Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

@P_Balzaretti

La notevole espansione della letteratura scientifica (1) ha reso molto difficile, se non impossibile, riuscire a tenere il passo con le novità pubblicate. Per altro verso, i singoli studi primari spesso presentano risultati contradditori, sono costituiti da piccole popolazioni e presentano significativi limiti metodologici. Per superare questi problemi ha ricevuto un crescente impulso l’impiego di revisioni sistematiche, ovvero studi che tentano di identificare e rivalutare sistematicamente tutti gli articoli pertinenti a una campo, […] mettendone assieme i risultati (2). Per mezzo di questi lavori è possibile farsi un’idea di tutti gli articoli riguardanti uno specifico provvedimento clinico (terapeutico o diagnostico), della loro qualità e dell’efficacia complessiva dell’intervento, calcolata tenendo conto contemporaneamente dei risultati di tutti i singoli studi.

Quando si tratta di rispondere a quesiti specifici, il ricorso a revisioni sistematiche rappresenta un ottimo punto di partenza, così come confermato dalla posizione prossima al vertice nella piramide dell’evidenza. In questo post tenterò fornire qualche coordinata su come individuarle.

Banche dati: PubMed

Come nel caso delle linee guida, esistono banche dati generiche, che contengono lavori scientifici di varia natura tra cui revisioni sistematiche, e quelle specifiche, contenenti unicamente revisioni sistematiche. Tra le prime, le già citate MEDLINE^® e Trip Database.

Ipotizziamo di voler approfondire l’efficacia della cardioversione elettrica nel trattamento della fibrillazione atriale parossistica. La stringa di ricerca che ho ipotizzato è la seguente:

“Atrial fibrillation”[Mesh] AND (“Electric countershock”[MeSH] OR “Cardioversion”[Text Word])

Nel caso di MEDLINE^®, è possibile partire nel modo più semplice utilizzando il filtro di ricerca fornito dal database stesso.

E’ possibile farvi ricorso in tre modi diversi:

1) Passando attraverso le Clinical Queries (vedi post precedente sull’argomento): dopo aver effettuato l’accesso al servizio attraverso l’homepage di PubMed e aver inserito la nostra stringa di ricerca, otterremo la seguente videata:

Fig. 1. Ricerca delle revisioni sistematiche tramite PubMed Queries.

Nella colonna centrale compariranno i risultati individuati attraverso il filtro di PubMed. Cliccando su “See all” si accederà alla schermata classica dei risultati di PubMed con tutte le citazioni.

2) Un’altra possibilità consiste nell’inserirlo come filtro della categoria “Article types” dalla pagina dei risultati della ricerca:

Fig. 2. Pagina dei risultati per una ricerca in PubMed. Nella colonna di sinistra è presente la lista dei filtri, tra cui quello del tipo di pubblicazioni.

Per vedere come aggiungere delle voci nei filtri laterali si può tornare al relativo post.

3) Infine, è possibile inserirlo “a mano”, direttamente nella nostra stringa di ricerca, che diventerà:

(“Atrial fibrillation”[Mesh] AND (“Electric countershock”[MeSH] OR “Cardioversion”[Text Word])) AND “systematic”[sb]

Dove il tag [sb] sta per “subset”. Come noterete se replicate gli esempi, il numero dei risultati è sempre lo stesso.

Vi segnalerei alcune possibilità aggiuntive. Si può inserire nella stringa di ricerca un termine per selezionare per il tipo di pubblicazione: quelle inerenti alle revisioni sistematiche sono “Review”[ptyp] e “Meta-Analysis”[ptyp]. La prima è gravata dal limite di non essere particolarmente specifica, essendo associata anche a revisioni non sistematiche.

E’ possibile infine inserire i termini revisione sistematica e meta-analisi come stringhe di testo da ricercare nel titolo e nell’abstract della citazione: “Sistematic review”[TIAB] OR “Meta-analysis”[TIAB]. Non ho idea di quanto sia sensibile e specifico il loro impiego, ma quanto meno permette di individuare articoli recenti, appena inseriti in PubMed ma non ancora indicizzati (per approfondire la questione, si veda il post relativo).

