di Matteo Borselli

Specializzando MEU – Università di Siena

Presidente CoSMEU

@matteoborselli

In seguito alle elezioni per rinnovare il direttivo CoSMEU, Coordinamento degli specializzandi in medicina di emergenza-urgenza, che si sono tenute a Genova lo scorso 12 aprile, pubblichiamo un intervento del neoeletto presidente, Matteo Borselli.

La prima assemblea nazionale del coordinamento è stata salutata da alcuni interventi video, in particolare di Fabio De Iaco, responsabile Pronto soccorso di Imperia, coordinatore scientifico Faculty Sau, Sedazione e analgesia in urgenza Simeu, Mario Guarino, Pronto Soccorso Ospedale San Paolo di Napoli e gruppo Sau Simeu, e Scott Weingart, Associate Professor of Emergency Medicine – Mount Sinai, NY e creatore del blog Emcrit.org.

Tutti gli interventi sono visibili sul canale youtube di CoSMEU.

C’è stato un momento nella mia vita di studente in cui, vagando da un reparto all’altro alla ricerca della mia strada, misi per la prima volta piede nel Pronto Soccorso del mio ospedale. Rimasi spiazzato e affascinato da quell’ambiente caotico e distante da quell’aura di “perfezione” che avvolgeva gli altri reparti universitari che avevo frequentato fino a quel momento. Ho sempre pensato che la bellezza e la poesia stia nelle dissonanze: ai miei occhi (e alle mie orecchie) di studente, il Pronto Soccorso appariva come un brano di Thelonius Monk suonato a Santa Cecilia, tra un Bach e un Mozart. Un Pollock messo a fianco a dei preraffaelliti. Ed è stato amore profondo e incoercibile sin da subito. Sono passati circa dieci anni e, nonostante le difficoltà incontrate durante il mio percorso, sono ancora innamorato come il primo giorno. La Medicina d’Emergenza ha scelto me nella stessa misura in cui io ho scelto lei.

Ma cos’è la Medicina d’Emergenza (EM)? Mi affiderò alle parole di Scott Weingart, il creatore di Emcrit.org, contenute nel suo videomessaggio di saluto a CoSMEU:

“[…] We’re the most potent specialty for the care of sick patients. We’re capable of doing what need to be done immediately, we are resuscitation, we are the caregivers of the most critically ill in the first hours; that’s what we provide, that’s what we’re experts at, that’s what you’re doing and that’s what you need to keep on doing, because our patients – your patients – need this kind of care[…]”

Quando abbiamo proiettato questo filmato al primo incontro di CoSMEU, ho visto tanti occhi brillare, perché in questa dichiarazione abbiamo visto la nostra idea di EM. E’ quello per cui vogliamo combattere ed è quello che vogliamo ottenere.

E allora, cosa è CoSMEU? La sigla significa “Coordinamento degli Specializzandi in Medicina d’Emergenza-Urgenza”, il concetto alla base della nostra associazione è piuttosto innovativo: per la prima volta in Italia abbiamo un gruppo di specializzandi che si organizza in un’associazione per lavorare assieme ai propri direttori di scuola e alle società scientifiche di riferimento per portare il livello di formazione della propria specialità ai livelli più elevati possibili.

Non si parla semplicemente di procedure, tubi, trocars, cannule, seldinger e quant’altro: si parla di cambiare mentalità e di iniziare a lavorare su quello che realmente è fondamentale, ovvero l’identità del Medico di Emergenza-Urgenza: credo infatti che la EM in Italia non esisterà finché noi non prenderemo coscienza della nostra identità.

Abbiamo elaborato un piccolo questionario, compilato da circa il 25% degli Specializzandi MEU (circa 110 persone – un campione ben più significativo di quelli su cui si basano tanti studi sui quali abbiamo modulato la nostra pratica clinica!) e l’urlo che ne emerge è il seguente: “Vogliamo la nostra identità”. Non posso che essere d’accordo. Un Medico di Emergenza ha bisogno del Pronto Soccorso quanto il Pronto Soccorso ha bisogno del Medico di Emergenza. Tanti di noi passano lunghi ed interminabili mesi in ambiente internistico e perdono motivazioni e mordente; tanti altri hanno bisogno di mettere in pratica tutte quelle fantastiche nozioni imparate ai vari corsi e alle varie Summer Schools; tanti altri vorrebbero semplicemente sentirsi apprezzati per quello che sono, non sentirsi anestesisti o internisti mancati. Vogliamo essere uno specialista tra tanti, non migliore o peggiore, ma semplicemente diverso: non siamo né internisti né anestesisti, siamo Medici di Emergenza-Urgenza ed abbiamo un bagaglio culturale ed umano diverso da entrambe queste specialità.

Tanti colleghi illuminati (in ordine sparso: Schiraldi, De Iaco, Tosato, Guiotto, Copetti, Guarino, Riccardi, D’Apuzzo, Morabito, Cibinel, Ferrari, Pini e tanti altri ancora) hanno trovato e conquistato – faticando e combattendo – una via da percorrere e ce l’hanno indicata: è grazie a loro se siamo qui. Crediamo però che sia tempo di iniziare a prendere coscienza del fatto che questa strada dobbiamo lastricarla, ampliarla e curarla, perché è un dono troppo grande perché sia lasciato incustodito e privo di attenzioni. Vogliamo rendere onore a chi la via italiana all’EM l’ha creata e, allo stesso tempo, sfruttare le nostre peculiarità di “primi eletti” per migliorarla e per lasciare a chi verrà dopo di noi un percorso di tutto rispetto.

