di Zora Juricich

Coordinatore Nazionale Area Nursing Simeu e I Coordinatori Regionali Area Nursing Simeu

Riceviamo e volentieri pubblichiamo la voce degli infermieri Simeu sulla situazione ormai endemica di sovraffollamento dei pronto soccorso, che si aggrava periodicamente in occasione di situazioni eccezionali come il picco dell’influenza stagionale. Il punto di vista degli infermieri è complementare a quello dei medici: insieme danno una panoramica preziosa perché completa, clinico-assistenziale, della situazione di grave crisi in cui versano le strutture di emergenza italiane.

Mentre si ragiona sulla 566, sulla cabina di regia e sulle competenze Infermieristiche avanzate, nei 118, Pronto Soccorsi e nelle Medicine d’urgenza in Italia gli INFERMIERI “soffocano” insieme ai loro pazienti.

Nei primi mesi del 2015 si è registrato un incremento della richiesta di prestazioni di pronto soccorso, legato all’epidemia influenzale, con maggiore aumento dei casi più gravi; la contemporanea diminuzione dei posti letto ospedalieri, non accompagnata da un adeguamento dei servizi territoriali e delle risposte organizzative interne, porta all’impossibilità di ricoverare tempestivamente i pazienti nei reparti e l’accentuazione del fenomeno dell’affollamento, in un contesto di sproporzione tra le risorse disponibili e la domanda di salute concentrata nei PS. Ne derivano alcune conseguenze, ampiamente confermate dall’esperienza quotidiana degli operatori e dai dati della letteratura scientifica:

– rischio aumentato per i pazienti (con incremento di mortalità e peggioramento della prognosi per alcune patologie);

– disparità di trattamento a secondo del problema di presentazione (chirurgico, medico specialistico, medico generale);

– impossibilità a garantire il rispetto della privacy e della dignità delle persone da assistere e curare;

– inefficienza dei processi di cura con allungamento della degenza reale, a causa della gestione in PS della maggioranza dei ricoveri nei primi giorni (ovvero nella fase più acuta);

– carico orario, professionale, emotivo per il personale medico, infermieristico e di supporto non sostenibile nel tempo.

La frustrazione degli operatori dell’emergenza-urgenza, dovuta all’impossibilità di fornire prestazioni sanitarie ottimali, unita a carichi di lavoro massacranti, necessita di risposte immediate. La professionalità e la salute degli Infermieri che operano nell’emergenza territoriale (118), in Pronto Soccorso e nelle strutture di Medicina d’Urgenza è messa a dura prova. Per l’infermiere di emergenza-urgenza il “tutto possibile” non sono solo flebo, iniezioni, farmaci e fare l’igiene al paziente!

Il centro della professione infermieristica è dare assistenza, vicinanza, relazione umana, educazione sanitaria, farsi carico del vissuto di malattia, favorire il contatto e l’informazione ai famigliari in attesa, occuparsi di cosa accadrà dopo la prestazione di Pronto Soccorso. In poche parole PRENDERSI CARICO DEL SINGOLO PAZIENTE! Nello stesso tempo però deve gestire spazi, materiali, personale di supporto e problematiche legate alla disponibilità di posti letto. Da anni in tutta l’area di emergenza-urgenza italiana (118, pronto soccorso, med. D’urgenza) gli infermieri erogano prestazioni spesso sottaciute e non tracciate che potremmo definire complesse e avanzate e che costituiscono un supporto indispensabile alla diagnosi e cura dei pazienti. Perché nessuno ne parla? Perché solo chi ha lavorato in questo contesto a qualsiasi titolo può essere testimone di quanto da anni gli infermieri dell’emergenza/urgenza svolgono con efficacia e in autonomia.

Nelle condizioni di sovraffollamento in cui versano in questo periodo i nostri Pronto soccorsi è difficile pensare alle possibilità di erogare competenze avanzate quando ci sono appena tempo e spazio per rispondere ai bisogni di base dei nostri pazienti. Per gli infermieri di emergenza/urgenza che operano in queste condizioni di lavoro paiono molto lontane e sterili le ultime diatribe su media e giornali che riguardano lo sviluppo della professione infermieristica.

