le evidenze fin qui pubblicate.

 

La Revisione Cochrane (3)

Titolo: Corticosteroids for treating sepsis.

Autori: Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh, Kupfer Y.

Citazione bibliografica: Cochrane Database Syst Rev 2015; 12: CD002243.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2663326

Obiettivo: Esaminare gli effetti dei corticosteroidi sulla mortalità ad un mese e valutare se la dose e la durata del trattamento influenzano la risposta al trattamento.

Studi inclusi: trial randomizzati controllati, in cieco o meno.

Outcome primario: mortalità totale a 28 giorni

Outcome secondari: mortalità in Terapia Intensiva, mortalità intra-ospedaliera, regressione dello shock a 7 e 28 giorni, entità della disfunzione d’organo, durata della degenza in Terapia Intensiva, durata della degenza ospedaliera, eventi avversi.

N°. di studi inclusi: 33

N° di pazienti: 4268

Risultati:

 

 

Parametro

Risultato

N° di pazienti

Mortalità a 28 giorni

Corticosteroidi vs. controllo*

Risk ratio

0,87 (I.C. 95% 0,76 – 1,00)

3176

Corticosteroidi (basse dosi, lunga durata) vs. controllo

Risk ratio

0,87 (I.C. 95% 0,78 – 0,97)

2266

Corticosteroidi (alte dosi, breve durata) vs. controllo

Risk ratio

0,96 (I.C. 95% 0,80 – 1,16)

910

Corticosteroidi vs. controllo (solo studi con doppio cieco adeguato)

Risk ratio

0,95 (I.C. 95% 0,84 – 1,08)

2259

Corticosteroidi vs. controllo (solo pazienti con shock settico)

Risk ratio

0,88 (I.C. 95% 0,78 – 0,99)

1444

Mortalità intra-ospedaliera

Corticosteroidi vs. controllo

Risk ratio

0,85 (I.C. 95% 0,73 – 0,98)

2014

Corticosteroidi (basse dosi, lunga durata) vs. controllo

Risk ratio

0,91 (I.C. 95% 0,82 – 1,01)

1708

Differenza del SOFA score a 7 giorni

Corticosteroidi vs. controllo

Differenza delle medie

-1,53 (I.C. 95% -2,04 – 1,03)

1132

Eventi avversi

Sovrainfezioni

Risk ratio

1,02 (I.C. 95% 0,87 – 1,20)

2567

Iperglicemia

Risk ratio

1,26 (I.C. 95% 1,16 – 1,37)

2081

Emorragia digestiva

Risk ratio

1,24 (I.C. 95% 0,92 – 1,67)

2382

 

Tabella 1. Riassunto dei principali risultati. * solo due studi non prevedevano placebo. Basse dosi sono definite come dosi inferiori a 400 mg al giorno di idrocortisone o dosaggi equivalenti; se la durata del trattamento è ≥ a 3 giorni è definita lunga.

 

Interpretazione – conclusioni

Anche questa revisione evidenzia come l’impiego di corticosteroidi abbia un’efficacia molto scarsa nel trattamento del paziente con sepsi, anche nel caso si impieghino basse dosi per periodi prolungati. Parte dell’efficacia registrata potrebbe essere legata puramente alle limitazioni metodologiche degli studi primari, come dimostrato dalle analisi per sottogruppi: qualora vengano presi in considerazione solo gli studi di migliore qualità, l’impatto sulla sopravvivenza a 28 giorni viene completamente vanificato.

Anche l’impiego nei soli pazienti con shock settico, suggerito dalla Surviving Sepsis Campaign, sembrerebbe avere un impatto modesto, ai limiti della significatività statistica. Tali effetti devono essere considerati alla luce di un aumento del rischio di iperglicemia pari al 26%.

Questi dati potrebbero essere in qualche modo in accordo con la visione proposta recentemente nelle nuove definizione di sepsi e shock settico proposte dalla Society for Critical Care Medicine e l’European Society for Intensive Care Medicine secondo cui l’elemento con il maggior impatto sulla sopravvivenza del paziente con infezione e sepsi non è l’entità della risposta infiammatoria (la cui riduzione è l’obiettivo del trattamento con corticosteroidi) ma l’insorgenza di disfunzione d’organo. A questo riguardo, comunque, l’impiego di steroidi sembrerebbe avere un effetto benefico, garantendo la riduzione del SOFA score di circa 1,5 punti: questo dato potrebbe portare a riconsiderarne le indicazioni nei pazienti a maggiore rischio.

