Rinnovate tutte le cariche societarie per il biennio 2014-2015

@SilviaAlparone

Cambio della guardia per le cariche direttive nazionali di Simeu. Gian Alfonso Cibinel è il nuovo presidente nazionale Simeu, Società italiana della Medicina di emergenza-urgenza. Sostituisce Giorgio Carbone, presidente nazionale dal 2012-2013.

L’elezione del dottor Cibinel, che ha ottenuto l’unanimità dei voti, si è tenuta sabato 14 dicembre, in occasione della prima riunione del Consiglio direttivo nazionale della Società, già rinnovato nel mese di novembre.

Insieme alla carica di presidente sono state definite anche le altre nuove cariche societarie per il biennio 2014-2015: vicepresidente della società è Vito Procacci, segretario Maria Pia Ruggieri e tesoriere Marilena Celano.

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Gian Alfonso Cibinel, nato a Torino nel 1957; ha conseguito le specializzazioni in Medicina Interna e in Cardiologia presso l’Università di Torino e il diploma di perfezionamento in Organizzazione e Gestione in Sanità presso l’Università Bocconi di Milano, ha un’esperienza lavorativa in pronto soccorso di oltre 30 anni, è direttore del Dipartimento di Emergenza dell’Asl TO3 e della Struttura Complessa di Medicina e Chirurgia d’Urgenza dell’Ospedale di Pinerolo; è istruttore e direttore di corsi di rianimazione cardio-polmonare e di ecografia in emergenza-urgenza, con accreditamento da parte di società scientifiche internazionali; è socio Simeu dal 2000 (anno di fondazione della Società) ed è stato responsabile nazionale Simeu per la formazione dal 2010 al 2013; è stato tra i fondatori della società internazionale di ecografia d’urgenza (Winfocus) e ha contribuito in modo determinante alla diffusione della metodica ecografica nel sistema sanitario dell’emergenza in Italia; è autore di testi e pubblicazioni scientifiche nel campo dell’emergenza e ha partecipato a molti congressi internazionali come relatore invitato e come direttore di corsi di formazione.

Vito Procacci, nato a Bari nel 1959, specialista in Medicina Interna e in Malattie del Fegato e del Ricambio, direttore della Struttura Complessa di Medicina e Chirurgia d’Urgenza dell’Ospedale di Foggia, già presidente regionale Simeu della Puglia.

Maria Pia Ruggieri, nata a Martina Franca (Ta) nel 1967, specialista in Medicina Interna, dirigente medico presso la Struttura Complessa di Medicina e Chirurgia d’Urgenza dell’Ospedale San Giovanni Addolorata di Roma, già presidente regionale Simeu del Lazio.

Marilena Celano, nata a Sant’Angelo Lodigiano (Lo) nel 1966, specialista in Medicina Interna, dirigente medico presso la Struttura Complessa di Medicina e Chirurgia d’Urgenza dell’Ospedale di Desio (azienda ospedaliera di Desio e Vimercate), provincia di Monza Brianza, già revisore dei conti per la Simeu nazionale.

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

@P_Balzaretti

La cefalea è un disturbo che causa una quota non indifferente di accessi in Pronto Soccorso. Nell’iter diagnostico, il primo passo è quello di escludere che si tratti di una forma secondaria a una patologia sistemica o primitiva del sistema nervoso centrale; quando queste possibilità sono state escluse con un sufficiente grado di sicurezza, si deve prendere in considerazione la possibilità di una cefalea primaria: tra queste quella di più frequente riscontro è l’emicrania.

Secondo le linee guida per la classificazione dei disturbi cefalalgici dell’International Headache Society, l’emicrania è un “disturbo cefalalgico ricorrente con attacchi della durata di 4-72 ore, tipicamente caratterizzati da dolore pulsante a localizzazione unilaterale, di intensità media o forte, peggiorato da attività fisica di routine e associato a nausea e/o fotofobia e fonofobia”. Un aspetto rilevante, per l’approccio in P.S., è la cronicità del disturbo: sono richiesti infatti almeno 5 episodi analoghi nella storia clinica del paziente per poter confermare la diagnosi. In uno studio del 2007, circa il 39% dei pazienti giunti in P.S. lamentando cefalea presentava i criteri per la diagnosi di emicrania dell’International Headache Society; la percentuale saliva al 60% dei pazienti con cefalea primaria (1).

