Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

Su Twitter: @P_Balzaretti

La disponibilità di risorse online per la Medicina d’Urgenza, sia che si tratti di blog o di servizi podcast, ha visto un incremento esponenziale negli ultimi anni, ulteriormente accelerato da iniziative come #FOAMed (di cui abbiamo già parlato su questo blog qui e qui). Parallelamente è cresciuto anche lo spazio che occupano tra le risorse per l’aggiornamento del medico d’urgenza: negli Stati Uniti, il 34,5% degli specializzandi in Emergency Medicine intervistati nel corso di uno studio dichiarava di spendere tra le 2 e le 4 ore alla settimana in attività di studio extra-curriculare, utilizzando principalmente i podcast, i quali venivano indicati anche come le fonti di apprendimento più efficaci (Mallin 2014).

Non conosco dati ufficiali circa la situazione italiana, ma anche dalle nostre parti ci sono numerose esperienze che hanno un folto seguito e la buona affluenza delle sessioni dedicate ai social media dell’ultimo congresso nazionale SIMEU dimostra una certa apertura verso questo tema. Secondo me l’interesse è legata dal fatto che si è organizzata solo recentemente una formazione accademica in Medicina d’Urgenza, la quale al momento presenta ancora piccole dimensioni e ciò spinge molti a cercare altrove le proprie fonti di aggiornamento. Inoltre, molti apprezzano l’attività di segnalazione circa le novità più salienti della sconfinata letteratura di interesse della Medicina d’Urgenza, le possibilità di condivisione di opinioni e di confronto caratteristiche dei social media e lo spazio dedicato all’approfondimento di casi clinici o di temi pratici, che solitamente non trovano altrettanta considerazione nelle pubblicazioni specialistiche tradizionali.

Se da un lato questo boom rende più facile l’aggiornamento, dall’altro pone dei seri problemi circa la qualità di ciò che leggiamo. Alcuni autori, come per esempio quelli di Academic Life in Emergency Medicine, hanno affrontato il problema sottoponendo i loro post alla revisione di esperti prima della pubblicazione. Sono però casi isolati e nella stragrande maggioranza dei casi siamo noi che dobbiamo riconoscere la qualità di ciò che leggiamo: ci viene in aiuto, a questo proposito, un lavoro (1) appena pubblicato on line su Annals of Emergency Medicine che ci fornisce una lista di indicatori qualitativi, frutto del consenso di alcuni importanti esperti internazionali.

A partire da un questionario inviato via posta elettronica a circa 46 tra blogger e editori di podcast, per comporre la lista finale è stato impiegato un approccio basato sulla metodologia Delphi, che si propone di trovare l’accordo tra esperti attraverso una serie di “votazioni” successive. In questo modo, a partire da circa 151 indicatori di qualità ne sono stati individuati 31, ritenuti più rilevanti. Tra questi riportiamo di seguito i 10, proposti in forma di quesito, che hanno ricevuto il consenso maggiore.

Alcune considerazioni

Il limite più importante di questo studio riguarda la sua auto-referenzialità. Sebbene sia stata fatta un’ampia ricerca di tutti i blog di Medicina d’Urgenza e Terapia Intensiva indicizzati da Google, gli Autori non si sono spinti a prendere in considerazione anche l’opinione di esperti al di fuori di quest’ambito (e al di fuori del mondo anglo-sassone). Secondo me sarebbe stato interessante coinvolgere anche professionisti dell’editoria medica non digitale, clinici, esperti di social media non medici. Dal confronto tra prospettive diverse sarebbe emersa una visione più solida e più completa.

Alcuni indicatori proposti sono molto simili tra loro, sovrapponendosi l’un l’altro. Concordo con gli Autori che sarà necessario selezionare e riscriverne alcuni per creare uno strumento di valutazione più chiaro, semplice e di immediato utilizzo. Per alcuni di essi vi è per altro una certa ambiguità di fondo: cosa significa includere una domanda del tipo “Il contenuto della risorsa è di buona qualità?” in un questionario che dovrebbe proprio definire, nel suo complesso, la qualità di una risorsa scientifica?

Al di là di alcuni limiti, la strada avviata con questo lavoro è importante perché potrebbe portarci alla definizione dei necessari strumenti di valutazione critica delle risorse “social” in Medicina d’Urgenza che, affiancandosi ai mezzi più tradizionali di aggiornamento, acquisiranno un’importanza via via crescente nei prossimi anni.