 

Bibliografia

  1. Lefering R, Neugebauer EAM. Steroid controversy in sepsis and septic shock: a meta-analysis. Crit Care Med 1995;23(7):1294–303. Link

  2. Dellinger RP, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580–637. Link

  3. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y. Corticosteroids for treating sepsis. Cochrane Database Syst Rev 2015; 12: CD002243. Link

  4. Singer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):801-810. Link

Il ragionamento clinico: incertezza, decisione, trappole cognitive

sabato, febbraio 20th, 2016

@SilviaAlparone


Seconda edizione del corso, Firenze, 14-15 marzo 2016

Seconda puntata per il corso sull’errore cognitivo in medicina d’urgenza: prosegue il percorso iniziato insieme oltre un anno fa dalla Società italiana di medicina di emergenza-urgenza insieme all’Agenzia regionale di sanità della Regione Toscana per indagare le dinamiche dell’errore in medicina, attenuare lo stress nella prestazione sanitaria e migliorare le cure al paziente.

Dopo la prima edizione dedicata ai medici, che si è tenuta lo scorso 30 settembre a Firenze e che aveva registrato un forte interesse da professionisti di tutta Italia, ben al di sopra dei posti disponibili, si è deciso di replicare, allargando questa volta anche alla professione infermieristica. La decisione di organizzare una seconda edizione del corso è stata conseguenza anche dell’ottima valutazione espressa dai partecipanti tramite il questionario di gradimento finale.

Promuovere la cultura della sicurezza delle cure attraverso la formazione per la prevenzione, la rilevazione e la gestione degli errori nei sistemi e nelle procedure tecnico professionali: è questo lo scopo del corso, che tratta del ragionamento clinico dal punto di vista dei processi cognitivi che ne determinano l’efficacia, i limiti e le opportunità di miglioramento.

“Lo studio scientifico della cognizione umana – sottolineano gli ideatori – ha infatti prodotto negli ultimi anni illuminanti elementi di conoscenza e utili strumenti di intervento che in gran parte attendono ancora un’adeguata integrazione nella formazione e nell’attività dei medici. Le valutazioni e le decisioni dei clinici sono spesso elaborate in condizioni di incertezza e di rischio. In tali condizioni, i vincoli per giudicare, scegliere e agire razionalmente – cioè in modo da massimizzare accuratezza ed efficacia – sono fissati da alcuni ben noti principi formali del ragionamento (per es. la teoria della probabilità). Per contro, lo studio descrittivo dei processi che effettivamente presiedono alle decisioni mostra, che tanto gli esperti quanto le persone comuni spesso semplificano problemi complessi, affidandosi a ‘scorciatoie cognitive, dette euristiche. Le euristiche appartengono a modalità di pensiero veloci, intuitive ed economiche che risultano imprescindibili per la mente umana, specie quando le risorse di tempo e di attenzione sono limitate. Il pensiero veloce è quindi uno strumento potente, ma anche imperfetto: le euristiche producono talvolta errori sistematici, prevedibili e ben documentati, con conseguenze rilevanti in compiti fondamentali quali l’elaborazione di una diagnosi, la ricerca delle informazioni cliniche rilevanti e la scelta fra diverse opzioni di intervento”.

Lo studio dei processi di ragionamento e decisione in medicina – argomento centrale del corso – offre così indicazioni essenziali per interpretare il tema dell’errore medico in un’ottica inedita e più costruttiva. Allo stesso tempo, è in grado di aiutare i clinici a far fronte all’incertezza con una maggiore consapevolezza dei trabocchetti più insidiosi del pensiero intuitivo, imparando così a decidere meglio.

Il corso è stato ideato e organizzato da Alessandro Rosselli, già direttore del Dipartimento di emergenza-urgenza dell’Azienda Sanitaria di Firenze e oggi collaboratore scientifico presso l’Agenzia regionale di Sanità e il dipartimento di Diritto alla Salute della regione Toscana sui problemi organizzativi, epidemiologici e gestionali del Pronto Soccorso e da Franco Aprà, direttore della Medicina d’Urgenza dell’Ospedale Giovanni Bosco di Torino, presidente regionale Simeu Piemonte.