Banche dati: Trip Database

Passiamo ora a Trip Database (per chi desiderasse dare una ripassata su cosa sia e come funzioni, abbiamo pubblicato un post dedicato qualche tempo fa’). Inserendo nel box di ricerca la stringa:

“Atrial fibrillation” AND (“Electric countershock” OR “Cardioversion”),

si ottengono 1589 risultati, di cui circa 66 sono revisioni sistematiche. E’ possibile filtrare i risultati utilizzando i tasti sulla barra destra.

Fig. 3. I risultati della ricerca in Trip Database.

Questo servizio offre un’ulteriore classificazione dei risultati sono in rapporto al database da cui sono state ottenute (vedi fig. 4). Com’è noto, cliccando sui titoli delle citazioni, si può accedere direttamente all’URL del documento per poterlo leggere.

Fig. 4. Classificazione dei risultati in Trip Database. Non saprei dire perché, dopo avervi cliccato sopra, il numero di revisioni sistematiche si riduca a 64.

Banche dati specifiche: DARE

Il Database of Abstracts of Reviews of Effects, DARE, è un archivio specifico di revisioni sistematiche mantenuto dal Center for Reviews and Dissemination dell’Università di Sheffield ed è parte del britannico National Health Service.

Gli operatori del CRD “sondano” settimanalmente, per mezzo di uno specifico filtro di ricerca, i database CINAHL, Embase, MEDLINE, PsycINFO, PubMed per individuare revisioni sistematiche, articoli di valutazione economica e di Health Technology Assessment. Ognuno di questi lavori viene sintetizzato e analizzato criticamente. DARE è gratuito ma offre unicamente l’abstract e il commento critico alla revisione sistematica, non l’intero lavoro.

Fig. 5. Homepage del database DARE.

Inseriamo la nostra stringa di ricerca, spezzettandola come richiesto. E’ possibile effettuare ricerche anche tramite i termini MeSH. Otteniamo 39 citazioni, come riportato nella figura seguente.

Fig. 6. E’ importante ricordarsi di impostare il “campo” dove vogliamo sia ricercato il termine (uno qualsiasi, titolo, autore, etc.) (freccia blu). E’ altresì importante selezionare il database in cui desideriamo che sia fatta la ricerca (nel nostro casio, DARE) (freccia rossa).

Cliccando sul titolo della citazione viene aperta la scheda dedicata al lavoro, contenente una sintesi della revisione (con i relativi risultati) e il commento metodologico degli esperti del CRD.

Il DARE rappresenta un ottimo punto di partenza per le nostre ricerche, soprattutto perché offre anche una valutazione critica dei risultati.

Vi segnalo infine Health Evidence (www.health-evidence.ca), un servizio gratuito ma con registrazione obbligatoria, gestito dalla McMaster University, che archivia, con un sistema simile a quello del DARE, revisioni sistematiche riguardanti temi di sanità pubblica, come la prevenzione e l’informazione sanitaria.

Per approfondire i singoli filtri di ricerca e relative metodologie si può consultare il lavoro di Lee e colleghi. Stranamente non è incluso il filtro di ricerca impiegato da PubMed per il suo “Systematic”[sb] (3).

Enti redattori di revisioni sistematiche: la Cochrane Library

La Cochrane Collaboration è una rete di medici e ricercatori che, elaborando sintesi delle evidenze disponibili soprattutto in forma di revisioni sistematiche, vuole renderle più accessibili e fruibili agli operatori e ai pazienti. Per una breve storia della Cochrane Collaboration potete cliccare qui.

Una delle iniziative della Cochrane Collaboration è la Cochrane Library, un database che contiene le revisioni sistematiche pubblicate dall’organizzazione, oltre ad altri documenti quali le revisioni commentate del DARE e i trial clinici archiviati in CENTRAL.