Bibliografia

1. Thoma B, Chan TM, Paterson QS, Milne WK, Sanders JL, Lin M. Emergency medicine and critical care blogs and podcasts: establishing an International consensus on quality. Ann Emerg Med 2015 2015 Mar 25. pii: S0196-0644(15)00189-4. doi: 10.1016/j.annemergmed.2015.03.002. [Epub ahead of print] Link

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

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E’ stato pubblicato l’ultimo fascicolo dell’Italian Journal of Emergency Medicine, organo ufficiale di SIMEU. Com’è ormai tradizione, passiamo in rassegna i principali temi trattati.
Innanzitutto, dall’Ufficio Stampa ci ricordano l’imminente seconda edizione della “Settimana del Pronto Soccorso”, che si terrà dal 16 al 24 maggio prossimi. Mentre la formula dell’evento è simile a quella della scorso anno con iniziative sparse in tutte le regioni italiane, la grande novità riguarda la collaborazione con Cittadinanza Attiva – Tribunale dei Diritti del Malato. La sinergia con la più grande organizzazione di rappresentanza dei malati in Italia contribuirà a rendere più concreto quel patto con i cittadini che anima l’iniziativa di SIMEU.

L’articolo successivo, appartenente alla serie “sulle tracce dell’ECG”, traendo spunto da un caso clinico, fornisce un interessante approfondimento su un quadro clinico raro ma rilevante come la torsione di punta, di cui vengono trattati i criteri diagnostici, i fattori di rischio e le strategie terapeutiche.

Un altro case report cardiologico descrive la corretta identificazione di una massa cardiaca in fase di triage da parte di uno studente di Scienze Infermieristiche con uno specifico training ecocardiografico. Ciò a riprova dell’importanza di conoscere quanto meno gli aspetti di base dell’ecocardiografia da parte dei professionisti dell’Emergenza-Urgenza.

Il confronto con lo specialista radiologo occupa una parte consistente di ogni turno di un medico d’Urgenza e può diventare piuttosto aspro quando si richiede una tomografia computerizzata (TC). E’ chiaro però che quando l’iter diagnostico riguarda un paziente con sospetta occlusione intestinale, questo esame costituisce ormai una tappa “obbligata”. A questo proposito, un’analisi della dott.ssa Capalbo ci conferma che la nostra fiducia in questo test è ben riposta: utilizzando come gold standard l’atto operatorio, risulta che l’accuratezza diagnostica della TC circa la causa e la sede dell’occlusione intestinale sia pari al 94,9% e al 96,1% rispettivamente.

Rimanendo nel campo delle urgenze addominali, Rizzi e colleghi ci propongono una corposa revisione dell’iter diagnostico e terapeutico della colite ulcerosa nel DEA, partendo dal presupposto che un riconoscimento tempestivo e un trattamento iniziato altrettanto precocemente possono ridurre in modo significativo le relative morbidità e mortalità.

Infine, dalle Scuole di Specializzazione in Medicina d’Emergenza-Urgenza e Medicina Interna di Pavia viene proposto  un caso di trombosi della vena mesenterica superiore, un disturbo che sebbene raro dovrebbe essere preso in considerazione nel paziente con dolore addominale, soprattutto in considerazione della prognosi non sempre favorevole.

Ci sono evidenze sempre più consistenti in letteratura che uno dei principali determinanti dell’outcome dei pazienti in arresto cardiaco sia il ritmo di presentazione. Il lavoro epidemiologico di Brugioni e collaboratori, oltre a fornire molti dati interessanti sulle caratteristiche demografiche di questapopolazione di pazienti, conferma questa osservazione: solo l’0,2% dei pazienti che presentavano come ritmo iniziale l’asistolia sopravvivevano, contro il 31,2% di coloro in cui si rilevava una fibrillazione ventricolare. Da qui la più che condivisibile esortazione degli Autori a diffondere la tecniche di BLSD per migliorare ulteriormente la prognosi delle vittime di arresto cardiaco.

Non solo infarto: la diagnosi differenziale del dolore toracico è ampia e una delle possibili cause, talvolta difficile da distinguere rispetto all’ischemia miocardica, è la pericardite acuta. Qual’è l’iter diagnostico e terapeutico in Pronto Soccorso? Ne parlano De Luca et al. in un’interessante revisione sull’argomento, ricca di materiale iconografico.
Infine, l’appuntamento irrinunciabile con le pillole dalla letteratura internazionale, curate con costanza dal dott. Rodolfo Ferrari.

Buona lettura!

@SilviaAlparone

Con la necessaria riorganizzazione dei servizi che la sanità nazionale sta vivendo in questi anni, il concetto cardine spesso invocato in contrapposizione alla politica dei tagli lineari è quello dell’appropriatezza. L`Oms, Organizzazione mondiale della sanità, stima che una percentuale della spesa sanitaria compresa tra il 20% e il 40% rappresenti uno spreco causato da un utilizzo inefficiente delle risorse. “Ma ragionare in termini di appropriatezza – sottolinea Franco Aprà, presidente Simeu Piemonte – non è una necessità dettata dalla contingenza economica, quanto piuttosto una necessaria trasformazione culturale per migliorare l’efficacia delle cure e quindi una strada da intraprendere nell’interesse del paziente”.

