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COCHRANE CORNER: I corticosteroidi nel trattamento della riacutizzazione della broncopneumopatia cronico ostruttiva in Pronto Soccorso


Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

Su Twitter: @P_Balzaretti

 

Conoscenze attuali

La riacutizzazione della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) rappresenta la causa di dispnea acuta nel 22% dei pazienti in Pronto Soccorso (1). La diagnosi è espressamente clinica e si basa sul peggioramento di disturbi respiratori (dispnea, tosse ed espettorazione) che va oltre alle oscillazioni abituali per il paziente e che richiede una modificazione del regime terapeutico (2).

Una di queste modificazioni consiste nella somministrazione di corticosteroidi per via sistemica. Il razionale del loro impiego è legato alla loro attività anti-infiammatoria, essendo stato dimostrato un incremento dei segni di flogosi delle vie aeree nel corso delle riesacerbazioni (3).

Nella tabella seguente sono sintetizzate le raccomandazioni delle linee guida GOLD (2) e NICE (4) riguardanti l’impiego di corticosteroidi sistemici.

 

Ente

Anno

Raccomandazione

Forza della raccomandazione

GOLD

2014

E’ raccomandata la somministrazione di 40 mg al giorno di prednisone per 5 giorni.

Livello di evidenza B

Il trattamento con prednisolone orale è preferibile.

NICE

2010

In assenza di controindicazioni significative dovrebbero essere impiegati corticosteroidi orali, congiuntamente ad altre terapie, in tutti i pazienti ricoverati in ospedale per riacutizzazione di BPCO.

Dovrebbe essere prescritto prednisolone 30 mg al giorno per 7-14 giorni. Non vi è alcun vantaggio a proseguire la terapia oltre ai 14 giorni.

 

Tab. 1. Sintesi delle raccomandazioni attuali riguardanti la somministrazione di corticosteroidi sistemici nella riacutizzazione di BPCO.

La Revisione Cochrane (5)

Titolo: Systemic Corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.

Autori: Walters JAE, Tan DJ, White CJ, Gibson PG, Wood-Baker R, Walters EH.

Obiettivo: valutare gli effetti dei corticosteroidi somministrati per via orale o parenterale per il trattamento delle riacutizzazione di BPCO, e di confrontare l’efficacia della forma orale rispetto a quella parenterale.

Outcome primario: fallimento terapeutico (necessità di intensificare farmacologico, il ricovero ospedaliero durante la gestione ambulatoriale o il ritorno in Pronto Soccorso durante la gestione ambulatoriale), recidiva e mortalità.

Outcome secondari: eventi avversi farmacologici, parametri emogasanalitici, intensità dei sintomi, funzione respiratoria, qualità della vita, capacità funzionale, durata del ricovero ospedaliero, durata della ventilazione meccanica.

N°. di studi inclusi: 20, 16 per il confronto tra corticosteroidi sistemici e placebo e 4 per il confronto tra corticosteroidi somministrati per via endovenosa e per via orale.

Qualità degli studi inclusi: nel complesso, vi era basso o non chiaro rischio di bias per quanto concerne il selection bias.

N° di pazienti: 1620 pazienti per il confronto tra corticosteroidi sistemici e placebo e 298 per il confronto tra corticosteroidi somministrati per via endovenosa e per via orale.

Risultati:

 

Parametro

Risultato

N° di pazienti

Qualità dell’evidenza

Corticosteroidi sistemici vs placebo

Fallimento terapeutico

Odds Ratio

0,48 (I.C. 95% 0,35 – 0,67)

917

Alta

Recidiva (30 giorni)

Odds Ratio

0,78 (I.C. 95% 0,63 – 0,97)

596

Moderata

Mortalità (30 giorni)

Odds Ratio

1,00 (I.C. 95% 0,60 – 1,66)

649

Alta

Eventi avversi

Odds Ratio

2,33 (I.C. 95% 1,59 – 3,43)

736

Alta

Corticosteroidi per via parenterale vs corticosteroidi per via orale

Fallimento terapeutico

Odds Ratio

0,67 (I.C. 95% 0,34 – 1,3)

298

Moderata

Recidiva (1 – 3 mesi)

Odds Ratio

0,95 (I.C. 95% 0,5 – 1,8)

298

Moderata

Mortalità (1 – 3 mesi)

Odds Ratio

1,40 (I.C. 95% 0,44 – 5,1)

298

Moderata

Eventi avversi (iperglicemia)

Odds Ratio

4,89 (I.C. 95% 1,2 – 19,94)

298

Moderata

 

Tab.2. Sinossi dei risultati della revisione sistematica di Walters e colleghi.

Inoltre, i corticosteroidi sistemici rispetto al placebo migliorano la funzione polmonare, la sensazione di dispnea e la durata del ricovero ospedaliero.

Conclusioni

Questa revisione sistematica conferma che il trattamento con corticosteroidi sistemici è in grado di ridurre la probabilità di fallimento del trattamento e di recidiva a breve, al costo di un significativo incremento degli eventi avversi, soprattutto l’iperglicemia. La modalità di somministrazione dei farmaci non sembrerebbe avere alcun impatto sugli outcome considerati; per tanto, in considerazione dell’aumentato rischio di iperglicemia nei pazienti trattati per via endovenosa, la scelta dovrebbe essere orientata verso le formulazioni orali. Il dosaggio di prednisone impiegato nei singoli lavori varia tra i 30 e i 60 mg al giorno.

Qual è la durata ottimale del trattamento? Una revisione Cochrane ha affrontato l’argomento nel 2011 (6). Nel complesso, un trattamento più lungo di sette giorni non garantisce alcun vantaggio in termini di riduzione del rischio di fallimento terapeutico (O.R 0,82 (C.I. 95% 0,24 – 2,79)) o di miglioramento funzionale rispetto a una terapia più breve; anche il profilo di sicurezza è analogo. In realtà l’ampio intervallo di confidenza impedisce di trarre conclusioni definitive, così come si può dedurre anche dalle indicazioni NICE (4).

 

Bibliografia

  1. Burri E, Potocki M, Drexler B, Schuetz P, Mebazaa A, Ahlfeld U, Balmelli C, Heinisch C, Noveanu M, Breidthardt T, Schaub N, Reichlin T, Mueller C. Value of arterial blood gas analysis in patients with acute dyspnea: an observational study. Crit Care 2011; 15: R145. Link al Free Full Text

  2. Decramer M, Vestbo J, Bourbeau J, et al for the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of Chronic Obstructive Lung Disease (Update 2014). Disponibile sul sito: http://www.goldcopd.org/

  3. Wedzicha JA. Exacerbations: etiology and pathophysiologic mechanisms. Chest 2002; 121 (5 Suppl): 136S – 141S. Link

  4. National Institute for Health and Clinical Excellence. Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in adults in primary and secondary care (NICE clinical guideline 101). 2010. Disponibile sul sito: http://www.nice.org.uk/guidance/cg101

  5. Walters JAE, Tan DJ, White CJ, Gibson PG, Wood-Baker R, Walters EH. Systemic Corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2014; 9: CD001288. Link

  6. Walters JAE, Wang W, Morley C, Soltani A, Wood-Backer R. Different durations of corticosteroid therapy for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2011; 10: CD006897. Link

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