Negli USA hanno impiegato 20-30 anni per imporsi dal punto di vista formativo, culturale e professionale, ma oggi siamo a metà 2014 ed in epoca di #FOAM (Free Open Access Meducation): sappiamo come si addestrano i nostri colleghi in Australia, UK e USA, abbiamo accesso ai loro programmi formativi e loro stessi rispondono alle nostre domande e richieste su Twitter, Google+ e attraverso e-mail. E’ molto più facile sapere dove vogliamo andare rispetto al passato, è molto più facile sapere come si stanno modificando ed evolvendo le competenze dell’Emergency Physician e cosa dovremmo aggiungere al nostro bagaglio culturale e formativo per essere competitivi a livello internazionale.

Sappiamo quindi che il nostro aiuto può essere fondamentale nella costruzione della EM in Italia: i nostri direttori sono principalmente internisti, con grande cultura, esperienza e capacità. Ma provengono da un background culturale molto diverso dal nostro. Hanno però la stessa voglia che abbiamo noi di rendere la EM un fiore all’occhiello all’interno dell’Università italiana: vorremmo renderli orgogliosi di noi diventando Medici dell’Emergenza-Urgenza in grado di imporsi ovunque e vorremmo aiutarli evidenziando punti di forza e di debolezza della nostra scuola così giovane, rendendo così possibile l’instaurarsi di un circolo virtuoso che porti ad un miglioramento continuo e progressivo della formazione. Questo inoltre creerebbe un modello di collaborazione nuovo ed estremamente interessante per le Scuole di Specializzazione di Area Medica.

L’attività di CoSMEU non sarà rivolta esclusivamente alla formazione. Dal punto di vista legislativo ci sono alcune incongruenze da risolvere e fondamentali lacune da colmare: la Scuola di Specializzazione MEU esiste da 5 anni e dal luglio prossimo saranno sul mercato del lavoro i primi specialisti. Purtroppo fino ad ora non esiste una configurazione normativa chiara e precisa riguardante la figura professionale del Medico Specialista in Medicina d’Emergenza-Urgenza. Ciò significa che nei prossimi concorsi il nostro titolo potrebbe non essere riconosciuto o, ironicamente, potrebbe esserci richiesto di effettuare corsi e master di emergenza per poter avere accesso ad un posto di lavoro in Pronto Soccorso. Ancora più controversa appare la situazione legislativa nel comparto extra ospedaliero (Automedica ed Elisoccorso): in alcune regioni è di competenza anestesiologica, in altre basta un corso DEU. C’è bisogno di omogeneità e chiarezza, non di un caos legislativo simile che disorienta utenti ed operatori.

Sappiamo che siamo ancora pochi (circa 90 specialisti saranno si diplomeranno a luglio, una goccia nel mare a fronte dei circa 300 richiesti da fabbisogno) e che avremo bisogno di altri specialisti per colmare il fabbisogno di Medici di Pronto Soccorso, ma vogliamo che le nostre qualità e peculiarità vengano riconosciute in maniera inequivocabile.

Stiamo lavorando e continueremo a lavorare per avere un numero equo di borse di specializzazione: non ci fermeremo al flash mob del marzo scorso, continueremo a tartassare i ministri Lorenzin e Giannini finché non ci riceveranno e non ascolteranno le nostre motivazioni. Le indicazioni della Conferenza Stato-Regioni sono chiare sul fabbisogno di specialisti in Emergenza-Urgenza per garantire un servizio adeguato. Devono essere applicate.

Vogliamo che lo Specialista in Medicina d’Emergenza-Urgenza sia un protagonista ed un’eccellenza all’interno della sanità italiana, ma abbiamo bisogno dell’impegno e delle forze di tutti quanti – specializzandi MEU, direttori di scuole, società scientifiche e attuali medici di pronto soccorso e 118: è l’unica strada possibile per rendere il nostro (e suppongo sia anche il vostro) sogno possibile.

 “Making things happen” non è solo il nostro motto, è il nostro obiettivo!

A nome di tutto il Direttivo e degli iscritti CoSMEU

di @SilviaAlparone

Una lista di codici diagnostici essenziali per l’emergenza sanitaria. L’hanno messa a punto l’Ars Toscana, Agenzia regionale di sanità, e la Direzione generale Diritti di cittadinanza e coesione sociale della Regione, in collaborazione con Simeu Toscana.

A livello nazionale erano già state realizzate da Lazio Sanità (Agenzia di Sanità Pubblica del Lazio), nell’ambito del Progetto “Mattoni del SSN”, sviluppati dal Ministero della Salute per il Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS), le “Linee Guida per la codifica di diagnosi e prestazioni in PS” [6]. Si tratta di una lista di 2140 codici diagnostici essenziali, integrati con 584 codici di prestazione, che però dal punto di vista pratico risulta eccessivamente estesa e soprattutto una classificazione non sempre efficace per l’individuazione delle patologie e per l’interpretazione dei dati epidemiologici.

