Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

Su Twitter: @P_Balzaretti

Conoscenze attuali

La vertigine parossistica posturale benigna (VPPB) viene definita come una disturbo caratterizzato dal susseguirsi di brevi episodi di vertigini, della durata inferiore ad un minuto, generalmente indotti da cambiamenti di posizione del capo (1, 2) come può succedere quando ci si gira nel letto, si oscilla la testa all’indietro o ci si china in avanti (1). E’ un quadro di riscontro piuttosto frequente in Pronto Soccorso (circa il 9% dei casi di vertigine secondo Navi e colleghi (3)) con massima incidenza d’esordio tra i 60 e 70 anni; nella maggior parte non è possibile trovare una chiara causa scatenante. Questa diagnosi dovrebbe essere presa in considerazione solo nel momento in cui siano escluse cause centrali di vertigini, come per esempio ischemie del circolo posteriore, decisamente più rilevanti dal punto di vista prognostico.

La spiegazione fisiopatologica più accreditata chiama in causa la dislocazione all’interno dei canali semicircolari di piccoli otoliti (cristalli di carbonato di calcio), normalmente posizionati in corrispondenza della macula dell’utricolo. Essendo in posizione più declive rispetto all’utricolo, il canale semicircolare posteriore è quello più frequentemente coinvolto (1, 2).

Per il trattamento della VPPB del canale posteriore si è progressivamente diffuso l’impiego della manovra di Epley (o di riposizionamento dei canaliti), la cui base razionale risiede proprio nella mobilizzazione degli otoliti dal canale semicircolare posteriore nuovamente nell’utricolo, dove non provocano disturbi (2).

Al momento sono disponibili in letteratura due importanti linee guida relative al trattamento della VPPB. La prima, rilasciata dall’American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery Foundation, raccomanda di sottoporre il paziente con BPPV del canale posteriore a manovre di riposizionamento degli otoliti, tra le quali segnalano la manovra di Epley e quella di Semont (Bhattacharyya 2008). Il secondo documento, pubblicato dall’American Academy of Neurology, raccomanda più direttamente la prima (Fife 2008).

La revisione sistematica di cui parleremo (2) è l’aggiornamento di precedente versione del 2010 e si pone come obiettivo quello di valutare l’efficacia della manovra di Epley nel trattamento dei pazienti con VPPB.

La Revisione Cochrane

Titolo: The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxymal positional vertigo

Autori: Hilton MP, Pinder DK.

Obiettivo: valutare l’efficacia della manovra di Epley nel trattamento della VPPB.

Outcome primario: risoluzione completa della vertigine

Outcome secondari: negativizzazione del test di Dix-Hallpike, effetti avversi.

N°. di studi inclusi: 11 trial controllati e randomizzati, 10 dei quali inseriti nella meta-analisi

Qualità degli studi inclusi: mediamente bassa; i problemi principali riguardano le procedure di blinding.

N° di pazienti: 745 (tra 60 e 100 pazienti per studio)

Risultati:

Tab. 1. Risultati della meta-analisi. Non è stata condotta la metanalisi per il confronto tra la manovra di Epley e altri trattamenti.

Gli eventi avversi sono stati pochi e non è stata riportata una sintesi. I principali sono stati l’insorgenza di nausea e vomito durante la procedura e l’intolleranza alla manovra legata alla presenza di problemi della colonna cervicale.

Interpretazione – conclusioni

In base a risultati di questa meta-analisi, la manovra di Epley è più efficace del placebo (nella maggior parte dei casi si trattava di manovre verosimili ma prive di rilevanza terapeutica) per la completa risoluzione della vertigine in pazienti affetti da VPPB; la decisione di trattare il paziente dovrebbe essere presa tenendo comunque conto della tendenza alla risoluzione spontanea del disturbo (1).

Il principale aspetto positivo di questo lavoro è la capacità di dimostrare un’efficacia terapeutica consistente (il trattamento quadruplica di fatto la probabilità di risoluzione del disturbo) a fronte di effetti avversi quasi trascurabili. Per altro verso, la portata di questo risultato positivo è in parte ridimensionata da alcuni problemi metodologici. In primo luogo, l’eterogeneità tra i singoli studi è alta (I² tra 68% e 72%) e gli Autori non provano neanche ad ipotizzarne le potenziali cause (tra le quali, si possono annoverare, secondo me, il differente setting in cui sono stati eseguiti gli studi e alcune differenze nelle manovre eseguite). Inoltre, i lavori erano mediamente di bassa qualità, cosa che potrebbe aver comportato una sovrastima dei benefici stimati. Infine, un ultimo problema è legato alla natura “soft” dell’outcome principale, il quale è esposto ad una certa soggettività nell’attribuzione. Per garantire una’analisi più oggettiva è stata valutata la negativizzazione del test di Dix-Hallpike, la quale sembrerebbe anch’essa assai più probabile nei pazienti trattati.

