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MUBEE#14. Leggere i risultati di un studio: number needed to treat

 

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

Su Twitter: @P_Balzaretti

 

Internet, dandoci la possibilità di accedere più facilmente a studi scientifici originali, ci ha consentito di poggiare la nostra pratica clinica su basi più solide. Questi lavori, però, possono presentare l’efficacia del trattamento che esaminano in modi molto diversi, e ciò può influenzare la decisione del professionista di adottare il trattamento in questione o meno. In un precedente post abbiamo già parlato di riduzione relativa e assoluta del rischio, in questo post ci occuperemo del “number need to treat” (NNT).

Cos’è l’NNT e come si calcola

Proposto per la prima volta circa 25 anni fa’, l’NNT è una misura dell’efficacia di un intervento terapeutico e indica il numero di pazienti che devono essere trattati per prevenire un evento avverso aggiuntivo (1, 2). Dal punto di vista matematico è il reciproco della riduzione assoluta del rischio (1):

  • NNT = 1/ Riduzione Assoluta del Rischio = 1/ (tasso di eventi nel gruppo di controllo – tasso di eventi nel gruppo di trattamento);

nel caso il tasso di eventi sia presentato in forma percentuale:

  • NNT = 100/Riduzione Assoluta del Rischio = 100/(tasso di eventi nel gruppo di controllo – tasso di eventi nel gruppo di trattamento).

Maggiore è il valore dell’NNT, minore è l’efficacia dell’intervento terapeutico. Utilizziamo come esempio i dati di un recente trial sulla trombolisi nei pazienti con embolia polmonare, il PEITHO Trial, in cui la mortalità nei pazienti trattati è pari all’1,2% mentre nei controlli all’1,8%. Dunque: NNT = 100/(1,8 – 1,2) = 100/0,6 = 167. Ciò significa che è necessario sottoporre a trombolisi con tenectaplase 167 pazienti con embolia polmonare a rischio intermedio per prevenire un decesso (3).

Ecco alcuni esempi, giusto per avere un’idea del NNT di alcuni provvedimenti terapeutici che adottiamo abitualmente:

 

Tabella 1. Alcuni esempi di NNT.

 

Come si interpreta

Per interpretare correttamente l’NNT (soprattutto se si vogliono confrontare strategie terapeutiche diverse) bisogna tenere in considerazione quattro aspetti: il rischio nei pazienti non trattati (baseline risk), l’intervallo di tempo considerato, il trattamento di confronto e l’outcome.

Per quanto riguarda il primo, dato che la riduzione relativa del rischio tende ad essere costante per popolazioni con profili di rischio diversi, nelle popolazioni dove quest’ultimo è più alto, la riduzione assoluta del rischio è maggiore e dunque l’NNT minore. Per capire meglio riprendiamo nella tabella 2 l’esempio già utilizzato nel precedente post, riguardante l’impiego di antibiotici nella riacutizzazione di BPCO (4).

Tabella 2. Variazioni dell’NNT al variare del rischio di base (che corrisponde alla mortalità dei controlli). In UTI, dove la mortalità è maggiore, minore è il numero di pazienti da trattare per risparmiare un decesso. La riduzione relativa del rischio considerata è 5,7.

 

In altri termini, nei pazienti ricoverati in UTI, verosimilmente con rischio più alto di morte, il numero di pazienti da trattare per evitare un decesso è minore rispetto a ciò che succede in Medicina Interna e dunque si può ipotizzare che l’impatto del trattamento sia maggiore.

In secondo luogo, l’NNT tende a variare in base alla durata del follow up: per uno stesso farmaco e uno stesso outcome, l’NNT si riduce al prolungarsi della durata del periodo di osservazione (1). Ciò è più importante per le terapie croniche: spesso infatti si estrapolano i risultati di studi con 2-3 anni a periodi di trattamento molto più lunghi, come succede per esempio con gli anti-ipertensivi. Nel caso dell’Emergenza-Urgenza, i follow up sono più brevi e le differenze meno significative.