Sede del corso: Formas, Villa La Quiete alle Montalve, via Pietro Dazzi n. 1, cap. 50141 Firenze.

Il corso è accreditato con 11 crediti ECM. L’iscrizione al corso è a pagamento. Tutte le informazioni per procedere all’iscrizione sul sito di Formas.

Esercizi di benessere per l’Emergenza-urgenza

martedì, gennaio 26th, 2016

Una campagna internazionale di Acep, American college of emergency medicine

 

@SilviaAlparone

Una settimana per il benessere dell’emergenza-urgenza. Questa volta i beneficiari non sono però i pazienti, almeno non direttamente. L’Acep, American college of emergency physicians, ha lanciato in questi giorni, dal 24 al 30 gennaio, una settimana dedicata a promuovere il benessere psicofisico di chi lavora nell’emergenza sanitaria. La campagna parte dalla considerazione secondo cui spesso chi si prende cura degli altri per impegno professionale, trascura poi, a volte del tutto, di prendersi cura di se stesso, rischiando di andare incontro a problemi di salute e di disagio personale e certamente peggiorando le performance con i pazienti.

Utilizzando gli strumenti on line e i social network, la Wellness Week dell’Acep si rivolge alla comunità internazionale dell’emergenza, stimolando l’attenzione su una serie di buone pratiche in tre ambiti principali, quello della cura della salute fisica, delle relazioni e delle dinamiche professionali, incoraggiando a seguire una dieta e a praticare attività fisica, ma anche a ristabilire un contatto con persone o luoghi importanti ma che non si ha mai tempo di frequentare, scrivere una nota di ringraziamento a qualcuno che ci ha dato concretamente una mano su qualche aspetto della nostra vita, dedicare tempo ad attività di meditazione e mindfulness, o ancora impegnarsi per sviluppare capacità e tecniche di negoziazione da utilizzare sul luogo di lavoro.

Sono molti i consigli e gli spunti di riflessione per una Settimana che, si dice nella campagna, vuole essere un’occasione svolta per dare inizio a comportamenti che dovrebbero poi diventare abitudini costanti. E sul sito dell’iniziativa si trovano anche link di approfondimento e suggerimenti bibliografici.

COCHRANE CORNER: Sostituzione degli accessi venosi periferici: meglio a intervalli regolari o quando indicato clinicamente?

mercoledì, dicembre 9th, 2015

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

Su Twitter: @P_Balzaretti

 

Conoscenze attuali.

I cateteri venosi periferici (CVP) sono il metodo più comune e semplice per ottenere un  accesso endovenoso per la somministrazione di fluidi e farmaci. Il posizionamento di un dispositivo intravascolare che consenta l’accesso venoso periferico è una delle procedure più utilizzate nel Pronto Soccorso: secondo una rilevazione del 2010 negli Stati Uniti, venivano somministrati farmaci per via endovenosa nel 27% circa dei pazienti che accedono al Pronto Soccorso (1).
Con il progressivo prolungarsi della permanenza dei pazienti nelle Aree di Emergenza (in parte a causa della scarsità dei posti letto in ospedale, in parte per l’istituzione di Aree di Terapia Subintensiva e Osservazione Breve Intensiva all’interno dei Dipartimenti di Emergenza), uno dei problemi che si pone sempre più frequentemente riguarda il timing della sostituzione degli accessi venosi periferici.
Due sono le strategie possibili: la prima consiste nel sostituire gli accessi a intervalli regolari, ogni 72-96 ore circa, mentre la seconda prevede il riposizionamento della cannula periferica quando indicato clinicamente, in base al suo mancato funzionamento o alla presenza di segni di flogosi o infezione.

Al momento non vi sono, nelle linee guida ufficiali, indicazioni uniformi su come procedere. Mentre da un lato le raccomandazioni della Infusion Nurses Society (2) e del progetto epic3 del Servizio Sanitario Nazionale inglese (3) raccomandano di sostituire l’accesso quando clinicamente indicato, le linee guida per la prevenzione delle infezioni ospedaliere del CDC di Atalanta consigliano di sostituire l’accesso ogni 72 – 96 ore, ritenendo quella della sostituzione su base clinica una questione “ancora non risolta”.
La revisione sistematica di cui andremo a parlare in questo post si inserisce proprio in questo dibattito, tentando di fornire delle evidenze solide a sostegno dell’una o dell’altra strategia.