Fig. 7. L’homepage della Cochrane Library.

La revisioni Cochrane sono ricercabili in tre modi: navigando tra i singoli argomenti attraverso il menu nella colonna sinistra, operando una ricerca semplice con il box in alto o una più avanzata.

Fig. 8. Pagina dei risultati di una ricerca nella Cochrane Library.

A prescindere del metodo utilizzato, si otterrà una pagina dei risultati come quella illustrata nella figura 8. Cliccando sul titolo della citazione, si accede all’abstract competo (fig. 9.).

Fig. 9. Pagina dell’abstract della Cochrane Library. Modificata.

Le versioni complete in pdf delle revisioni (riassunto, standard e completa) sono a pagamento. Com’è nella tradizione della Cochrane Collaboration, gli abstract sono molto accurati ed esaustivi. E’ possibile farsi un idea abbastanza precisa dei risultati del lavoro leggendo solo questi.

Bibliografia

1. Bastian H, Glasziou P, Chalmers I. Seventy-five trials and eleven systematic reviews a day: how will we ever keep up? PLoS Med. 2010;7(9):e1000326. Link al free full text

2. Gosall N, Gosall G. The Doctor’s Guide to Critical appraisal. 3rd ed. Knutsford, UK: PasTest Ltd.; 2012. Section D, Systematic reviews and meta-analyses; e-book.

3. Lee E, Dobbins M, DeCorby K, McRae L, Tirilis D, Husson H. An optimal search filter for retrieving systematic reviews and meta-analyses. BMC Med Res Methodol 2012; 12: 51. Link free full text

Note: la ricerca bibliografica contenuta in questo post ha solo un scopo esemplificativo e non può considerarsi completa o validata. Tutte le ricerche sono state effettuate il 5 luglio 2014.

di Paolo Balzaretti, redazione blog Simeu

@P_Balzaretti

Secondo l’americano “Institute of Medicine”, le linee guida sono documenti che includono raccomandazioni volte ad ottimizzare l’assistenza al paziente, il cui contenuto si basa su revisioni sistematiche della letteratura e su una valutazione dei rischi e dei benefici delle varie opzioni assistenziali alternative (1).

Come sappiamo, questi sono tra i documenti più controversi della letteratura scientifica: sebbene siano state concepite per facilitare la gestione del paziente, rendendo più fruibili le evidenze e riducendo le disomogeneità nell’approccio clinico, le linee guida sono state percepite spesso come vincoli alla libertà decisionale del medico. Inoltre, la loro diffusione è ostacolata dalla difficoltà che si può sperimentare adottando indicazioni diagnostico-terapeutiche create in altri contesti geografici e culturali e i dubbi circa la possibilità che talvolta le raccomandazioni costituiscano una forma di pressione operata dall’industria farmaceutica per mezzo di esperti con troppi conflitti d’interesse (2).

Nonostante ciò, non si può praticare la medicina oggi pretendendo di prescindere completamente dalla consultazione delle linee guida; in questo post tenterò di darvi alcune indicazioni su dove rintracciare le più interessanti.

Banche dati

Iniziamo con le banche dati. Ci sono quelle generiche, di cui ci siamo già occupati, che contengono documentazione scientifica di varia natura, tra cui anche linee guida, e quelle specifiche, create per contenere unicamente quest’ultime.

