IL BLOG DI SIMEU

 

Archive for maggio, 2014

I farmaci alfa-litici per la terapia espulsiva medica dei calcoli ureterali

mercoledì, maggio 28th, 2014

 

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

@P_Balzaretti

 

Conoscenze attuali.

I calcoli ureterali spesso diventano sintomatici, causando una sindrome dolorosa caratteristica, la colica renale, che il più delle volte conduce in Pronto Soccorso chi ne è colpito. In questo caso, il primo passo è proprio quello del controllo del dolore, tema trattato da una revisione della Cochrane Collaboration del 2009, di cui una nuova versione è in preparazione.

Somministrata la terapia analgesica, è necessario stabilire come favorire l’espulsione dei calcoli, al fine di ridurre la possibilità di recidiva della colica e di insorgenza delle altre possibili complicanze (sovra infezione, riduzione della funzione renale). Sono possibili due strategie: una di rimozione attiva, per mezzo di uretroscopia o terapia con onde d’urto (1) e una di osservazione associata a terapia espulsiva medica. Secondo le linee guida dell’ European Association of Urology (1), la prima strategia è indicata nel caso vi sia bassa probabilità di passaggio spontaneo (dettata soprattutto dalle loro dimensioni), in caso di dolore persistente nonostante adeguata terapia analgesica, di ostruzione persistente, di insufficienza renale, di evidenza di sepsi.

Qualora questi criteri non siano soddisfatti, vi è spazio per la cosiddetta terapia espulsiva medica. Nel corso del tempo sono state proposte la terapia con idratazione abbondante e diuretici (trattata da una precedente revisione Cochrane che non ha trovato evidenze sufficienti per trarre conclusioni valide), corticosteroidi (sconsigliati dalle già citate linee guida dell’European Association of Urology (1)) e i farmaci alfa-litici, di cui ci occuperemo in questo post. Il razionale del loro impiego deriverebbe dalla dimostrazione che l’inibizione dei recettori alfa1-adrenergici, presenti nel segmento distale dell’uretere, provocherebbe una riduzione del tono muscolare basale dell’uretere stesso e dei suoi movimenti peristaltici, con conseguente riduzione della pressione intra-ureterale e aumento del flusso dell’urina (6).

Precedenti revisioni sistematiche hanno già valutato l’efficacia della loro somministrazione come terapia espulsiva. I loro risultati sono sintetizzati nella tabella 2.

Autore Tipo di analisi Risk ratio per eliminazione dei calcoli Campione dell’analisi

Hollingsworth 2006 (2)

Tutti gli studi

1,52 (95% C.I. 1,23 – 1,86)

4 studi

Singh 2007 (3)

Tutti gli studi

1,59 (95% C.I. 1,44 – 1,75)

16 studi, 1235 pazienti

Solo studi di buona qualità (Jadad score ≥ 3)

1,66 (95% C.I. 1,45 – 1,89)

5 studi, 386 pazienti

Parsons 2007 (4)

Tutti gli studi

1,44 (95% C.I. 1.31 – 1.59)

11 studi, 911 pazienti

Malo 2013 (5)

Tutti gli studi

1,50 (95% C.I. 1,31 -1,71)

22 studi, 1719 pazienti

Solo studi con basso rischio di bias

1,16 (95% C.I. 0,92 – 1,47)

4 studi, 412 pazienti

Solo trial in doppio cieco

1,22 (95% C.I. 1,06 -1,41)

5 studi, 542 pazienti

Tab. 2. Sinossi dei risultati delle metanalisi precedenti. Valori di risk ratio > 1 indicano un vantaggio della terapia con alfa-litici nell’eliminazione del calcolo.

Ci sarebbero dunque evidenze che porterebbero a pensare che l’impiego degli alfa-litici possa garantire un aumento del 50% circa delle probabilità di passaggio spontaneo di calcoli con diametro inferiore ai 10 mm. Già da questi lavori emerge la presenza di numerosi studi primari di bassa qualità, che potrebbero avere un impatto rilevante sulle conclusioni finali: infatti, Malo e colleghi hanno dimostrato che, restringendo l’analisi ai soli studi con basso rischio di bias, il vantaggio degli alfa-litici si riduce e perde di significatività statistica (5).