Sempre sul tema, a corredo di questo questo post, è disponibile online il video Maneuvers to Diagnosis and Treat Benign Paroxysmal Positional Vertigo su Nejm Video, il canale youtube del New England Journal of Medicine.

Bibliografia

1. Kim J-S, Zee DS. Benign paroxysmal positional vertigo. New Engl J Med 2014; 370: 1138-1147. Link

2. Hilton MP, Pinder DK. The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo. Cochrane Database Syst Rev. 2014;12: CD003162. Link

3. Navi BB, Kamel H, Shah MP, et al. Rate and Predictors of Serious Neurologic Causes of Dizziness in the Emergency Department. Mayo Clin Proc 2012; 87: 1080-1088. Link

4. Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L, et al. Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 139 (5 Suppl 4): S47-S81. Link

5. Fife TD, Iverson DJ, Lempert T. Practice Parameter: Therapies for benign paroxysmal positional vertigo (an evidence-based review). Report of the Quality Standard Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2008; 70: 2067-2074. Link

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

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Internet, dandoci la possibilità di accedere più facilmente a studi scientifici originali, ci ha consentito di poggiare la nostra pratica clinica su basi più solide. Questi lavori, però, possono presentare l’efficacia del trattamento che esaminano in modi molto diversi, e ciò può influenzare la decisione del professionista di adottare il trattamento in questione o meno. In un precedente post abbiamo già parlato di riduzione relativa e assoluta del rischio, in questo post ci occuperemo del “number need to treat” (NNT).

Cos’è l’NNT e come si calcola

Proposto per la prima volta circa 25 anni fa’, l’NNT è una misura dell’efficacia di un intervento terapeutico e indica il numero di pazienti che devono essere trattati per prevenire un evento avverso aggiuntivo (1, 2). Dal punto di vista matematico è il reciproco della riduzione assoluta del rischio (1):

• NNT = 1/ Riduzione Assoluta del Rischio = 1/ (tasso di eventi nel gruppo di controllo – tasso di eventi nel gruppo di trattamento);

nel caso il tasso di eventi sia presentato in forma percentuale:

• NNT = 100/Riduzione Assoluta del Rischio = 100/(tasso di eventi nel gruppo di controllo – tasso di eventi nel gruppo di trattamento).

Maggiore è il valore dell’NNT, minore è l’efficacia dell’intervento terapeutico. Utilizziamo come esempio i dati di un recente trial sulla trombolisi nei pazienti con embolia polmonare, il PEITHO Trial, in cui la mortalità nei pazienti trattati è pari all’1,2% mentre nei controlli all’1,8%. Dunque: NNT = 100/(1,8 – 1,2) = 100/0,6 = 167. Ciò significa che è necessario sottoporre a trombolisi con tenectaplase 167 pazienti con embolia polmonare a rischio intermedio per prevenire un decesso (3).

Ecco alcuni esempi, giusto per avere un’idea del NNT di alcuni provvedimenti terapeutici che adottiamo abitualmente:

Tabella 1. Alcuni esempi di NNT.

Come si interpreta

Per interpretare correttamente l’NNT (soprattutto se si vogliono confrontare strategie terapeutiche diverse) bisogna tenere in considerazione quattro aspetti: il rischio nei pazienti non trattati (baseline risk), l’intervallo di tempo considerato, il trattamento di confronto e l’outcome.

Per quanto riguarda il primo, dato che la riduzione relativa del rischio tende ad essere costante per popolazioni con profili di rischio diversi, nelle popolazioni dove quest’ultimo è più alto, la riduzione assoluta del rischio è maggiore e dunque l’NNT minore. Per capire meglio riprendiamo nella tabella 2 l’esempio già utilizzato nel precedente post, riguardante l’impiego di antibiotici nella riacutizzazione di BPCO (4).

Tabella 2. Variazioni dell’NNT al variare del rischio di base (che corrisponde alla mortalità dei controlli). In UTI, dove la mortalità è maggiore, minore è il numero di pazienti da trattare per risparmiare un decesso. La riduzione relativa del rischio considerata è 5,7.

In altri termini, nei pazienti ricoverati in UTI, verosimilmente con rischio più alto di morte, il numero di pazienti da trattare per evitare un decesso è minore rispetto a ciò che succede in Medicina Interna e dunque si può ipotizzare che l’impatto del trattamento sia maggiore.

