IL BLOG DI SIMEU

 

Archive for novembre, 2013

Grandi insufficienze d’organo end-stage: cure intensive o cure palliative?

giovedì, novembre 28th, 2013

INTERVISTA DI PAOLO BALZARETTI (redazione blog Simeu) A FRANCO APRA’ (direttore SC Medicina d’urgenza San Giovanni Bosco di Torino)

 

Nonostante si sia verificato un progressivo miglioramento delle prospettive di sopravvivenza dei pazienti con rilevanti insufficienze d’organo, permane tutt’oggi il caratteristico alternarsi di periodi di compenso a fasi di acuzie, nel corso delle quali vi può essere un tale deterioramento del quadro generale da richiedere il ricorso alla Terapia Intensiva. Si va diffondendo la consapevolezza, però, che esista una soglia oltre la quale il ricorso a Cure Intensive non sia più in grado di migliorare la prognosi, incidendo per altro in modo significativo sulla qualità di vita del paziente.

Per fornire strumenti clinici e giuridici adeguati ai professionisti sanitari che si trovano ad affrontare questo tipo di situazioni si è costituito, su iniziativa del Gruppo di studio di Bioetica della Siaarti (Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva), un Gruppo di Lavoro multidisciplinare costituito da intensivisti, palliativisti, pneumologi, cardiologi, neurologi, medici di medicina generale, medici dell’urgenza, gastroenterologi e infermieri con l’obiettivo di “definire criteri clinici e di valutazione globale utili a prendere in esame la possibilità di compiere scelte di trattamento palliativo simultaneo anziché intensivo per i malati affetti da insufficienze funzionali mono o multi-organiche cronico-degenerative in fase end-stage”. Per cure palliative simultanee si intendono quelle avviate “quando la malattia inguaribile è in fase avanzata ma non ancora in fase terminale e prendono in carico il malato e la famiglia in una fase in cui sono contestualmente praticate terapie finalizzate al controllo della malattia”.

Il risultato finale del’opera del Gruppo di Lavoro è stata la redazione di un  documento condiviso, approvato nell’aprile 2013, basato sull’opinione di esperti provenienti dai vari campi che abbiamo citato, il quale ha ottenuto l’approvazione da parte della maggior parte delle Società Italiane di riferimento, ivi compresa Simeu.

Abbiamo la possibilità di farci spiegare meglio il contenuto del Documento dal dott. Franco Aprà, direttore della Medicina d’Urgenza dell’Ospedale Giovanni Bosco di Torino e membro del Gruppo di Lavoro.

Dunque, il documento di consenso propone che l’individuazione dei pazienti potenzialmente eleggibili per Cure Palliative simultanee piuttosto che Cure Intensive si articoli in una serie di passi successivi. Potrebbe sintetizzarceli?

Permettetemi di fare un introduzione: la novità del documento consiste in un approccio clinico al problema basato sulle migliori evidenze cliniche e non su discussioni ideologiche che non hanno nessun ruolo nell’attività di tutti i giorni. Altro punto fondamentale è stato considerare le cure palliative con la stessa dignità delle altre terapia e che trattare pazienti in fase avanzata della loro malattia non solamente non è un fallimento del medico, ma anzi è un suo preciso dovere professionale.

Le fasi di valutazione del paziente si basano su una sequenza di domande:

  1. definizione delle patologie da cui il malato e affetto che suggeriscono di valutare l’opportunità di un orientamento terapeutico palliativo vs intensivo: criteri clinici specifici. Si tratta di sapere ciò che ci dice l’EBM sulla situazione clinica del paziente, cioè i criteri che ci fornisce la letteratura per ritenere non indicato un trattamento acuto nei nostri pazienti.

  2. valutazione globale del malato per arrivare a definire obiettivi di cura proporzionati e pianificati: definizioni relative all’approccio clinico. Si tratta della valutazione dello stato di comorbidità del paziente, che è la situazione che sempre più spesso ci troviamo ad affrontare. Si è cercato di rendere il più oggettiva possibile questo tipo di valutazione.