Il congresso regionale di Cuneo, che si tiene lunedì 20 aprile al Centro Incontri della Provincia di Cuneo – è stato organizzato come giornata di riflessione sul tema, da diversi punti di vista, quello del medico d’urgenza, dell’infermiere e del paziente. “Esistono conclamate evidenze – spiega Aprà – chefare e spendere di più non migliora la qualità della salute e quindi offrire un numero illimitato di prestazioni non migliora la salute della popolazione, anzi entro un certo limite la peggiora, a cominciare dai possibili effetti collaterali che queste comportano”. Less is more quindi, come recita la sempre più diffusa campagna di Choosing wisely, a dimostrazione del fatto che se un trattamento è buono, non è necessariamente un bene prescriverlo un numero illimitato di volte.

Nella prima sessione del congresso di Cuneo si discuterà del perché si debba essere appropriati nell’erogazione delle cure e dell’assistenza in pronto soccorso e la discussione di questa prima parte della giornata si concluderà con la lettura Mode e tendenze nella medicina contemporanea: risparmio e appropriatezza possono andare d’accordo?, di Giulio Fornero, direttore della struttura complessa di Qualità e Risk management della Città della Salute di Torino. Seguiranno due sessioni tecniche, la prima dedicata all’appropriatezza in alcuni momenti topici dell’attività del medico di emergenza; in successione, la seconda, dedicata al lavoro degli infermieri. Le due sessioni saranno scandite dalla lettura di Fabio De Iaco, coordinatore del pronto soccorso di Imperia, sulle Linee guida intersocietarie per la gestione del dolore in emergenza, elaborate fra gli altri da Siaarti e Simeu. Infine, nella quarta e ultima parte della giornata sarà presentato, come contraltare del punto di vista del medico, quello del paziente: prenderà la parola il Tribunale dei diritti del Malato, con un intervento di Elisabetta Sasso, referente del Tdm per Torino, su come conciliare appropriatezza e soddisfazione del paziente.

Il programma completo della giornata nella sezione Convegni del sito Simeu.

Intervista a Valeria Donati, rappresentante nazionale Simeu Giovani

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

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È passato poco più di un anno dal Flash Mob che ha visto coinvolti gli specializzandi di Medicina d’emergenza-Urgenza (MEU) di tutta Italia, di cui abbiamo parlato a più riprese su questo blog (leggiqui, qui, quiequi).

Il successivo concorso nazionale per le Scuole di Specializzazione, tenutosi tra il 28 e il 31 ottobre 2014, prevedeva circa 71 posti per la Medicina d’emergenza-Urgenza, più alcuni ulteriori ministeriali e regionali.

Cos’è cambiato da allora? Ne abbiamo con la dott.ssa Valeria Donati, rappresentante nazionale diSIMEU Giovani, la sezione della Società che raggruppa i colleghi under 35.

In questi giorni è stato bandito il prossimo concorso nazionale di specializzazione: ci sono informazioni su quanti saranno i posti disponibili per gli aspiranti MEU?

Il Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca sostiene che il bando del prossimo concorso nazionale di specializzazione verrà pubblicato entro il 30 aprile e si svolgerà non oltre il 31 luglio. Per quanto riguarda i posti riguardanti la MEU, al momento non abbiamo notizie certe.

A questo proposito, SIMEU ha sempre sostenuto la necessità della collaborazione con l’Università: ci sono novità a questo proposito?

E’ iniziata una collaborazione attiva fra i direttori delle scuole di specialità e la nostra Società scientifica, stiamo provando ad attivare programmi di scambio formativi, fra le sedi universitarie ma anche attraverso ospedali non universitari riconosciuti da SIMEU come sedi di eccellenza per particolari skills quali l’ecografia in urgenza o la ventilazione non invasiva.

La creazione di una rete formativa è sempre stato uno degli obiettivi fondamentali di SIMEU Giovani, per contribuire ulteriormente alla crescita formativa dei colleghi che si apprestano a iniziare la loro carriera nell’Emergenza-Urgenza. Come procede il progetto?

Ad oggi la rete fra gli specializzandi e giovani SIMEU è sempre più stretta, con interscambi di idee e percorsi formativi volti a creare giovani MEU di livello internazionale.

Già almeno tre dei nostri specialisti MEU lavorano fra Francia, Inghilterra ed Irlanda, con ottimi risultati, dimostrandosi all’altezza degli standard qualitativi europei.