Secondo l’americana Agency for Healthcare Research and Quality, negli Stati Uniti vi è una ampia difformità nella gestione della cefalea emicranica in urgenza e credo che questa considerazione sia valida anche per la realtà italiana. Farmaci ampiamente utilizzati per il trattamento di questo disturbo in urgenza sono gli anti-infiammatori e il paracetamolo. Nel corso del 2013 la Cochrane Collaboration ha pubblicato diverse revisioni sistematiche volte a valutare l’efficacia di questi farmaci, da soli o in associazione con un antiemetico, per il trattamento dell’emicrania.

Sintesi dei risultati

Sono stati presi in considerazione 5 studi che rispondevano a questo quesito: “in pazienti con un attacco acuto di emicrania l’impiego del farmaco x, associato o meno ad anti-emetici, è più efficace del placebo per controllare il dolore?”. In alcuni studi il confronto non avveniva con il placebo bensì con un triptano, ma di questi non tratteremo.

In tutti gli studi si fa riferimento a formulazioni somministrabili per via orale: ciò si adatta solo in parte alla realtà del Pronto Soccorso, dove spesso ricorriamo alla somministrazione di farmaci per via endovenosa. Tuttavia ritengo i risultati comunque rilevanti sia perchè si può ipotizzare che la somministrazione per via endovenosa sia quantomeno ugualmente efficace rispetto a quella per os, sia perchè questi risultati ci garantiscono la possibilità di fornire delle indicazioni ai pazienti su quali farmaci impiegare al domicilio per situazioni analoghe.

Nella tabella 1 sono riassunte le caratteristiche salienti delle revisioni sistematiche.

Tab.1 Caratteristiche delle revisioni sistematiche prese in considerazione. * non si sono registrate differenze significative tra i diversi dosaggi di naprossene.

Risultati

Per renderli confrontabili, i risultati sono stati presentati come number needed to treat (NNT). Questo parametro statistico indica il numero di pazienti cui è necessario somministrare un farmaco per ottenere un evento nell’ intervallo di tempo preso in esame. Si calcola con la seguente formula:

100

NTT =

|(Rischio nel gruppo di trattamento – Rischio nel gruppo sperimentale)| (in %)

Prendendo un esempio da i nostri dati, potremo dire che è necessario trattare circa 7 pazienti con ibuprofene affinchè un paziente risulti asintomatico per cefalea emicranica a due ore. Chiaramente, minore è il NNT, maggiore è l’efficacia del farmaco. Simmetricamente, il “number needed to harm” (NNH) indica il numero di pazienti cui è necessario somministrare il trattamento perché si verifichi un evento avverso; in questo caso, maggiore è il numero, maggiore è la sicurezza del farmaco. Per interpretare e confrontare gli NNT è necessario tenere conto che questi sono specifici per le caratteristiche di gravità del paziente e per il tempo di osservazione. Per esempio, non è possibile confrontare l’NNT dei beta-bloccanti per prevenire l’infarto miocardico tra pazienti in prevenzione primaria e pazienti che hanno già avuto una sindrome coronarica acuta, perché quest’ultimi presenteranno verosimilmente una situazione coronarica di base più compromessa. Allo stesso modo, non è corretto confrontare l’NNT di una statina per prevenire l’ictus in prevenzione primaria calcolato per un follow up di 5 anni e uno calcolato su un follow up di 10 anni. Per chi volesse approfondire, suggerisco due letture (qui e qui).

Come si può vedere nella tabella 2, il farmaco più efficace in acuto sembrerebbe essere l’ibuprofene, seguito dall’aspirina.

Tab.2 Risultati a breve termine del trattamento. * per entrambe gli outcome.Tra parentesi, gli intervalli di confidenza al 95%.

La perfomance risulterebbe simile anche per l’efficacia a 24 ore, come sintetizzato della tabella 3.

Tab. 3. Risultati a lungo termine del trattamento. Non ci sono dati riguardanti l’associazione aspirina + metoclopramide e paracetamolo vs. placebo per gli outcome considerati. * per entrambe gli outcome.

Contrariamente a quanto ci si potrebbe attendere, il paracetamolo sembrerebbe correlarsi a un maggior rischio di eventi avversi, sebbene la qualità dei dati per questa analisi sia bassa.

Tab. 4. Eventi avversi. NNH = number needed to harm. Per il diclofenac non era disponibile il NNH ma solo l’odds ratio. * per entrambe gli outcome.