Le questioni sul comma 566 (legge 23 dicembre2014, n.190) relative ai ruoli e alle competenze dei professionisti della salute, l’individuazione delle sei aree di competenze sancita dalla Conferenza Stato-Regioni, l’istituzione di una Cabina di Regia per il coordinamento nazionale sulla regolazione della vita professionale ed organizzativa degli operatori del sistema sanitario, appaiono agli infermieri che soffrono quotidianamente nella “trincea della prima linea” come meri esercizi di burocrazia ben lontani dalla risoluzione dei problemi di cittadini e infermieri. Il grido disperato che viene dagli Infermieri di emergenza/urgenza invoca l’aiuto del Collegio Professionale, dei sindacati e della parte migliore della Politica Italiana.

@SilviaAlparone

IL IX CONGRESSO NAZIONALE DELLA SIMEU, LA SOCIETÀ ITALIANA DI MEDICINA DI EMERGENZA URGENZA, CHE COMPRENDE OLTRE 3.000 FRA MEDICI E INFERMIERI, È L’OCCASIONE PER FARE IL PUNTO SU COME FUNZIONANO OGGI I PRONTO SOCCORSO IN ITALIA, QUALI SONO I VERI PROBLEMI E QUALI LE SOLUZIONI POSSIBILI PER FARLI FUNZIONARE MEGLIO.

Su tutto il territorio nazionale ci sono 844 pronto soccorso, in cui lavorano 12.000 medici e 25.000 infermieri. Ogni anno gli accessi sono circa 24.000.000, 2.000.000 al mese, 67.000 al giorno, 2.800 all’ora, 45 al minuto, quasi uno ogni secondo.

Sul totale dei pazienti, il 20% ha un problema sociale prevalente, povertà, fragilità, maltrattamenti, solitudine, abbandono. Il fenomeno del disagio sociale, da sempre ben noto al pronto soccorso, non ha mai avuto un impatto così rilevante in passato sulle strutture di emergenza ospedaliera.

La problematica clinica più frequente (un terzo dei casi totali), è il trauma, categoria in cui rientrano ferite, ustioni, fratture, distorsioni, lesioni agli organi interni da incidenti stradali, sul lavoro, domestici, sportivi, aggressioni; seguito dalle malattie cardio-vascolari (ictus cerebrali, infarti cardiaci, tromboflebiti ed embolie polmonari).

Il problema: il sovraffollamento e le attese dei pazienti

L’alta prevalenza di casi sociali oltre che sanitari è una delle cause del sovraffollamento dei dipartimenti di emergenza ospedalieri, così come il gran numero di codici con bassa priorità sanitaria (bianchi e verdi), che però spesso celano casi di emergenza sociale e quindi presentano comunque un bisogno importante a cui dare risposta, anche se non strettamente sanitario.
Ma soprattutto il sovraffollamento è dovuto all’impossibilità di ricovero dal pronto soccorso verso gli altri reparti dell’ospedale, in costante overbooking per il ridotto numero dei letti a disposizione e per la difficoltà nella dimissione dei pazienti.

Il sovraffollamento è associato alle lunghe attese che hanno reso noti alla cronaca i nostri pronto soccorso. Le attese in pronto sono in parte per la prima visita dopo l’accettazione, da parte del medico del pronto soccorso, e in questo caso riguardano i pazienti con codici a bassa priorità. Ma il fenomeno delle lunghe attese riguarda in particolare il paziente in barella, che, dopo aver terminato il suo percorso in emergenza, attende di essere ricoverato in un reparto dell’ospedale.

La soluzione: una rete sul territorio e un pronto soccorso con la possibilità di dimettere i pazienti in sicurezza

Per tentare di risolvere il problema del sovraffollamento e dare una risposta ai crescenti bisogni sociali oltre che sanitari della popolazione è necessario cambiare l’organizzazione dei percorsi di cura fra territorio, pronto soccorso e altri reparti dell’ospedale.