In secondo luogo, l’NNT tende a variare in base alla durata del follow up: per uno stesso farmaco e uno stesso outcome, l’NNT si riduce al prolungarsi della durata del periodo di osservazione (1). Ciò è più importante per le terapie croniche: spesso infatti si estrapolano i risultati di studi con 2-3 anni a periodi di trattamento molto più lunghi, come succede per esempio con gli anti-ipertensivi. Nel caso dell’Emergenza-Urgenza, i follow up sono più brevi e le differenze meno significative.

Terzo: l’NNT non è una proprietà intrinseca di un intervento terapeutico ma dipende dal trattamento adottato nel gruppo di controllo, sia in modo esplicito sia sotto l’etichetta di “usual care”. Per esempio, è possibile che l’NNT dell’aspirina nei pazienti con STEMI che abbiamo riportato prima, se misurato oggi in cui la terapia farmacologica è molto più ampia e comprende tra l’altro eparina e beta-bloccanti, sarebbe probabilmente più alto.

Infine, l’outcome: un farmaco ha un impatto su più esiti differenti (per es., mortalità, necessità di ricovero, etc.) e chiaramente l’NNT è diverso: per questo è necessario fare attenzione a confrontare trattamenti diversi facendo riferimento al medesimo outcome.

Come utilizzare l’NNT

Leggendo la tabella 1 vi sareste chiesti: “quando un NNT è sufficientemente piccolo per poter essere considerato interessante?”. Chiaramente non ci sono risposte univoche. Tra gli aspetti da tenere in considerazione, innanzitutto, la natura dell’outcome: per esiti particolarmente rilevanti, come la morte, è possibile prendere in considerazione NNT più alti. La rilevanza, se possibile, dovrebbe essere stabilita con il paziente.

In secondo luogo, dato che la decisione di somministrare un trattamento dovrebbe scaturire sempre da un bilancio tra rischi e benefici, oltre che l’NNT sarebbe opportuno tenere conto anche del Number Needed to Harm (NNH), ovvero il numero di pazienti che è necessario trattare per ottenere un effetto avverso. L’NNH permette di una avere una rappresentazione sintetica dei potenziali rischi cui la terapia espone, in modo tale da permettere di semplificare la valutazione dei “pro e contro” nel processo decisionale.

Limiti dell’NNT

Un limite importante dell’NNT riguarda l’intervallo di confidenza. In caso di risultati non statisticamente significativi, l’intervallo di confidenza della riduzione assoluta del rischio comprende anche il valore 0; in base alla nostra formula, l’NNT in questo caso sarebbe pari a “infinito” (∞), un risultato chiaramente inutilizzabile. Per questo, spesso l’intervallo di confidenza dell’NNT, soprattutto per risultati non significativi, non viene riportato: per questo è opportuno non accontentarsi ed è meglio sempre valutare anche il Rischio relativo, alla riduzione relativo del rischio e a quella assoluta da cui l’NNT è derivato e i relativi intervalli di confidenza.

Nonostante in origine si pensasse che la possibilità di racchiudere una stima di efficacia terapeutica in un singolo numero potesse semplificare la condivisione della informazioni con i pazienti, ciò purtroppo non si è rilevato vero. I pazienti (5), e probabilmente anche alcuni medici e infermieri, hanno difficoltà a comprendere l’NNT e ciò ne limita l’impiego.

NNT.com

Se siete rimasti positivamente impressionati da questa misura statistica, un fonte affidabile di risultati è il sito www.NNT.com, amministrato dal dott. David Newman (figura sempre più nota in America) e da alcuni colleghi. Vi sono raccolti numerosi NNT, principalmente inerenti alla Medicina d’Urgenza, organizzati in rapporto alla disciplina e all’utilità (in termini di rapporto rischio-beneficio), simboleggiata da simpatici “semafori”, di immediata comprensione.

Bibliografia

1. McAlister FA. The “number needed to treat” turns 20 – and continues to be used and misused. Can Med Ass J 2008; 179: 549 – 553. Link to free ful text

2. Barratt A, Wyer PC, Hatala R, McGinn T, Dans AL, Keitz S, Moyer V, Guyatt G, for the Evidence-based Medicine teaching Tips Working Group. Tips for learners of evidence-based medicine: 1. Relative risk reduction, absolute risk reduction and number needed to treat. Can Med Ass J 2004; 171: 353-358. Link to free full text

3. Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al for the PEITHO Investigators. Thrombolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. New Engl J Med 2014; 370: 1402-1411. Link

4. Vollenweider DJ, Jarrett H, Steurer-Stey CA, Garcia-AimerichJ, Puhan MA. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; 12: CD010257. Link

5. Zipkin DA, Umscheid CA, Keating NL, et al. Evidence-based risk communication: a systematic review. Ann Intern Med. 2014 Aug 19;161(4):270-80. Link

@SilviaAlparone

Gli ultimi si sono specializzati giovedì 17 luglio a L’Aquila, i primi già nella seconda metà di giugno a Bari e a Roma: sono gli 82 medici dell’emergenza-urgenza italiani che hanno concluso in questa estate 2014 il primo ciclo della Scuola di Specializzazione nata nel 2009, dopo una lunga battaglia per la sua creazione.