Note: il ruolo della metoclopramide

L’impiego della metoclopramide per via endovenosa è stato introdotto da lungo tempo; il razionale risiederebbe nel trattamento sintomatico della nausea e del vomito (con relativo miglioramento della motilità gastro-intestinale, l’aumento dell’assorbimento e dunque della biodisponibilità del farmaco) (6). L’unica revisione sistematica che ho trovato sull’argomento risale al 2004 (7): per quanto riguarda il confronto con il placebo, venivano presi in considerazione 3 studi per un totale di 207 pazienti. L’odds ratio era pari a 2,84 (95% CI 1,05 – 7,68), favorendo il trattamento rispetto al placebo; la mia stima del NNT è 4,5 (95% CI non calcolabile)..

Conclusione

In conclusione, vi sono evidenze di moderata qualità che gli anti-infiammatori per via orale siano abbastanza efficaci per il controllo del dolore in corso di attacco emicranico acuto; si può supporre che le formulazioni per via endovenosa siano quanto meno altrettanto efficaci. L’associazione con metoclopramide per via endovenosa potrebbe ulteriormente potenziare questo effetto.

Bibliografia

1. Friedman BW, Hochberg ML, Esses D, Grosberg B, Corbo J, Toosi B, Meyer RH, Bijur PE, Lipton RB, Gallagher EJ. Applying the International Classification of Headache Disorders to the Emergency Department: An Assessment of Reproducibility and the Frequency With Which a Unique Diagnosis Can Be Assigned to Every Acute Headache Presentation. Ann Emerg Med 2007; 49: 409-419. Link

2. Derry S, Rabbie R, Moore RA. Diclofenac with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; Issue 4. Art. N°: CD008783. Link

3. Kirthi V, Derry S, Moore RA. Aspirin with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; Issue 4. Art. N°: CD008041. Link

4. Derry S, Moore RA. Paracetamol (acetaminophen) with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; Issue 4. Art. N°: CD008040. Link

5. Rabbie R, Derry S, Moore RA. Ibuprofen with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; Issue 4. Art. N°: CD008039. Link

6. Law S, Derry S, Moore RA. Naproxen with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; Issue 10. Art. N°: CD009455. Link

7. Colman I, Brown MD, Innes GD, Grafstein E, Roberts TE, Rowe BH. Parenteral metoclopramide for acute migraine: meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 2004; 329 (7479): 1369-73. Link

Buone notizie dal ministro dell’Istruzione, Maria Chiara Carrozza, in tema di accesso all’Università, in particolare alla Facoltà di medicina e chirurgia e alle Scuole di specialità. In un’intervista rilasciata al Sole24ore lo scorso 28 novembre, il ministro ha affermato: “Ho trovato una situazione catastrofica sia sui test di ammissione, che nel 2014 saranno ad aprile, sia sulla formazione e la specializzazione dei medici. Abbiamo test di accesso per 10mila studenti di medicina e borse di studio per 2.500 specializzandi. Sto provando a trovare risorse nel campo del Fondo sociale europeo per sostenere la spesa per la specializzazione dei medici”. Nel testo dell’intervista il ministro ha poi annunciato l’impegno affinché nella legge di stabilità alla Camera vengano recuperati i 41 milioni per gli atenei.

Queste informazioni sono state accolte con favore dal mondo della formazione universitaria in medicina, settore in sofferenza continua a causa della carenza di specialisti. In particolare, per quanto riguarda la Medicina di emergenza, il presidente nazionale Simeu, Giorgio Carbone, in una lettera inviata al ministro lo scorso ottobre, aveva sottolineato come si tratti di una disciplina in particolare difficoltà.

“La rilevanza della formazione in tale specialità – scriveva Carbone – è sottolineata dai numerosi contratti finanziati in autonomia da alcune Regioni e dall’elevato numero di candidati che si presentano agli esami di ammissione (rapporto candidati/contratti, il più alto tra le specialità mediche). A fronte di queste evidenze, peraltro, i contratti a carico della nostra Specialità hanno subito un taglio dell’8% (passando da 50 posti a 46). Questa percentuale è certamente in linea con la riduzione generale del 10%, ma sottovaluta gravemente le priorità di sistema e, di conseguenza, la ricaduta sul SSN”.

Intanto per il prossimo 12 dicembre è prevista una giornata di mobilitazione nazionale non sindacale  organizzata dai Giovani Medici contro il maxi-emendamento governativo al ddl Stabilità, approvato lo scorso 26 novembre: il testo non include i provvedimenti richiesti dal Sigm (Segretariato Italiano dei Giovani Medici) per l’implementazione del capitolo di spesa per la formazione specialistica dei laureati in medicina e chirurgia ed in altre discipline di area sanitaria.

Dott.ssa Giulia Vitariello – U.O. ME.CH. A.U. Policlinico di Bari (Dir. Dott. F. Stea).