  3. valutazione funzionale globale del malato (non organo o funzione specifica) per arrivare a definire obiettivi di cura proporzionati e pianificati: palliative performance scale semplificata. Si tratta di valutare la situazione globale del paziente con una scala validata dalla letteratura.

  4. inquadramento del malato come potenziale “end-stage”: criteri clinici generali. Sono i criteri che indipendentemente da tutti precedenti possono far pensare al paziente come paziente end stage. Tra queste è stata introdotta la surprise question: è un metodo di lavoro introdotto dai medici di base inglesi per cercare di dare spazio anche alla valutazione d’esperienza del medico curante. Si chiede al medico se si stupirà se il malato moriràa causa della propria insufficienza cronica entro pochi mesi, settimane o giorni.

  5. integrazione dei dati precedenti con il principio dell’autonomia decisionale del malato inserito nel suo contesto di vita: quesiti integrativi dei criteri clinici specifici e generali. E’ l’ultimo passo che cerca di prendere in considerazioni le preferenze individuali del malato e sulla sua visione esistenziale, tenendo conto del contesto sociale e familiare.

Tale processo risulta essere piuttosto articolato e non potrebbe essere altrimenti, data la complessità del paziente in fase avanzata di malattia. Tutto ciò come si concilia con i ritmi di lavoro pressanti nei quali si ritrovano spesso a operare i professionisti dell’urgenza?

In realtà lo strumento è molto più semplice di quanto possa apparire. Si tratta di rispondere a 5 domande in base a 5 tabelle molto semplici da utilizzare. Questo processo decisionale è solido e affidabile e quindi riduce i termini di incertezza del medico, che spesso, soprattutto in urgenza e con pazienti sconosciuti, non riesce a pianificare il suo intervento. Vorrei ricordare che è in linea con le migliori attuali teorie sull’organizzazione del lavoro ad alta complessità: strumenti semplici nell’uso ma molto complessi nell’ideazione. Se volete un riferimento bibliografico, anche piacevole da leggere, vi consiglio il libro di Atul Gawande “Checklist”.

Molto frequentemente, il paziente con grandi insufficienze d’organo end-stage in Pronto Soccorso presenta anche un deterioramento cognitivo, il quale può influire sulla sua capacità di prendere decisioni. Qual è la posizione del Gruppo di Lavoro a questo riguardo? Come si deve integrare l’opinione dei congiunti?

Questo problema è emerso nelle discussioni poiché l’alterazione cognitiva riguarda oltre il 50% dei pazienti nelle varie situazioni (medicina di base, pronto soccorso, terapia intensiva, reparti di degenza ecc.). Il punto 5 invita il medico a cercare di ricostruire i desideri del paziente sulla base di quanto è stato prima e su quanto riferiscono i parenti. Tuttavia il documento ricorda che questi pazienti sono pazienti cronici in cui bisogna pianificare un advance care planning per evitare che le decisioni importanti siano prese da medici che non conoscono il paziente in maniera spesso inappropriata. Questo è un altro punto nodale che si è voluto affrontare mettendo insieme medici che trattano i momenti acuti dei pazienti e gli specialisti che seguono spesso per anni pazienti il cui destino clinico è quasi sempre prevedibile.

Nel documento si indica come “eticamente doveroso e scientificamente appropriato ricercare costantemente la migliore allocazione delle risorse disponibili”, riferendosi alla necessità, in tempi risorse limitate, di garantire Cure Intensive ai pazienti per i quali queste possono effettivamente avere un impatto sulla prognosi. Ciò non potrebbe essere interpretato dall’opinione pubblica come la volontà di fare ricadere sui soggetti più fragili le difficoltà di bilancio?

Questo è un altro punto nel contempo sia critico che innovativo. La riduzione delle risorse dalla società e dalle amministrazioni è stato finora visto come un semplice problema contabile. I redattori del documento credono sia un problema molto più complesso e profondo. L’impiego di risorse in maniera inappropriata non migliora la situazione del paziente, anzi spesso la peggiora, e nello stesso tempo sottrae risorse ad altri pazienti e genericamente al loro impiego sociale. La letteratura ormai da alcuni anni ci sta dimostrando che spesso less is more. Quindi se noi riusciamo a trattare in maniera corretta i nostri pazienti utilizziamo correttamente le nostre risorse. Quante volte abbiamo visto pazienti trattati con costosissimi farmaci fashion ma a cui nessuno somministra antidolorifici, lenisce la mucosite o regolarizza l’alvo?

