IL BLOG DI SIMEU

 

Archive for aprile, 2016

Franco Perraro, un rivoluzionario gentile

martedì, aprile 19th, 2016

A due mesi dalla morte un ricordo per continuare sulla sua strada

di @SilviaAlparone

Il sindaco di Udine Furio Honsell consegna a Franco Perraro la targa della città, 29 maggio 2015

  Ci sono individui la cui vicenda personale, in uno specifico ambito di attività, lascia un segno profondo, tracciando la direzione per molti che verranno dopo. Tra questi alcuni rivestono una esemplarità che supera i confini della disciplina in cui si sono mossi, rivestendo un ruolo importante, etico, soprattutto in tempi difficili come quelli che stiamo attraversando, in cui tutto si trasforma non sempre con la chiarezza dell’orizzonte da raggiungere. È il caso di Franco Perraro, medico, veneto ma friulano d’adozione, tra i fondatori della medicina di emergenza-urgenza italiana.

Questa breve ricostruzione, non certo esaustiva di una vicenda umana e professionale così ricca, esce dopo un po’ di tempo dalle prime commosse commemorazioni, per sottolineare come il ricordo di chi ha fatto tanto non si esaurisca con il tempo del lutto, ma anzi sia un seme da cui a lungo, ben oltre il termine del percorso personale, germogliano insegnamenti utili e nuovi progetti. E i primi e più importanti insegnamenti sono custoditi da chi ha condiviso con Franco Perraro un tratto di strada. “Chi lo ha conosciuto – racconta Rodolfo Sbrojavacca, suo allievo e oggi direttore della struttura di Medicina di emergenza fondata da Perraro all’Ospedale di Udine – ricorda innanzitutto l’entusiasmo e la profonda umanità che Franco metteva in ogni sua iniziativa. Queste qualità, insieme alla competenza scientifica e all’acutissima sagacia, ne hanno fatto un medico brillantissimo, che ha saputo immaginare, insieme a pochi altri allora, un futuro diverso per la Medicina di emergenza e per la Qualità in medicina, i suoi due grandi ambiti di attività. Un’incredibile capacità di cogliere il vento dai suoi primi soffi, gli permise di portare in Italia il 118, sperimentandolo in Friuli, cogliendo spunti e bozze di organizzazione in altri Paesi. Come segretario dell’Anaao, fu uno dei protagonisti della Riforma Mariotti che nel 1968 diede agli ospedali italiani una organizzazione omogenea, come la conosciamo oggi, su tutto il territorio nazionale, contribuendo in maniera sostanziale all’idea e alla stesura del testo di quella riforma”. E come tutti i veri Maestri, non mancò della generosità sincera necessaria per fare scuola, lasciando dietro di sé persone capaci di proseguire il lavoro iniziato: fu tra i fondatori della Società italiana dell’emergenza urgenza, di cui era presidente onorario e tra i primi fautori della scuola di specialità.

“La Medaglia d’oro al Merito della Sanità pubblica, che gli venne conferita dal Presidente della Repubblica nell’aprile del 2013, ben rappresenta il valore della sua opera” ricorda Aldo Panegrossi, presidente onorario Simeu, che conobbe Perraro nell’ambito dell’Anaao. “Fu un vate della ricerca della Qualità nella sanità italiana: fu tra i fondatori dell’International Society for Quality in Health Care, insieme ad Andrea Gardini, suo primo allievo”. E dalla società scientifica internazionale germogliò poi la Siquas Vrq, Società Italiana di Verifica e Revisione della Qualità delle cure mediche e dell’assistenza sanitaria. A Franco Perraro si deve l’introduzione in Italia di un criterio di validità dell’agire medico basato sull’audit clinico e sulla peer review, valutazione basata su indicatori di qualità strutturali, di processo e di risultato. Con una enorme ricaduta positiva sulla salute dei pazienti. L’opera e l’opinione di Perraro hanno informato tutte le leggi dello Stato italiano sulla Qualità varate negli Anni 90 e che oggi sono la base per le procedure sanitarie. Ma la qualità è un processo continuo e un miglioramento è sempre possibile: questo sistema che deve molto a Perraro deve essere sempre più capillarmente diffuso, come già accade in Canada e negli Stati Uniti molto più che da noi”.