Per questo in Toscana si è pensato di procedere a una semplificazione e a una revisione delle codifiche diagnostiche, in modo tale da rendere più semplici le valutazioni epidemiologiche e organizzative.

Attraverso un’analisi dei flussi regionali del pronto soccorso del 2012 e una revisione della letteratura scientifica si è arrivati a un elenco di 617 codici ICD IX-CM (versione 2007) definiti “essenziali”. L’elenco è stato integrato con i codici “See & Treat” e condiviso con il gruppo di coordinamento del progetto regionale Codice rosa per individuare gli opportuni codici utili alla segnalazione di maltrattamenti e abusi su adulti e bambini. Resta comunque valida ovviamente la lista completa nazionale dei codici diagnostici per i casi che non dovessero rientrare nell’elenco semplificato.

L’elenco dei codici essenziali sarà a breve condiviso con tutte le direzioni delle aziende sanitarie regionali della Toscana e ai professionisti sarà fornito un libretto tascabile di facile consultazione.

È possibile leggere i dettagli del progetto, con la metodologia utilizzata e la lista dei codici, a questo link.

di Bartolomeo Lorenzati, medico d’urgenza Aso S.Croce e Carle di Cuneo

@BatoLorenzati

L’angioedema è una causa frequente di accesso in ED e si presenta come edema della cute e delle mucose, localizzato al volto, al cavo orale, alla lingua, alle labbra o alla laringe creando un ostruzione delle vie aeree potenzialmente fatale, o localizzato alla parete addominale inducendo a volte ad interventi laparoscopici non necessari.

L’edema interessa il derma, il sottocute e i tessuti sottomucosi. Il meccanismo fisiopatologico alla base è un aumento della permeabilità vascolare ed una vasodilatazione a livello della cute e degli strati sottomucosi che conducono ad uno stravaso di plasma.

Le forme più comuni sono mediate dall’istamina o dalla bradichinina. Le prime, responsive agli anti-istaminici, steroidi ed adrenalina, sono causate dalla degranulazione mastocitaria in primis successiva a reazioni allergiche. Le seconde, responsive ai nuovi farmaci anti-bradichinita tipo la callicreina, l’icatibant etc sono le forme ereditarie o acquisite di deficit della proteina C1-esterasi o forme associate all’assunzione di ACE-inibitori.

Recentemente sulla rivista Internal and Emergency Medicine è stato pubblicato un Consensus Statement (link) sviluppato da un panel multidisciplinare di cui fanno parte anche i soci SIMEU prof. Giuliano Bertazzoni, membro del Centro Studi SIMEU, dott. Maurizio Chiesa e dott. Paolo Cremonesi.

Il documento è stato frutto di una rigorosa revisione della letteratura scientifica, che ha posto maggior attenzione ai lavori pubblicati dopo il 2008, data di entrata in commercio dei nuovi farmaci per il trattamento specifico anti-bradichinina.

Dalla Consensus è risultato:

• l’importanza di una pronta diagnosi e di un rapido trattamento con farmaci specifici, per evitare la progressione della sintomatologia. Si pone l’accento sulla gravità e la potenziale evolutività dell’angioedema “behind the teeth”.
• in base all’esperienza clinica degli esperti i pazienti devono essere classificati come codice rosso (life-threatening condition) in presenza di angioedema del volto, della cavità orale e del collo o quando il paziente lamenta sensazione di gonfiore nella gola associato a disfonia, cornage, distress respiratorio (> 30 atti/min) o desaturazione (<90%); come codici gialli (not life-threating condition, ma che necessitano di un osservazione) in presenza di edema al volto, alla cavità orale, alle alte vie aeree, di dolori addominali, di disfagia, di sensazione di gonfiore alla gola, ma in assenza di segni e sintomi oggettivi; come codice verde (minor severity) in presenza di edema cutaneo non localizzato al volto (estremità, area genitale etc).
• gli episodi associati al rilascio dell’istamina sono solitamente scatenati da un trigger individuabile (puntura d’insetto, cibo o farmaci) e l’insorgenza dell’edema è repentina, spesso associata ad orticaria e prurito.
• gli episodi associati alla bradichinina non sono solitamente associati ad orticaria e a volte sono correlati a forme famigliari ed ereditarie, anche se circa il 25% degli episodi non sono presenti in cluster famigliari.
• ai farmaci classicamente utilizzati per gli attacchi acuti (steroidi, anti-istaminici ed adrenalina), negli ultimi anni, si sono aggiunti farmaci specifici per le forme causate da deficit di C1-inibitore:

1. C1 inibitori di derivazione plasmatica: Bertinet (20Ui/Kg ev, Cinryze 1000U ev più ulteriori 1000U ev in caso di assenza di risposta dopo 60’)
2. C1 inibitore ricombinante: Ruconest (50Ui/Kg ev)
3. Icatiban: Firazyr (30 mg/3 mL sc, più 30 mg sc ogni 6 ore per un massimo di 90 mg nelle 24h)
4. Ecallantide: (30 mg sc)

• qualora tali farmaci non siano disponibili, si può utilizzare il plasma fresco congelato in off-label (2 unità per pazienti < 90 Kg; 3 unità per pazienti >90Kg)
• i pazienti devono rimanere in osservazione clinica sino alla completa risoluzione della sintomatologia se classificati come codice rosso in triage, per almeno 6 ore per i codici gialli e i codici verdi possono essere dimessi non appena i sintomi migliorano.
• al momento della dimissione anti-istaminici e corticosteroidi devono essere proseguiti per alcuni giorni.