Terzo: l’NNT non è una proprietà intrinseca di un intervento terapeutico ma dipende dal trattamento adottato nel gruppo di controllo, sia in modo esplicito sia sotto l’etichetta di “usual care”. Per esempio, è possibile che l’NNT dell’aspirina nei pazienti con STEMI che abbiamo riportato prima, se misurato oggi in cui la terapia farmacologica è molto più ampia e comprende tra l’altro eparina e beta-bloccanti, sarebbe probabilmente più alto.

Infine, l’outcome: un farmaco ha un impatto su più esiti differenti (per es., mortalità, necessità di ricovero, etc.) e chiaramente l’NNT è diverso: per questo è necessario fare attenzione a confrontare trattamenti diversi facendo riferimento al medesimo outcome.

Come utilizzare l’NNT

Leggendo la tabella 1 vi sareste chiesti: “quando un NNT è sufficientemente piccolo per poter essere considerato interessante?”. Chiaramente non ci sono risposte univoche. Tra gli aspetti da tenere in considerazione, innanzitutto, la natura dell’outcome: per esiti particolarmente rilevanti, come la morte, è possibile prendere in considerazione NNT più alti. La rilevanza, se possibile, dovrebbe essere stabilita con il paziente.

In secondo luogo, dato che la decisione di somministrare un trattamento dovrebbe scaturire sempre da un bilancio tra rischi e benefici, oltre che l’NNT sarebbe opportuno tenere conto anche del Number Needed to Harm (NNH), ovvero il numero di pazienti che è necessario trattare per ottenere un effetto avverso. L’NNH permette di una avere una rappresentazione sintetica dei potenziali rischi cui la terapia espone, in modo tale da permettere di semplificare la valutazione dei “pro e contro” nel processo decisionale.

Limiti dell’NNT

Un limite importante dell’NNT riguarda l’intervallo di confidenza. In caso di risultati non statisticamente significativi, l’intervallo di confidenza della riduzione assoluta del rischio comprende anche il valore 0; in base alla nostra formula, l’NNT in questo caso sarebbe pari a “infinito” (∞), un risultato chiaramente inutilizzabile. Per questo, spesso l’intervallo di confidenza dell’NNT, soprattutto per risultati non significativi, non viene riportato: per questo è opportuno non accontentarsi ed è meglio sempre valutare anche il Rischio relativo, alla riduzione relativo del rischio e a quella assoluta da cui l’NNT è derivato e i relativi intervalli di confidenza.

Nonostante in origine si pensasse che la possibilità di racchiudere una stima di efficacia terapeutica in un singolo numero potesse semplificare la condivisione della informazioni con i pazienti, ciò purtroppo non si è rilevato vero. I pazienti (5), e probabilmente anche alcuni medici e infermieri, hanno difficoltà a comprendere l’NNT e ciò ne limita l’impiego.

NNT.com

Se siete rimasti positivamente impressionati da questa misura statistica, un fonte affidabile di risultati è il sito www.NNT.com, amministrato dal dott. David Newman (figura sempre più nota in America) e da alcuni colleghi. Vi sono raccolti numerosi NNT, principalmente inerenti alla Medicina d’Urgenza, organizzati in rapporto alla disciplina e all’utilità (in termini di rapporto rischio-beneficio), simboleggiata da simpatici “semafori”, di immediata comprensione.

 

Bibliografia

  1. McAlister FA. The “number needed to treat” turns 20 – and continues to be used and misused. Can Med Ass J 2008; 179: 549 – 553. Link to free ful text

  2. Barratt A, Wyer PC, Hatala R, McGinn T, Dans AL, Keitz S, Moyer V, Guyatt G, for the Evidence-based Medicine teaching Tips Working Group. Tips for learners of evidence-based medicine: 1. Relative risk reduction, absolute risk reduction and number needed to treat. Can Med Ass J 2004; 171: 353-358. Link to free full text

  3. Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al for the PEITHO Investigators. Thrombolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. New Engl J Med 2014; 370: 1402-1411. Link

  4. Vollenweider DJ, Jarrett H, Steurer-Stey CA, Garcia-AimerichJ, Puhan MA. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; 12: CD010257. Link

  5. Zipkin DA, Umscheid CA, Keating NL, et al. Evidence-based risk communication: a systematic review. Ann Intern Med. 2014 Aug 19;161(4):270-80. Link

 

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