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Lo scompenso cardiaco acuto in Pronto Soccorso: uno studio multicentrico Simeu

lunedì, marzo 14th, 2016

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog Simeu

Su Twitter: @P_Balzaretti

Lo scompenso cardiaco acuto rappresenta una causa frequente di accesso al Pronto Soccorso e in prospettiva, considerando il progressivo invecchiamento della popolazione, si può ipotizzare che il Suo impatto sia destinato a crescere nel prossimo futuro.

Lo studio multicentrico Safe (Screening for Acute Heart Failure in the Emergency Department), promosso dal Centro Studi Simeu e pubblicato recentemente su Internal and Emergency Medicine (1), si propone proprio di chiarire le caratteristiche cliniche e l’outcome dei pazienti affetti da scompenso cardiaco acuto nei Dea italiani. La popolazione è costituita da 1234 pazienti, presentatisi per scompenso cardiaco tra gennaio 2011 e dicembre 2012 nei Dipartimenti di Emergenza degli Ospedali di Forlì, Reggio Emilia e Padova (S. Antonio).

I risultati definiscono un quadro chiaro: i pazienti con scompenso cardiaco sono anziani, con un’età mediana pari a 84 anni, nel 56% dei casi donne. Circa il 70% dei pazienti ha tre o più comorbidità. La prognosi è seria: ad un anno di follow up, il 50% dei pazienti è deceduto mentre il 31% è andato incontro a recidive. Questi dati confermano altri lavori presenti in letteratura, fornendo un follow up a più lungo termine (2).

Due spunti di riflessione emergono dallo studio. In primo luogo, risulta evidente ancora una volta la distanza tra i pazienti con scompenso cardiaco che incontriamo nella nostra pratica quotidiana e quelli arruolati nei trial clinici (i quali sono più spesso uomini e mediamente più giovani (3)), con i relativi limiti di applicabilità dei loro risultati. Un’altra priorità evidenziata riguarda la necessità di studiare strategie per prevenire le recidive di scompenso cardiaco con relativo ritorno in Pronto Soccorso, sia in nell’ottica di miglioramento della qualità di vita dei pazienti che di utilizzo ottimale delle scarse risorse a disposizione.

Questo studio costituisce un’altra importante tappa nella creazione di una rete di ricerca nella Nostra Società, la quale è in grado di aprire una finestra su una popolazione, quella dei pazienti che afferiscono Pronto Soccorso italiani, ancora non adeguatamente rappresentata nella letteratura medica internazionale. Il Centro Studi Simeu ha altri progetti in corso; una panoramica sulle sue attività è disponibile a questo link. Potete contattare direttamente la Società per ulteriori informazioni: info@simeu.it

Bibliografia

  1. Fabbri A, Marchesini G, Carbone G, Cosentini R, Ferrari A, Chiesa M, Bertini A, Rea F. Acute heart failure in the emergency department: a follow-up study. Intern Emerg Med. 2016;11:115. Link

  2. Collins SP, Pang PS, Lindsell CJ, Kyriacou DN, Storrow AB, Hollander JE, Kirk JD, Miller CD, Nowak R, Peacock WF, Tavares M, Mebazaa A, Gheorghiade M. International variations in the clinical, diagnostic, and treatment characteristics of emergency department patients with acute heart failure syndromes. Eur J Heart Fail 2010; 12: 1253. Link

  1. Dhruva SS, Redberg RF. Variations between clinical trial participants and Medicare beneficiaries in evidence used for Medicare national coverage decisions. Arch Intern Med 2008;168:136. Link

Ecografia toracica in urgenza per lo scompenso cardiaco acuto

mercoledì, gennaio 28th, 2015

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

Su Twitter: @P_Balzaretti

L’impiego dell’ecografia toracica nella valutazione del paziente con dispnea acuta è uno dei progressi più significativi e “caratterizzanti” a cui si è assistito negli ultimi anni nella Medicina d’Emergenza–Urgenza.

Come sappiamo, l’ecografia toracica permette di rilevare la presenza di liquidi in sede interstiziale in modo indiretto, per mezzo della comparsa di specifici artefatti, le cosiddette linee B o “code di cometa”, la cui genesi, a tutt’oggi, non è del tutto chiarita, sebbene sembri essere legata all’alterazione del rapporto tra il contenuto di liquidi e di ossigeno nel parenchima polmonare (Soldati 2009). La presenza di linee B bilaterali, nel corretto contesto clinico, è indicativa di edema polmonare (Volpicelli 2012).

Nel corso degli anni le evidenze a supporto hanno incominciato ad accumularsi e oggi possiamo iniziare a trarre le prime conclusioni, che nel vocabolario dell’Evidence-based Medicine significa pubblicare una revisione sistematica, cosa effettivamente avvenuta nel fascicolo di agosto di Academic Emergency Medicine.

Al Deeb e colleghi hanno eseguito una ricerca esaustiva degli studi volti a quantificare il potenziale diagnostico delle linee B nella diagnosi di scompenso cardiaco acuto. Complessivamente hanno identificato 7 studi originali (per un totale di 1075 pazienti) la cui qualità è risultata essere per lo più media o buona. Due studi hanno avuto luogo in Terapia Intensiva, due in Pronto soccorso, due in reparti ospedalieri e uno ha arruolato pazienti sia in Pronto soccorso che in sede pre-ospedaliera.

La sensibilità cumulativa risultava pari al 94,1% (C.I. 95% 81,3 – 98,3%) e la specificità al 92,4% (CI 95% 84,2 – 96,4%); il rapporto di verosomiglianza positivo era pari a 12,4 (CI 95% 5,7 – 26,8) mentre quello negativo a 0,06 (C.I. 95% 0,02 – 022).