La Revisione Cochrane

Titolo: Alpha-blockers as a medical expulsive therapy for ureteral stones

Autori: Campschroer T, Zhu Y, Duijvesz D, Grobbee DE, Lock MTWT.

Obiettivo: Valutare l’impatto dei farmaci alfa-litici sull’eliminazione dei calcoli ureterali di diametro minore di 10 mm.

Outcome primario: tasso di eliminazione dei calcoli.

Outcome secondari: tempo di eliminazione dei calcoli, intensità del dolore, uso di analgesici, eventi avversi, necessità di ricovero ospedaliero.

N°. di studi inclusi: 32

Qualità degli studi inclusi: i problemi più rilevanti riguardano un potenziale bias di selezione e l’applicazione di procedure di valutazione in cieco, per i quali vi è un rischio di bias non chiaro per oltre il 50% degli studi. La maggior parte degli studi è di piccole dimensioni e monocentrico.

N° di pazienti: 5864

Risultati: si veda la tabella seguente.

 

Parametro

Risultato

N° di pazienti

Tasso di eliminazione dei calcoli

Alfa-litici vs. standard therapy

Risk ratio

1,48 (95% C.I. 1,33-1,64)

2378

Alfa-litici vs. placebo

Risk ratio

1,22 (95% C.I. 0,99-1,51)

629

Alfa-litici vs. calcio-antagonisti

Risk ratio

1,19 (95% C.I. 1,05-1,35)

3486

Tempo di eliminazione dei calcoli (giorni)

Alfa-litici vs. standard therapy

Differenza media

-2,91 (95% C.I. -4 – -1,81)

1388

Alfa-litici vs. placebo

Differenza media

Intensità del dolore (VAS score)

Alfa-litici vs. standard therapy

Differenza media

-1,69 (95% C.I. -4,58 – 1,20)

201

Eventi avversi

Alfa-litici vs. standard therapy

Risk ratio

2,74 (95% C.I. 1,38 – 5,45)

1126

Alfa-litici vs. placebo

Risk ratio

2,73 (95% C.I. 1,50 – 4,96)

507

 

Tab.2. Sinossi dei risultati della revisione sistematica. Valori di risk ratio > 1 indicano un vantaggio della terapia con alfa-litici nell’eliminazione del calcolo.

I principali effetti avversi sono: palpitazioni, dizziness, palpitazioni, cefalea, rinite, eiaculazione retrograda, astenia, reazioni cutanee, ipotensione ortostatica. Tali effetti sono per lo più lievi e non hanno mai condotto alla sospensione del farmaco.

Interpretazione – conclusioni

In base ai risultati di questo lavoro, in linea con le revisioni già condotte, si dovrebbe offrire la terapia con alfa-litici, in particolare tamsusolina, ai pazienti con calcoli ureterali di diametro < 10 mm, in quanto è in grado di facilitarne l’espulsione al prezzo di scarsi eventi avversi (non disponibili i dati per calcolo dell’NNT). La verosimile mancanza di corrette procedure di blinding in buona parte degli studi considerati riduce la qualità dell’evidenza ottenuta.

Questa revisione sistematica presenta alcuni limiti di cui bisogna tenere conto. Innanzitutto non sono state riportate le modalità di accertamento dell’outcome: non sappiamo dunque se l’effettiva espulsione del calcolo sia stata valutata con tecniche di imaging oppure in base a quanto riferito dal paziente, due approcci che potrebbero avere un sicuro impatto sulla valutazione dell’outcome. Inoltre, non è chiara la differenza tra la “standard therapy” (che includeva “per esempio” FANS e corticosteroidi) e il “placebo”. Nel caso della “standard therapy”, non veniva somministrato alcun placebo? Nel caso del “placebo” non venivano somministrati anti-dolorifici? Infine, non è presente la tabella “Summary of Evidence”, proposta proprio dalla Cochrane Collaboration, la quale fornisce un’utile sintesi delle evidenze con una valutazione della forza delle evidenze per ogni singolo outcome.