Innanzitutto è necessario creare una rete sul territorio, che sia in grado di offrire alternative al ricorso all’ospedale per i casi meno gravi: servizi e associazioni che, in stretta collaborazione con il pronto soccorso, prendano in carico i casi già visitati e seguiti in pronto soccorso evitando il ricovero in ospedale attraverso una dimissione “protetta”, un percorso che garantisce una continuità delle cure anche dopo la dimissione. Si registrano molte esperienze positive in varie regioni, ma spesso attuate in ambiti territoriali limitati da parte di singole aziende ospedaliere; una strategia globale è necessaria per standardizzare gli interventi e renderne più efficiente la realizzazione.
Contemporaneamente, all’interno dell’ospedale risulta vincente l’organizzazione dell’emergenza in tre aree e attività distinte e complementari: pronto soccorso, osservazione breve, terapia semintensiva. Pronto soccorso per l’accoglienza e la prima visita; OBI, osservazione breve-intensiva, con letti e personale dedicato per una degenza breve, fino a 24-30 ore, che consenta di dimettere i pazienti in sicurezza dopo una prima fase di cura oppure di avviare percorsi di assistenza per i pazienti fragili o con problematiche sociali; terapia subintensiva multidisciplinare, per pazienti acuti che abbiano bisogno di cure ad alta intensità, con i diversi specialisti a disposizione in ospedale coordinati dal medico di emergenza-urgenza.

È il futuro dei nostri ospedali, sempre più organizzati per aree a diversa intensità di cura non più per reparti. Una soluzione che può dare una risposta adeguata a molti problemi del nostro sistema sanitario e soprattutto ai bisogni sanitari e sociali dei cittadini.

@SilviaAlparone

Non è l’influenza stagionale che affolla i pronto soccorso, ma un sistema di cure che soffre soprattutto di un problema organizzativo: il taglio dei posti letto provoca la saturazione dei reparti e il collasso dei pronto soccorso. E’ questa la necessità urgente su cui bisogna intervenire.

A questo si aggiunge un problema culturale, di accessi impropri in pronto, di casi a bassa complessità che dovrebbero rivolgersi alle cure territoriali. Un fenomeno che si può risolvere prevalentemente con la diffusione di una migliore educazione fra la popolazione a un corretto uso dei servizi sanitari.

Se ne è parlato nel corso di una conferenza stampa che si è tenuta martedì 21 gennaio a Palermo presso la sede dell’Ordine dei Medici, organizzata da Simeu Sicilia.

Quali sono le cause delle lunghe attese in pronto soccorso

I tempi di attesa in triage: una questione culturale

I dati di attività relativi a tutti i pronto soccorso siciliani riferiti al 2012 mostrano che:

• Solo il 10% degli accessi è indirizzato verso l’emergenza ospedaliera dal 118
• Il 7-8% è veicolato dalla medicina specialistica, dalla continuità assistenziale o dalla rete ospedaliera (trasferimenti tra ospedali)
• Solo una percentuale compresa tra l’1 e il 2% è formalmente indirizzata al pronto soccorso dal medico di base.
• L’80% dei casi che si presentano in pronto soccorso arriva su propria iniziativa personale.

Di questi, la gran parte (70% e l’80%) presenta problemi di bassa complessità (codici bianchi e verdi) e non ha bisogno di ricovero dopo le cure del pronto soccorso. Questi pazienti in realtà dovrebbero rivolgersi alle cure territoriali e non ai pronto soccorso che, invece, dovrebbero costituire il punto di riferimento esclusivamente per i problemi di urgenza ed emergenza. Anche i casi con bassa complessità trovano comunque risposta in pronto soccorso, con attese, prima della visita in pronto, per quanto riguarda le aree di emergenza con maggiori volumi di attività, fra i 23 e i 26 minuti per i codici gialli e fra i 55 e i 70 minuti per i codici verdi, che però nelle ore di punta si protraggono fino a due ore per i primi e fino a sei ore per i secondi.

IL VERO PROBLEMA: I tempi di attesa per il ricovero: l’overcrowding (sovraffollamento)

Altra cosa è l’attesa per il ricovero in reparto, per i casi che, concluso l’iter di cura in pronto soccorso devono essere ricoverati (soltanto circa il 15% del totale degli accessi, secondo uno studio Simeu sui dati della Regione Sicilia).

