Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

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Conoscenze attuali

La riacutizzazione della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) rappresenta la causa di dispnea acuta nel 22% dei pazienti in Pronto Soccorso (1). La diagnosi è espressamente clinica e si basa sul peggioramento di disturbi respiratori (dispnea, tosse ed espettorazione) che va oltre alle oscillazioni abituali per il paziente e che richiede una modificazione del regime terapeutico (2).

Una di queste modificazioni consiste nella somministrazione di corticosteroidi per via sistemica. Il razionale del loro impiego è legato alla loro attività anti-infiammatoria, essendo stato dimostrato un incremento dei segni di flogosi delle vie aeree nel corso delle riesacerbazioni (3).

Nella tabella seguente sono sintetizzate le raccomandazioni delle linee guida GOLD (2) e NICE (4) riguardanti l’impiego di corticosteroidi sistemici.

Tab. 1. Sintesi delle raccomandazioni attuali riguardanti la somministrazione di corticosteroidi sistemici nella riacutizzazione di BPCO.

La Revisione Cochrane (5)

Titolo: Systemic Corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.

Autori: Walters JAE, Tan DJ, White CJ, Gibson PG, Wood-Baker R, Walters EH.

Obiettivo: valutare gli effetti dei corticosteroidi somministrati per via orale o parenterale per il trattamento delle riacutizzazione di BPCO, e di confrontare l’efficacia della forma orale rispetto a quella parenterale.

Outcome primario: fallimento terapeutico (necessità di intensificare farmacologico, il ricovero ospedaliero durante la gestione ambulatoriale o il ritorno in Pronto Soccorso durante la gestione ambulatoriale), recidiva e mortalità.

Outcome secondari: eventi avversi farmacologici, parametri emogasanalitici, intensità dei sintomi, funzione respiratoria, qualità della vita, capacità funzionale, durata del ricovero ospedaliero, durata della ventilazione meccanica.

N°. di studi inclusi: 20, 16 per il confronto tra corticosteroidi sistemici e placebo e 4 per il confronto tra corticosteroidi somministrati per via endovenosa e per via orale.

Qualità degli studi inclusi: nel complesso, vi era basso o non chiaro rischio di bias per quanto concerne il selection bias.

N° di pazienti: 1620 pazienti per il confronto tra corticosteroidi sistemici e placebo e 298 per il confronto tra corticosteroidi somministrati per via endovenosa e per via orale.

Risultati:

Tab.2. Sinossi dei risultati della revisione sistematica di Walters e colleghi.

Inoltre, i corticosteroidi sistemici rispetto al placebo migliorano la funzione polmonare, la sensazione di dispnea e la durata del ricovero ospedaliero.

Conclusioni

Questa revisione sistematica conferma che il trattamento con corticosteroidi sistemici è in grado di ridurre la probabilità di fallimento del trattamento e di recidiva a breve, al costo di un significativo incremento degli eventi avversi, soprattutto l’iperglicemia. La modalità di somministrazione dei farmaci non sembrerebbe avere alcun impatto sugli outcome considerati; per tanto, in considerazione dell’aumentato rischio di iperglicemia nei pazienti trattati per via endovenosa, la scelta dovrebbe essere orientata verso le formulazioni orali. Il dosaggio di prednisone impiegato nei singoli lavori varia tra i 30 e i 60 mg al giorno.

Qual è la durata ottimale del trattamento? Una revisione Cochrane ha affrontato l’argomento nel 2011 (6). Nel complesso, un trattamento più lungo di sette giorni non garantisce alcun vantaggio in termini di riduzione del rischio di fallimento terapeutico (O.R 0,82 (C.I. 95% 0,24 – 2,79)) o di miglioramento funzionale rispetto a una terapia più breve; anche il profilo di sicurezza è analogo. In realtà l’ampio intervallo di confidenza impedisce di trarre conclusioni definitive, così come si può dedurre anche dalle indicazioni NICE (4).