Si è trattato di un successo importante, oltre che per i colleghi che si sono diplomati, anche per Simeu, che ha sostenuto tutto il percorso di attivazione della scuola e si è battuta con fermezza per il dovuto riconoscimento di una specifica professionalità per i medici che lavorano in pronto soccorso. Ma se il cammino per ottenere la Scuola è stato lungo e irto di ostacoli, la conclusione del primo ciclo non ha coinciso con la fine dei problemi: da inizio luglio sono arrivate alcune segnalazioni di difficoltà burocratiche relative all’ammissione dei neospecialisti nei concorsi per personale medico di pronto soccorso, in quanto la dicitura “Medicina di emergenza-urgenza” (rispetto al termine “Medicina d’Urgenza”)non figurava tra le equipollenze riconosciute per poter accedere ai bandi. Ammettere o meno i candidati appena specializzati poteva dipendere quindi dalla decisione della singola azienda sanitaria in merito all’interpretazione delle norme vigenti.

Una lettera a firma di Gian Alfonso Cibinel, presidente nazionale Simeu, e di Gian Franco Gensini, presidente della Conferenza permanente per la formazione in medicina di emergenza-urgenza, è stata inviata a Beatrice Lorenzin, ministro della Salute, e a Stefania Giannini, ministro all’Istruzione e Ricerca per sollevare il problema. Parallelamente, una campagna mediatica ha portato la segnalazione della nuova difficoltà per i giovani medici dell’emergenza all’attenzione delle agenzie di stampa e sui principali periodici di settore (vedi per tutti Il Sole Sanità e Quotidiano Sanità del 14 luglio scorso).

Aver sollevato tempestivamente l’attenzione su un possibile “baco” burocratico prima che si potessero produrre danni concreti, ha contribuito a far sì che non si verificassero, in nessun caso in Italia, situazioni di effettiva esclusione di candidati specialisti in Meu dai concorsi. In molte Regioni i rappresentanti Simeu hanno contattato e sensibilizzato gli assessorati locali competenti e a livello nazionale, lo scorso 16 luglio il ministro Beatrice Lorenzin ha firmato il decreto sull’equipollenza della Specializzazione in MEU.

Il decreto, di prossima pubblicazione sulla Gazzetta Ufficiale, elimina ogni rischio di esclusione per i candidati specialisti in Meu e aggiorna la tabella delle equipollenze in funzione della conclusione del primo ciclo della Scuola di specializzazione in emergenza-urgenza.

“Ora è necessario proseguire nell’impegno per il numero dei posti della Scuola – commenta Gian Alfonso Cibinel – sia a livello nazionale che regionale, considerando che con la graduatoria unica nazionale (in vigore dal prossimo concorso previsto in autunno) si rischia (anzi è quasi certa) una riduzione dei contratti garantiti dalle Regioni”.

La notizia delle prime specializzazioni della Scuola, era già arrivata sui mezzi di comunicazione lo scorso 20 giugno (vedi Il Sole Sanità) con una dichiarazione del presidente nazionale Cibinel: un messaggio per sottolineare l’importanza dell’arrivo nel Ssn dei primi specialisti in Meu e per mantenere alta l’attenzione sul numero insufficiente di contratti di formazione finanziati dal Governo.

La campagna strategica e mediatica Simeu a favore della Scuola di Specializzazione, in particolare con la richiesta di adeguare il numero di contratti al fabbisogno espresso dalle regioni, era già stata lanciata lo scorso 5 marzo, in collaborazione con Cosmeu, tramite l’organizzazione di una mobilitazione generale del mondo dell’emergenza sanitaria culminata nel flash mob degli specializzandi davanti ai ministeri della Salute e dell’Istruzione. Gli effetti di quella campagna mediatica sono ancora reperibili su questo blog.

