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MUBEE#13. Leggere i risultati di un studio: riduzione assoluta e relativa del rischio

martedì, settembre 16th, 2014

 

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

@P_Balzaretti

 

Supponiamo che dobbiate scegliere quale tra due farmaci di nuova produzione introdurre nella vostra pratica clinica. Sareste più propensi ad adottare:

a) il farmaco A, che riduce dal probabilità di morte dal 6,6% al 2,8%, o

b) il farmaco B, che riduce il rischio di morte del 57%?

Come vedremo, molti di noi, sia medici che pazienti, sono più interessati al farmaco B sebbene in realtà il farmaco A e il farmaco B siano lo stesso (un antibiotico) e quelli riportati siano i dati riguardanti l’efficacia nei pazienti con riacutizzazione di BPCO nei pazienti ospedalizzati (1).

Questo piccolo esperimento ci permette di farci una prima idea di quanto possa essere importante il modo con cui i dati vengono presentati sulle decisioni che prendiamo, motivo per cui ho pensato di dedicare all’argomento un post. Esistono 3 principali misure di efficacia degli interventi terapeutici: la riduzione assoluta del rischio (RAR), riduzione relativa del rischio (RRR) e numero di pazienti da trattare (in inglese number needed to treat, NNT). In questo post ci occuperemo delle prime due, riservando l’NNT ad un prossimo post.

Come calcolare RAR e RRR

Come si calcolano RAR e RRR? Iniziamo con la definizione di un linguaggio comune, riportato nella tabella seguente.

 

Gruppo di controllo

Gruppo di trattamento

Dimensioni del gruppo

nC

nT

N° di eventi

xC

xT

Tasso di eventi

(xC/nC) * 100

(xT/nT) * 100

 

• Riduzione Assoluta del Rischio = tasso di eventi nel gruppo di controllo – tasso di eventi nel gruppo di trattamento

• Riduzione Relativa del Rischio = ((tasso di eventi nel gruppo di controllo – tasso di eventi nel gruppo di trattamento( / tasso di eventi nel gruppo di controllo) * 100. (2)

Proviamo a riprendere l’esempio iniziale:

Gruppo di controllo

Gruppo di trattamento

Dimensioni del gruppo

273

351

N° di eventi

18

10

Tasso di eventi (%)

6,6

2,8

 

• Riduzione Assoluta del Rischio = 6,6% – 2,8% = 3,8%

• Riduzione Relativa del Rischio = ((6,6 – 2,8) / 6,6) = 57,6%

 

Entrambe i valori descrivono l’efficacia del medesimo intervento ma hanno sicuramente un impatto diverso: mentre saremmo senza dubbio propensi ad adottare un trattamento che ci viene presentato come in grado di dimezzare il rischio di morte nei pazienti con cui viene applicato, l’adozione di una terapia di cui ci viene segnalata la capacità di ridurre in termini assoluti il rischio di morire di meno del 4% probabilmente ci vedrebbe meno pronti, spingendoci a prendere in considerazione i potenziali effetti avversi, i costi e le difficoltà organizzative.

Il limite principale della RAR è che non prende in considerazione la classe di rischio di partenza (o baseline risk, ovvero il tasso di eventi nel gruppo di controllo). Per capire meglio, proseguiamo con il nostro esempio sull’impiego di antibiotici nella riacutizzazione di BPCO (1).

Se suddividiamo i pazienti in due gruppi, quelli ricoverati nei reparti di Medicina Interna e quelli ricoverati in Unità di Terapia Intensiva, avremo due risultati ben diversi:

• Medicina Interna: mortalità nei pazienti non trattati: 3,5%, RAR: 2%

• Unità di Terapia Intensiva: mortalità dei pazienti non trattati: 21,7%. RAR: 12,4%

In altri termini, nel primo caso il trattamento evita 2 morti ogni 100 pazienti trattati, nel secondo 12, dimostrando una maggiore efficacia nei pazienti più gravi. Chiaramente, si assume che la RAR per un certo outcome sia costante per tutte la classi di rischio di partenza, una proprietà valida nella maggior parte dei casi (3).

Quali conseguenze?

Non c’è da stupirsi dunque che le modalità di presentazione delle stime di efficacia nella forma di riduzione relativa del rischio garantisca giudizi più favorevoli verso un trattamento rispetto alla riduzione assoluta (4) in quanto spesso è numericamente consistente anche per rischi di base bassi. Per avere un’informazione completa, sarebbe dunque sufficiente che nei report degli studi fossero presenti sia le stime assolute di rischio e non solo quelle relative. Ciò avviene meno frequentemente di quanto si possa immaginare: un’analisi del 2006 segnalava che le stime assolute erano assenti dagli abstract del 68% degli articoli analizzati (222 lavori provenienti dalle principali riviste mediche generali); inoltre, solo il 48% di questi riportava queste misure nel resto dell’articolo (5).

