Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

Su Twitter: @P_Balzaretti

Nella formazione del professionista dell’emergenza-urgenza la simulazione medica ha un impatto sempre maggiore. La possibilità di poter anticipare situazioni di emergenza e acquisire competenze da impiegare nell’assistenza del paziente critico, laddove sono necessarie prontezza e aderenza alle migliori pratiche riconosciute, rende la simulazione medica una risorsa preziosa tanto per la formazione che l’aggiornamento.

Per questa ragione ci sembra molto importante segnalarvi la Sim Cup Italia 2015, una competizione amatoriale di simulazione medica a squadre, rivolta ai medici in formazione specialistica. L’iniziativa, promossa dal Centro Interdipartimentale di Didattica Innovativa e di Simulazione in Medicina e Professioni Sanitarie dell’Università del Piemonte Orientale, prende le mosse da esperienze analoghe, da cui gli organizzatori hanno tratto in parte ispirazione, quali soprattutto le SimWars, ovvero competizioni di simulazione medica che si sono svolte, per esempio, in concomitanza dei congressi Eusem di Marsiglia e Amsterdam, nonché alle conferenze SMACC.

La manifestazione, i cui responsabili scientifici sono il dott. Pier Luigi Ingrassia e il dott. Luca Carenzo, si svolgerà nell’arco di due giorni, l’8 e il 9 maggio 2015, avrà contemporaneamente una natura competitiva amatoriale e formativa. La prima si articolerà in scenari di simulazione ad alta fedeltà, stazioni pratiche su procedure o protocolli, simulazioni computerizzate o su scala reale di maxi-emergenza mentre la seconda sarà basata su seminari tenuti da importanti relatori internazionali. In entrambe i casi temi trattati riguarderanno l’area critica, sia ospedaliera che pre-ospedaliera, e faranno riferimento sia ai pazienti adulti che ai bambini.

E’ possibile iscriversi sia come gruppo già formato (i singoli team devono essere costituiti da 4 membri) o come singoli; in quest’ultimo casa provvederà la segreteria organizzativa a creare le squadre. Le pre-iscrizioni possono essere effettuate on-line tramite questo link entro il 15 aprile prossimo. L’evento si terrà presso il Centro SIMNOVA dell’Università del Piemonte Orientale a Novara.

Ulteriori informazioni sono disponibili presso il sito della SIMCUP ITALIA 2015, la sua pagina Facebook e la segreteria organizzativa (simnova@unipmn.it).

@SilviaAlparone

Nuove funzionalità per la versione on line della rivista ufficiale Simeu, che completa così il suo iter di trasformazione editoriale: sono ora linkabili i singoli articoli di tutti i numeri del Ijem, in modo da facilitare la consultazione della rivista e soprattutto consentire la rapida ricerca per parola chiave nel database completo del Journal, dal primo numero uscito nel luglio del 2012 all’edizione più recente di prossima uscita. Ora sarà più agevole cercare un articolo particolare su un determinato argomento o di un singolo autore, così come avere una rapida e precisa panoramica su tutti gli interventi usciti sulla rivista su un tema specifico.

Organo ufficiale della Società, l’Italian journal of emergency medicine si propone non solo come strumento di diffusione della cultura dell’emergenza/urgenza, ma anche come manifesto organizzativo per le strutture e i dipartimenti di emergenza. Per accedere alla rivista basta registrarsi gratuitamente sul sito www.simeu.it.
Cinzia Barletta è il direttore editoriale, Paolo Groff il direttore scientifico del Journal.

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

Su Twitter: @P_Balzaretti

L’impiego dell’ecografia toracica nella valutazione del paziente con dispnea acuta è uno dei progressi più significativi e “caratterizzanti” a cui si è assistito negli ultimi anni nella Medicina d’Emergenza–Urgenza.

Come sappiamo, l’ecografia toracica permette di rilevare la presenza di liquidi in sede interstiziale in modo indiretto, per mezzo della comparsa di specifici artefatti, le cosiddette linee B o “code di cometa”, la cui genesi, a tutt’oggi, non è del tutto chiarita, sebbene sembri essere legata all’alterazione del rapporto tra il contenuto di liquidi e di ossigeno nel parenchima polmonare (Soldati 2009). La presenza di linee B bilaterali, nel corretto contesto clinico, è indicativa di edema polmonare (Volpicelli 2012).