Di Bartolomeo Lorenzati, redazione blog Simeu

@BatoLorenzati

Ritorno entusiasta da una nuova avventura formativa: il Refresher Course 3 organizzato dall’EuSEM-YEMD (European Society for Emergency Medicine- Young Emergency Medicine Doctors Section) tenutosi dal 15-18 Maggio a Novara, con il patrocinio dell’Università degli Studi del Piemonte Orientale “Amedeo Avogadro” e del “Centro di Ricerca Interdipartimentale in Medicina di Emergenza e dei Disastri e di Informatica applicata alla Didattica e alla Pratica Medica (CRIMEDIM)”.

Formidabili sono stati lo spirito internazionale e l’entusiasmo che si sono percepiti sin dall’inizio. Emergency Physicians o aspiranti tali provenienti da differenti parti dell’Europa (Belgio, Slovenia, Olanda, Polonia, Croazia, Finlandia, Francia e Romania) e non solo (Turchia ed Emirati Arabi Uniti) che si riuniscono per formarsi e accrescere le proprie conoscenze: finalmente ci si sente parte di una categoria!! Sentirsi parte di un qualcosa è quanto mai fondamentale per mantenere alto il nostro entusiasmo e passione messi a dura prova dalle fatiche e dai problemi che il nostro lavoro e la nostra formazione quotidianamente comportano.

Nella prima giornata abbiamo potuto visitare la Centrale Operativa del Sistema di Emergenza Territoriale Lombarda (AREU) che ha sede presso l’Ospedale Niguarda di Milano.

La seconda giornata ha avuto come argomento principale il trauma e si è svolta con alcune lezioni frontali riguardanti l’organizzazione del Sistema di Emergenza Territoriale in Romania, la coagulopatia da trauma e la gestione dei pazienti ustionati. Il pomeriggio è stato interamente dedicato alle sessioni pratiche rivolte soprattutto alla gestione integrata del paziente vittima di trauma e/o ustionato con simulazioni di scenari differenti.

Nella terza giornata ci siamo occupati dell’insufficienza respiratoria acuta con lezioni sull’utilizzo della ventilazione non invasiva e sulla valutazione ecografica del polmone e della pleura. Successivamente, nel pomeriggio, non sono mancate le occasioni per effettuare differenti simulazioni sull’utilizzo dell’ecografia e della ventilazione non invasiva in numerosi scenari clinici gestiti secondo il metodo dell’ “Advanced High Fidelity Simulation”.

L’ultima giornata ha visto come protagonisti l’ABM (Astuteness Based Medicine) con i suoi differenti trucchi ed accorgimenti per renderci meno difficile la vita in PS, le nuove possibilità di formazione online con il FOAMed (Free Open Access Medical Education) e la presentazione del Curriculum Europeo in Emergency Medicine proposto dall’EuSEM.

I punti forti di questo corso per i quali consiglierei a tutti i “giovani” Urgentisti (e non solo) di frequentarlo sono stati la possibilità di conoscere nuove realtà lavorative in Europa, ritengo infatti che solamente con il confronto si possa crescere professionalmente e culturalmente, e l’ampio spazio concesso alle simulazioni su manichini, alcune delle quali eseguite utilizzando il metodo dell’ “Advanced High Fidelity Simulation”.

di Paolo Balzaretti, redazione blog Simeu

@P_Balzaretti

Non si smette mai di imparare, soprattutto in medicina d’urgenza, che non prevede la routine come carattere fondante. Di solito siamo interessati ad approfondire questioni che emergono dall’introduzione di nuovi farmaci o procedure, ma spesso anche ritornare ad approfondire ambiti che diamo per scontati, che fanno parte del nostro bagaglio culturale da molto tempo è utile e ci permette di guardare alle nostre conoscenze in una luce diversa.

E’ in quest’ottica che iniziamo da oggi la pubblicazione della trasposizione in video dei seminari della Scuola di Specializzazione di Medicina d’Emergenza/Urgenza dell’Università di Perugia, coordinati dal suo Direttore prof. Giancarlo Agnelli, grazie al fantastico lavoro del dottor Federico Germini (su twitter @ciospitter).

I seminari trattano tutti i temi più importanti della nostra disciplina: l’arresto cardiaco, il poli-trauma, l’emogasanalisi, le emergenze aritmologiche e così via e saranno disponibili sul canale YouTube SIMEU.

Iniziamo con il seminario del 3 febbraio, tenuto dal dott. Cibinel, Presidente SIMEU, dal titolo “Le 3 E dell’arresto cardio-respiratorio: ECG, EGA, ECO. Un approccio fisiopatologico”: buona visione!

