IL BLOG DI SIMEU

 

Archive for agosto, 2014

Invito alla collaborazione con il blog SIMEU

venerdì, agosto 29th, 2014

Lavori nella Medicina d’Emergenza/Urgenza e vuoi esprimere la tua opinione sulla realtà che ti circonda? Hai letto un articolo che ritieni importante condividere con i tuoi colleghi? Vuoi diffondere un’iniziativa in cui sei coinvolto o segnalare un evento scientifico alla comunità della medicina d’Urgenza?

Scrivi un post per il blog SIMEU!

Mantenendo fede al progetto di creare un luogo aperto di informazione e confronto su temi riguardanti la Medicina d’Urgenza, accettiamo volentieri testi scritti dai soci SIMEU che coprano tutti gli aspetti dell’Emergenza-Urgenza, da quelli organizzativi a quelli più strettamente clinici, dalle segnalazioni di eventi o iniziative al commento di fatti di attualità collegati con la vita in Pronto Soccorso. L’idea dovrebbe essere quella di dare il via a discussioni su scala nazionale che rispecchino almeno in parte i dibattiti spesso molto “vivaci” che ogni giorno si accendono nei nostri DEA. Al contrario, non ci poniamo l’obiettivo di pubblicare i risultati di ricerche scientifiche originali (per quello c’è l’Italian Journal of Emergency Medicine!!).

Alcune indicazioni:

• I testi possono essere di lunghezza variabile, preferibilmente inferiore alle 950-1000 parole;
• Il materiale inviato verrà vagliato dalla Redazione del blog che stabilirà di volta in volta l’opportunità o meno di pubblicarlo. Verranno respinti sempre i lavori contenenti volgarità, attacchi a singole persone, franche manifestazioni di sostegno a singoli partiti politici o interventi che possano essere interpretati come chiara pubblicità a prodotti farmaceutici o apparecchiature diagnostiche.
• I post saranno pubblicati con licenza Creative Commons e saranno dunque fruibili liberamente nel web.
• Non è previsto alcun compenso per la pubblicazione dei post.
• Il materiale dovrà essere inviato come file di Microsoft Word (.doc) all’indirizzo mail:
ufficio.stampa@simeu.it

Dunque fatevi avanti e condividete con noi le vostre idee.

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La Redazione del blog SIMEU

Le cure di Fine Vita in area critica

mercoledì, agosto 27th, 2014


di Bartolomeo Lorenzati, redazione blog Simeu

@BatoLorenzati


Nel mese di giugno è stata pubblicata una review sul New England Journal of Medicine dal titolo “Dying with Dignity in the Intensive Care Unit”.

Questo è un tema che mi sta a cuore, tuttavia ho avuto alcune esitazioni nel parlarne all’interno del blog, in quanto tratta di un argomento estremamente delicato come quello del “fine vita”. Il mio intervento vuole solamente offrire uno spunto di riflessione sulla questione.

L’assunto di partenza della review è l’alta percentuale di pazienti che vanno incontro ad un decesso durante il ricovero in una terapia intensiva. Dati della letteratura, infatti, indicano che un paziente su cinque, fra i ricoverati in ICU, muore durante la degenza. Credo che si possano ottenere analoghi dati, con differenti proporzioni, sui Dipartimenti di Emergenza ed Accettazione e sulle nostre Medicine d’Urgenza (sub-intensive).

Quando la disfunzione multiorgano non risponde più ad alcun trattamento, quando il goal terapeutico non può più essere raggiunto o quando gli interventi terapeutici porterebbero solamente a prolungare le sofferenze del paziente, l’intensivista/urgentista deve assicurare al paziente il “dying with dignity”, cioè la morte con dignità. Mantengo volutamente il termine anglosassone perché lo ritengo più calzante e d’impatto rispetto alla traduzione italiana che priva la sentenza del suo significato più profondo.

Alcuni potrebbero obbiettare che, nel suo significato intrinseco, non può esistere una morte con dignità, ma il termine deve essere preso nella sua accezione più ampia, derivata dalla parola latina dignitas che significa rispettabilità e nobiltà.