Nel corso degli anni le evidenze a supporto hanno incominciato ad accumularsi e oggi possiamo iniziare a trarre le prime conclusioni, che nel vocabolario dell’Evidence-based Medicine significa pubblicare una revisione sistematica, cosa effettivamente avvenuta nel fascicolo di agosto di Academic Emergency Medicine.

Al Deeb e colleghi hanno eseguito una ricerca esaustiva degli studi volti a quantificare il potenziale diagnostico delle linee B nella diagnosi di scompenso cardiaco acuto. Complessivamente hanno identificato 7 studi originali (per un totale di 1075 pazienti) la cui qualità è risultata essere per lo più media o buona. Due studi hanno avuto luogo in Terapia Intensiva, due in Pronto soccorso, due in reparti ospedalieri e uno ha arruolato pazienti sia in Pronto soccorso che in sede pre-ospedaliera.

La sensibilità cumulativa risultava pari al 94,1% (C.I. 95% 81,3 – 98,3%) e la specificità al 92,4% (CI 95% 84,2 – 96,4%); il rapporto di verosomiglianza positivo era pari a 12,4 (CI 95% 5,7 – 26,8) mentre quello negativo a 0,06 (C.I. 95% 0,02 – 022).

Per capire meglio questi numeri, proviamo ad utilizzare l’approccio bayesiano partendo dalle stime di prevalenza di scompenso cardiaco nei pazienti che giungono in P.S. lamentando dispnea riportate da Burri e colleghi. In caso di esame positivo, la probabilità di malattia passa dal 39% all’88%: in altri termini, in un contesto clinico adeguato, quando vediamo le linee B siamo quasi certi che il paziente presenti uno scompenso cardiaco. In caso di esame negativo, la probabilità si riduce fino al 3,7%, un valore sufficientemente basso da spingere a cercare eventuali cause alternative del disturbo.

Questi dati confermano ulteriormente l’opinione di molti di noi sulla grande importanza che questo strumento diagnostico riveste nella diagnosi differenziale della dispnea. Per chi volesse approfondire, vi segnaliamo i corsi SIMEU di Ecografia clinica di base, nei quali si parla anche di ecografia toracica. Per informazioni, cliccate qui.

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

Su Twitter: @P_Balzaretti

Eccoci nuovamente all’appuntamento con la pubblicazione del nuovo fascicolo, l’ultimo per il 2014, dell’Italian Journal of Emergency Medicine, organo ufficiale della nostra Società Scientifica.

L’apertura è riservata a un breve resoconto del Congresso Nazionale SIMEU, preparato dalla responsabile dell’Ufficio Stampa SIMEU Silvia Alparone, dal quale ci fa piacere estrarre gli ottimi numeri sull’affluenza: infatti, sono stati complessivamente 1400 i professionisti dell’Emergenza-Urgenza provenienti da tutta Italia che hanno partecipato alle attività del Congresso.

Segue il report di un interessante registro di pazienti affetti da fibrillazione atriale e avviati al trattamento con i nuovi anti-coagulanti orali, proposto da Fallavollita e colleghi. Tra i 36 pazienti arruolati, e seguiti mediamente per 6,7 mesi, si è verificato un episodio di ictus ischemico e un episodio di emorragia digestiva, che ha reso necessaria la sospensione del trattamento. Per un solo paziente è stato necessario sospendere il trattamento e avviare il warfarin a causa dell’insorgenza di nausea. Iniziative come questo registro sono molto importanti perché permettono di valutare l’efficacia e gli eventi avversi dei farmaci nel “mondo reale” dove operiamo abitualmente, al di fuori degli studi clinici, spesso basati su pazienti molto selezionati e follow up di difficile applicazione pratica.