IN DIFESA DELLA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN MEDICINA DI EMERGENZA-URGENZA

@SilviaAlparone

Più borse per la Scuola di specializzazione in medicina di emergenza-urgenza in accordo con le necessità espresse dalle Regioni: è la richiesta della lettera inviata a Stefania Giannini, ministro dell’Istruzione, Università e Ricerca e a Beatrice Lorenzin, ministro della Salute dagli specializzandi Meu e da Gian Alfonso Cibinel, presidente nazionale Simeu, per dare un seguito alla manifestazione nazionale dello scorso 5 marzo.

Nella lettera si ribadiscono ancora i contenuti del flash mob che si è tenuto davanti al Miur e della lettera-appello affissa nei pronto soccorso italiani:

Oggi ci sono in Italia 20 milioni di accessi all’anno in pronto soccorso. Per l’anno accademico 2012/2013 le borse finanziate sono state 46 contro il fabbisogno espresso dalle Regioni di 241 specialisti dell’emergenza in tutta Italia. E per quanto riguarda il 2013/2014, “i tagli preannunciati – si dice nella lettera firmata da Gian Alfonso Cibinel e dagli specializzandi – non lasciano sperare in un incremento dei contratti e fanno temere una loro riduzione; se ciò avvenisse si metterebbe a rischio la funzionalità del nostro sistema sanitario che, a fronte della progressiva riduzione dei posti letto, ha bisogno per sopravvivere di una rete di emergenza territoriale e ospedaliera di alta qualità gestita da professionisti competenti e motivati”.

L’iniziativa di martedì scorso 5 marzo in difesa della Scuola di Specializzazione in Medicina di emergenza-urgenza, contro la riduzione del numero di borse di studio per gli aspiranti urgentisti compare ancora su Sanità del Sole 24 ore di oggi, martedì 11 marzo. Sul numero in distribuzione questa settimana Valeria Donati, in qualità di rappresentante Giovani Simeu e specializzanda Meu racconta i motivi del flash mob che si è tenuto a Roma davanti al Ministero dell’Istruzione.

@SilviaAlparone

Successo per la giornata di mobilitazione dell’emergenza sanitaria contro il taglio di posti alla scuola di specializzazione in emergenza-urgenza.

Mercoledì 5 marzo, davanti al ministero dell’Istruzione, Università e Ricerca sono stati circa 60 gli specializzandi che hanno partecipato al flash mob per dire NO alla riduzione del numero delle borse di studio.

Nella stessa giornata in tutti i pronto soccorso e sedi 118 d’Italia è stato distribuito l’appello/manifesto promosso da Simeu e Sis 118 e sottoscritto anche da Acemc e Fimeuc e rivolto al Governo per denunciare l’insostenibilità di un sistema che a fronte di 20 milioni di pazienti che ogni anno si rivolgono ai pronto soccorso apre le porte della specialità annualmente a un numero di nuovi medici che rischia da quest’anno di essere inferiore a 50.

Della giornata di mobilitazione si sono occupati i mezzi di comunicazione, da quelli di settore (Sanità del Sole 24 ore che ha poi riservato uno spazio anche a un intervento a firma di Valeria Donati, rappresentante Giovani Simeu, Quotidiano Sanità, anche in questo caso con un articolo aggiuntivo dedicato al flashmob davanti al Miur, e Doctornews) alle agenzie di stampa come AgenParl,e poi ancora il Corriere della sera, La Stampa e Rai news24 e il TG3 nazionale e per finire il Corriere Mercantile e Repubblica Genova.

E i motivi della giornata erano già stati anticipati qualche giorno fa su Primocanale con un’intervista a Ombretta Cutuli e da La Provincia Pavese che ha seguito in diretta twitter la giornata del 5 marzo di Roma.

Il racconto della giornata è su twitter sotto #piuborseMEU. Qui di seguito un estratto dei tweet:

#piuborseMEU #pavia insistiamo per avere le borse che ci spettano pic.twitter.com/Bnfykuor9h

— Stefano GeniereNigra (@Frick_fruck) 5 Marzo 2014

Volete imparare a salvare una vita? Ora al MIUR per #piuborseMEU @valeriafedeli pic.twitter.com/3JVDaaPlpr

— Stella Ingrassia (@stellaingrassia) 5 Marzo 2014

“E questo – commentano gli specializzandi – speriamo sia solo l’inizio”.

di Paolo Balzaretti, redazione blog Simeu

@P_Balzaretti

Secondo l’americano “Institute of Medicine”, le linee guida sono documenti che includono raccomandazioni volte ad ottimizzare l’assistenza al paziente, il cui contenuto si basa su revisioni sistematiche della letteratura e su una valutazione dei rischi e dei benefici delle varie opzioni assistenziali alternative (1).