Da sempre impegnata per contribuire a migliorare le Scuole di Specializzazione in Medicina d’emergenza e Urgenza c’è COSMEU, il Coordinamento degli Specializzandi in Medicina d’emergenza Urgenza?

La COSMEU, continua la sua opera divulgativa, informativa e di cooperazione fra gli specializzandi e la SIMEU stessa, partecipando alla conferenza dei direttori delle scuole di specializzazione e proponendo idee ed attività volte a migliorare ed ad unificare il programma formativo dei 5 anni di specialità. Proprio il 28 marzo si è tenuta a Genova l’assemblea COSMEU, con il rinnovo del suo direttivo nazionale.

Ringraziamo la dott.ssa Donati per la disponibilità e gli aggiornamenti che ci ha dato. Per chi volesse saperne di più su SIMEU Giovani, può scrivere a questo indirizzo.

di Zora Juricich

Coordinatore Nazionale Area Nursing Simeu e I Coordinatori Regionali Area Nursing Simeu

Riceviamo e volentieri pubblichiamo la voce degli infermieri Simeu sulla situazione ormai endemica di sovraffollamento dei pronto soccorso, che si aggrava periodicamente in occasione di situazioni eccezionali come il picco dell’influenza stagionale. Il punto di vista degli infermieri è complementare a quello dei medici: insieme danno una panoramica preziosa perché completa, clinico-assistenziale, della situazione di grave crisi in cui versano le strutture di emergenza italiane.

Mentre si ragiona sulla 566, sulla cabina di regia e sulle competenze Infermieristiche avanzate, nei 118, Pronto Soccorsi e nelle Medicine d’urgenza in Italia gli INFERMIERI “soffocano” insieme ai loro pazienti.

Nei primi mesi del 2015 si è registrato un incremento della richiesta di prestazioni di pronto soccorso, legato all’epidemia influenzale, con maggiore aumento dei casi più gravi; la contemporanea diminuzione dei posti letto ospedalieri, non accompagnata da un adeguamento dei servizi territoriali e delle risposte organizzative interne, porta all’impossibilità di ricoverare tempestivamente i pazienti nei reparti e l’accentuazione del fenomeno dell’affollamento, in un contesto di sproporzione tra le risorse disponibili e la domanda di salute concentrata nei PS. Ne derivano alcune conseguenze, ampiamente confermate dall’esperienza quotidiana degli operatori e dai dati della letteratura scientifica:

– rischio aumentato per i pazienti (con incremento di mortalità e peggioramento della prognosi per alcune patologie);

– disparità di trattamento a secondo del problema di presentazione (chirurgico, medico specialistico, medico generale);

– impossibilità a garantire il rispetto della privacy e della dignità delle persone da assistere e curare;

– inefficienza dei processi di cura con allungamento della degenza reale, a causa della gestione in PS della maggioranza dei ricoveri nei primi giorni (ovvero nella fase più acuta);

– carico orario, professionale, emotivo per il personale medico, infermieristico e di supporto non sostenibile nel tempo.

La frustrazione degli operatori dell’emergenza-urgenza, dovuta all’impossibilità di fornire prestazioni sanitarie ottimali, unita a carichi di lavoro massacranti, necessita di risposte immediate. La professionalità e la salute degli Infermieri che operano nell’emergenza territoriale (118), in Pronto Soccorso e nelle strutture di Medicina d’Urgenza è messa a dura prova. Per l’infermiere di emergenza-urgenza il “tutto possibile” non sono solo flebo, iniezioni, farmaci e fare l’igiene al paziente!

Il centro della professione infermieristica è dare assistenza, vicinanza, relazione umana, educazione sanitaria, farsi carico del vissuto di malattia, favorire il contatto e l’informazione ai famigliari in attesa, occuparsi di cosa accadrà dopo la prestazione di Pronto Soccorso. In poche parole PRENDERSI CARICO DEL SINGOLO PAZIENTE! Nello stesso tempo però deve gestire spazi, materiali, personale di supporto e problematiche legate alla disponibilità di posti letto. Da anni in tutta l’area di emergenza-urgenza italiana (118, pronto soccorso, med. D’urgenza) gli infermieri erogano prestazioni spesso sottaciute e non tracciate che potremmo definire complesse e avanzate e che costituiscono un supporto indispensabile alla diagnosi e cura dei pazienti. Perché nessuno ne parla? Perché solo chi ha lavorato in questo contesto a qualsiasi titolo può essere testimone di quanto da anni gli infermieri dell’emergenza/urgenza svolgono con efficacia e in autonomia.