Ancora negli ultimi anni, l’instancabile desiderio di innovazione e qualità del servizio pubblico aveva avvicinato Franco Perraro al movimento internazionale di Choosing wisely che in Italia si riconosce sotto lo slogan “Fare di più non significa fare meglio”, portato avanti dall’associazione Slow medicine insieme a Siquas e che si concentra sul tema dell’appropriatezza clinica. Sempre insieme al suo allievo Andrea Gardini, che lo ricorda così: “Franco era brillante, che giocasse a basket nella Reyer Venezia o nel Treviso o nella nazionale alle Universiadi, che studiasse medicina o ballasse il boogy-woogy, che suonasse il pianoforte o la fisa, che lavorasse di notte nel Pronto soccorso del Fatebenefratelli a Milano o conducesse, assieme a medici entrati nella leggenda, come Piero Paci o Aldo Pagni trattative sindacali mediche serrate o contribuisse a scrivere la Legge Mariotti sugli ospedali, ancora valida e vigente. Poi a da metà degli Anni 80 inizia l’avventura della Qualità in sanità: fondammo la Vrq e parole e pratiche come Accreditamento, Appropriatezza, Efficacia, Efficienza, Adeguatezza, Accessibilità, Sostenibilità, Soddisfazione dei pazienti, Continuità assistenziale, Percorsi assistenziali, sono diventate oggetto comune di discussione, organizzazione e di studio. Era la fine degli anni ’80. Tanto tempo fa. Il tutto poteva avvenire perché eravamo all’inizio della fondazione del sistema sanitario pubblico ed universale, dove prevenzione cura e riabilitazione erano diventati un diritto di tutti i cittadini italiani, e noi ne eravamo orgogliosi”. L’ultima apparizione pubblica di Franco avvenne il 30 maggio 2015, durante il convegno Siquas “Le radici del futuro” a cui contribuì con un intervento con un filo di voce ma lucido e lieve, nonostante la malattia che da tempo ormai ne minava le forze. (L’intervento di Franco Perraro inizia al minuto 3.36.15).

Il prossimo autunno Simeu celebrerà il suo X congresso nazionale, a Napoli dal 17 al 20 novembre. Si tratta dell’appuntamento più importante nella vita della Società scientifica, che ogni due anni si riunisce per valutare il lavoro compiuto e per definire con maggior chiarezza la strada da intraprendere nell’immediato futuro: su questa strada la vita e l’esempio di Franco Perraro sono una luce che aiuta a vedere più lontano e a intraprendere nuove vie con la sicurezza che può dare solo la consapevolezza della propria storia.

Franco Perraro, è morto a Udine il 15 febbraio 2016, nel reparto di medicina di emergenza-urgenza dell’Ospedale che aveva fondato e diretto.

La sua perdita lascia nel mondo dell’emergenza-urgenza un profondo senso di mancanza ma anche l’orgoglio di far parte di una disciplina che lui seppe immaginare e contribuì a realizzare, che oggi è fondamentale per l’organizzazione sanitaria e che ancora moltissimo può dare in futuro al Sistema sanitario nazionale, nel segno del suo insegnamento e di coloro che verranno dopo di lui.

Cochrane Corner: I corticosteroidi nel trattamento dei pazienti affetti da sepsi

giovedì, aprile 7th, 2016

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

Su Twitter: @P_Balzaretti

 

Conoscenze attuali

L’impiego di steroidi nella sepsi ha una lunga storia. Inizialmente furono proposti trattamenti con alte dosi per brevi periodi, la cui è efficacia è stata smentita da alcune revisioni alla metà degli anni’90 (1). Per questo motivo sono stati proposti regimi terapeutici a basati su dosi più basse, ma le evidenze a riguardo risultano tutt’ora contraddittorie con i due più importanti trial randomizzati che riportano conclusioni conflittuali (Annane 2002 e Sprung 2008).

Secondo le linee guida della Surviving Sepsis Campaing, i corticosteroidi non andrebbero impiegati nei pazienti con sepsi. Nel caso di pazienti con shock settico, la somministrazione andrebbe riservata a coloro i quali permangono ipotesi dopo adeguato riempimento volemico e introduzione di vasopressori. Qualora indicato, viene consigliato l’impiego di idrocortisone con dose massima giornaliera di 200 mg. Il trattamento andrebbe scalato quando non vi è più necessità di supporto aminico (2).

La revisione sistematica che andremo a vedere affronta nuovamente il tema, proponendosi di sintetizzare le evidenze fin qui pubblicate.

 

La Revisione Cochrane (3)

Titolo: Corticosteroids for treating sepsis.

Autori: Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh, Kupfer Y.

Citazione bibliografica: Cochrane Database Syst Rev 2015; 12: CD002243.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2663326

Obiettivo: Esaminare gli effetti dei corticosteroidi sulla mortalità ad un mese e valutare se la dose e la durata del trattamento influenzano la risposta al trattamento.

Studi inclusi: trial randomizzati controllati, in cieco o meno.

Outcome primario: mortalità totale a 28 giorni

Outcome secondari: mortalità in Terapia Intensiva, mortalità intra-ospedaliera, regressione dello shock a 7 e 28 giorni, entità della disfunzione d’organo, durata della degenza in Terapia Intensiva, durata della degenza ospedaliera, eventi avversi.