Si è ritenuto indispensabile iniziare a diffondere il documento tra gli addetti ai lavori, medici, infermieri e professionisti sanitari, e tra i giuristi interessati all’argomento. C’è un lungo programma di convegni e seminari in giro per l’Italia per diffondere il documento e i componenti del gruppo sono molto contenti di poter illustrare a colleghi il documento stesso.

Ti ringrazio per l’opportunità di aver potuto illustrare i punti qualificanti del documento e spero che il documento possa diffondersi tra i colleghi, diventare uno strumento di lavoro quotidiano e permettere di discutere di questi argomenti in maniera serena nell’interesse dei nostri pazienti.

Per saperne di più http://undirittogentile.wordpress.com/

Alt ai divieti prescrittivi in Pronto Soccorso

mercoledì, novembre 20th, 2013

L’APPELLO SIMEU SU SANITA’ DEL SOLE24ORE

@SilviAlparone

 

Sul numero di questa settimana di Sanità, la guida del Sole24ore dedicata al management sanitario, Giorgio Carbone, presidente nazionale uscente di Simeu, lancia l’allarme sulla questione prescrivibilità dei nuovi farmaci anticoagulanti. I medici di emergenza-urgenza non sono stati inclusi fra gli specialisti prescrittori dei medicinali immessi sul mercato negli ultimi mesi e che sono usati in particolare nel trattamento della fibrillazione atriale.

Nell’articolo del Sole Sanità Giorgio Carbone spiega le conseguenze di questa esclusione per i pazienti e per la gestione delle cure, e chiede a nome della Società scientifica che la normativa venga cambiata.

E’ possibile ricevere un aggiornamento delle notizie pubblicate su Il Sole Sanità iscrivendosi gratuitamente alla newsletter del settimanale all’indirizzo http://www.sanita.ilsole24ore.com/newsletter/

 

Concluso il VI congresso regionale Simeu Lazio

martedì, novembre 12th, 2013

IL BILANCIO DEL PRESIDENTE REGIONALE E IL PUNTO SULLO SCOMPENSO CARDIACO SULLE PAGINE DI SANITA’ DE IL SOLE 24 ORE

@SilviaAlparone

 

Riceviamo e pubblichiamo la lettera di Francesco Rocco Pugliese, presidente Simeu Lazio, a conclusione del congresso regionale che si è tenuto a Roma gli scorsi 8 e 9 novembre.

Su Sanità de Il Sole 24 Ore di oggi è stato pubblicato L’intervento di Pugliese sulla gestione integrata del paziente con scompenso cardiaco, che è stato uno dei temi trattati durante il congresso.

 

Carissimi Soci,

si è appena concluso il VI Congresso regionale SIMEU Lazio ed il II Congresso Intersocietario Simeu/SIS 118 Lazio, pertanto non ho ancora a disposizione dati veramente oggettivi per poter valutare adeguatamente la portata dell’evento, ma volevo esprimervi le mie sensazioni.

I due Corsi precongressuali, “Sedazione e analgesia in urgenza” e “Corso di simulazione in medicina d’emergenza-urgenza”, hanno avuto un riscontro entusiasmante da parte dei partecipanti.

Notevole partecipazione hanno caratterizzato i simposi intersocietari con l’ANMCO e FADOI, nonché il confronto tra Società Scientifiche  sulle proposte per la gestione integrata del paziente con scompenso cardiaco.

Grande interesse ha suscitato la sessione nazionale “La terapia sub intensiva nella medicina d’urgenza”, che ha visto la partecipazione di moltissimi relatori e moderatori nazionali, tra cui il Presidente Nazionale ed il Past President Nazionale SIMEU.

Nel II° Congresso Intersocietario Regionale SIMEU-SIS 118 incentrato sul “Trauma Addominale”,  è emersa l’importanza della unitarietà del percorso assistenziale in emergenza dal territorio all’ospedale e, quindi, la necessità di una formazione condivisa e congiunta degli operatori.