@GmVitariello

Il caso: donna di aa 70 giunge in P.S. accompagnata da parenti per stato confusionale. Da alcune ore numerosi episodi di vomito ed algie addominali. Non diarrea, non febbre.

Anamnesi: ipertensione in trattamento con ACE-inibitore (ramipril) e diabete mellito tipo 2 in trattamento con metformina (non segnalato dosaggio).

Esame Obiettivo: GCS 14/15, non orientata nel tempo e nello spazio. Segni di disidratazione muco-cutanea, tachipnoica (FR 40/min), PA 90/40 mmHg, tachicardica 110/min. Anuria. Esame obiettivo polmonare ed addominale niente da segnalare.

Dopo l’esame clinico viene sottoposta a prelievo venoso per esami ematochimici, ECG ed EGA.

ECG: tachicardia sinusale 115/min. Alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione.

EGA arteriosa:

Altri parametri: pO2 126 mmHg, SO2 99%, P/F 600 mmHg, Glucosio 509 mg/dl.

 Diagnosi emogasanalitica: graveacidosi metabolica ad Alto AG

Commento

L’acidosi metabolica ad alto AG può essere dovuta ad aumento endogeno di acidi (acidosi lattica, chetoacidosi diabetica, uremia…) o da apporto esogeno di acidi (salicilati, alcoli..). L’anione dell’acido accumulato provoca un aumento dell’AG corrispondente alla quantità di bicarbonato consumato. In questa paziente notiamo un aumento dell’ anione acido lattico che può essere legato sia all’ipoperfusione d’organo, che alla metformina assunta dalla stessa oppure potrebbe anche essere spia di uno stato settico. Il suo incremento, però, non è tale da poter da solo giustificare la grave riduzione dei bicarbonati e quindi l’aumento dell’AG.

Infatti, il rapporto delta AG/delta lattato: 36/3,8 è 9.4… quindi dovremo cercare un’altra possibile causa…

Dagli esami ematochimici, infatti, emerge una grave insufficienza renale: creatininemia 8 mg/dl, GFR 5 mL/Min, azotemia 286 mg/dL, quindi si tratta di una grave acidosi metabolica ad alto AG in paziente con insufficienza renale acuta con componente lattica.

Il compenso respiratorio atteso è rispettato? E’ prevista una riduzione di pCO2 di 1,2 mmHg per ogni 1 mEq di bicarbonati ridotti quindi 1.2 x 21.3 (delta bicarbonati)= 25,5

pCO2 attesa : 40-25.5= 14.5

quindi la regola del compenso atteso è rispettata, è una acidosi metabolica compensata.

Lo scambio di ossigeno a livello polmonare è normale: pO2 e P/F al di sopra della norma e gradiente alveolo-arterioso 18 mmHg normale per età (deve essere compreso tra 13,5 e 21.5) (v.n. età/4 ± 4).

Ma non è finita… Il calcolo del gap dei bicarbonati in questo tipo di acidosi metabolica può essere utile per escludere la coesistenza di un secondo disturbo metabolico. Si procede come segue:

Delta AG (differenza tra AG attuale e quello di riferimento (12 mmol/l)): 48 – 12 = 36

Delta HCO3- (diff. tra HCO3- di riferimento (24 mmol/l) e quelli attuali calcolati): 24 – 2,7= -21,3

GAP HCO3- (differenza tra delta AG e delta HCO3-: v.n. 0 ± 6 mmol/l) = 36 – 21.3 = +14.7

Infatti, il gap dei bicarbonati (> 6 mmol/l) e l’ipocloremia suggeriscono la sovrapposizione di un alcalosi metabolica probabilmente dovuta a diuresi osmotica (ed iperaldosteronismo secondario) ed in parte legata al vomito ripetuto presentato dalla paziente (perdita di cloro dallo stomaco) (si veda anche più avanti).

Quindi interpretazione finale dell’EGA: acidosi metabolica ad alto AG + alcalosi metabolica

Diagnosi clinica e’: acidosi metabolica ad alto AG ed alcalosi metabolica in paziente con insufficienza renale acuta complicata da vomito ripetuto, diabete mellito tipo 2 scompensato in trattamento con metformina.

TERAPIA ED ESITI

Si punta a correggere il disturbo metabolico principale della paziente, quindi, rimpiazzo della volemia con somministrazione di colloidi e cristalloidi, insulina ev e, considerato il valore del pH (<7,1) vengono somministrati bicarbonati; tenuto conto del valore della potassiemia corretta per pH (3 mEq/L) si somministra anche Kcloruro in doppia via.