N°. di studi inclusi: 33

N° di pazienti: 4268

Risultati:

 

 

Parametro

Risultato

N° di pazienti

Mortalità a 28 giorni

Corticosteroidi vs. controllo*

Risk ratio

0,87 (I.C. 95% 0,76 – 1,00)

3176

Corticosteroidi (basse dosi, lunga durata) vs. controllo

Risk ratio

0,87 (I.C. 95% 0,78 – 0,97)

2266

Corticosteroidi (alte dosi, breve durata) vs. controllo

Risk ratio

0,96 (I.C. 95% 0,80 – 1,16)

910

Corticosteroidi vs. controllo (solo studi con doppio cieco adeguato)

Risk ratio

0,95 (I.C. 95% 0,84 – 1,08)

2259

Corticosteroidi vs. controllo (solo pazienti con shock settico)

Risk ratio

0,88 (I.C. 95% 0,78 – 0,99)

1444

Mortalità intra-ospedaliera

Corticosteroidi vs. controllo

Risk ratio

0,85 (I.C. 95% 0,73 – 0,98)

2014

Corticosteroidi (basse dosi, lunga durata) vs. controllo

Risk ratio

0,91 (I.C. 95% 0,82 – 1,01)

1708

Differenza del SOFA score a 7 giorni

Corticosteroidi vs. controllo

Differenza delle medie

-1,53 (I.C. 95% -2,04 – 1,03)

1132

Eventi avversi

Sovrainfezioni

Risk ratio

1,02 (I.C. 95% 0,87 – 1,20)

2567

Iperglicemia

Risk ratio

1,26 (I.C. 95% 1,16 – 1,37)

2081

Emorragia digestiva

Risk ratio

1,24 (I.C. 95% 0,92 – 1,67)

2382

 

Tabella 1. Riassunto dei principali risultati. * solo due studi non prevedevano placebo. Basse dosi sono definite come dosi inferiori a 400 mg al giorno di idrocortisone o dosaggi equivalenti; se la durata del trattamento è ≥ a 3 giorni è definita lunga.

 

Interpretazione – conclusioni

Anche questa revisione evidenzia come l’impiego di corticosteroidi abbia un’efficacia molto scarsa nel trattamento del paziente con sepsi, anche nel caso si impieghino basse dosi per periodi prolungati. Parte dell’efficacia registrata potrebbe essere legata puramente alle limitazioni metodologiche degli studi primari, come dimostrato dalle analisi per sottogruppi: qualora vengano presi in considerazione solo gli studi di migliore qualità, l’impatto sulla sopravvivenza a 28 giorni viene completamente vanificato.

Anche l’impiego nei soli pazienti con shock settico, suggerito dalla Surviving Sepsis Campaign, sembrerebbe avere un impatto modesto, ai limiti della significatività statistica. Tali effetti devono essere considerati alla luce di un aumento del rischio di iperglicemia pari al 26%.

Questi dati potrebbero essere in qualche modo in accordo con la visione proposta recentemente nelle nuove definizione di sepsi e shock settico proposte dalla Society for Critical Care Medicine e l’European Society for Intensive Care Medicine secondo cui l’elemento con il maggior impatto sulla sopravvivenza del paziente con infezione e sepsi non è l’entità della risposta infiammatoria (la cui riduzione è l’obiettivo del trattamento con corticosteroidi) ma l’insorgenza di disfunzione d’organo. A questo riguardo, comunque, l’impiego di steroidi sembrerebbe avere un effetto benefico, garantendo la riduzione del SOFA score di circa 1,5 punti: questo dato potrebbe portare a riconsiderarne le indicazioni nei pazienti a maggiore rischio.

 

Bibliografia

  1. Lefering R, Neugebauer EAM. Steroid controversy in sepsis and septic shock: a meta-analysis. Crit Care Med 1995;23(7):1294–303. Link

  2. Dellinger RP, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580–637. Link

  3. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y. Corticosteroids for treating sepsis. Cochrane Database Syst Rev 2015; 12: CD002243. Link

  4. Singer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):801-810. Link

Congresso Nazionale Simeu 2016: in chiusura il calendario

venerdì, aprile 1st, 2016

E’ scaduto giovedì 31 marzo il termine per la presentazione delle proposte di contributi al calendario del X Congresso Nazionale Simeu. Il Comitato Scientifico, presieduto da Gian Alfonso Cibinel, Past President Simeu, selezionerà i contributi e comunicherà ai relatori la decisione entro il 30/04/2016.
Il luogo scelto quest’anno dalla Società italiana dell’emergenza-urgenza è Napoli: la città partenopea ospiterà i professionisti del settore provenienti da tutta Italia dal 17 al 21 novembre prossimi.

L’indirizzo di riferimento per i soci Simeu che ancora desiderassero proporre contributi da aggiungere al calendario è proposte.congresso2016@simeu.it. Per l’invio delle proposte è necessario utilizzare il modulo predisposto da compilare secondo le istruzioni incluse e aggiungendo cognome e nome del proponente al fondo della stringa di denominazione del file (Proposte Congresso SIMEU_Napoli2016_CognomeNome).





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