Tra le prime, ci due risorse di cui abbiamo già trattato, MEDLINE^® e Trip Database. Nel primo caso, possiamo operare filtrando i risultati della nostra ricerca aggiungendovi, per mezzo dell’operatore AND, la seguente stringa: (“Guideline”[ptyp] OR “Guideline*”[TI] OR “Recommendation*”[TI]). Facciamo un esempio: nel caso fossimo interessati a conoscere le linee guida per il trattamento del trauma cranico nel paziente in TAO, si potrebbe creare una stringa come quella riportata nella fig.1:

Fig. 1. [ptyp] è un tag che identifica il tipo di pubblicazione cui la citazione fa riferimento. Il tag [TI] fa’ si che la parola tra virgolette sia ricercata come termine libero solo nel titolo delle citazioni. Il simbolo “jolly” * (o wildcard) fa sì che PubMed ricerchi tutti i termini che presentano come radice la parola inserita tra virgolette (nel nostro caso, essenzialmente “Guideline” e “Guidelines”). E’ bene ricordarsi sempre di impiegare in modo corretto le parentesi per costruire stringhe complesse.

Questa ricerca restituisce, ahimè, solo due risultati. Ciò conferma che PubMed non può essere considerato l’unico strumento per cercare linee guida, soprattutto perché la maggior parte di questi documenti effettivamente non sono pubblicati sulle riviste peer-review indicizzate nella Banca dati ma su altri canali, quali i siti delle Società scientifiche.

Come abbiamo già visto, queste “fonti alternative” sono scandagliate in modo efficace da Trip Database. Inserendo la stringa nel box di ricerca:

(“Head trauma” OR “Head injury”) AND (“oral anticoagulation” OR “warfarin”)

Si ottengono 271 citazioni, di cui circa 100 sono linee guida. E’ possibile filtrare i risultati utilizzando i tasti sulla barra destra; le linee guida vengono automaticamente categorizzate in base alla nazione di provenienza e successivamente, nella istituzioni che le hanno pubblicate. Cliccando sul titolo della citazione è possibile raggiungere l’indirizzo internet del documento, talvolta direttamente in formato pdf.

Fig. 2. I risultati della ricerca in Trip database.

Trip Database è uno strumento potente per questo tipo di ricerche: è difficile che resterete a mani vuote utilizzandolo. L’unico rischio, al contrario, è quello di venire sommersi da molte citazioni non attinenti (nel nostro caso, riguardanti principalmente l’ictus).

Infine, un archivio specifico di linee guida da consultare assolutamente è il National Guidelines Clearinghouse (NGC). Gestito dall’Agency for Helthcare Research and Quality (parte dello U.S. Department of Health and Human Services), è un database nel quale sono raccolte raccomandazioni che soddisfano alcuni criteri specifici, stabiliti a priori (cliccate qui per ulteriori informazioni). Consultare la NCG garantisce molti vantaggi: innanzitutto, fornisce una sintesi strutturata (eventualmente scaricabile in formato pdf) di ogni linea guida archiviata, portando in evidenza i dati più salienti (è incluso anche il link diretto all’indirizzo del documento originale).

Fig. 3. I risultati della ricerca nella National Guidelines Clearinghouse.

Uno dei punti di maggior forza è il servizio “Compare Guidelines” che permette di confrontare, per mezzo di una tabella generata automaticamente, le sintesi di due o più linee guida, fornendo un utile strumento nel caso in cui, tra più documenti, si debba scegliere quale adottare.

Fig. 4. Il servizio “Compare guidelines” della National Guidelines Clearinghouse.

Nel nostro caso, l’inserimento della stringa già impiegata per Trip Database restituisce 12 citazioni, a prima vista più mirate e specifiche di quelle fornite da quest’ultimo.

Enti estensori di linee guida

E’ possibile anche scegliere di accedere direttamente agli archivi delle istituzioni maggiormente coinvolte nella redazione di linee guida. Di seguito, alcune di quelle che ritengo più rilevanti per un operatore dell’emergenza-urgenza (in ordine alfabetico):