E’ possibile stratificare in modo efficace la prognosi dei pazienti affetti da emorragia cerebrale? A questo riguardo, Masotti e collaboratori propongono uno studio di validazione del ben noto ICH score basato su pazienti di Pronto Soccorso e successivamente ricoverati in Medicina Interna. Nella casistica presentata, costituita da 170 pazienti, al crescere del punteggio ICH si verificava un incremento della probabilità di decesso durante il ricovero, che sale dallo 0% nei pazienti con ICH score di 0 al 100% nei pazienti con punteggio ≥ 5.

Il paziente anziano costituisce una sfida costante per il medico e l’infermiere dell’Emergenza- Urgenza: sviluppa con più frequenza quadri clinici atipici e presenta spesso necessità gravose anche dal punto di vista sociale e assistenziale oltre che da quello clinico. Ben consci di questi problemi, Riccardi e collaboratori, del DEA dell’Ospedale “San Paolo” di Savona, hanno approfondito il profilo epidemiologico dei pazienti ultra-ottantacinquenni afferenti alla loro struttura. Tra i risultati emerge che i grandi anziani hanno rappresentato, nel 2013, l’8,48% degli accessi, in costante crescita rispetto al 6,46% del 2007. Questi utenti tendono a presentare quadri clinici più gravi, come dimostrato dall’attribuzione di codici di triage più elevati e dalla maggior tasso ricovero (pari al 43% rispetto al 18-20% della popolazione complessiva). Nel 23% dei casi il motivo d’accesso era costituito da cadute e traumi.

Forse però il tema centrale di questo fascicolo è lo scompenso cardiaco acuto, affrontato da due approfondite revisioni. La prima, redatta da De Luca et al., tratta degli aspetti fisiopatologici e terapeutici. La seconda, proposta da Grimaldi, sintetizza gli aspetti infermieristici dell’assistenza al paziente con edema polmonare acuto cardiogeno, sottolineando l’importanza della continuità dell’assistenza nella transizione dal Pronto Soccorso all’unità di Terapia Intensiva Cardiologica.

Sempre in ambito cardiologico, vi segnaliamo una corposa revisione, opera di Sonaglioni e colleghi, ricca di materiale iconografico, sul ruolo dell’ecoscopia cardiaca di Pronto Soccorso nell’individuazione di masse intracardiache, a ulteriore dimostrazione della crescente competenza che si sta accumulando anche in Medicina d’Urgenza nell’impiego di questa tecnica di imaging.

Come sempre non possono mancare i case reports: in questo fascicolo la disamina di un caso di rottura spontanea di un aneurisma dell’arteria iliaca, segnalato da Cacciapuoti e colleghi del Cardarelli di Napoli.

Degna conclusione, come sempre, la panoramica sulla “Letteratura in Urgenza” proposta dal dott. Rodolfo Ferrari che ci tiene informati sulle pubblicazioni recenti più rilevanti per la nostra professione.

Per scaricare la vostra copia in formato pdf, cliccate qui. Buona lettura!

@SilviaAlparone

La crisi dei pronto soccorso di tutta Italia ha occupato le pagine dei giornali nelle ultime settimane con articoli e servizi radiotelevisivi pubblicati o trasmessi sulle principali testate ed emittenti nazionali, spesso con i dati e l’analisi della situazione forniti da Simeu, a cominciare dalle agenzie di stampa e dai periodici di settore, Sanità de Il Sole 24 Ore e Quotidiano Sanità.

Anche i giornali locali si sono occupati del problema, dal Piemonte, alla Lombardia alla Sicilia sottolineando, in ciascun caso, le particolarità del singolo territorio. Con toni e declinazioni diversi, a seconda dell’interpretazione della situazione da parte della singola testata.

Qui di seguito, la posizione ufficiale di Simeu a firma di Gian Alfonso Cibinel, presidente nazionale, che la Società scientifica di medicina di emergenza-urgenza considera la corretta lettura della situazione, valida in generale per tutto il territorio nazionale.

L’assalto al faro

Il Pronto Soccorso in Italia: un faro sempre acceso, con la porta sempre aperta, per tutti; 24.000.000 di accessi ogni anno, un terzo della popolazione, quasi un accesso ogni secondo.