Bibliografia

1. Burri E, Potocki M, Drexler B, Schuetz P, Mebazaa A, Ahlfeld U, Balmelli C, Heinisch C, Noveanu M, Breidthardt T, Schaub N, Reichlin T, Mueller C. Value of arterial blood gas analysis in patients with acute dyspnea: an observational study. Crit Care 2011; 15: R145. Link al Free Full Text

2. Decramer M, Vestbo J, Bourbeau J, et al for the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of Chronic Obstructive Lung Disease (Update 2014). Disponibile sul sito: http://www.goldcopd.org/

3. Wedzicha JA. Exacerbations: etiology and pathophysiologic mechanisms. Chest 2002; 121 (5 Suppl): 136S – 141S. Link

4. National Institute for Health and Clinical Excellence. Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in adults in primary and secondary care (NICE clinical guideline 101). 2010. Disponibile sul sito: http://www.nice.org.uk/guidance/cg101

5. Walters JAE, Tan DJ, White CJ, Gibson PG, Wood-Baker R, Walters EH. Systemic Corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2014; 9: CD001288. Link

6. Walters JAE, Wang W, Morley C, Soltani A, Wood-Backer R. Different durations of corticosteroid therapy for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2011; 10: CD006897. Link

@SilviaAlparone

E’ l’Olanda quest’anno la sede del congresso Eusem, European society of emergency medicine, atteso per il 2015 a Torino, città che scalda i motori già nel 2014 ospitando il congresso nazionale della Società italiana di emergenza-urgenza, dal 6 al’8 novembre prossimi.

Fra domenica 28 settembre e mercoledì 1° ottobre ad Amsterdam si farà il punto sulle sfide dell’emergenza ospedaliera e pre-ospedaliera a livello europeo, confrontando situazioni diverse nei diversi Paesi, con lo scopo di definire e diffondere uno standard comune per la medicina di emergenza-urgenza.

Si parlerà, fra i molti temi trattati, di tecnologie e metodiche proprie della specialità, prassi cliniche e sistemi di triage, gestione dei casi più frequenti o critici in emergenza, sempre in un’ottica comparativa fra i diversi Paesi e puntando ad uniformare l’offerta sanitaria al livello qualitativo più alto possibile.

In quest’ottica, un momento particolare delle giornate congressuali si terrà lunedì 29 settembre, con la premiazione dei 12 medici che hanno ottenuto il premio Eusem, su un totale di 84 iscritti. L’esame prevedeva una parte teorica e una parte pratica relativa alla gestione di casi clinici, di situazioni di particolare difficoltà relazionale con i pazienti e i loro familiari e di rilevanti questioni organizzative. Fra i premiati, ci sono anche due medici che lavorano a Firenze, Nazarian Peiman e Gabriele Viviani. Il premio attesta una preparazione conforme agli standard europei, definiti sulla base del curriculum europeo del medico medicina di emergenza-urgenza, che ancora non ha valore legale, a differenza di altre specialità, ma che costituisce un importante traguardo nella definizione di un’identità unica del medico dell’emergenza in Europa.

Le lezioni magistrali di quest’anno saranno tenute da Lance Becker, fondatore e direttore del Center for Resuscitation Science dell’Università della Pennsylvania; Peter Cameron, past president della Federazione internazionale della Medicina di Emergenza; Louise Cullen (Australia); Sten Rubertsson (Svezia); David Huang (Usa).

Per i dettagli sul congresso Eusem di Amesterdam http://www.eusem2014.org/en/.

di @SilviaAlparone

Torna anche quest’anno la Summer school Simeu, nella doppia versione inaugurata lo scorso anno, una per i medici, dal 18 al 23 settembre, l’altra dedicata alla professione infermieristica, dal 23 al 27 settembre (quest’ultima accreditata ecm).