Gli attacchi di angioedema possono essere fatali e costituiscono una sfida per il personale d’emergenza. La comprensione fisiopatologica, una maggiore consapevolezza della sua esistenza e la conoscenza dell’armamentario terapeutico specifico a nostra disposizione sono cruciali per il trattamento tempestivo ed appropriato.

Consiglio pertanto di leggere la sopracitata Consensus che risulta essere molto esaustiva ed estremamente utile per il nostro lavoro quotidiano.

di Paolo Balzaretti, redazione blog Simeu

@P_Balzaretti

Non si smette mai di imparare, soprattutto in medicina d’urgenza, che non prevede la routine come carattere fondante. Di solito siamo interessati ad approfondire questioni che emergono dall’introduzione di nuovi farmaci o procedure, ma spesso anche ritornare ad approfondire ambiti che diamo per scontati, che fanno parte del nostro bagaglio culturale da molto tempo è utile e ci permette di guardare alle nostre conoscenze in una luce diversa.

E’ in quest’ottica che iniziamo da oggi la pubblicazione della trasposizione in video dei seminari della Scuola di Specializzazione di Medicina d’Emergenza/Urgenza dell’Università di Perugia, coordinati dal suo Direttore prof. Giancarlo Agnelli, grazie al fantastico lavoro del dottor Federico Germini (su twitter @ciospitter).

I seminari trattano tutti i temi più importanti della nostra disciplina: l’arresto cardiaco, il poli-trauma, l’emogasanalisi, le emergenze aritmologiche e così via e saranno disponibili sul canale YouTube SIMEU.

Iniziamo con il seminario del 3 febbraio, tenuto dal dott. Cibinel, Presidente SIMEU, dal titolo “Le 3 E dell’arresto cardio-respiratorio: ECG, EGA, ECO. Un approccio fisiopatologico”: buona visione!

di Alexandra Asrow

Resident in Emergency Medicine (EM), in Chicago, Illinois (Usa), recentemente ospite della Scuola di specializzazione in Medicina di emergenza-urgenza dell’Università La Sapienza di Roma.

Cari saluti a tutti!

My name is Alexandra Asrow, and I am currently a “specializzando” or “resident” in Emergency Medicine (EM) in America, in Chicago, Illinois. Italy has long been close to my heart. In past years, I have been lucky enough to spend a semester in Bologna in the Erasmus program, and a year in Torino doing biology research. Once again, as part of my residency program (specializzazione), I was fortunate to be able to arrange and incorporate a month in Rome at La Sapienza working with the wonderful people at the Policlinico Umberto I.

We have spent the past four weeks exchanging information and sharing knowledge about residency, medical education, and EM in Italy and the US. I would like to share some of the information we have relayed with the members of SIMEU, and share some exciting possibilities for the future.

To begin, here is an overview of the medical education process in the US:

High school graduation

Followed by:

College (4 years) – may study any subject, must complete prerequisite courses (biology, math, chemistry, etc.) for “pre-medicine”

Followed by:

Medical College (4 years) – 2 years didactics in classroom, 2 years rotating in clinics/hospitals in various specialties, choose your specialty at start of 4^th year

Followed by:

Residency (3-4 years) – specific to specialty, varies by program

Obviously this system is different than the Italian system, in which “college” and “medical school” are combined into a 6-year university program. However, overall the number of years remains the same in the end at 11 with residency being 5 years long in Italy.

In the US, in order to obtain a spot for residency, there is a system called the “match.” It includes a series of applications, interviews, and each student creating a rank list of residency programs they like best. One very important day called “match day,” each medical student in the US (and international graduates hoping to do their residency in the US) receives notification of the program in which they have “matched” by the rank list matrix, and there is no option to change spots. Some are far from home, some not the favorite, and some don’t get a spot at all. There are currently 165 residency programs in the US with a total of 1.744 positions per year (each being 3-4 years total), and yet each year there are more applicants than positions. It is one of our fastest, if not the fastest growing specialty and gains popularity and competition every year.

Obviously this is quite different than the Italian residency system! I am very pleased, however, that the excitement and growth in EM has spread to Italy. Five years ago, Italy started 25 residency programs throughout the country with 2 positions per year, which will graduate their first residents this year. It turns out one of the few things in the US older than in Italy is Emergency Medicine! Our first residency program was founded in 1970, and one of the main differences we have discussed between residency programs in the US and Italy has much to do with age.

Based on experience, trial, and a lot of error, our system has become extremely standardized, with the ACGME (the Accreditation Council for Graduate Medical Education) providing extremely detailed rules and requirements for all residency programs and residents to maintain their status. Therefore, a general result of this is that all residents complete a certain number of hours, types of patients, critical care, percentages of pediatric patients (20%) and numbers of procedures amongst other things before completing their residency.