La Revisione Cochrane

Titolo: Clinically-indicated replacement versus routine replacement of peripheral venous catheters

Autori: Webster J, Osborne S, Rickard CM, New K

Citazione bibliografica: Cochrane Database Syst Rev 2015; 8: CD007798
Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26272489
Obiettivo: valutare gli effetti di rimuovere gli accessi venosi periferici in base all’indicazione clinica piuttosto che rimuoverli e riposizionarli routinariamente.

Studi inclusi: trial randomizzati e controllati

Outcome primario: incidenza di infezioni del torrente circolatorio associate al catetere venoso periferico (definite come: emocoltura positiva raccolta da accesso venoso periferico + segni clinici di infezione + non altre evidenti fonti di infezione del torrente circolatorio + riscontro del medesimo micro-organismo nell’emocoltura e nell’esame colturale della punta dell’accesso venoso); tromboflebiti; infezioni del torrente circolatorio di qualsiasi origine (definite come: qualsiasi emocoltura positiva raccolta da accesso periferico mentre è posizionato un accesso venoso o entro le prime 48 dalla sua rimozione); costi (in termini di materiali e lavoro associato al posizionamento di un accesso venoso periferico).

Outcome secondari: stravaso, occlusione o malfunzionamento dell’accesso, infezione locale, mortalità.

N° di studi inclusi: 7 trial randomizzati, di cui 5 nella meta-analisi

Qualità degli studi inclusi: il bias principale riguarda l’assenza di blinding in tutti gli studi. In altri termini, sia il paziente che l’operatore erano a conoscenza del trattamento cui veniva sottoposto il paziente.

N° di pazienti: 4895.

Risultati:


Interpretazione – conclusioni

I limiti principali di questa revisione sistematica riguardano che i trial considerati non erano in cieco e la discreta dipendenza dei risultati da un singolo studio, da cui provengono i 2/3 di tutti i pazienti arruolati. Inoltre, in considerazione dei pochissimi eventi verificatisi, le conclusioni riguardanti le infezioni del torrente circolatorio totali e accesso-correlate non sono affidabili, così come per le infezioni locali.

In base ai risultati di questa revisioni sistematica, non vi sono chiare evidenze a supporto del riposizionamento degli accessi venosi ogni 72-96 ore piuttosto che quando indicato clinicamente. Bisogna però tenere conto che, sebbene non vi siano dati a riguardo in questo lavoro, è stato ipotizzato che quest’ultima strategia possa ridurre il numero di accessi effettivamente posizionati garantendo una riduzione del dolore e del discomfort associato alla procedura così come i relativi costi, sia in termini monetari che di impegno lavorativo.

Si ringrazia per la supervisione del post Vincenzo Peloponneso, infermiere presso il Dipartimento di Emergenza e Urgenza ASO S. Croce e Carle – Cuneo (@vinpel su Twitter).

Bibliografia

1. CDC. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2010 Emergency Department Summary Tables. link

2. Infusion Nurses Society. Infusion Nurses standards of practice. J Infus Nurs 2011; 34: S1 – S109. Link

3. Loveday HP, Wilson JA, Pratt RJ, Golsorkhi M, Tingle A, Bak A, Browne J, Prieto J, Wilcox M, UK Department of Health. epic3: national evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England. J Hosp Infect. 2014;86 Suppl 1:S1-70. Link

4. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, Lipsett PA, Masur H, Mermel LA, Pearson ML, Raad II, Randolph AG, Rupp ME, Saint S; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. 2011 Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Link

Simeu lancia la formazione a distanza

martedì, ottobre 6th, 2015

Prima tappa, Il trattamento del dolore nella colica renale, solo per i soci, gratuito fino a fine anno

 @SilviaAlparone

 

Nuovo capitolo per l’attività formativa della Società italiana di emergenza-urgenza, che parte con il primo progetto di formazione a distanza. Il tema del primo corso, organizzato dalla Faculty Sau, Sedazione e analgesia in urgenza, è Il trattamento del dolore nella colica renale.