• American College of Emergency Physician: rilascia documenti, in forma di “domande e risposte”, definiti “Clinical Policies”, nei quali fornisce raccomandazioni basate su estese valutazioni sistematiche della letteratura (link diretto). Lo stesso organismo pubblica i cosiddetti “Policy Statements”, più focalizzati, che possono essere considerati delle opinioni di esperti (quelli del Board of Directors) riguardanti temi anche non strettamente clinici (link diretto).
• American Heart Association: redige linee guida su numerosi condizioni cardiovascolari (link diretto).
• Eastern Association of Surgery of Trauma: focalizzata naturalmente sulla traumatologia, ha rilasciato numerose linee guida scaricabili gratuitamente (link diretto).
• European Society of Cardiology: altra autorevole fonte di linee guida in ambito cardiovascolare (link diretto).
• Infectious Diseases Society of America: pubblica, anche sul propria rivista ufficiale, “Clinical Infectious Diseases”, autorevoli e note linee guida in ambito infettivologico (link diretto).
• GOLD e GINA: sono due iniziative di portata mondiale che redigono, tra le altre attività, raccomandazioni aggiornate molto frequentemente. Quelle GOLD riguardano la bronco pneumopatia cronica ostruttiva (link diretto), quelle GINA l’asma (link diretto). I link conducono alle traduzioni in italiano dei rispettivi documenti.
• NICE: il britannico “National Institute for Health and clinical excellence” prepara molteplici documenti evidence based (che indica come “Guidance”) tra cui anche linee guida. E’ possibile ricercarle e scaricarle gratuitamente direttamente dal sito dell’istituto (link diretto).
• SIGN: lo Scottish Intercollegiate Guidelines Network è un’istituzione pubblica che redige linee guida per il sistema Sanitario Inglese, aggiornate periodicamente, su molteplici argomenti (link diretto).

In Italia

Nel nostro Paese non esistono, che mi risulti, molte iniziative di promozione e diffusione di linee guida di respiro nazionale. Tra queste citerei il Piano Nazionale Linee Guida (link diretto), in cui sono raccolte linee guida istituzionali riguardanti vari argomenti.

Bibliografia

1. Institute of Medicine. Graham R, Mancher M, Wolman DM, Greenfield S, Steinberg E, editor(s). Clinical practice guidelines we can trust. Washington (DC): National Academies Press; 2011. 2p. Link

2. Lenzer J, Hoffman J, Furberg C, Ioannidis J. Ensuring the integrity of clinical practice guidelines: a tool for protecting patients. BMJ 2013; 347: f5535. Link

Note: la ricerca bibliografica contenuta in questo post ha solo un scopo esemplificativo e non può considerarsi completa o validata. Tutte le ricerche sono state effettuate il 4 febbraio 2014.

di Paolo Balzaretti, redazione blog Simeu

@P_Balzaretti

Com’è noto, il secondo passaggio dei cinque che costituiscono il processo di miglioramento della pratica clinica secondo la classica definizione dell’EBM è quello di cercare le evidenze (CEBM). Abbiamo già parlato diffusamente di questo argomento in un post precedente. Tra le opzioni possibili abbiamo parlato di MEDLINE® e Google Scholar. Ma in Rete esiste anche un altro ottimo strumento di ricerca: TRIP (Turn Research into Practice) database, di cui ci occuperemo in questo post.

Cos’è Trip Database?

Trip Database, diversamente da quanto farebbe supporre il suo nome, non è un archivio di citazioni bibliografiche bensì un motore di ricerca clinico che permette di rintracciare documenti clinici direttamente su Internet a partire da molteplici fonti. Queste citazioni corrispondono sia ad articoli pubblicati su riviste biomediche sia materiale che rientra nell’ambito dellacosiddetta Grey Literature. Il servizio fornito da questo sito, che viene aggiornato mensilmente, è gratuito.

Fig. 1. L’home page di Trip database

Come effettuare le ricerche

Esistono 3 modi differenti per eseguire le ricerche: la prima, più immediata, consiste nell’inserire i termini liberi nel box di ricerca nella home page (Fig. 1). Esiste poi la possibilità di una ricerca avanzata, la quale permette di effettuare alcune rifiniture alla stringa di ricerca come la definizione dell’intervallo di tempo dove eseguire la ricerca, la limitazione della ricerca ad alcune parti dell’articolo (come ad esempio il titolo), la ricerca della stringa come frase intera, etc.