Qui si registrano le attese più lunghe. Attese dovute alla saturazione dei reparti che, già al completo e con un numero di posti letto insufficiente rispetto alla domanda, non riescono più a ricoverare i pazienti in arrivo dal pronto soccorso, che quindi spesso restano in stand by nei locali del pronto. Questi, aumentando giorno dopo giorno, creano un sovraffollamento che assorbe risorse e non consente più di prendere in carico in tempi accettabili i nuovi casi che si presentano.

E’ l’overcrowding, un fenomeno noto e strutturale in tutti i i pronto soccorso italiani.

Nei reparti di emergenza delle grandi aree metropolitane, dove questo fenomeno è maggiormente rappresentato (circa una decina di strutture), nell’anno 2012, sono stati oltre 2500 i pazienti che hanno atteso il ricovero per un periodo compreso tra le 24 e le 60 ore.

Il pericolo di un ulteriore tagli di posti letto in Sicilia

Se dovesse andare in porto il proposito di tagliare 438 posti letto di medicina (i più utilizzati per i ricoveri dal pronto soccorso) così come si legge nella proposta di rimodulazione della rete ospedaliera regionale, i problemi legati alle attese in pronto soccorso di un posto letto, è destinato ad acuirsi ulteriormente. Tanto più che i tagli previsti riguardano i posti letto dei grandi ospedali delle aree metropolitane, cioè quelli i cui pronto soccorso sono maggiormente in sofferenza. Nella sola città di Palermo verrebbero meno 102 posti letto di medicina, 17 di geriatria, 6 di neurologiae 17 di malattie respiratorie.

“La soluzione possibile e necessaria – conclude Clemente Giuffrida, presidente Simeu Sicilia e direttore della Medicina e Chirurgia di emergenza e accettazione dell’azienda ospedaliera Ospedali riuniti Papardo Piemonte – sta in una più razionale politica dei tagli che non sacrifichi posti letto necessari al funzionamento del sistema, in una maggiore integrazione dei servizi di emergenza ospedaliera con la medicina del territorio, che permetta al pronto soccorso di rispondere al suo naturale ruolo di “cerniera” fra ospedale e territorio, e una maggiore diffusione della corretta cultura di accesso ai differenti servizi sanitari da parte della popolazione”.

Solidale con le istanze di Simeu Sicilia è anche Cittadinanzattiva, movimento civico in prima linea nella tutela e difesa dei diritti dei pazienti. È a tutti noto il ruolo e l’attività dei numerosi Tdm, Tribunali dei diritti dei malati, presenti nelle aziende sanitarie siciliane, ma anche la presenza e la rappresentanza presso i principali tavoli tecnici istituzionali centrali e periferici che governano la sanità in Sicilia.

“Cittadinanzattiva Sicilia onlus – afferma Vincenzo Camarda, segretario provinciale di Palermo di Cittadinanzattiva – non ignora i problemi e i disagi che caratterizzano l’erogazione di questo nevralgico e importante ganglio delle strutture ospedaliere e condivide pienamente le analisi di Simeu Sicilia, sia in relazione all’esigenza di una maggiore integrazione dei servizi di emergenza ospedaliera con la medicina del territorio, che consenta al pronto soccorso di concentrarsi sulle reali emergenze/urgenze sanitarie, sia sulla necessità di sensibilizzare/educare il cittadino a un corretto utilizzo dei servizi erogati dal Ssr, ricorrendo maggiormente ai Pta e Pte. Ma soprattutto Cittadinanzattiva Sicilia onlus, condividendo le preoccupazioni in merito ai tagli dei posti letto previsti in Sicilia dal piano di rimodulazione della rete ospedaliera regionale, che determinerebbero, a causa dell’ulteriore diminuzione della disponibilità di posti letto per i ricoveri, il sovraffollamento e il collasso del pronto soccorso, si rende disponibile a proseguire in quelle azioni che consentano alle Istituzioni sanitarie regionali e a quelle nazionali di procedere a una rimodulazione della rete ospedaliera regionale che tenga maggiormente conto delle esigenze di salute dei cittadini siciliani”.