Il quadro clinico della paziente si complica rapidamente con arresto cardio-respiratorio reversibile pertanto dopo essere stata intubata e sottoposta a TAC cranio (risultata negativa) viene ricoverata in rianimazione ma dopo pochi giorni trasferita in medicina e dimessa in buone condizioni cliniche.

Approfondimento: il GAP dei bicarbonati

L’accumulo di acidi fissi (AH) nel sangue e’ responsabile dell’acidosi metabolica ad elevato AG tipica dell’insufficienza renale. Gli ioni H+ vengono tamponati dai bicarbonati (HCO3-) con conseguente produzione di H2O e CO2, l’anione (A-) invece si accumula nel liquido extracellulare aumentando la quota di anioni non misurati e quindi il GAP ANIONICO (AG). Pertanto, se per ogni molecola di anione accumulato corrisponde il consumo di una molecola di bicarbonati, la differenza tra il delta AG ed il delta bicarbonati deve essere 0. Se invece si sovrappone un secondo disturbo metabolico (acidosi metabolica a normale AG o alcalosi metabolica) la differenza sarà diversa da 0 (in realtà, si considera normale un valore di 0+/-6). Questa differenza viene chiamata GAP del bicarbonato; se il valore è maggiore di 6 si sovrappone un alcalosi metabolica (cioè i bicarbonati sono maggiori di quelli previsti in base all’aumento dell’ AG), se la differenza è inferiore a 6 vuol dire che c’è anche un acidosi metabolica ad AG normale (per esempio in caso di diarrea) con bicarbonati ridotti più di quanto previsto dall’aumento dell’AG.

Questa regola va comunque applicata con prudenza in caso di acidosi lattica (rapporto delta AG/ delta HCO3- e’ di 1,6 e non di 1) e in caso di gravi acidosi metaboliche per intervento di tamponi intracellulari. Ancora una volta fondamentale sarà la clinica del paziente.

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Sul corretto utilizzo dell’emogasanalisi segnaliamo il corso organizzato da Simeu sull’argomento:

http://www.simeu.it/file.php?file=edizioni_risultati&sez=corsi&rete_form=1

La Redazione del Blog

Analizzati i dati relativi alla “zona grigia” dei diabetici italiani: i casi di ipoglicemia trattati in Pronto Soccorso

 di @SilviaAlparone

L’ipoglicemia è una condizione di forte impatto clinico ed emotivo nella vita delle persone con diabete, ma anche di forte impatto organizzativo ed economico per il Servizio sanitario nazionale.

Se ne è parlato al convegno che si è tenuto giovedì 28 novembre a Bologna presso il Palazzo dell’Archiginnasio dal titolo: “Hypothesis, Hypoglicemia Treatment in the hospital emergency System”, organizzato dal Dipartimento di Scienze Mediche e chirurgiche dell’Università di Bologna e da Simeu.

Hypothesis, studio nazionale condotto dal Centro ricerche Simeu e coordinato da Giulio Marchesini Reggiani, docente di Malattie del metabolismo e dietetica clinica dell’Università di Bologna, ha per la prima volta in Italia raccolto i dati relativi a un fenomeno che non rientra nella casistica analizzata dai dati ministeriali relativi al diabete, che si basano esclusivamente sulle schede di dimissione ospedaliera o sui dati ambulatoriali: si tratta dei casi di ipoglicemia che accedono al pronto soccorso e qui vengono trattati, senza necessità di ricovero. Sono casi che non rientrano nelle statistiche ufficiali e che fino ad oggi hanno costituito una “zona grigia” nell’ambito del trattamento del diabete.

Lo studio ha preso in considerazione l’attività di 46 pronto soccorso su tutto il territorio nazionale, su cui insiste una popolazione di circa 12 milioni di abitanti: nell’arco di tempo compreso fra gennaio 2011 e giugno 2012, i casi di ipoglicemia sono stati in tutto quasi 4.000. Di questi circa il 40% viene dimesso dopo il trattamento e la soluzione dell’episodio di ipoglicemia, nell’Osservazione breve del Pronto Soccorso.

Si tratta di una popolazione in prevalenza costituita da malati fragili, cioè anziani con un’età superiore ai 65 anni, affetti da comorbilità che si sommano al diabete, con la conseguenza di un quadro clinico particolarmente complesso. Sono quindi pazienti particolarmente impegnativi per il Servizio sanitario nazionale, sia dal punto di vista clinico che economico e a cui va riservata un’attenzione specifica e sempre più mirata da parte dell’organizzazione sanitaria.

Sui risultati della ricerca vedi anche Quotidiano Sanità.