Infine, l’opportunità più innovativa riguarda la possibiltà di inserire il nostro quesito di ricerca rispettando il formato PICO (per approfondimenti si veda il post relativo) (Fig. 2). Come sempre, gli obiettivi modellano il quesito di ricerca: più termini verrano inseriti, maggiore sarà la specificità dei risultati e minore il numero di articoli ottenuti, con la possibilità però di perdere qualche articolo interessante.

Fig. 2. La maschera di ricerca basata sul formato PICO

Orientarsi tra i risultati

I risultati delle ricerche in Trip Database sono liste di citazioni bibliografiche, ognuna delle quali è essenzialmente costituita dal titolo del documento (cliccando sul quale è possibile accedere allo stesso), la fonte da cui proviene e l’anno di pubblicazione (fig. 3). Come succede per Google Scholar, in caso di articoli a pagamento, i link di Trip Database non permetteranno di visualizzare il lavoro, a patto che già non si possiedano le credenziali per potervi accedere.

I risultati vengono ordinati nella lista in base a un algoritmo che tiene conto di tre parametri: la presenza del termine di ricerca nel titolo dell’articolo, un “pubblication score”, basato sulla qualità della fonte, così come valutata dagli amministratori del sito, e la data di pubblicazione (il punteggio aumenta quanto più recente è l’articolo).

Fig. 3. Pagina dei risultati.

Solitamente, Trip Database fornisce molti risultati per ogni ricerca; fortunatamente garantisce anche alcuni strumenti per filtrare tutte queste citazioni. Innanzitutto permette di selezionare i risultati in base alla natura del lavoro, distinguendo tra revisioni sistematiche, lineeguida, sinossi, studi primari, capitoli di libri, etc. Per chi volesse approfondire le differenze tra gli uni e gli altri, ne abbiamo parlato in un vecchio post.

Nel caso delle linee guida, permette un’ulteriore selezione in base alla provenienza geografica, molto utile se si tiene conto del fatto che questi documenti sono più utili se fanno riferimento a contesti organizzativi simili a quello dove le applicheremo (come nel nostro caso potrebbe essere le linee guida prodotte in altri paesi europei o nel Regno Unito). Per quanto riguarda revisioni sistematiche e trial clinici, è possibile selezionare la fonte di provenienza (dato molto spesso correlato alla sua qualità).

Per mezzo di Trip Database è possibile reperire non solo documenti scritti ma anche altri tipi di materiale informativo quali immagini, video e informazioni per i pazienti semplicemente cliccando sulla barra sopra la lista dei risultati.

L’iscrizione al sito garantisce alcuni servizi aggiuntivi: aggiornamenti mensili via mail riguardanti nuove evidenze nel proprio ambito di interesse, possibilità di mantenere traccia dei documenti che abbiamo cercato sul database in passato, in modo tale da poterli consultare più facilmente in seguito.

Quale impatto?

Viene spontaneo chiedersi se l’impiego di uno strumento come Trip Database garantisca effettivamente un vantaggio nel reperire le informazioni di cui abbiamo bisogno. Sembrerebbe di sì, come risulta da uno studio canadese (1). In una piccola popolazione di specializzandi in Medicina di Famiglia, l’impiego di Trip Database permetteva di incrementare la probabilità di risposta corretta a un quesito clinico dal 24% al 63%.

In conclusione, la prossima volta che avete bisogno di trovare rapidamente la risposta ad un quesito clinico, ricordatevi anche di Trip Database quale alternativa a Google Scholar e Clinical Queries di PubMed.

Bibliografia

1. Labrecque M, Ratté S, Frémont P, et al. Decision making in family medicine: randomized trial of the effects of the InfoClinique and Trip database search engines. Can Fam Physician. 2013; 59(10):1084-94.