Alexandra Asrow con parte della équipe di Sala rossa del Policlinico Umberto I di Roma

As a slight tangent, beyond the differences in the education system, I believe an even more distinctive difference between Italian and US Emergency Medicine is the structure of the Emergency Department (ED) itself. My experience observing in the “Sala Rossa” at Policlinico Umberto 1° has been valuable in understanding this. I think these differences are reflected in what is included in our residency programs, which are illustrated below. The main difference is that in the US, the department is never divided into sections, even in the largest hospitals.

As the Emergency Physician, we are responsible for every patient that visits. This means we care for critically ill medical patients, surgical, trauma, pediatric, and pregnant patients. We deliver babies, we intubate, we do central lines, reduce fractures and dislocations, place splints, sutures, nasal packing, transvenous pacemakers, ultrasounds, I could go on. Basically, if it can come through the door, we have to be ready.

Obviously, if we need help, in many hospitals there are consultants available for every specialty. In some cases they may come to the ER to see the patient, take them to the operating room, evaluate them once they are admitted, or anything else required. This only occurs after the Emergency Physician has completed their complete workup and deemed it necessary.

However, in many hospitals, especially rural, there are no other doctors for long distances, and the hospital may not be fully equipped. If the patient needs something beyond our scope, we stabilize them to the extent of our capabilities, and work with the extensive emergency medical services systems and transport them elsewhere by ambulance or helicopter.

Now, to transport us back to the topic of medical education, I will share some specifics about my residency program, called the “Resurrection Emergency Medicine Residency Program.” If you are interested, you may visit our website at:

https://www.presencehealth.org/physicians/residency-programs/emergency-medicine/presence-resurrection-medical-center/welcome-director

In brief, we work at 7 different hospitals seeing different patient populations. Some have more elderly critical patients, some with severe trauma, some pediatric hospitals. In the ED we work 10 or 12-hour shifts, about 18 shifts per month. This varies when we are rotating in other specialties as below. We also have 5 hours of lectures weekly about various topics, monthly tests on these topics, and are required to create and present a certain number of presentations to present to our colleagues during these lectures throughout residency.

We complete the following months:

In addition, the following are numbers of different procedures required by the ACGME to graduate residency:

As if this weren’t enough, we receive evaluations for every shift we work in the ED, every procedure, and every rotation in another department. This is, again, based on milestones required by the ACGME and expected levels at various points. I could continue to outline infinitely more detail, but I am hopeful that the general picture is clear. Residency in the US is extremely demanding, and by way of this, hopefully produces incredible and capable young doctors.

After graduating residency, one becomes an “attending” physician, and may continue with a fellowship, or subspecialty of 2 years, or go on to a working position. There are different types of jobs including “academic,” meaning teaching students and residents and research, “community-based,” or combined.

Throughout this process there are a number of different very important and difficult exams. These include the USMLE (United States Medical Licensing Examination) “Step” exams 1-3, which are general and standardized for all medical students regardless of specialty, “In-service” exams each year of residency which are given to all residents in the particular specialty as comparison, and finally the written and oral board exams after residency is over to receive final licensure and board certification.

Personally, I am obviously interested both in education and International EM, specifically in Italy. This experience has been eye opening and fantastic, and I am looking into ways to continue communication with SIMEU and my colleagues in Rome in the future. I hope that this blog post has been educational and interesting for everyone. I also hope it has given readers some insight about our similarities and differences, and maybe spark some ideas for future projects.

I am looking into ways to start to provide more direct dialogue between residency programs and SIMEU with my own program, and hopefully the American College of Emergency Physicians (ACEP) International Section in some capacity in the future. I am hopeful that through everyone’s efforts and some hard work, we can continue to advance Emergency Medicine in Italy, and continue to develop and improve the residency programs here.

When I (hopefully!) graduate this June, I will be starting my new job in Springfield, Illinois, working in the ED, teaching students and residents, and hopefully continuing to develop EM in Italy! I am grateful for the openness and hospitality at Umberto 1° in Rome, special thanks to Dr. Giuliano Bertazzoni and his wonderful residents for all of their help. I hope for many returns! Thank you for your time reading this, and please feel free to contact me with any questions or comments.

Grazie mille!

-Alexandra Asrow

Lexie@alumni.brown.edu

@SilviaAlparone

Una petizione che ha raccolto in pochi giorni più di 34.000 firme su internet, tra parlamentari, presidenti di società scientifiche e medici di tutte le specialità.

Anche Simeu ha firmato l’appello, attraverso la firma del presidente nazionale, Gian Alfonso Cibinel.

Schermata 2014-04-01 alle ore 15.02.16

E’ l’iniziativa di un movimento che ha preso corpo nella realtà ma attivissimo anche sui social network, strumento ormai indispensabile per il rapido ed efficace coinvolgimento del pubblico, generico o meglio, come in questo caso, settoriale. Il comitato promotore è costituito da studenti e giovani medici e dai gruppi Comitato Aspiranti Specializzandi, del Coordinamento Nazionale Studenti in Medicina per la Ri-FORMAzione, del Coordinamento Liste per il Diritto allo Studio e del Segretariato Italiano Giovani Medici (SIGM).