I termini Medicina d’Urgenza/Critical Care e Medicina Palliativa sembrano, ad un primo sguardo poco attento, antitetici, invece sono due facce di una stessa medaglia. L’obbiettivo della Medicina d’Urgenza è la diagnosi ed il trattamento delle patologie acute, il trattamento delle ferite e la stabilizzazione clinica dei pazienti, ma talvolta, quando nulla si può più tentare, la medicina palliativa diventa il nostro ultimo, ma principale, obbiettivo.

Numerosi sono i pazienti con importanti patologie croniche che vengono visitati e trattati nel loro ultimo mese di vita in un Pronto Soccorso e numerosi sono i pazienti con patologie croniche che muoiono in un Pronto Soccorso. Pertanto nel 2006, a supporto del crescente interesse per la medicina palliativa, l’American Board of Emergency Medicine riconobbe tale disciplina come una sub-specialità instituendo l’“Education and Palliative and End of Life Care Project” e sviluppando un percorso formativo per gli specialisti in Medicina d’Urgenza (EPEC-EM) con lo specifico intento ‘‘to educate all emergency healthcare professionals on the essential clinical competencies in emergency palliative care”.

Al contrario dell’eutanasia, la sospensione delle cure o l’interruzione delle terapie (cosiddetta “eutanasia passiva”) costituisce un diritto inviolabile in base all’articolo 32 della Costituzione italiana in base al quale: “Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”.

Le decisioni di fine vita sono decisioni personalissime e, in quanto tali, devono essere prese con la massima libertà dalla persona per se stessa. In Italia, benché la Costituzione riconosca che nessuno può essere obbligato ad alcun trattamento sanitario contro la propria volontà, non vi sono leggi che regolino l’affermazione delle volontà della persona: né una legge sul testamento biologico, né sull’eutanasia.

Purtroppo il più delle volte si affronta l’argomento troppo tardi. Un evento improvviso che può portare ad un ricovero in un ICU o in una Medicina d’Urgenza può essere l’inizio di una traiettoria inarrestabile ed irreversibile che conduce alla morte. I pazienti ricoverati il più delle volte non possono sostenere una conversazione cosciente per la criticità delle condizioni cliniche e per i farmaci sedativi in corso e pertanto la decisione sull’aggressività o meno dei trattamenti si basa su aspetti probabilistici senza tenere in alcun conto le volontà del paziente. La bassa probabilità di sopravvivenza, l’alta probabilità di compromissione cognitiva residua etc. diventano così più importanti dell’età del paziente, delle comorbillità, del suo performance status precedente al ricovero o della gravità della patologia nell’influenzare l’aggressività o meno dell’approccio terapeutico.

Il metodo decisionale deve essere individualizzato su ogni paziente e la discussione sul fine vita deve essere intrapresa quanto prima dai parenti e dal medico curante. Il processo decisionale è un continuum che parte dal tradizionale approccio paternalistico in cui il curante condivide le informazioni riguardanti la salute del paziente, ma risulta il principale responsabile delle decisioni sino ad arrivare a demandare totalmente le decisioni al paziente stesso. In Nord America e in alcune parti dell’Europa il metodo più diffuso è quello della condivisione in cui il curante, il paziente e i parenti condividono tra loro le informazioni e partecipano congiuntamente al processo decisionale.

I curanti possono cercare di mitigare lo stress inevitabilmente correlato alle ultime ore di vita di un familiare discutendo e cercando di spiegare cosa sta succedendo (rumori inconsueti, cambio del colore della pelle con la comparsa di marezzature, respiro agonico ed eventuali clonie) durante il dying process. Nella tabella qui di seguito sono indicate le precauzioni e gli accorgimenti da intraprendere della progressiva riduzione del supporto alle funzioni vitali proposto nella review del NEJM.

In un articolo pubblicato nel 2007 sul NEJM da titolo “A communication stretegy and brochure for relatives of patients dying in the ICU” (link articolo) viene proposto un mnemonico “VALUE” per riassumere i cinque obbiettivi da perseguire durante la comunicazione con i familiari. VALUE (Value, Acknowledge, Listen, Understand, Elicit) cioè: (V) valutare e comprendere cosa dicono i membri della famiglia; (A) comprendere le emozioni dei membri della famiglia; (L) ascoltare le loro argomentazioni; (U) comprendere quale era l’autonomia e la qualità di vita del paziente prima del ricovero; (E) rispondere alla domande dei familiari.