Per il quarto anno consecutivo, la full immersion di formazione estiva si tiene in Sicilia: se prima la location era Noto, dal 2013 le intense giornate di lavoro si tengono a Brucoli, in provincia di Siracusa, in una struttura esclusivamente dedicata ai corsi: dalle 8.30 del mattino fino al brek di pranzo, la formazione si concentra sulla teoria, mentre il pomeriggio, fino alle 19, è dedicato interamente alla pratica, con workshop e simulazioni di casi clinici. I temi trattati sono relativi ai principali problemi metodologici di approccio e gestione della medicina di emergenza-urgenza, affrontati sotto la guida dei migliori formatori delle faculty Simeu. Il programma didattico affronta i temi fondamentali della disciplina, cominciando dall’ecografia in urgenza, la gestione fluidi, l’emogas analisi, la rianimazione cardio-polmonare nell’adulto e nel bambino, la Niv.

La sera è dedicata invece a incontri sulle questioni più complesse dell’attività dell’emergenza, dal trattamento del dolore in pronto soccorso ai temi etici legati al fine vita, alle questioni connesse all’identità professionale del medico/infermiere dell’emergenza-urgenza.

Responsabile della Summer school Simeu è Anna Maria Ferrari, Direttore dell’Unità Operativa di Medicina d’Urgenza, Pronto Soccorso e CO118 dell’Azienda Ospedaliera (IRCCS) Arcispedale Santa Maria Nuova di Reggio Emilia.

La Summer School è un’iniziativa interamente finanziata da Simeu, escluso il viaggio che è a carico dei partecipanti, ed è aperta a infermieri e medici soci della società scientifica, fra cui specializzandi indicati dai direttori di ciascuna delle scuole di specializzazione in medicina di emergenza-urgenza presenti in Italia e medici strutturati con meno di 35 anni indicati dai singoli presidenti regionali, dietro presentazione del curriculum vitae da parte degli interessati.

I dettagli della Summer school Simeu 2014 si trovano sul sito Simeu nella sezione Corsi.

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

@P_Balzaretti

Supponiamo che dobbiate scegliere quale tra due farmaci di nuova produzione introdurre nella vostra pratica clinica. Sareste più propensi ad adottare:

a) il farmaco A, che riduce dal probabilità di morte dal 6,6% al 2,8%, o

b) il farmaco B, che riduce il rischio di morte del 57%?

Come vedremo, molti di noi, sia medici che pazienti, sono più interessati al farmaco B sebbene in realtà il farmaco A e il farmaco B siano lo stesso (un antibiotico) e quelli riportati siano i dati riguardanti l’efficacia nei pazienti con riacutizzazione di BPCO nei pazienti ospedalizzati (1).

Questo piccolo esperimento ci permette di farci una prima idea di quanto possa essere importante il modo con cui i dati vengono presentati sulle decisioni che prendiamo, motivo per cui ho pensato di dedicare all’argomento un post. Esistono 3 principali misure di efficacia degli interventi terapeutici: la riduzione assoluta del rischio (RAR), riduzione relativa del rischio (RRR) e numero di pazienti da trattare (in inglese number needed to treat, NNT). In questo post ci occuperemo delle prime due, riservando l’NNT ad un prossimo post.

Come calcolare RAR e RRR

Come si calcolano RAR e RRR? Iniziamo con la definizione di un linguaggio comune, riportato nella tabella seguente.

• Riduzione Assoluta del Rischio = tasso di eventi nel gruppo di controllo – tasso di eventi nel gruppo di trattamento

• Riduzione Relativa del Rischio = ((tasso di eventi nel gruppo di controllo – tasso di eventi nel gruppo di trattamento( / tasso di eventi nel gruppo di controllo) * 100. (2)

Proviamo a riprendere l’esempio iniziale:

	Gruppo di controllo	Gruppo di trattamento
Dimensioni del gruppo	273	351
N° di eventi	18	10
Tasso di eventi (%)	6,6	2,8