Nell’appello, rivolto al Presidente della Repubblica Giorgio Napolitano, al Presidente del Consiglio e ai Ministri della Salute, dell’Università e dell’Economia e Finanze si denuncia la situazione in cui versa la formazione universitaria e l’alta formazione specialistica in medicina e si chiede fra l’altro di “reperire ed investire i fondi necessari a finanziare nel 2014 e negli anni accademici a seguire la formazione specialistica e di medicina generale di almeno 6.000 laureati in medicina per ogni anno accademico, in modo da non commettere un atto di grave miopia, regalando all’estero in nostri giovani”.

Diventato rapidamente un caso per l’opinione pubblica e per la stessa politica, il movimento, presumibilmente anche su sollecitazione dell’allarme lanciato dalle singole specialità mediche – quella dell’emergenza-urgenza in testa, con la manifestazione dello scorso 5 marzo e dalla relativa campagna mediatica – ha già ottenuto un primo risultato importante: il 31 marzo una delegazione di Medicisenza futuro è stata ricevuta dal ministro della Salute, Beatrice Lorenzin. Il ministro ha assicurato che “il Governo è già al lavoro per risolvere l’emergenza relativa al corrente anno accademico – ha riportato Uninews24.it, quotidiano nazionale universitario – ed ha anticipato l’intenzione di reperire i finanziamenti necessari a sostenere la formazione post laurea di area sanitaria nel prossimo provvedimento di spesa governativo che sarà emanato entro il mese di aprile 2014”.

Per firmare l’appello http://www.medicisenzafuturo.it/

di Paolo Balzaretti, redazione blog Simeu

@P_Balzaretti

Il problema della frattura pelvica emodinamicamente instabile è uno dei più rilevanti nell’emergenza-urgenza sia dal punto di vista clinico, per la necessità di agire tempestivamente per fermare il sanguinamento, sia dal punto di vista organizzativo, in quanto la sua gestione richiede la collaborazione di diversi specialisti, dal medico d’urgenza al radiologo, dal chirurgo generale all’ortopedico.

Nel corso del tempo non è mai stato raggiunto un consenso definitivo, quantomeno in Italia, su quale possa essere la migliore strategia di trattamento. Per questo, su iniziativa di un gruppo di chirurghi generali dell’Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo, è stata indetta una Consensus Conference per giungere alla redazione di linee guida condivise sulla materia, che sono state infine pubblicate pochi giorni fa’ sul World Journal of Emergency Surgery (link). Sono state coinvolte le principali Società Scientifiche italiane interessate, tra cui la SIC (Società Italiana di Chirurgia), la SIAARTI (Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva), la SIRM (Società Italiana di Radiologia Medica) e SIMEU, rappresentata dal dott. Andrea Fabbri, primario del Pronto Soccorso – Medicina d’Urgenza – 118 dell’Ospedale Morgagni – Pierantoni di Forlì e Coordinatore del Centro Studi della Società.

Il documento è frutto di un processo rigoroso: innanzitutto l’acquisizione delle evidenze, commissionato dal Comitato Organizzatore a due documentaristi, volto a rispondere a tre chiari quesiti: quali pazienti emodinamicamente instabili necessitano di una stabilizzazione pelvica pre-peritoneale? Quali pazienti emodinamicamente instabili necessitano di fissazione esterna? Quali pazienti emodinamicamente instabili necessitano di angiografia urgente? A partire dalle evidenze di letteratura sono state formulate una serie di raccomandazioni, con indicazione per ognuna della relativa forza e del grado di evidenza sottostante, secondo l’approccio del CeVEAS di Modena. Le raccomandazioni sono state integrate da un algoritmo che sintetizza, in maniera chiara, i passi che si debbono affrontare per gestire il paziente al meglio, in accordo con le evidenze attuali.

Vi consigliamo dunque di leggere questo importante documento per poter interagire al meglio con gli altri specialisti coinvolti nel trattamento di questi pazienti particolarmente complessi.

@SilviaAlparone

Lo Speciale Tg1 della scorsa domenica 23 marzo, dal titolo “Alla Salute!” si è occupato di criticità ed eccellenze del sistema sanitario nazionale. In un viaggio attraverso quattro regioni, Lazio, Toscana, Sicilia e Veneto, la trasmissione ha raccontato situazioni particolarmente problematiche come quella legata al cantiere aperto del Policlinico di Palermo, ma anche esempi di ottima sanità come il caso della struttura di ostetricia e ginecologia dell’ospedale Garibaldi-Nesima di Catania.

Una particolare attenzione è stata rivolta ai pronto soccorso e al problema del sovraffollamento. L’intervento di Gian Alfonso Cibinel, presidente nazionale Simeu e di Maria Antonietta Bressan, presidente Siemu Lombardia ha contribuito a chiarire i motivi e la natura delle difficoltà delle strutture di emergenza ospedaliera, legate al taglio dei posti letto che, in tutta Italia, è fra i principali ostacoli per  i pronto soccorso che spesso non riescono a smaltire in tempi accettabili i casi che vi si rivolgono.