I pazienti inseriti nell’approccio basato sul VALUE ricevevano un minor numero di interventi non-benefici e pertanto inutili rispetto al gruppo convenzionale con una differenza non significativa tra i due gruppi in quanto a permanenza in ICU ed in ospedale. Inoltre i caregivers del gruppo sperimentale superavano più rapidamente l’esperienza negativa e presentavano una più bassa percentuale di ansia, depressione e sintomi correlati allo stress a 90 giorni dalla morte del parente.

Negli ultimi anni da un lato il lavoro presso i nostri Pronto Soccorso e nelle nostre Medicine d’Urgenza si è fatto sempre più caotico, complesso, esigente e stressante, dall’altro lato l’identità del Medico d’Urgenza si è rafforzata ed ha assunto un ruolo fondamentale per le dinamiche di un Ospedale. Tutto questo ha reso la nostra professione molto stimolante, ma anche molto difficile e caratterizzata, a volte, più dalla quantità che dalla qualità dei rapporti con i pazienti e famigliari. A volte, spendere del tempo per discutere la situazione clinica e le possibilità concrete di risposta terapeutica potrebbe essere veramente un importante e fondamentale atto del nostro processo di assistenza al malato e risultare un estremo gesto di rispetto verso la dignità del paziente.

Concludo il post condividendo con voi i quattro farmaci individuati in un articolo pubblicato sul Journal of Palliative Medicine nel 2013 come essenziali per un corretto approccio alle fasi finali della vita: morfina (oppioide), midazolam (benzodiazepine), aloperidolo (neurolettico) ed infine un antimuscarinico per ridurre le secrezioni.

Prescrivibilità del protossido d’azoto: le nuove regole e l’autonomia professionale dei medici d’emergenza-urgenza

venerdì, agosto 8th, 2014

 

Dott. Paolo Balzaretti, redazione blog Simeu

Su Twitter: @P_Balzaretti

Simeu è stata la prima firmataria di una lettera inviata il 20 giugno scorso all’Aifa, Agenzia Italiana del Farmaco, il cui scopo è quello di promuovere una revisione dei criteri di prescrivibilità e di impiego del protossido d’azoto nell’ambito della Medicina d’Emergenza-Urgenza. Cofirmatari della missiva sono la Simeup (Società Italiana di Medicina d’Emergenza e Urgenza Pediatrica), l’Acemc (Academy of Emergency Medicine and Care), la Sis-118 (Società Italiana del sistema 118) e l’Irc (Italian Resuscitation Council).

L’iniziativa nasce dal dissenso verso le disposizioni contenute nella determina Aifa n.° 1133 del 2 dicembre 2013 che limiterebbe l’impiego del presidio ai soli specialisti in Anestesia -Rianimazione e in Odontoiatria e ai laureati in Odontoiatria.

Le argomentazioni sostenute nella lettera (Vedi documento su sito Simeu fra le news di luglio) sono corroborate dalle evidenze sintetizzate dal dott. Fabio De Iaco nella relazione tecnica allegata e hanno lo scopo di illustrare la sicurezza dell’impiego del protossido d’azoto premiscelato al 50% con ossigeno nella sedazione.

Indicata spesso come Meopa (Miscela equimolare di ossigeno e protossido d’azoto), la preparazione di protossido d’azoto premiscelata al 50% con ossigeno trova il suo impiego nell’analgosedazione e nella sedazione procedurale, rappresentando il presidio di prima scelta per le procedure dolorose pediatriche, come specificato nelle relative raccomandazioni di buona pratica clinica pubblicate nel 2009 dall’Agence Francaise de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (1). La Meopa è stata utilizzata nel Dipartimento di emergenza per suturare ferite, ridurre fratture, posizionare gessi e drenare ascessi.