Per capire meglio questi numeri, proviamo ad utilizzare l’approccio bayesiano partendo dalle stime di prevalenza di scompenso cardiaco nei pazienti che giungono in P.S. lamentando dispnea riportate da Burri e colleghi. In caso di esame positivo, la probabilità di malattia passa dal 39% all’88%: in altri termini, in un contesto clinico adeguato, quando vediamo le linee B siamo quasi certi che il paziente presenti uno scompenso cardiaco. In caso di esame negativo, la probabilità si riduce fino al 3,7%, un valore sufficientemente basso da spingere a cercare eventuali cause alternative del disturbo.

Questi dati confermano ulteriormente l’opinione di molti di noi sulla grande importanza che questo strumento diagnostico riveste nella diagnosi differenziale della dispnea. Per chi volesse approfondire, vi segnaliamo i corsi SIMEU di Ecografia clinica di base, nei quali si parla anche di ecografia toracica. Per informazioni, cliccate qui.

Nuovo fascicolo dell’IJEM

martedì, gennaio 20th, 2015

 

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

Su Twitter: @P_Balzaretti

 

Eccoci nuovamente all’appuntamento con la pubblicazione del nuovo fascicolo, l’ultimo per il 2014, dell’Italian Journal of Emergency Medicine, organo ufficiale della nostra Società Scientifica.

L’apertura è riservata a un breve resoconto del Congresso Nazionale SIMEU, preparato dalla responsabile dell’Ufficio Stampa SIMEU Silvia Alparone, dal quale ci fa piacere estrarre gli ottimi numeri sull’affluenza: infatti, sono stati complessivamente 1400 i professionisti dell’Emergenza-Urgenza provenienti da tutta Italia che hanno partecipato alle attività del Congresso.

Segue il report di un interessante registro di pazienti affetti da fibrillazione atriale e avviati al trattamento con i nuovi anti-coagulanti orali, proposto da Fallavollita e colleghi. Tra i 36 pazienti arruolati, e seguiti mediamente per 6,7 mesi, si è verificato un episodio di ictus ischemico e un episodio di emorragia digestiva, che ha reso necessaria la sospensione del trattamento. Per un solo paziente è stato necessario sospendere il trattamento e avviare il warfarin a causa dell’insorgenza di nausea. Iniziative come questo registro sono molto importanti perché permettono di valutare l’efficacia e gli eventi avversi dei farmaci nel “mondo reale” dove operiamo abitualmente, al di fuori degli studi clinici, spesso basati su pazienti molto selezionati e follow up di difficile applicazione pratica.

E’ possibile stratificare in modo efficace la prognosi dei pazienti affetti da emorragia cerebrale? A questo riguardo, Masotti e collaboratori propongono uno studio di validazione del ben noto ICH score basato su pazienti di Pronto Soccorso e successivamente ricoverati in Medicina Interna. Nella casistica presentata, costituita da 170 pazienti, al crescere del punteggio ICH si verificava un incremento della probabilità di decesso durante il ricovero, che sale dallo 0% nei pazienti con ICH score di 0 al 100% nei pazienti con punteggio ≥ 5.

Il paziente anziano costituisce una sfida costante per il medico e l’infermiere dell’Emergenza- Urgenza: sviluppa con più frequenza quadri clinici atipici e presenta spesso necessità gravose anche dal punto di vista sociale e assistenziale oltre che da quello clinico. Ben consci di questi problemi, Riccardi e collaboratori, del DEA dell’Ospedale “San Paolo” di Savona, hanno approfondito il profilo epidemiologico dei pazienti ultra-ottantacinquenni afferenti alla loro struttura. Tra i risultati emerge che i grandi anziani hanno rappresentato, nel 2013, l’8,48% degli accessi, in costante crescita rispetto al 6,46% del 2007. Questi utenti tendono a presentare quadri clinici più gravi, come dimostrato dall’attribuzione di codici di triage più elevati e dalla maggior tasso ricovero (pari al 43% rispetto al 18-20% della popolazione complessiva). Nel 23% dei casi il motivo d’accesso era costituito da cadute e traumi.

Forse però il tema centrale di questo fascicolo è lo scompenso cardiaco acuto, affrontato da due approfondite revisioni. La prima, redatta da De Luca et al., tratta degli aspetti fisiopatologici e terapeutici. La seconda, proposta da Grimaldi, sintetizza gli aspetti infermieristici dell’assistenza al paziente con edema polmonare acuto cardiogeno, sottolineando l’importanza della continuità dell’assistenza nella transizione dal Pronto Soccorso all’unità di Terapia Intensiva Cardiologica.

Sempre in ambito cardiologico, vi segnaliamo una corposa revisione, opera di Sonaglioni e colleghi, ricca di materiale iconografico, sul ruolo dell’ecoscopia cardiaca di Pronto Soccorso nell’individuazione di masse intracardiache, a ulteriore dimostrazione della crescente competenza che si sta accumulando anche in Medicina d’Urgenza nell’impiego di questa tecnica di imaging.

Come sempre non possono mancare i case reports: in questo fascicolo la disamina di un caso di rottura spontanea di un aneurisma dell’arteria iliaca, segnalato da Cacciapuoti e colleghi del Cardarelli di Napoli.

Degna conclusione, come sempre, la panoramica sulla “Letteratura in Urgenza” proposta dal dott. Rodolfo Ferrari che ci tiene informati sulle pubblicazioni recenti più rilevanti per la nostra professione.

Per scaricare la vostra copia in formato pdf, cliccate qui. Buona lettura!





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