 

Bibliografia

  1. Turk C, et al. Guidelines on urolithiasis 2014. Link

  2. Hollingsworth JM, et al. Medical therapy to facilitate urinary stone passage: a meta-analysis. Lancet 2006; 368: 1171-1179. Link

  3. Singh A, et al. A systematic review of medical therapy to facilitate passage of ureteral calculi. Ann Emerg Med 2007; 50: 552-563. Link

  4. Parsons JK, Hergan LA, Sakamoto K, Lakin C. Efficacy of alpha-blockers for the treatment of ureteral stones. J Urol. 2007 Mar;177(3):983-7. Link

  5. Malo C, et al. Tamsusolin for treatment of unilateral distal ureterolithiasis: a systematic review and meta-analysis. Can J Emerg Med 2013; 15 (0): 1-14. Link

  6. Campschroer T, Zhu Y, Duijvesz D, Grobbee DE, Lock MTWT. Alpha-blockers as a medical expulsive therapy for ureteral stones. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 (4): CD008509. Link

 

Il Refresher Course EuSEM: cronaca di una interessante esperienza formativa

lunedì, maggio 26th, 2014


Di Bartolomeo Lorenzati, redazione blog Simeu

@BatoLorenzati

Ritorno entusiasta da una nuova avventura formativa: il Refresher Course 3 organizzato dall’EuSEM-YEMD (European Society for Emergency Medicine- Young Emergency Medicine Doctors Section) tenutosi dal 15-18 Maggio a Novara, con il patrocinio dell’Università degli Studi del Piemonte Orientale “Amedeo Avogadro” e del “Centro di Ricerca Interdipartimentale in Medicina di Emergenza e dei Disastri e di Informatica applicata alla Didattica e alla Pratica Medica (CRIMEDIM)”.

Formidabili sono stati lo spirito internazionale e l’entusiasmo che si sono percepiti sin dall’inizio. Emergency Physicians o aspiranti tali provenienti da differenti parti dell’Europa (Belgio, Slovenia, Olanda, Polonia, Croazia, Finlandia, Francia e Romania) e non solo (Turchia ed Emirati Arabi Uniti) che si riuniscono per formarsi e accrescere le proprie conoscenze: finalmente ci si sente parte di una categoria!! Sentirsi parte di un qualcosa è quanto mai fondamentale per mantenere alto il nostro entusiasmo e passione messi a dura prova dalle fatiche e dai problemi che il nostro lavoro e la nostra formazione quotidianamente comportano.

Nella prima giornata abbiamo potuto visitare la Centrale Operativa del Sistema di Emergenza Territoriale Lombarda (AREU) che ha sede presso l’Ospedale Niguarda di Milano.

La seconda giornata ha avuto come argomento principale il trauma e si è svolta con alcune lezioni frontali riguardanti l’organizzazione del Sistema di Emergenza Territoriale in Romania, la coagulopatia da trauma e la gestione dei pazienti ustionati. Il pomeriggio è stato interamente dedicato alle sessioni pratiche rivolte soprattutto alla gestione integrata del paziente vittima di trauma e/o ustionato con simulazioni di scenari differenti.

Nella terza giornata ci siamo occupati dell’insufficienza respiratoria acuta con lezioni sull’utilizzo della ventilazione non invasiva e sulla valutazione ecografica del polmone e della pleura. Successivamente, nel pomeriggio, non sono mancate le occasioni per effettuare differenti simulazioni sull’utilizzo dell’ecografia e della ventilazione non invasiva in numerosi scenari clinici gestiti secondo il metodo dell’ “Advanced High Fidelity Simulation”.

L’ultima giornata ha visto come protagonisti l’ABM (Astuteness Based Medicine) con i suoi differenti trucchi ed accorgimenti per renderci meno difficile la vita in PS, le nuove possibilità di formazione online con il FOAMed (Free Open Access Medical Education) e la presentazione del Curriculum Europeo in Emergency Medicine proposto dall’EuSEM.