Sono pazienti in pericolo di vita (1-2%), vittime di incidenti o colpiti da malattie acute (65-70%), ma anche casi con problemi sanitari minori o con problemi sociali (30-35%), che potrebbero trovare risposta in altri servizi sul territorio. Il PS è sempre più lo snodo principale delle richieste di assistenza sanitaria o di supporto sociale della popolazione; molti pazienti in PS sono salvati, una parte sono ricoverati (15%), altri ricevono tutte le cure di cui hanno bisogno, senza più necessità di ricovero ospedaliero; in PS si attivano spesso percorsi di cura e assistenza da proseguire al domicilio o in strutture protette.

L’AFFOLLAMENTO

In questi giorni si registra in tutta Italia l’accentuazione del fenomeno dell’affollamento dei PS. Il fenomeno presenta alcune conseguenze, ampiamente confermate dall’esperienza quotidiana degli operatori e dai dati della letteratura scientifica:

• rischio aumentato per i pazienti (con incremento di mortalità e peggioramento della prognosi per alcune patologie);
• disparità di trattamento a seconda del problema di presentazione (chirurgico, medico specialistico, medico generale);
• impossibilità a garantire il rispetto della privacy e della dignità delle persone da assistere e curare;
• inefficienza dei processi di cura con allungamento della degenza reale, a causa della gestione in PS della maggioranza dei ricoveri nei primi giorni (ovvero nella fase più acuta);
• carico orario, professionale ed emotivo per il personale medico, infermieristico e di supporto non sostenibile nel tempo.

LE CAUSE

L’incremento degli accessi per patologie serie, legate all’epidemiologia stagionale e alla maggiore fragilità della popolazione nel suo complesso, è certamente un elemento di base, ma è modificabile solo minimamente. Nei periodi di iperafflusso i cosiddetti accessi impropri incidono peraltro in piccola parte sull’affollamento (fino a meno del 5%) e non sono il fattore causale principale.

L’affollamento dei PS ha invece una diversa causa fondamentale: l’impossibilità di ricoverare tempestivamente i pazienti con indicazione al ricovero nei reparti degli ospedali, per carenza di posti letto.

La risorsa dei posti letto ospedalieri in Italia ha subito una diminuzione netta negli ultimi 15 anni (circa meno 70.000 posti dal 2000), non accompagnata da un corrispondente adeguamento delle reti territoriali di cura e assistenza.

La distribuzione dei posti letto tra i diversi ospedali e tra le diverse aree all’interno degli ospedali (area critica, area medica generale e specialistica, area chirurgica generale e specialistica) spesso non tiene conto dei flussi dei pazienti ed è scarsamente flessibile.

La gestione (e la conseguente assegnazione) della risorsa critica “posto letto” in molte realtà è frammentaria e tiene conto più delle esigenze specifiche (peraltro legittime) del singolo reparto, più che dei bisogni complessivi della popolazione.

In alcune aree ospedaliere gli indici di occupazione dei posti letto sono bassi oppure i tempi di degenza alti, fatti questi che identificano un utilizzo inefficiente delle risorse, e che impediscono o limitano l’accesso ai posti letto dei pazienti in attesa di ricovero nei PS.

Un’altra possibile causa dell’affollamento dei PS può essere la gestione interna non ottimale dei pazienti, soprattutto di quelli da dimettere; questo aspetto dipende dall’organizzazione dei PS (in molti PS non esiste l’attività di osservazione breve, indispensabile per assicurare una funzione di filtro sui ricoveri), dal personale impegnato (in termini di quantità, competenze e motivazioni), dagli spazi e dalla tecnologia disponibili, oltre che dal supporto decisivo dei servizi (radiologia e laboratorio) e dei consulenti.

GLI INTERVENTI

E’ chiaro che il mantenimento della funzionalità dei PS è un elemento critico per la sopravvivenza del nostro sistema sanitario nazionale, che resta uno dei migliori del mondo, soprattutto per l’universalità di accesso. La salvaguardia dei PS parte dalla tutela e dalla valorizzazione delle persone che ci lavorano, costruendo un sistema che consenta a medici e infermieri di considerare tutta una vita professionale in questo ambito, invece di un passaggio più o meno breve; e la cura del personale deve iniziare dalla selezione dei migliori dirigenti medici e infermieristici.