Il settimanale di approfondimento del Tg1 ha avuto, questa domenica, un milione e 100 spettatori. Si può vedere su internet all’indirizzo http://www.rai.tv/dl/replaytv/replaytv.html?day=2014-03-23&ch=1&v=342550&vd=2014-03-23&vc=1#day=2014-03-23&ch=1&v=342550&vd=2014-03-23&vc=1. Gli interventi Simeu si trovano nella parte relativa alla situazione della Lombardia e partono dal minuto 00.58.46.

di Paolo Balzaretti, redazione blog Simeu

@P_Balzaretti

Le linee guida rappresentano da sempre una tipologia di lavoro scientifico molto discussa. Tra i limiti che da sempre ne hanno ostacolato la diffusione ci sono le difficoltà di adottare indicazioni diagnostico-terapeutiche create in altri contesti geografici e culturali, l’eccessiva rigidità e complessità di alcuni documenti e i dubbi riguardo all’affidabilità del processo che conduce alla loro pubblicazione.

A proposito di quest’ultimo punto, il dott. Iannone, primario della Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso dell’Ospedale di Chiavari, ha recentemente pubblicato su JAMA Internal Medicine un’interessante analisi del grado di evidenze che sta alla base delle linee guida pubblicate da importanti società scientifiche internazionali. Abbiamo colto l’occasione per intervistarlo e approfondire ulteriormente questi temi.

Dott. Iannone, potrebbe sintetizzarci gli obiettivi e risultati del vostro lavoro?

L’obiettivo principale è stato – attraverso un case study – valutare i limiti degli attuali strumenti e metodi utilizzati per giudicare l’affidabilità delle raccomandazioni presentate dalle linee guida. Finora, l’aderenza a griglie valutative predefinite come l’AGREE e la concordanza delle raccomandazioni fra linee guida sullo stesso argomento emanate da fonti diverse erano ritenute sufficienti per ritenerle credibili. Noi abbiamo dimostrato il contrario, poiché ben tre linee guida nominalmente “evidence based” di rinomate società scientifiche fornivano raccomandazioni erronee sull’uso del dronedarone, se misurate col metro del sistema GRADE, il più sofisticato, rigoroso ed esplicito sistema di produzione di raccomandazioni, messo a punto, tra gli altri, dal mio grande e compianto maestro Alessandro Liberati. Ciò invita i lettori ad una maggiore cautela nell’interpretare le raccomandazioni delle linee guida soprattutto in presenza di conflitto d’interessi dichiarato o sospetto e evidenti difetti metodologici, e stimola le società scientifiche a produrre linee guida di maggiore qualità. Questo non vuol dire che le linee guida, soprattutto quelle prodotte da organismi governativi come NICE, SIGN o l’OMS, in assenza di conflitto d’interessi, con solide basi metodologiche, e con la partecipazione di tutti gli stakeholders – non solo degli specialisti, quindi- non debbano essere prese in seria considerazione. Purtroppo, invece, le linee guida delle società scientifiche erano poco affidabili vent’anni fa e lo rimangono spesso tuttora.

Parte del vostro lavoro di analisi si è concentrato sui potenziali conflitti di interesse degli estensori dei documenti, derivanti dai loro legami con le industrie farmaceutiche. Secondo Lei questi rapporti possono influenzare significativamente il processo di preparazione delle linee guida?

Il conflitto d’interessi non basta dichiararlo: bisogna gestirlo e neutralizzarlo e, come dice Lisa Bero, esiste un limite oltre il quale è inaccettabile.

Un’ampia gamma di evidenze suggerisce che il conflitto d’interessi sia in grado di influenzare significativamente l’affidabilità delle linee guida. Nel case study che abbiamo analizzato, quello del dronedarone, vi era una presenza pervasiva di esperti con forti legami con la casa produttrice del farmaco. Addirittura le Linee Guida europee, le più sbilanciate a favore del dronedarone, avevano nel panel il prinicipal investigator di uno dei maggiori trials – sponsorizzati- su quel farmaco. Si badi bene che il conflitto d’interessi non è solo di natura economica. Può essere anche di natura intellettuale, come nel caso succitato, e del tutto in buona fede. L’importante è riconoscerlo, ammetterlo e controllarlo. C’è anche chi sostiene che le linee guida debbano essere fatte da persone prive del tutto di conflitto d’interessi. Soprattutto se le evidenze sono oggettive, come quelle scaturite dai trials, non c’è alcun bisogno di esperti “conflicted” per decidere se una determinata raccomandazione possa essere sostenuta o no ma buon senso clinico, onestà scientifica e, magari, maggiore attenzione ai genuini interessi dei pazienti e della società nel suo complesso.

C’è una crescente consapevolezza del fatto che in letteratura c’è una maggiore disponibilità di informazioni riguardanti l’efficacia dei nuovi farmaci piuttosto che la loro sicurezza: è d’accordo? Ciò può influire sulle raccomandazioni pubblicate?

Certamente. Si è spesso propensi a dimenticare che i trials possono – se ben condotti – dare informazioni affidabili sulla efficacia dei trattamenti. Gli effetti collaterali, invece, soprattutto se rari e inattesi, sono molto meno rilevabili con questo strumento di indagine, ed è per questo che occorre moltissima cautela prima di raccomandare nuovi trattamenti che magari conferiscono vantaggi clinici marginali – quando ci sono – e poi si scopre che sono dannosi. Le raccomandazioni cliniche dovrebbero incorporare questo principio di cautela, ma spesso non lo fanno.

