di Bartolomeo Lorenzati, medico d’urgenza Aso S.Croce e Carle di Cuneo

@BatoLorenzati

Nel 2011 è uscito sul numero del 24 Febbraio del New England Journal of Medicine una review dal titolo “Point-of-Care Ultrasonography” che ha sancito l’utilizzo, da parte di medici non-radiologi, dell’ecografia come complemento dell’esame obiettivo e come supporto a procedure invasive. In tale articolo l’ecografia point-of-care veniva definita comel’ecografia portata al letto del paziente ed eseguita dal medico come complemento all’esame obiettivo utilizzando delle immagini in real-time.

Il concetto di “focused ultrasound” è un concetto fondamentale per l’ecografia point of care. I medici provenienti da diverse specialità possono utilizzare questa metodica per esaminare un organo in particolare, una malattia, o eseguire una procedura che è direttamente rilevante per la loro area di competenza. L’ecografia point-of-care permette di valutare i pazienti secondo un approccio focalizzato sul problema quali l’ipotensione, il dolore toracico, la dispnea, lo shock o il trauma.

Negli ultimi anni è stata sempre più utilizzata, anche in contesti a risorse limitate come in Paesi in Via di Sviluppo, in guerra, nel pre-ospedaliero o durante catastrofi naturali. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) afferma che l’ecografia e la radiografia, singolarmente o in combinazione, risponderanno ai due terzi di tutte le esigenze di imaging nei Paesi in Via di Sviluppo nel prossimo futuro.

Solamente tre anni dopo, il 20 marzo 2014, è stato pubblicato sul NEJM da parte di Scott D. Solomon, della Harvard Medical School, un perspective da titolo “Point-of-Care Ultrasound in Medical Education — Stop Listening and Look”.

L’articolo sottolinea nuovamente l’importanza dell’ecografia bedside ed introduce la novità, almeno per la realtà accademica italiana, dell’insegnamento di tale metodica a complemento dell’esame obiettivo durante il Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia da affiancare all’insegnamento dell’Anatomia e della Fisiologia.

L’articolo afferma ciò che tutti noi appassionati di bedside and focused ultrasonography abbiamo potuto sperimentare negli anni sul campo: la visualizzazione ecografica degli organi, associata all’anatomia classica su cadavere e sugli atlanti anatomici, risulta essere un forte valore aggiunto all’insegnamento dell’anatomia, della fisiologia e della semeiotica medica.

Attualmente alcune Facoltà di Medicina negli Stati Uniti, come quella dell’Università della South Carolina, dell’Università della California, dell’Università di Harvard e l’Ichan School del Mt Sinai di New York hanno riconosciuto il potenziale valore di tale metodica di insegnamento ed l’hanno integrata nel consueto percorso formativo di laurea. Il suo insegnamento consentirà agli studenti di effettuare valutazioni crude, come ad esempio la valutazione della funzione del ventricolo sinistro, del diametro della vena cava, della presenza o meno di calcoli nella colecisti e della presenza o meno di una trombosi venosa profonda, non di effettuare un ecografia diagnostica di II° livello.

I detrattori dell’ecografia bedside affermano che tutto ciò comporterà solamente l’incremento dell’errore diagnostico (esami effettuati da personale non esperto), l’incremento degli esami inutili richiesti (falsi positivi) e che questa tecnologia distoglierà l’attenzione degli studenti dagli elementi cardine dell’esame obbiettivo e dei percorsi di diagnosi.

L’articolo termina citando la prefazione all’edizione inglese del libro “A treatise on the Disease of the Chest and on Mediate Auscultation” scritto da Leannec nel 1829 successivamente all’introduzione nella pratica clinica dello stetoscopio nel 1816.

“Notwithstanding its value, I am extremely doubtful, because its beneficial application requires much time, and gives a good deal of trouble both to the patient and the practitioner.”

Circa 200 anni dopo la sua introduzione, lo stetoscopio o fonendoscopio è cambiato assai poco sia dal punto di vista stilistico che da quello tecnico, rimanendo l’unico strumento ed indistinguibile segno della nostra professione.

Voi cosa ne pensate? Sareste favorevoli all’introduzione nel programma di Laurea in Medicina e Chirurgia l’insegnamento dell’ecografia come complemento della semeiotica classica, dell’anatomia e della fisiologia?

Siete anche voi concordi che è più facile e comprensibile vedere oltre che sentire i rumori respiratori, il versamento pleurico, i soffi cardiaci, etc?