Nelle condizioni di sovraffollamento in cui versano in questo periodo i nostri Pronto soccorsi è difficile pensare alle possibilità di erogare competenze avanzate quando ci sono appena tempo e spazio per rispondere ai bisogni di base dei nostri pazienti. Per gli infermieri di emergenza/urgenza che operano in queste condizioni di lavoro paiono molto lontane e sterili le ultime diatribe su media e giornali che riguardano lo sviluppo della professione infermieristica.

Le questioni sul comma 566 (legge 23 dicembre2014, n.190) relative ai ruoli e alle competenze dei professionisti della salute, l’individuazione delle sei aree di competenze sancita dalla Conferenza Stato-Regioni, l’istituzione di una Cabina di Regia per il coordinamento nazionale sulla regolazione della vita professionale ed organizzativa degli operatori del sistema sanitario, appaiono agli infermieri che soffrono quotidianamente nella “trincea della prima linea” come meri esercizi di burocrazia ben lontani dalla risoluzione dei problemi di cittadini e infermieri. Il grido disperato che viene dagli Infermieri di emergenza/urgenza invoca l’aiuto del Collegio Professionale, dei sindacati e della parte migliore della Politica Italiana.

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

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Conoscenze attuali

La vertigine parossistica posturale benigna (VPPB) viene definita come una disturbo caratterizzato dal susseguirsi di brevi episodi di vertigini, della durata inferiore ad un minuto, generalmente indotti da cambiamenti di posizione del capo (1, 2) come può succedere quando ci si gira nel letto, si oscilla la testa all’indietro o ci si china in avanti (1). E’ un quadro di riscontro piuttosto frequente in Pronto Soccorso (circa il 9% dei casi di vertigine secondo Navi e colleghi (3)) con massima incidenza d’esordio tra i 60 e 70 anni; nella maggior parte non è possibile trovare una chiara causa scatenante. Questa diagnosi dovrebbe essere presa in considerazione solo nel momento in cui siano escluse cause centrali di vertigini, come per esempio ischemie del circolo posteriore, decisamente più rilevanti dal punto di vista prognostico.

La spiegazione fisiopatologica più accreditata chiama in causa la dislocazione all’interno dei canali semicircolari di piccoli otoliti (cristalli di carbonato di calcio), normalmente posizionati in corrispondenza della macula dell’utricolo. Essendo in posizione più declive rispetto all’utricolo, il canale semicircolare posteriore è quello più frequentemente coinvolto (1, 2).

Per il trattamento della VPPB del canale posteriore si è progressivamente diffuso l’impiego della manovra di Epley (o di riposizionamento dei canaliti), la cui base razionale risiede proprio nella mobilizzazione degli otoliti dal canale semicircolare posteriore nuovamente nell’utricolo, dove non provocano disturbi (2).

Al momento sono disponibili in letteratura due importanti linee guida relative al trattamento della VPPB. La prima, rilasciata dall’American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery Foundation, raccomanda di sottoporre il paziente con BPPV del canale posteriore a manovre di riposizionamento degli otoliti, tra le quali segnalano la manovra di Epley e quella di Semont (Bhattacharyya 2008). Il secondo documento, pubblicato dall’American Academy of Neurology, raccomanda più direttamente la prima (Fife 2008).

La revisione sistematica di cui parleremo (2) è l’aggiornamento di precedente versione del 2010 e si pone come obiettivo quello di valutare l’efficacia della manovra di Epley nel trattamento dei pazienti con VPPB.

La Revisione Cochrane

Titolo: The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxymal positional vertigo

Autori: Hilton MP, Pinder DK.

Obiettivo: valutare l’efficacia della manovra di Epley nel trattamento della VPPB.

Outcome primario: risoluzione completa della vertigine

Outcome secondari: negativizzazione del test di Dix-Hallpike, effetti avversi.

N°. di studi inclusi: 11 trial controllati e randomizzati, 10 dei quali inseriti nella meta-analisi

Qualità degli studi inclusi: mediamente bassa; i problemi principali riguardano le procedure di blinding.

N° di pazienti: 745 (tra 60 e 100 pazienti per studio)

Risultati:

Tab. 1. Risultati della meta-analisi. Non è stata condotta la metanalisi per il confronto tra la manovra di Epley e altri trattamenti.

Gli eventi avversi sono stati pochi e non è stata riportata una sintesi. I principali sono stati l’insorgenza di nausea e vomito durante la procedura e l’intolleranza alla manovra legata alla presenza di problemi della colonna cervicale.

Interpretazione – conclusioni

In base a risultati di questa meta-analisi, la manovra di Epley è più efficace del placebo (nella maggior parte dei casi si trattava di manovre verosimili ma prive di rilevanza terapeutica) per la completa risoluzione della vertigine in pazienti affetti da VPPB; la decisione di trattare il paziente dovrebbe essere presa tenendo comunque conto della tendenza alla risoluzione spontanea del disturbo (1).