Quali sono i passi più importanti che possono essere intrapresi per aumentare l’affidabilità delle linee guida?

Innanzitutto, sarebbe bene che le società scientifiche specialistiche che sono le maggiori indiziate di produrre raccomandazioni fallaci si aprissero di più all’apporto di metodologi privi di conflitti di interesse, richiedendo il supporto e il know – how di organizzazioni governative (NICE, OMS, SIGN) con esperienze solide in questo ambito, per convertirsi a un maggiore rigore. Di fatto ancora oggi molte Linee Guida che si dichiarano evidence based in realtà sono basate sul consenso di esperti (spesso in conflitto d’interessi). Il metodo GRADE è lo strumento più idoneo per produrre raccomandazioni evidence based, ma anche qui non basta dichiararlo nei metodi della linea guida (come nel nostro case study hanno fatto i canadesi): bisogna dimostrare di aver seguito passo passo gli step previsti dal GRADE. Attenzione: il GRADE non elimina la soggettività insita in qualunque raccomandazione clinica, ma rende esplicite e chiare le dimensioni valutative che inducono il panel a decidere sulla forza (forte o debole) della raccomandazione e sulla sua direzione: rilevanza degli outcomes, precisione delle stime, congruenza dei risultati fra studi diversi, difetti metodologici degli studi primari, bilancio complessivo fra vantaggi e svantaggi, preferenze dei pazienti, costi e risorse. Solo e soltanto le raccomandazioni che tengono conto di tutti questi fattori si possono realmente considerare credibili.

In secondo luogo, non si vede proprio il bisogno che ogni società scientifica produca la sua linea guida su un argomento trito e ritrito. Nel caso della fibrillazione atriale, ne abbiamo analizzate ben tre, tutte rilasciate in un breve lasso di tempo e praticamente sulle stesse evidenze. Erano proprio necessarie o ne bastava una? Una maggiore coordinazione fra le medical specialty societies sarebbe quindi auspicabile.

Del conflitto d’interessi si è già detto, ma certamente le relazioni fra case farmaceutiche e società scientifiche specialistiche vanno riviste, per evitare che le loro linee guida non finiscano per diventare (sempre più) strumento di marketing surrettizio, invece che di orientamento clinico.

Vi è inoltre l’importante aspetto legato alla composizione del panel degli esperti ed estensori delle linee guida: medici generalisti, metodologi, pazienti dovrebbero affiancare in proporzione adeguata gli “esperti” per evitare il cosiddetto “good intention bias”. E’ noto che gli specialisti sovrastimano i benefici e sottostimano i rischi dei trattamenti e forniscono raccomandazioni tendenzialmente sbilanciate, pur se animati dalle migliori buone intenzioni.

Ma soprattutto, tenuto conto che gli strumenti di valutazione formale della qualità delle linee guida (come l’AGREE) non catturano adeguatamente la questione essenziale – cioè se le loro singole raccomandazioni sono affidabili o no e i nuovi criteri IOM sono forse troppo restrittivi per un loro utilizzo routinario, lo spirito critico degli utilizzatori rimane la migliore misura per favorire il miglioramento di questi strumenti decisionali. Un cosiddetto “public marketplace” delle Linee Guida, con “quotazioni” stabilite da un dibattito sul web, moderato, ospitato da una organizzazione autorevole, spassionato e pubblico del loro valore, come è stato suggerito, potrebbe essere un grande strumento a favore dei medici, pazienti e decisori. Oltre che degli estensori delle linee guida stesse, ovviamente.

IN DIFESA DELLA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN MEDICINA DI EMERGENZA-URGENZA

@SilviaAlparone

Più borse per la Scuola di specializzazione in medicina di emergenza-urgenza in accordo con le necessità espresse dalle Regioni: è la richiesta della lettera inviata a Stefania Giannini, ministro dell’Istruzione, Università e Ricerca e a Beatrice Lorenzin, ministro della Salute dagli specializzandi Meu e da Gian Alfonso Cibinel, presidente nazionale Simeu, per dare un seguito alla manifestazione nazionale dello scorso 5 marzo.

Nella lettera si ribadiscono ancora i contenuti del flash mob che si è tenuto davanti al Miur e della lettera-appello affissa nei pronto soccorso italiani:

Oggi ci sono in Italia 20 milioni di accessi all’anno in pronto soccorso. Per l’anno accademico 2012/2013 le borse finanziate sono state 46 contro il fabbisogno espresso dalle Regioni di 241 specialisti dell’emergenza in tutta Italia. E per quanto riguarda il 2013/2014, “i tagli preannunciati – si dice nella lettera firmata da Gian Alfonso Cibinel e dagli specializzandi – non lasciano sperare in un incremento dei contratti e fanno temere una loro riduzione; se ciò avvenisse si metterebbe a rischio la funzionalità del nostro sistema sanitario che, a fronte della progressiva riduzione dei posti letto, ha bisogno per sopravvivere di una rete di emergenza territoriale e ospedaliera di alta qualità gestita da professionisti competenti e motivati”.