• Riduzione Assoluta del Rischio = 6,6% – 2,8% = 3,8%

• Riduzione Relativa del Rischio = ((6,6 – 2,8) / 6,6) = 57,6%

Entrambe i valori descrivono l’efficacia del medesimo intervento ma hanno sicuramente un impatto diverso: mentre saremmo senza dubbio propensi ad adottare un trattamento che ci viene presentato come in grado di dimezzare il rischio di morte nei pazienti con cui viene applicato, l’adozione di una terapia di cui ci viene segnalata la capacità di ridurre in termini assoluti il rischio di morire di meno del 4% probabilmente ci vedrebbe meno pronti, spingendoci a prendere in considerazione i potenziali effetti avversi, i costi e le difficoltà organizzative.

Il limite principale della RAR è che non prende in considerazione la classe di rischio di partenza (o baseline risk, ovvero il tasso di eventi nel gruppo di controllo). Per capire meglio, proseguiamo con il nostro esempio sull’impiego di antibiotici nella riacutizzazione di BPCO (1).

Se suddividiamo i pazienti in due gruppi, quelli ricoverati nei reparti di Medicina Interna e quelli ricoverati in Unità di Terapia Intensiva, avremo due risultati ben diversi:

• Medicina Interna: mortalità nei pazienti non trattati: 3,5%, RAR: 2%

• Unità di Terapia Intensiva: mortalità dei pazienti non trattati: 21,7%. RAR: 12,4%

In altri termini, nel primo caso il trattamento evita 2 morti ogni 100 pazienti trattati, nel secondo 12, dimostrando una maggiore efficacia nei pazienti più gravi. Chiaramente, si assume che la RAR per un certo outcome sia costante per tutte la classi di rischio di partenza, una proprietà valida nella maggior parte dei casi (3).

Quali conseguenze?

Non c’è da stupirsi dunque che le modalità di presentazione delle stime di efficacia nella forma di riduzione relativa del rischio garantisca giudizi più favorevoli verso un trattamento rispetto alla riduzione assoluta (4) in quanto spesso è numericamente consistente anche per rischi di base bassi. Per avere un’informazione completa, sarebbe dunque sufficiente che nei report degli studi fossero presenti sia le stime assolute di rischio e non solo quelle relative. Ciò avviene meno frequentemente di quanto si possa immaginare: un’analisi del 2006 segnalava che le stime assolute erano assenti dagli abstract del 68% degli articoli analizzati (222 lavori provenienti dalle principali riviste mediche generali); inoltre, solo il 48% di questi riportava queste misure nel resto dell’articolo (5).

Considerazioni finali

Lo scopo di questo post non è certo quello di suggerire di imparare a memoria tutti i rischi di base e i RRR per ogni patologia e ogni trattamento bensì quello di tenere sempre presente, prendendo una decisione, che, a parità di RRR, un trattamento può avere un impatto differente a seconda della classe di rischio di partenza e ciò può modificare il bilancio tra rischi e benefici (1). Inoltre, quando leggiamo un lavoro scientifico, è sempre bene ricercare la presenza di entrambe le stime di efficacia del trattamento. Nel caso sia riportata unicamente la RRR, potrebbe essere utile cercare il tasso di eventi nel gruppo di controllo per calcolare RAR autonomamente.

Bibliografia

1. Vollenweider DJ, Jarrett H, Steurer-Stey CA, Garcia-AimerichJ, Puhan MA. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; 12: CD010257. Link

2. Barratt A, Wyer PC, Hatala R, McGinn T, Dans AL, Keitz S, Moyer V, Guyatt G, for the Evidence-based Medicine teaching Tips Working Group. Tips for learners of evidence-based medicine: 1. Relative risk reduction, absolute risk reduction and number needed to treat. Can Med Ass J 2004; 171: 353-358. Link to free full text