Per quanto riguarda la sicurezza, è stato dimostrato che, impiegando la Meopa, non è possibile raggiungere livelli di sedazione “profonda” né andare incontro ad un’eccessiva somministrazione di protossido d’azoto, con la relativa “ipossia da diffusione”. Il registro francese delle procedure effettuate con l’ausilio della Meopa, che includeva 35.828 pazienti, segnalava che l’insorgenza di eventi avversi maggiori (desaturazione, ostruzione delle vie aeree, apnea, bradicardia, sedazione profonda, persistenza della sedazione per più di 5 minuti dal termine della somministrazione) aveva interessato circa lo 0,33% dei casi, in nessuno dei quali vi erano state sequele permanenti (2). Una revisione sistematica segnalava che il rischio eventi avversi come nausea, vomito, sopore, vertigine e cefalea dopo somministrazione di Meopa era sovrapponibile a quello del placebo. Sulla base di questi dati, in molti Paesi la Meopa è prescrivibile non solo dal personale medico senza alcuna restrizione di ruolo ma anche da quello infermieristico.

l’Aifa, lo scorso 17 luglio, ha in parte modificato la regolamentazione della prescrivibilità, almeno per quanto riguarda l’ambiente ospedaliero, delegando le singole aziende che tramite protocolli specifici, possono estendere l’utilizzo del presidio a tutti gli specialisti ospedalieri, con il coinvolgimento costante però di un anestesista.
Pur apprezzando il passo avanti compiuto grazie all’intervento dell’Agenzia del farmaco, Simeu sottolinea tuttavia l’importanza dell’autonomia professionale degli specialisti dell’emergenza nella somministrazione del protossido, sia dentro che fuori l’ospedale. La vicenda quindi continua.

Bibliografia

  1. Recomandations de bonne pratique: Prise en charge medicamenteuse de la doleur Aigue et chronique chez l’enfant (Partie 1: Prise en charge de le doleur en milieu hospitalier et situations perticulieres en ville. Agence Francaise de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, Julliet 2009. Pag. 54-55.

  2. Onody P, Gil P, Hennequin M. Safety of inhalation of a 50% nitrous oxide/oxygen premix: a prospective survey of 35828 administrations. Druf Saf 2006; 29: 633. Link

  3. Faddy SC, Garlick SR. A systematic review of the safety of analgesia with 50% nitrous oxide: can lay responders use analgesic gases in the prehospital setting? Emerg Med J 2005; 22: 901. Link

 

Nuovi specialisti per una nuova medicina di emergenza-urgenza: un articolo del quotidiano La Repubblica

giovedì, agosto 7th, 2014

 

@SilviaAlparone

Lunedì 4 agosto è stato pubblicato sulle pagine nazionali del quotidiano La Repubblica, un ampio servizio sul tema dei primi specializzati in Medicina di emergenza urgenza, che si sono diplomati fra giugno e luglio in tutte le città sede della scuola.

L’articolo, a firma di Michele Bocci, tocca diversi temi legati alla disciplina e racconta il percorso di trasformazione in atto già da tempo delle professionalità di medico e infermiere di pronto soccorso, raccontati attraverso le interviste con diversi esponenti del mondo Simeu, dal presidente nazionale Gian Alfonso Cibinel a Valeria Donati rappresentante dei Giovani, oltre alla voce di Gian Franco Gensini, presidente della Conferenza permanente per la formazione in medicina di emergenza-urgenza.

Il servizio giornalistico, frutto dell’incontro fra l’impegno mediatico di Simeu sul tema e l’interesse del quotidiano per l’argomento, è testimonianza ulteriore dell’incessante attività della società scientifica a favore della Scuola di specializzazione in medicina di emergenza-urgenza, che ha recentemente visto aumentare i posti messi a disposizione dal ministero dell’Istruzione, Università e Ricerca da 50 a 70 annuali.

L’articolo è scaricabile anche sul sito di Repubblica. Lo stesso vale per l’intervento di Gian Alfonso Cibinel, a commento del servizio giornalistico, sulla stessa pagina del quotidiano.

Oltre all’articolo su Repubblica, Simeu è stata interpellata dai mezzi di comunicazione per commentare l’arrivo dei nuovi specialisti nel mondo della sanità italiana anche da altre testate ed emittenti giornalistiche nazionali e locali, fra cui Radio Rai 2 e il Corriere della sera.





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