Il principale aspetto positivo di questo lavoro è la capacità di dimostrare un’efficacia terapeutica consistente (il trattamento quadruplica di fatto la probabilità di risoluzione del disturbo) a fronte di effetti avversi quasi trascurabili. Per altro verso, la portata di questo risultato positivo è in parte ridimensionata da alcuni problemi metodologici. In primo luogo, l’eterogeneità tra i singoli studi è alta (I² tra 68% e 72%) e gli Autori non provano neanche ad ipotizzarne le potenziali cause (tra le quali, si possono annoverare, secondo me, il differente setting in cui sono stati eseguiti gli studi e alcune differenze nelle manovre eseguite). Inoltre, i lavori erano mediamente di bassa qualità, cosa che potrebbe aver comportato una sovrastima dei benefici stimati. Infine, un ultimo problema è legato alla natura “soft” dell’outcome principale, il quale è esposto ad una certa soggettività nell’attribuzione. Per garantire una’analisi più oggettiva è stata valutata la negativizzazione del test di Dix-Hallpike, la quale sembrerebbe anch’essa assai più probabile nei pazienti trattati.

Sempre sul tema, a corredo di questo questo post, è disponibile online il video Maneuvers to Diagnosis and Treat Benign Paroxysmal Positional Vertigo su Nejm Video, il canale youtube del New England Journal of Medicine.

Bibliografia

1. Kim J-S, Zee DS. Benign paroxysmal positional vertigo. New Engl J Med 2014; 370: 1138-1147. Link

2. Hilton MP, Pinder DK. The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo. Cochrane Database Syst Rev. 2014;12: CD003162. Link

3. Navi BB, Kamel H, Shah MP, et al. Rate and Predictors of Serious Neurologic Causes of Dizziness in the Emergency Department. Mayo Clin Proc 2012; 87: 1080-1088. Link

4. Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L, et al. Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 139 (5 Suppl 4): S47-S81. Link

5. Fife TD, Iverson DJ, Lempert T. Practice Parameter: Therapies for benign paroxysmal positional vertigo (an evidence-based review). Report of the Quality Standard Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2008; 70: 2067-2074. Link

Nasce un gruppo di studio promosso anche da soci Simeu

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

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Circa il 10-15% delle diagnosi che formuliamo risultano errate (Graber 2013): da sola questa stima ci fa comprendere l’importanza di questo argomento, finora trascurato nella formazione e nell’aggiornamento in medicina. Anche la Medicina d’Emergenza-Urgenza non può considerarsi esente dal problema, soprattutto in considerazione della necessità di valutare molti pazienti in poco tempo, in condizioni ambientali oggettivamente difficili. Infatti, sebbene il nostro intuito ci guidi nella direzione giusta nella maggior parte dei casi, impiegando alcune “scorciatoie” cognitive, è ormai noto che può trarci in inganno, sebbene se non ci piaccia ammetterlo.

Quali sono dunque gli errori in cui possiamo incorrere quando facciamo affidamento sul nostro intuito? È possibile migliorare le nostre capacità di formulare dei ragionamenti diagnostici corretti? Per rispondere a questi interrogativi si sta costituendo il gruppo di studio promosso da un gruppo di medici d’urgenza iscritti alla SIMEU sugli aspetti cognitivi della diagnosi e sull’errore diagnostico, in collaborazione con l’Agenzia Regionale di Sanità (ARS) della Toscana, nella cui bellissima sede di Firenze il 14 gennaio si è tenuta la sua prima riunione.

Si è così raccolto un gruppo eterogeneo di professionisti composto, oltre che da medici dell’urgenza e di altre specialità, anche da un filosofo, il dott. Augusto Cevolani, ricercatore presso il centro per la logica, il linguaggio e la cognizione del Dipartimento di Filosofia e Scienze dell’Educazione dell’Università di Torino, e da un psicologo, il dott. Marco Franchini, a sottolineare il carattere multidisciplinare dell’iniziativa. Non vi erano purtroppo infermieri, per i quali è previsto un coinvolgimento futuro.

I lavori sono stati aperti dal dott. Alessandro Rosselli, già direttore del DEA dell’Ospedale “Santa Maria Annunziata” di Firenze, attualmente consulente proprio dell’ARS Toscana. Nell’introduzione alla giornata Rosselli ha sottolineato come il progresso tecnologico in campo medico verificatosi negli ultimi decenni non ci ha messo al riparo dalla possibilità di sbagliare, in parte proprio per la nostra tendenza ad affidarci in modo acritico soprattutto ai moderni test di imaging. Un altro punto, emerso successivamente più volte nel corso della giornata, riguarda la necessità di superare il binomio tra errore e colpa, riuscendo al contrario ad accettare il primo come parte integrante della nostra pratica clinica.