Considerazioni finali

Lo scopo di questo post non è certo quello di suggerire di imparare a memoria tutti i rischi di base e i RRR per ogni patologia e ogni trattamento bensì quello di tenere sempre presente, prendendo una decisione, che, a parità di RRR, un trattamento può avere un impatto differente a seconda della classe di rischio di partenza e ciò può modificare il bilancio tra rischi e benefici (1). Inoltre, quando leggiamo un lavoro scientifico, è sempre bene ricercare la presenza di entrambe le stime di efficacia del trattamento. Nel caso sia riportata unicamente la RRR, potrebbe essere utile cercare il tasso di eventi nel gruppo di controllo per calcolare RAR autonomamente.

 

Bibliografia

1. Vollenweider DJ, Jarrett H, Steurer-Stey CA, Garcia-AimerichJ, Puhan MA. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; 12: CD010257. Link

2. Barratt A, Wyer PC, Hatala R, McGinn T, Dans AL, Keitz S, Moyer V, Guyatt G, for the Evidence-based Medicine teaching Tips Working Group. Tips for learners of evidence-based medicine: 1. Relative risk reduction, absolute risk reduction and number needed to treat. Can Med Ass J 2004; 171: 353-358. Link to free full text

3. Furakawa TA, Guyatt GH, Griffith LE. Can we individualize the “number needed to treat”? An empirical study of summary effect measures in meta-analysis. Int J Epidemiol 2002; 31: 72-76. Link

4. Cowey J. A meta-analysis of the effects of presenting treatment benefits in different formats. Med Decis Making 2007; 27: 638 – 654. Link

5. Schwartz LM, Woloshin S, Dvorin EL, Welch HG. Ratio measures in leading medical journal: structured review of accessibility of underlying absolute risks. BMJ 2006; 333: 1248. Link to free full text

Sanità e promesse elettorali: una carrellata dei candidati su Twitter

venerdì, febbraio 22nd, 2013

A pochi giorni dal voto per le politiche 2013, che si tengono domenica 24 e lunedì 25 febbraio, i candidati premier lanciano messaggi sempre più forti e provocatori all’elettorato sui temi più importanti del dibattito politico. Uno dei principali è la sanità. Lo scambio di battute è fitto su tutti i mezzi di comunicazione e, per la prima volta, anche sui social network, dove tutti i candidati sono presenti e impegnati per la prima campagna elettorale social della storia italiana, con twitter in testa. Vediamo in una rapida carrellata alcune dichiarazioni che hanno provocato più commenti negli ultimi giorni. (Per i programmi dettagliati si rimanda ai siti internet dei diversi partiti, movimenti, candidati).
Si parte dal dibattito che si è scatenato sulla proposta di Pierluigi Bersani di abolire il ticket, che varrebbe secondo il candidato 834 milioni di euro all’anno. Cifra che il candidato Pd propone di recuperare in gran parte dal taglio delle consulenze. La proposta è ripresa sul profilo twitter di Bersani

 

Rilancia Berlusconi, promettendo “Assolutamente nessun taglio in sanità. E’ un settore molto importante e bisogna tutelare la salute dei cittadini”. Anche se il Pdl – come riferisce Adnkronos Salute – non ha un punto esclusivamente dedicato alla sanità nel suo programma elettorale.

 

 

Meno stato e più innovazione è la ricetta per la sanità nazionale di Oscar Giannino, candidato con Fare per Fermare il declino e ultimamente impegnato in ben altre faccende, dopo lo scandalo sui titoli del suo curriculum. Tema che occupa ultimamente quasi del tutto i  post sui social, i suoi e quelli su di lui.

Per Beppe Grillo e il Movimento 5 Stelle i problemi della sanità sono la devolution, con il potere dato alle Regioni,  e la deriva del pubblico verso la sanità privata (vedi anche AdnKronos Salute)

 

 

Si arriva a Rivoluzione civile, che con Antonio Ingroia candidato premier, vuole “migliorare la sanità pubblica – si dice sul loro sito ufficiale – logorata da corruzione e da anni di mala gestione”.

 

 

 

E per concludere il Presidente del Consiglio uscente, l’uomo che passerà alla storia per aver risanato i disastrati conti pubblici nazionali e aver stretto di parecchi buchi la cintura degli italiani, Mario Monti, fra i candidati più attivi sui social, parla spesso di salute proponendo di continuare la lotta agli sprechi nell’ottica di una sempre maggiore trasparenza

 

Questo nelle promesse sui social. I fatti dopo l’apertura delle urne…

Buon voto a tutti!

 





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