Quando “il faro” si blocca per l’affollamento eccessivo è necessario analizzare e definire le cause e valutare i malfunzionamenti che ne derivano; l’analisi deve coinvolgere gli operatori direttamente impegnati nel servizio, medici e infermieri, che sono in grado di suggerire i dati da rilevare, ma soprattutto di interpretarli criticamente. L’analisi approssimativa che parte da eventi singoli o da situazioni con ricaduta mediatica è molto spesso fuorviante: valga l’esempio dell’attribuzione agli accessi impropri di tutto il problema dell’affollamento dei PS, interpretazione errata che orienta ad interventi inefficaci e inefficienti, eppure continuamente rilanciata da alcuni politici e alcuni media.

Un’azione indispensabile è quella di revisione e rinforzo del sistema territoriale e della medicina generale, per limitare gli accessi impropri, ma soprattutto per accogliere tempestivamente i pazienti in dimissione dagli ospedali.

Le azioni a livello della rete ospedaliera devono intervenire sulle cause reali; in ogni caso sono da limitare o evitare interventi sui PS quando le cause, molto spesso organizzative, sono fuori dai PS; interventi su questa linea (per esempio aumentare spazi in PS) non possono risolvere i problemi, che invece nel medio termine possono essere aggravati.

Le possibili azioni, modulate in base all’analisi puntuale e condivise con gli operatori, possono essere le seguenti:

• qualificazione e formazione continua del personale, con adeguamento numerico ove necessario;
• integrazione e scambio del personale tra il sistema di emergenza ospedaliero e il sistema territoriale;
• revisione organizzativa dei PS, quando opportuno, garantendo di minima l’attività di osservazione breve, oltre a quella di accettazione, in tutte le realtà;
• redistribuzione, quando opportuno, dei posti letto tra i diversi ospedali (se non è possibile un aumento);
• redistribuzione dei posti letto tra le diverse aree ospedaliere (critica, medica, chirurgica), considerando gli indici di occupazione, e comunque con flessibilità in base alla domanda;
• garanzia di una funzione forte centralizzata di “bed-management” in tutti gli ospedali, partendo dalla rilevazione costante di alcuni semplici indicatori (accessi, tempi di permanenza in PS, occupazione dei posti letto, degenze medie);
• riduzione delle degenze medie elevate, anche attraverso la programmazione precoce e il supporto ai percorsi di dimissione protetta.

Gli infermieri e i medici d’urgenza, che ogni giorno ci mettono le mani e il cuore curando i pazienti, chiedono con forza di poterci mettere anche la testa e la faccia, per affrontare e provare a risolvere i problemi del sistema, mediante il coinvolgimento nelle fasi analitiche e decisionali a tutti i livelli (dipartimento, azienda, area vasta, regione). In questo modo il faro potrà continuare a funzionare e sarà possibile entrarci per avere aiuto. La porta è comunque sempre aperta.

Torino, 15 gennaio 2015

Gian Alfonso Cibinel

Presidente Nazionale SIMEU

di Redazione blog Simeu

All’inizio del Nuovo anno, la maggior parte di noi esprime alcuni buoni propositi da portare a termine nei dodici mesi successivi. Noi vogliamo ricordarvene uno, anche se siamo sicuri che è già in cima alla vostra lista: è tempo di rinnovare l’iscrizione a Simeu! Perché farlo?

Ecco alcuni motivi che noi sembrano degni di nota:

• Iscrivendosi si entra a far parte della più grande realtà scientifica della Medicina d’Urgenza in Italia: Simeu conta oggi oltre 3000 soci ed è presente con sezioni regionali su tutto il territorio nazionale.
• Far parte della vita societaria significa acquisire il diritto di prendere parte alle votazioni degli organi elettivi, sia regionali che nazionali. A questo proposito, vi ricordiamo che quest’anno è il secondo e ultimo del mandato per l’attuale Consiglio Direttivo Nazionale, che ha iniziato il suo lavoro nel 2014: diventa ancora più importante mantenere, attraverso l’associazione, la possibilità di poter esprimere il proprio parere sulle politiche della Società.
• Insieme a Simeu si può partecipare attivamente a battaglie quali il potenziamento delle Scuole di Specializzazione in Medicina d’Emergenza-Urgenza, il sovraccarico dei Pronto Soccorso italiani, il contrasto della violenza di genere e, dal punto di vista clinico, la corretta analgesia per il paziente acuto.
• Simeu sostiene la ricerca in Medicina d’Urgenza: il Centro Studi SIMEUha come finalità promuovere e coordinare progetti di ricerca nella nostra disciplina.
• Segnaliamo in particolare la collaborazione di Simeu nella stesura di alcune importanti linee guida multisocietarie, tra le quali quella per la gestione del dolore acuto, del paziente con grandi insufficienze d’organo end-stage, del paziente vittima di frattura del bacino emodinamicamente instabile.
• Simeu lavora alla creazione di una nuova alleanza tra professionisti dell’emergenza-urgenza e popolazione: il 2014 ha visto la prima edizione della Settimana del Pronto Soccorso, durante la quale, in moltissime piazze italiane, i soci Simeu hanno incontrato i cittadini spiegandolo loro il funzionamento del Pronto Soccorso e alcune tecniche di primo soccorso. La prossima edizione nella settimana si terrà nella primavera del 2015.
• Superare gli steccati: Simeu è aperta a medici e infermieri che operano sia in ospedale che sul territorio, perché è importante che la visione della Medicina d’Urgenza sia condivisa da tutti coloro che vi sono coinvolti, ovunque essi operino.
• La Società italiana della medicina di emergenza urgenza organizza occasioni di formazione riservate solo ai soci, quali la Summer School per i giovani medici e quella per gli infermieri, dove la possibilità seguire lezioni teorico-pratiche, tenute dai massimi esperti italiani, viene offerta in splendidi resort dove rilassarsi e socializzare con colleghi da tutta Italia.
• Per crescere, soprattutto se si è giovani medici: Simeu, che da sempre si è battuta per l’istituzione della Scuola di Specializzazione in Medicina d’Emergenza e Urgenza, offre una quota di iscrizione ridotta per i medici non strutturati e gli specializzandi, una sezione dedicata ai colleghi under 35 che garantisce loro una rappresentanza all’interno di tutti gli organi societari, e infine, possibilità formative specifiche quali, oltre alla già citata Summer School, il Corso di sopravvivenza in P.S.per giovani medici.
• Con Simeu si entra a far parte di una realtà europea: Simeu partecipa all’EuSEM, European society for emergency medicine, di cui ospiterà quest’anno il Congresso annuale, che si terrà a Torino tra 11 e 14 ottobre 2015.
• I soci risparmiano sull’iscrizione ai corsi SIMEU: i soci in regola con l’annualità usufruiscono di quote di partecipazione ridotte fino al 50%, tranne che per i corsi AHA, American heart association.
• I soci Simeu sono sempre sempre informati su ciò che succede nella Società e in generale nell’ambito della disciplina, oltre che con i canali dei Social Network su cui Simeu è ampiamente presente, anche attraverso il blog e la newsletter.

In conclusione, iscrivendovi contribuirete a rendere Simeu sempre più forte, rappresentativa del mondo dell’emergenza-urgenza e indipendente da interferenze esterne.

E potremo costruire insieme una Società in cui riconoscerci e capace di dare risposta alle nostre esigenze professionali.

Tutte le informazioni sulle modalità di iscrizione le potete trovare cliccando qui.

Buon 2015 a tutti!

@SilviaAlparone

Simeu interviene nel dibattito nazionale sulla crisi dei pronto soccorso per il grande afflusso di pazienti di questi primi giorni dell’anno nelle strutture di tutte le città italiane.

In un articolo di Repubblica di oggi, lunedì 12 gennaio,, Gian Alfonso Cibinel, presidente nazionale della Società scientifica, sottolinea ancora una volta come sia necessario un più stretto ed efficiente rapporto con il territorio per alleviare l’intasamento dei pronto soccorso, soprattutto nella presa in carico dei pazienti in uscita dall’ospedale.