Il dott. Franco Aprà, direttore della Medicina d’Urgenza dell’Ospedale S. Giovanni Bosco di Torino, ha poi ribadito il concetto di inevitabilità dell’errore di ragionamento, proponendo l’esempio di altri campi dove questo tema è già stato affrontato e da cui si potrebbero prendere in prestito alcune idee, come l’impiego di checklist.

In relazione all’indirizzo cui si orienterà il gruppo di studio, si è inoltre precisato che la prospettiva del Risk Management, sebbene tenuta in considerazione, non sarà predominante nell’affrontare il problema dell’errore diagnostico da parte del gruppo di studio, il quale vuole concentrarsi sulle basi cognitive dell’errore.

Particolarmente interessante l’esperienza dell’”Autopsia Cognitiva”, illustrata dal dott. Marco Barchetti, che l’ha avviata nel Pronto Soccorso dell’Ospedale di Modena dove lavora. Questa è stata articolata fin dall’inizio in due fasi: nella prima vi è stata un’adeguata formazione preliminare sui temi degli aspetti cognitivi del ragionamento clinico, aperta a tutti i professionisti. Nella seconda sono stati analizzati, per mezzo degli strumenti e della terminologia della moderna psicologia cognitiva, alcuni casi reali gestiti in DEA, in cui vi erano prove del fatto che il processo diagnostico non fosse stato condotto in modo corretto, sempre con l’unico fine di promuovere le capacità personali di ragionamento diagnostico dei partecipanti.

Le intenzioni del gruppo di studio sono però quelle di andare oltre gli aspetti teorici del problema, fornendo strategie e strumenti concreti per aiutare i professionisti a limitare l’impatto dei tranelli cognitivi nella pratica clinica quotidiana. Il programma di lavoro prevede innanzitutto di aumentare la consapevolezza dei colleghi circa gli aspetti metacognitivi del ragionamento diagnostico, quelli per intenderci, indipendenti dalla nostra competenza ma legati al nostro modo di ragionare e al setting in cui operiamo. Per molti questi argomenti saranno completamente nuovi, data la loro assenza dal curriculum degli studi di medicina. Lo strumento suggerito è quello di un corso, corredato eventualmente da strumenti di valutazione per l’impatto effettivo sui discenti.

Altro punto sollevato è la ricerca di una soluzione ad uno dei problemi storici della pratica della Medicina d’Urgenza, ovvero la mancanza, nella maggior parte dei casi, di un feedback sull’esito delle decisioni cliniche prese in Pronto Soccorso. Infatti, solo poche volte riusciamo a sapere se abbiamo operato correttamente con i pazienti dopo averli trasferiti nei reparti o inviati al domicilio, non potendo dunque sapere se abbiamo commesso errori.

Questa esperienza, certamente pionieristica, è solo agli inizi. Chi fosse interessato ad aderirvi, può scrivere il gruppo di studio all’indirizzo gs.errorecognitivo@gmail.com.

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

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Nella formazione del professionista dell’emergenza-urgenza la simulazione medica ha un impatto sempre maggiore. La possibilità di poter anticipare situazioni di emergenza e acquisire competenze da impiegare nell’assistenza del paziente critico, laddove sono necessarie prontezza e aderenza alle migliori pratiche riconosciute, rende la simulazione medica una risorsa preziosa tanto per la formazione che l’aggiornamento.

Per questa ragione ci sembra molto importante segnalarvi la Sim Cup Italia 2015, una competizione amatoriale di simulazione medica a squadre, rivolta ai medici in formazione specialistica. L’iniziativa, promossa dal Centro Interdipartimentale di Didattica Innovativa e di Simulazione in Medicina e Professioni Sanitarie dell’Università del Piemonte Orientale, prende le mosse da esperienze analoghe, da cui gli organizzatori hanno tratto in parte ispirazione, quali soprattutto le SimWars, ovvero competizioni di simulazione medica che si sono svolte, per esempio, in concomitanza dei congressi Eusem di Marsiglia e Amsterdam, nonché alle conferenze SMACC.

La manifestazione, i cui responsabili scientifici sono il dott. Pier Luigi Ingrassia e il dott. Luca Carenzo, si svolgerà nell’arco di due giorni, l’8 e il 9 maggio 2015, avrà contemporaneamente una natura competitiva amatoriale e formativa. La prima si articolerà in scenari di simulazione ad alta fedeltà, stazioni pratiche su procedure o protocolli, simulazioni computerizzate o su scala reale di maxi-emergenza mentre la seconda sarà basata su seminari tenuti da importanti relatori internazionali. In entrambe i casi temi trattati riguarderanno l’area critica, sia ospedaliera che pre-ospedaliera, e faranno riferimento sia ai pazienti adulti che ai bambini.