3. Furakawa TA, Guyatt GH, Griffith LE. Can we individualize the “number needed to treat”? An empirical study of summary effect measures in meta-analysis. Int J Epidemiol 2002; 31: 72-76. Link

4. Cowey J. A meta-analysis of the effects of presenting treatment benefits in different formats. Med Decis Making 2007; 27: 638 – 654. Link

5. Schwartz LM, Woloshin S, Dvorin EL, Welch HG. Ratio measures in leading medical journal: structured review of accessibility of underlying absolute risks. BMJ 2006; 333: 1248. Link to free full text

Congresso nazionale Simeu, 6-8 novembre 2014

di @SilviaAlparone

Tutto esaurito per i corsi precongressuali e oltre 800 iscritti alle tre giornate di lavori; circa 200 fra ospiti e relatori di tutto il mondo dell’emergenza-urgenza nazionale e internazionale; quasi 400 abstract presentati: sono questi i numeri, in costante aggiornamento, del prossimo congresso nazionale Simeu che si terrà a Torino da giovedì 6 a sabato 8 novembre.

Tre giorni in cui al Centro Congressi del Lingotto si raduneranno i circa 500 medici già iscritti e in continuo aumento, in buona parte under 35, e oltre 100 infermieri, provenienti da tutte le regioni d’Italia per discutere dello stato dell’arte e dello sviluppo di una disciplina in costante trasformazione, che vede mutare quotidianamente necessità e bisogni, in funzione delle sempre più specifiche richieste della popolazione che si rivolge all’emergenza sanitaria. Dal trattamento del dolore in emergenza, alla gestione dei casi clinici più frequenti in pronto soccorso, alle più recenti metodiche e tecnologie di approccio ai problemi sempre nuovi, gli operatori della sanità riuniti a Torino si troveranno a discutere di strumenti e processi a disposizione oggi per la loro attività quotidiana e di nuove strategie per migliorare l’offerta di salute ai cittadini.

Un terzo di tutta la popolazione nazionale passa per i pronto soccorso italiani ogni anno: le richieste sanitarie sono diventate sempre più varie e si sono aggiunti problemi di tipo sociale. Sempre di più l’emergenza ospedaliera sta diventando la cerniera fra l’ospedale e il mondo esterno, filtrando e sempre più spesso gestendo in proprio i casi clinici, che frequentemente concludono il loro percorso di cura fra le mura del pronto, spesso risolvendolo senza bisogno di ulteriore ricovero in reparto.

Tutto questo ha però trasformato profondamente il lavoro dei professionisti dell’emergenza, che quest’anno hanno salutato l’arrivo dei primi 82 medici specializzati alla Scuola di emergenza- urgenza, inaugurata solo nel 2009 e che quest’anno ha concluso il primo ciclo di studi.

Il mondo dell’emergenza sanitaria italiana radunato a Torino discuterà di tutto questo, dal punto di vista non solo sanitario ma anche dalla prospettiva dell’impatto sociale della propria attività.

Il programma aggiornato è disponibile sul sito del Congresso Simeu di Torino 2014.

@SilviaAlparone

Nasce dall’iniziativa delle principali società scientifiche del mondo dell’emergenza-urgenza, fra cui Simeu, unitamente alle organizzazioni sindacali del settore, il documento diffuso in questi giorni da Fimeuc che riassume in un elenco di 14 priorità le necessità principali di uno degli ambiti più delicati del servizio sanitario nazionale, per il triennio 2014-2016.

Il mondo dell’emergenza territoriale e ospedaliera vive in questi anni un processo di profonda trasformazione, parallelo ad altrettanto profondi cambiamenti nella richiesta della popolazione, a cui deve necessariamente far seguito una risposta in termini organizzativi, il più possibile omogenea su tutto il territorio nazionale, per garantire un alto standard del servizio ai cittadini.

Sul tema è uscita oggi un’intervista a Gian Alfonso Cibinel su Doctor33, consultabile a questo link, a cui si accede previa registrazione gratuita al sito.