A proposito, anche SIMEU è impegnata nella formazione dell’ecografia bedside con la “Rete Formativa in Ecografia Clinica in Emergenza-Urgenza” (Link), per mezzo della quale eroga il Corso Avanzato di Ecografia Clinica in Emergenza-Urgenza, i Corsi monotematici in Ecografia toraco-polmonare, in Ecografia nell’arresto e peri-arresto e in Ecografia per gli accessi venosi, e di Ecografia applicata per infermieri (link). Per il calendario completo, clicca qui.

di Paolo Balzaretti, redazione blog Simeu

@P_Balzaretti

Non si smette mai di imparare, soprattutto in medicina d’urgenza, che non prevede la routine come carattere fondante. Di solito siamo interessati ad approfondire questioni che emergono dall’introduzione di nuovi farmaci o procedure, ma spesso anche ritornare ad approfondire ambiti che diamo per scontati, che fanno parte del nostro bagaglio culturale da molto tempo è utile e ci permette di guardare alle nostre conoscenze in una luce diversa.

E’ in quest’ottica che iniziamo da oggi la pubblicazione della trasposizione in video dei seminari della Scuola di Specializzazione di Medicina d’Emergenza/Urgenza dell’Università di Perugia, coordinati dal suo Direttore prof. Giancarlo Agnelli, grazie al fantastico lavoro del dottor Federico Germini (su twitter @ciospitter).

I seminari trattano tutti i temi più importanti della nostra disciplina: l’arresto cardiaco, il poli-trauma, l’emogasanalisi, le emergenze aritmologiche e così via e saranno disponibili sul canale YouTube SIMEU.

Iniziamo con il seminario del 3 febbraio, tenuto dal dott. Cibinel, Presidente SIMEU, dal titolo “Le 3 E dell’arresto cardio-respiratorio: ECG, EGA, ECO. Un approccio fisiopatologico”: buona visione!

Dott. Paolo Balzaretti, redazione blog Simeu

Su Twitter: @P_Balzaretti

In questi ultimi anni l’impiego dell’ecografia al letto del paziente in Pronto Soccorso ha preso sempre più piede. Uno dei possibili ambiti di applicazione è quello di ausilio nel posizionamento di accessi venosi periferici difficili. Recentemente, sono state pubblicate due revisioni sistematiche sull’argomento (1,2): in entrambe gli studi si riporta che l’impiego dell’ecografia aumenta le probabilità di successo dell’incannulamento mentre non vi sono ancora dati definitivi circa una riduzione del numero di punture necessarie e la durata totale della procedura; questa incertezza in parte legata a una certa variabilità nella definizione degli outcome. Recenti linee guida internazionali propongono una forte raccomandazione a favore dell’impiego della guida ecografica per il posizionamento di accessi venosi periferici “difficili” (3).

Per approfondire l’argomento, il 10 e 11 ottobre scorsi si è tenuto a Genova l’incontro “ETG e accessi vascolari”, patrocinato da SIMEU e dal GAVeCeLT, che ha visto la partecipazione di 24 relatori e circa 80 discenti, per lo più infermieri.

Nel corso della prima giornata si è tenuto un corso teorico pratico per infermieri sull’acquisizione degli accessi venosi per mezzo dell’ecografia. Al termine della prima giornata e nel corso della seconda si sono susseguite sessioni che hanno riguardato tutti gli aspetti di maggiore interesse del tema: oltre a presentazoni introduttive su ecografia e cateteri venosi contrali, si è parlato dell’impatto sul rapporto con i pazienti, sulle infezioni ospedaliere e sull’organizzazione del lavoro. Non ultimo un approfondimento sugli aspetti legali della questioni, sempre fonte di preoccupazione per gli operatori. Per chi fosse interessato, è possibile visionare le diapositive delle presentazioni cliccando qui.

Cogliamo l’occasione per ricordarvi il corso di formazione SIMEU riguardo l’“Ecografia per gli accessi vascolari”, che da tempo offre la possibilità di acquisire conoscenze in questo campo a personale medico e infermieristico. Per maggiori informazioni sul corso clicca qui; per il calendario dei corsi SIMEU clicca qui.

Per approfondire

1. Liu YT, Alsaawi A, Bjornsson HM. Ultrasound-guided peripheral venous access: a systematic review of randomized-controlled trials. Eur J Emerg Med. 2013 Jul 20. Link

2. Egan G, Healy D, O’Neill H, Clarke-Moloney M, Grace PA, Walsh SR. Ultrasound guidance for difficult peripheral venous access: systematic review and meta-analysis. Emerg Med J. 2013 Jul;30(7):521-6. Link

3. Lamperti M, et al. International evidence-based recommendations on ultrasound-guided vascular access. Intensive Care Med. 2012; 38(7): 1105-17. Link