Si tratta della prima uscita per un’attività nuova per la Società scientifica, che consentirà di aumentare l’accessibilità ai corsi Simeu di tutte le diverse faculty oggi esistenti e, in prospettiva, anche i temi dell’offerta formativa, con una modalità che annulla le distanze fra discenti e docenti. “Gli specialisti della Medicina d’emergenza hanno bisogno di una formazione continua, forte culturalmente e con una parte pratica accuratissima – sottolinea Roberto Cosentini, responsabile Area Formazione della Società – e la nuova piattaforma Fad offre la possibilità di rafforzare la capillarità della proposta formativa sulla parte teorica, mentre i corsi residenziali continueranno a offrire percorsi che contemplino anche l’attività pratica”.

Simeu potenzia così ulteriormente il canale della Formazione, che è uno dei principali ambiti di attività della Società scientifica e che si distingue nel panorama nazionale per il numero dei corsi offerti e per la risposta di gradimento degli iscritti.

Il primo corso Fad Simeu Il trattamento del dolore nella colica renale, accreditato Ecm, sarà disponibile a partire dal 9 ottobre sul sito Simeu, nella sezione CORSI. Fino a fine 2015 sarà riservato a soci SIMEU, gratuito per i soci regolarmente iscritti per il 2015 e per tutti coloro che aderiranno alla Società scientifica entro il 31 dicembre 2015 per l’anno 2016.

Il ragionamento clinico: incertezza, decisione, trappole cognitive – Firenze, mercoledì 30 settembre

martedì, settembre 29th, 2015

Tutto esaurito per il corso  programmato domani a Firenze e organizzato da Ars, Agenzia regionale di Sanità della Regione Toscana, Simeu e Università di Torino. I partecipanti effettivi e le richieste sono arrivate da tutta Italia, dimostrando un vivo interesse della comunità scientifica per il tema proposto.

Pubblichiamo qui di seguito un breve intervento di Franco Aprà, presidente Simeu Piemonte che ha partecipato per Simeu all’organizzazione della giornata.

“Come sostiene Daniel Kahneman, uno dei padri del cognitivismo e premio Nobel per l’economia nel 2002, la Psicologia cognitiva ha aperto una nuova visione sui meccanismi del pensiero: accanto al pensiero logico, rigoroso ma lento e faticoso, esiste infatti un pensiero rapido e immediato, che dà risposte standardizzate (euristiche) per risolvere la maggior parte delle situazioni in cui bisogna prendere decisioni. Quando però queste risposte non sono appropriate, si va incontro a errori. Per evitarli occorre ricorrere al pensiero lento, ma se non si è più che attenti i pensieri veloci prendono il sopravvento. Nella loro attività i medici prendono continuamente delle decisioni, utilizzando i pensieri veloci ed intuitivi in base alla loro preparazione professionale e alle esperienze – professionali e personali.  In Medicina d’urgenza la decisione è particolarmente critica, soprattutto perché è legata al fattore tempo. Per questo l’ Agenzia Regionale di Sanità della Regione Toscana , la Società italiana di medicina d’emergenza-urgenza (SIMEU)  e l’Università di Torino hanno organizzato il corso “Il ragionamento clinico: incertezza, decisione, trappole cognitive” a Firenze il 30 settembre 201″

Il corso è dedicato ai medici che vogliono riflettere sul ragionamento clinico, le sue difficoltà e le sue trappole insieme a colleghi ma anche a esperti del ragionamento umano che provengono da altre discipline. Un approccio nuovo e originale che vuole trasformare un argomento, di cui di solito non si vuole neanche discutere per timore di finire nei guai, in uno strumento della pratica clinica quotidiana.

Maggiori informazioni riguardo al programma sul sito Simeu nelal parte dedicata ai Corsi.





SIMEU - SOCIETA' ITALIANA di MEDICINA D'EMERGENZA-URGENZA

Segreteria Nazionale:
Via Valprato 68 - 10155 Torino
c.f. 91206690371 - p.i. 2272091204

E-mail: segreteria@simeu.it
pec: simeu@pec.simeu.org
Tel. 02 67077483 - Fax 02 89959799
SIMEU SRL a Socio Unico

Via Valprato 68 - 10155 Torino
p.i./c.f. 11274490017
pec: simeusrl@legalmail.it