 La mia percezione, supportata da riscontri con alcuni Soci Simeu, è la seguente: nonostante la vita quotidiana durissima ed irta di difficoltà degli operatori dell’urgenza, vi sia comunque una fervida propensione alle attività formative in genere, ma soprattutto a quelle offerte formative che permettono un dialogo ed un confronto,anche se non sempre facile, con colleghi appartenenti ad altre discipline ed altre realtà, con cui vogliamo e dobbiamo assolutamente avere un rapporto ottimale per garantire un percorso assistenziale eccellente ai nostri pazienti.

La mia speranza è quella di poter rappresentare, come SIMEU Lazio, un punto di riferimento per tutto il territorio nazionale, obiettivo molto ambizioso, ma raggiungibile, se il senso di appartenenza alla nostra Società Scientifica, è quello che ha permeato i due giorni congressuali.

Mi sembra doveroso un sentito ringraziamento a tutta la Faculty Congressuale, ai Comitati Organizzatore e Scientifico, al Direttivo SIMEU Lazio, al Direttivo SIMEU Nazionale, alla Segreteria Organizzativa, alle Società Scientifiche partecipanti, agli Enti che hanno concesso il loro patrocinio, ma soprattutto ai “semplici” Partecipanti la vera forza propulsiva per un reale cambiamento.

Cordiali saluti

Dott. Francesco Rocco Pugliese

Dir. Dipartimento Emergenza e Accettazione ASLRMB

 

La guida ecografica per l’acquisizione di accessi vascolari

lunedì, novembre 11th, 2013

Dott. Paolo Balzaretti, redazione blog Simeu

Su Twitter: @P_Balzaretti


In questi ultimi anni l’impiego dell’ecografia al letto del paziente in Pronto Soccorso ha preso sempre più piede. Uno dei possibili ambiti di applicazione è quello di ausilio nel posizionamento di accessi venosi periferici difficili. Recentemente, sono state pubblicate due revisioni sistematiche sull’argomento (1,2): in entrambe gli studi si riporta che l’impiego dell’ecografia aumenta le probabilità di successo dell’incannulamento mentre non vi sono ancora dati definitivi circa una riduzione del numero di punture necessarie e la durata totale della procedura; questa incertezza in parte legata a una certa variabilità nella definizione degli outcome. Recenti linee guida internazionali propongono una forte raccomandazione a favore dell’impiego della guida ecografica per il posizionamento di accessi venosi periferici “difficili” (3).

Per approfondire l’argomento, il 10 e 11 ottobre scorsi si è tenuto a Genova l’incontro “ETG e accessi vascolari”, patrocinato da SIMEU e dal GAVeCeLT, che ha visto la partecipazione di 24 relatori e circa 80 discenti, per lo più infermieri.

Nel corso della prima giornata si è tenuto un corso teorico pratico per infermieri sull’acquisizione degli accessi venosi per mezzo dell’ecografia. Al termine della prima giornata e nel corso della seconda si sono susseguite sessioni che hanno riguardato tutti gli aspetti di maggiore interesse del tema: oltre a presentazoni introduttive su ecografia e cateteri venosi contrali, si è parlato dell’impatto sul rapporto con i pazienti, sulle infezioni ospedaliere e sull’organizzazione del lavoro. Non ultimo un approfondimento sugli aspetti legali della questioni, sempre fonte di preoccupazione per gli operatori. Per chi fosse interessato, è possibile visionare le diapositive delle presentazioni cliccando qui.

Cogliamo l’occasione per ricordarvi il corso di formazione SIMEU riguardo l’“Ecografia per gli accessi vascolari”, che da tempo offre la possibilità di acquisire conoscenze in questo campo a personale medico e infermieristico. Per maggiori informazioni sul corso clicca qui; per il calendario dei corsi SIMEU clicca qui.