E’ possibile iscriversi sia come gruppo già formato (i singoli team devono essere costituiti da 4 membri) o come singoli; in quest’ultimo casa provvederà la segreteria organizzativa a creare le squadre. Le pre-iscrizioni possono essere effettuate on-line tramite questo link entro il 15 aprile prossimo. L’evento si terrà presso il Centro SIMNOVA dell’Università del Piemonte Orientale a Novara.

Ulteriori informazioni sono disponibili presso il sito della SIMCUP ITALIA 2015, la sua pagina Facebook e la segreteria organizzativa (simnova@unipmn.it).

@SilviaAlparone

Nuove funzionalità per la versione on line della rivista ufficiale Simeu, che completa così il suo iter di trasformazione editoriale: sono ora linkabili i singoli articoli di tutti i numeri del Ijem, in modo da facilitare la consultazione della rivista e soprattutto consentire la rapida ricerca per parola chiave nel database completo del Journal, dal primo numero uscito nel luglio del 2012 all’edizione più recente di prossima uscita. Ora sarà più agevole cercare un articolo particolare su un determinato argomento o di un singolo autore, così come avere una rapida e precisa panoramica su tutti gli interventi usciti sulla rivista su un tema specifico.

Organo ufficiale della Società, l’Italian journal of emergency medicine si propone non solo come strumento di diffusione della cultura dell’emergenza/urgenza, ma anche come manifesto organizzativo per le strutture e i dipartimenti di emergenza. Per accedere alla rivista basta registrarsi gratuitamente sul sito www.simeu.it.
Cinzia Barletta è il direttore editoriale, Paolo Groff il direttore scientifico del Journal.

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

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L’impiego dell’ecografia toracica nella valutazione del paziente con dispnea acuta è uno dei progressi più significativi e “caratterizzanti” a cui si è assistito negli ultimi anni nella Medicina d’Emergenza–Urgenza.

Come sappiamo, l’ecografia toracica permette di rilevare la presenza di liquidi in sede interstiziale in modo indiretto, per mezzo della comparsa di specifici artefatti, le cosiddette linee B o “code di cometa”, la cui genesi, a tutt’oggi, non è del tutto chiarita, sebbene sembri essere legata all’alterazione del rapporto tra il contenuto di liquidi e di ossigeno nel parenchima polmonare (Soldati 2009). La presenza di linee B bilaterali, nel corretto contesto clinico, è indicativa di edema polmonare (Volpicelli 2012).

Nel corso degli anni le evidenze a supporto hanno incominciato ad accumularsi e oggi possiamo iniziare a trarre le prime conclusioni, che nel vocabolario dell’Evidence-based Medicine significa pubblicare una revisione sistematica, cosa effettivamente avvenuta nel fascicolo di agosto di Academic Emergency Medicine.

Al Deeb e colleghi hanno eseguito una ricerca esaustiva degli studi volti a quantificare il potenziale diagnostico delle linee B nella diagnosi di scompenso cardiaco acuto. Complessivamente hanno identificato 7 studi originali (per un totale di 1075 pazienti) la cui qualità è risultata essere per lo più media o buona. Due studi hanno avuto luogo in Terapia Intensiva, due in Pronto soccorso, due in reparti ospedalieri e uno ha arruolato pazienti sia in Pronto soccorso che in sede pre-ospedaliera.

La sensibilità cumulativa risultava pari al 94,1% (C.I. 95% 81,3 – 98,3%) e la specificità al 92,4% (CI 95% 84,2 – 96,4%); il rapporto di verosomiglianza positivo era pari a 12,4 (CI 95% 5,7 – 26,8) mentre quello negativo a 0,06 (C.I. 95% 0,02 – 022).

Per capire meglio questi numeri, proviamo ad utilizzare l’approccio bayesiano partendo dalle stime di prevalenza di scompenso cardiaco nei pazienti che giungono in P.S. lamentando dispnea riportate da Burri e colleghi. In caso di esame positivo, la probabilità di malattia passa dal 39% all’88%: in altri termini, in un contesto clinico adeguato, quando vediamo le linee B siamo quasi certi che il paziente presenti uno scompenso cardiaco. In caso di esame negativo, la probabilità si riduce fino al 3,7%, un valore sufficientemente basso da spingere a cercare eventuali cause alternative del disturbo.

Questi dati confermano ulteriormente l’opinione di molti di noi sulla grande importanza che questo strumento diagnostico riveste nella diagnosi differenziale della dispnea. Per chi volesse approfondire, vi segnaliamo i corsi SIMEU di Ecografia clinica di base, nei quali si parla anche di ecografia toracica. Per informazioni, cliccate qui.