Come sappiamo, questi sono tra i documenti più controversi della letteratura scientifica: sebbene siano state concepite per facilitare la gestione del paziente, rendendo più fruibili le evidenze e riducendo le disomogeneità nell’approccio clinico, le linee guida sono state percepite spesso come vincoli alla libertà decisionale del medico. Inoltre, la loro diffusione è ostacolata dalla difficoltà che si può sperimentare adottando indicazioni diagnostico-terapeutiche create in altri contesti geografici e culturali e i dubbi circa la possibilità che talvolta le raccomandazioni costituiscano una forma di pressione operata dall’industria farmaceutica per mezzo di esperti con troppi conflitti d’interesse (2).

Nonostante ciò, non si può praticare la medicina oggi pretendendo di prescindere completamente dalla consultazione delle linee guida; in questo post tenterò di darvi alcune indicazioni su dove rintracciare le più interessanti.

Banche dati

Iniziamo con le banche dati. Ci sono quelle generiche, di cui ci siamo già occupati, che contengono documentazione scientifica di varia natura, tra cui anche linee guida, e quelle specifiche, create per contenere unicamente quest’ultime.

Tra le prime, ci due risorse di cui abbiamo già trattato, MEDLINE^® e Trip Database. Nel primo caso, possiamo operare filtrando i risultati della nostra ricerca aggiungendovi, per mezzo dell’operatore AND, la seguente stringa: (“Guideline”[ptyp] OR “Guideline*”[TI] OR “Recommendation*”[TI]). Facciamo un esempio: nel caso fossimo interessati a conoscere le linee guida per il trattamento del trauma cranico nel paziente in TAO, si potrebbe creare una stringa come quella riportata nella fig.1:

Fig. 1. [ptyp] è un tag che identifica il tipo di pubblicazione cui la citazione fa riferimento. Il tag [TI] fa’ si che la parola tra virgolette sia ricercata come termine libero solo nel titolo delle citazioni. Il simbolo “jolly” * (o wildcard) fa sì che PubMed ricerchi tutti i termini che presentano come radice la parola inserita tra virgolette (nel nostro caso, essenzialmente “Guideline” e “Guidelines”). E’ bene ricordarsi sempre di impiegare in modo corretto le parentesi per costruire stringhe complesse.

Questa ricerca restituisce, ahimè, solo due risultati. Ciò conferma che PubMed non può essere considerato l’unico strumento per cercare linee guida, soprattutto perché la maggior parte di questi documenti effettivamente non sono pubblicati sulle riviste peer-review indicizzate nella Banca dati ma su altri canali, quali i siti delle Società scientifiche.

Come abbiamo già visto, queste “fonti alternative” sono scandagliate in modo efficace da Trip Database. Inserendo la stringa nel box di ricerca:

(“Head trauma” OR “Head injury”) AND (“oral anticoagulation” OR “warfarin”)

Si ottengono 271 citazioni, di cui circa 100 sono linee guida. E’ possibile filtrare i risultati utilizzando i tasti sulla barra destra; le linee guida vengono automaticamente categorizzate in base alla nazione di provenienza e successivamente, nella istituzioni che le hanno pubblicate. Cliccando sul titolo della citazione è possibile raggiungere l’indirizzo internet del documento, talvolta direttamente in formato pdf.

Fig. 2. I risultati della ricerca in Trip database.

Trip Database è uno strumento potente per questo tipo di ricerche: è difficile che resterete a mani vuote utilizzandolo. L’unico rischio, al contrario, è quello di venire sommersi da molte citazioni non attinenti (nel nostro caso, riguardanti principalmente l’ictus).

Infine, un archivio specifico di linee guida da consultare assolutamente è il National Guidelines Clearinghouse (NGC). Gestito dall’Agency for Helthcare Research and Quality (parte dello U.S. Department of Health and Human Services), è un database nel quale sono raccolte raccomandazioni che soddisfano alcuni criteri specifici, stabiliti a priori (cliccate qui per ulteriori informazioni). Consultare la NCG garantisce molti vantaggi: innanzitutto, fornisce una sintesi strutturata (eventualmente scaricabile in formato pdf) di ogni linea guida archiviata, portando in evidenza i dati più salienti (è incluso anche il link diretto all’indirizzo del documento originale).

Fig. 3. I risultati della ricerca nella National Guidelines Clearinghouse.

Uno dei punti di maggior forza è il servizio “Compare Guidelines” che permette di confrontare, per mezzo di una tabella generata automaticamente, le sintesi di due o più linee guida, fornendo un utile strumento nel caso in cui, tra più documenti, si debba scegliere quale adottare.

Fig. 4. Il servizio “Compare guidelines” della National Guidelines Clearinghouse.