I punti forti di questo corso per i quali consiglierei a tutti i “giovani” Urgentisti (e non solo) di frequentarlo sono stati la possibilità di conoscere nuove realtà lavorative in Europa, ritengo infatti che solamente con il confronto si possa crescere professionalmente e culturalmente, e l’ampio spazio concesso alle simulazioni su manichini, alcune delle quali eseguite utilizzando il metodo dell’ “Advanced High Fidelity Simulation”.

16-22 giugno 2014: La Settimana nazionale Simeu del Pronto Soccorso: è urgente fare squadra!

martedì, maggio 13th, 2014

di @SilviaAlparone

Ogni anno circa 24 milioni di Italiani vengono curati nei pronto soccorso italiani.

Tutti i giorni, arrivano casi gravissimi e meno gravi, incidenti stradali, incidenti sul lavoro, casi di violenza domestica, anziani con malattie complicate dall’età, tossicodipendenti, persone senza fissa dimora. Spesso si tratta di casi sociali, oltre che sanitari.

L’attività sanitaria del pronto soccorso è diventata negli anni sempre più complessa e articolata: oggi molti pazienti trovano risposta al loro problema già nei reparti d’urgenza, dove vengono curati e dimessi senza più bisogno di ricovero, perché il personale oggi è specializzato per l’emergenza.

Dal 16 al 22 giugno si terrà la Settimana del pronto soccorso: sul territorio delle diverse regioni italiane medici e infermieri Simeu organizzeranno incontri, dimostrazioni di manovre di primo soccorso e altre occasioni di confronto con la cittadinanza, fuori dagli ospedali, in luoghi inconsueti per l’emergenza.

La Società italiana della Medicina di Emergenza-Urgenza vuole promuovere in questo modo un forte patto di alleanza fra gli specialisti del pronto soccorso e tutta la popolazione per fare squadra insieme, migliorare la qualità del servizio e aprire un nuovo canale di dialogo fra chi cura e chi viene curato, ascoltando le esigenze dei cittadini e spiegando dinamiche e problemi dell’attività di emergenza sanitaria al di là della tensione dei casi di cronaca e dei momenti di difficoltà personale in cui ci si rivolge alle strutture di urgenza sanitaria.

Tutti gli eventi in calendario avranno visibilità sul sitowww.simeu.it in uno spazio dedicato all’iniziativa. Il blog della Società scientifica darà spazio all’approfondimento della discussione sui temi della manifestazione, aperta a Istituzioni e cittadini.

 

 

 

I traumi della caviglia e l’appropriatezza diagnostica in emergenza

lunedì, maggio 5th, 2014

@SilviaAlparone

video di Ciro Paolillo @EDstudy e @Ileniaspallino


Si fanno molti, troppi esami diagnostici, a volte senza una reale necessità. È questo il tema di un’indagine promossa da Slow Medicine, rete di professionisti e cittadini per una cura sobria, rispettosa e giusta, a cui hanno partecipato sette società scientifiche fornendo ciascuna un elenco di cinque prestazioni di uso corrente nella pratica clinica, che secondo le conoscenze scientifiche disponibili non apportano alcun beneficio al trattamento del caso clinico e che anzi, in alcuni casi, possono rivelarsi controproducenti. Il progetto si chiama “Fare di più non significa fare meglio”, richiama l’esperienza di Choosing Wisely degli Stati Uniti, di cui abbiamo già parlato in un precedente post di questo blog ed è partito nel dicembre del 2012.

Ma più in generale il nodo dell’appropriatezza è uno dei capitoli più importanti in tema di governo clinico, nell’ottica di una spending review ragionata, per un’ottimizzazione delle risorse che sappia coniugare risparmio economico ed efficienza delle cure.

In questo contesto si colloca il video-approfondimento di Ciro Paolillo e Ilenia Spallino, autori del blog A Life at Risk, che si concentra in particolare sull’approccio diagnostico del trauma della caviglia in emergenza. Partendo dalla considerazione che solo il 15% dei traumi di caviglia che si rivolgono al pronto soccorso risulta essere una frattura, gli autori propongono il Test di Ottawa come approccio diagnostico utile a evitare esami radiologici.





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