Per approfondire

  1. Liu YT, Alsaawi A, Bjornsson HM. Ultrasound-guided peripheral venous access: a systematic review of randomized-controlled trials. Eur J Emerg Med. 2013 Jul 20. Link

  2. Egan G, Healy D, O’Neill H, Clarke-Moloney M, Grace PA, Walsh SR. Ultrasound guidance for difficult peripheral venous access: systematic review and meta-analysis. Emerg Med J. 2013 Jul;30(7):521-6. Link

  3. Lamperti M, et al. International evidence-based recommendations on ultrasound-guided vascular access. Intensive Care Med. 2012; 38(7): 1105-17. Link

 

Facebook, Twitter e Google+ come strumenti per la medicina d’emergenza

giovedì, novembre 7th, 2013

HANGOUT SU SOCIAL NETWORK E MEDICINA DI EMERGENZA ORA DISPONIBILE SU QUESTO BLOG, SU YOUTUBE E SU PROFILO G+

 

di @SilviaAlparone

 

La storia dei social network attraverso la lente della medecina di emergenza-urgenza: nell’hangout del 6 novembre Carlo D’Apuzzo, Ciro Paolillo e Paolo Balzaretti hanno raccontato l’utilità dei principali social attraverso l’uso che ne può fare la medicina di area critica.

La globalità di pubblico che consente di raggiungere Facebook con il suo miliardo di utenti tegistrati, la velocità e il dettaglio dell’informazione possibili con Twitter e i nuovi strumenti offerti da Google+, fra cui proprio gli hangout, le videoconferenze in diretta, sono stati argomento del secondo appuntamento on line di Simeu.

Qui di seguito la registrazione dell’appuntamento, visibile anche sul canale youtube della Società.

 

Il tema del prossimo hangout, previsto per il mese di dicembre, sarà annunciato su questo blog e sui canali social di Simeu.

Ricordo che è possibile seguire l’incontro in diretta, facendo clic sul post della pagina Home del profilo G+ di Simeu.

GLI HANGOUT DI SIMEU: I Social network e la medicina di emergenza

lunedì, novembre 4th, 2013

MERCOLEDI’ 6 NOVEMBRE ORE 18.00

di @SilviaAlparone

Nuovo appuntamento degli Hangout di Simeu: mercoledì 6 novembre alle 18.00 appuntamento sul canale Google+ della società per un secondo confronto in diretta sulla medicina d’emergenza e il web. L’appuntamento prosegue idealmente il discorso iniziato nel precedente hangout, in occasione del quale si è parato di Foam, Free Open Access Meducation, il movimento internazionale che, nato su internet per iniziativa di Mike Cadogan e Chris Nickson, medici d’emergenza australiani, si sta diffondendo in tutto il mondo.

In collegamento Ciro Paolillo, della Medicina di emergenza-urgenza dell’Azienda ospedaliera Santa Maria della Misericordia di Udine, ideatore e coordinatore di A Life at Risk, Carlo D’Apuzzo, della Medicina di emergenza-urgenza e pronto soccorso dell’Ospedale Mauriziano di Torino, coordinatore e ideatore di Em Pills, Pillole di medicina di emergenza, Paolo Balzaretti, anche lui della Medicina di emergenza-urgenza e pronto soccorso dell’Ospedale Mauriziano di Torino e della redazione del blog Simeu. In questo appuntamento si affronterà in particolare il tema dei social network: come facebook, twitter e google+ possono essere utilissimi strumenti di formazione e lavoro per medici e infermieri dell’emergenza sanitaria.

Tutte le registrazioni degli hangout realizzati restano poi disponibili sul canale youtube della Società, all’indirizzo http://www.youtube.com/channel/UCO5Rz-tlNZRpqqs8wN-0cCg.





SIMEU - SOCIETA' ITALIANA di MEDICINA D'EMERGENZA-URGENZA

Segreteria Nazionale:
Via Valprato 68 - 10155 Torino
c.f. 91206690371 - p.i. 2272091204

E-mail: segreteria@simeu.it
pec: simeu@pec.simeu.org
Tel. 02 67077483 - Fax 02 89959799
SIMEU SRL a Socio Unico

Via Valprato 68 - 10155 Torino
p.i./c.f. 11274490017
pec: simeusrl@legalmail.it