Nel nostro caso, l’inserimento della stringa già impiegata per Trip Database restituisce 12 citazioni, a prima vista più mirate e specifiche di quelle fornite da quest’ultimo.

Enti estensori di linee guida

E’ possibile anche scegliere di accedere direttamente agli archivi delle istituzioni maggiormente coinvolte nella redazione di linee guida. Di seguito, alcune di quelle che ritengo più rilevanti per un operatore dell’emergenza-urgenza (in ordine alfabetico):

• American College of Emergency Physician: rilascia documenti, in forma di “domande e risposte”, definiti “Clinical Policies”, nei quali fornisce raccomandazioni basate su estese valutazioni sistematiche della letteratura (link diretto). Lo stesso organismo pubblica i cosiddetti “Policy Statements”, più focalizzati, che possono essere considerati delle opinioni di esperti (quelli del Board of Directors) riguardanti temi anche non strettamente clinici (link diretto).
• American Heart Association: redige linee guida su numerosi condizioni cardiovascolari (link diretto).
• Eastern Association of Surgery of Trauma: focalizzata naturalmente sulla traumatologia, ha rilasciato numerose linee guida scaricabili gratuitamente (link diretto).
• European Society of Cardiology: altra autorevole fonte di linee guida in ambito cardiovascolare (link diretto).
• Infectious Diseases Society of America: pubblica, anche sul propria rivista ufficiale, “Clinical Infectious Diseases”, autorevoli e note linee guida in ambito infettivologico (link diretto).
• GOLD e GINA: sono due iniziative di portata mondiale che redigono, tra le altre attività, raccomandazioni aggiornate molto frequentemente. Quelle GOLD riguardano la bronco pneumopatia cronica ostruttiva (link diretto), quelle GINA l’asma (link diretto). I link conducono alle traduzioni in italiano dei rispettivi documenti.
• NICE: il britannico “National Institute for Health and clinical excellence” prepara molteplici documenti evidence based (che indica come “Guidance”) tra cui anche linee guida. E’ possibile ricercarle e scaricarle gratuitamente direttamente dal sito dell’istituto (link diretto).
• SIGN: lo Scottish Intercollegiate Guidelines Network è un’istituzione pubblica che redige linee guida per il sistema Sanitario Inglese, aggiornate periodicamente, su molteplici argomenti (link diretto).

In Italia

Nel nostro Paese non esistono, che mi risulti, molte iniziative di promozione e diffusione di linee guida di respiro nazionale. Tra queste citerei il Piano Nazionale Linee Guida (link diretto), in cui sono raccolte linee guida istituzionali riguardanti vari argomenti.

Bibliografia

1. Institute of Medicine. Graham R, Mancher M, Wolman DM, Greenfield S, Steinberg E, editor(s). Clinical practice guidelines we can trust. Washington (DC): National Academies Press; 2011. 2p. Link

2. Lenzer J, Hoffman J, Furberg C, Ioannidis J. Ensuring the integrity of clinical practice guidelines: a tool for protecting patients. BMJ 2013; 347: f5535. Link

Note: la ricerca bibliografica contenuta in questo post ha solo un scopo esemplificativo e non può considerarsi completa o validata. Tutte le ricerche sono state effettuate il 4 febbraio 2014.

@SilviaAlparone

Su circa tre milioni di accessi ai Pronto Soccorso gli analgesici sono usati in Italia solo in pochissimi casi: il paziente è trattato secondo le procedure necessarie al singolo caso, ma senza una cura specifica per il dolore implicito nella patologia specifica o nella lesione.

E’ il risultato di un’indagine Simeu, tradizionalmente impegnata nella lotta contro il dolore: i corsi per medici e infermieri organizzati dalla faculty Sau, Sedazione e analgesia in urgenza, hanno coinvolto nel 2013 operatori sanitari di tutta Italia. E il programma dei corsi prevede un fitto calendario di appuntamenti anche per il 2014. Sarà presto disponibile sul sito della società l’elenco degli appuntamenti con le date, città per città. Scopo del corso Sau è proprio trasmettere agli operatori le corrette procedure per gestire e alleviare il dolore del paziente di pronto soccorso, soprattutto nel caso si tratti di bambini o anziani.

Di tutto questo si parla oggi in un articolo del Corriere Salute, con un’intervista a Fabio De Iaco, responsabile faculty Sau di Simeu.

I corsi di sedazione e analgesia sono rivolti al personale sanitario coinvolto nell’attività di pronto soccorso, medici e infermieri. Nel 2013 hanno partecipato specialisti non solo di Medicina d’urgenza ma anche di Anestesia e rianimazione, Pediatria, Ginecologia e Medicina interna.