La crisi dell’emergenza ospedaliera è in questi giorni argomento di primo piano della cronaca per le situazioni di difficoltà registrate in tutta Italia, culminate con il caso a Torino del caposala del pronto soccorso dell’ospedale Martini, colpito venerdì scorso da emorragia cerebrale dopo un turno di 12 ore consecutive. La gravità dell’evento ha sollevato l’attenzione della magistratura torinese che ha aperto un’inchiesta sui fatti.

Oggi in media i pronto soccorso italiani registrano 2.800 accessi ogni ora e dispongono 3,6 milioni di ricoveri in reparto all’anno. Con un organico di 25 mila medici e 12 mila infermieri. In questa situazione nei periodi critici dell’anno, come quello in corrispondenza delle feste di Natale e Capodanno, il tempo di attesa dei pazienti che dal pronto soccorso hanno necessità di ricovero in un altro reparto dell’ospedale è di 6-12 ore negli ospedali più piccoli e può arrivare fino a 72 ore nei grandi ospedali metropolitani.

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

Su Twitter: @P_Balzaretti

Conoscenze attuali

La bronchite acuta è un disturbo caratterizzato dalla presenza di tosse, produttiva o meno, protratta (della durata media di circa 14-21 giorni), per la quale sia stata ragionevolmente esclusa una polmonite. E’ autolimitantesi e si ritiene che la causa sia più frequentemente virale, anche se non si può avere una risposta definitiva visto che l’effettivo isolamento di un micro-organismo si verifica solo in una minoranza dei casi.

Per escludere la presenza di polmonite è possibile utilizzare l’Rx torace, tenendo presente che l’assenza di TUTTI questi riscontri riduce sostanzialmente la presenza di polmonite: a) temperatura corporea ≥ 38°C, b) frequenza respiratoria ≥ 24 atti/min, c) frequenza cardiaca ≥ 100 battiti/min, d) assenza di crepitii, fremito ed egofonia all’auscultazione toracica (1, 2).

Costituiscono situazioni a parte i pazienti con sospetta pertosse e quelli che presentano, quali comorbidità, BPCO o scompenso cardiaco, tutti casi di cui non tratteremo in questo post.

Tab. 1. Sintesi delle raccomandazioni attuali.

La Revisione Cochrane (5)

Titolo: Antibiotics for acute bronchitis

Autori: Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA.

Obiettivo: valutare l’impatto sugli outcome e gli eventi avversi della terapia antibiotica in pazienti con una diagnosi clinica di bronchite acuta.

Outcome primario: correlati alla tosse (durata della tosse, incidenza di espettorazione, proporzione dei pazienti con tosse, tosse notturna e tosse produttiva), valutazione complessiva del miglioramento da parte del medico al follow up, gravità dei sintomi, limitazione delle attività, alterazione dell’obiettività polmonare all’obiettività.

Outcome secondari: Eventi avversi.

N°. di studi inclusi: 17.

Qualità degli studi inclusi: complessivamente buona; i problemi principali si sono registrati in relazione alla randomizzazione e alla possibilità di selective reporting.

N° di pazienti: 3936

Risultati: sono riassunti nella tabella sottostante.

Tab.2. Sinossi dei risultati della revisione sistematica di Smith e colleghi. (*) In altri termini, l’impiego di antiobitici riduce il numero di pazienti che non risultano complessivamente migliorati alla visita di follow up.

Conclusioni

Complessivamente, l’utilizzo di antibiotici riduce la durata media della tosse, dei giorni di malessere e di quelli necessari per il recupero clinico.

Nonostante ciò, il bilancio tra rischi e benefici non sembra a favore dell’uso degli antibiotici, confermando le raccomandazioni riportate in precedenza. Infatti, a fronte di una riduzione modesta della durata della malattia (mezza giornata), si espone il paziente al rischio di eventi avversi (sebbene di scarsa entità) e si contribuisce all’incremento del rischio globale di antibiotico-resistenza per una patologia auto-limitantesi. Dato che, comunque, il bilancio rischi-benefici è dubbio, la valutazione se effettuare o meno deve essere fatta assolutamente su base individuale.

Bibliografia

1. CDC. Acute Cough Illness (Acute bronchitis). Ultima revisione: Novembre 2013. Accesso in data 4/01/2014. Link

2. Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. J Am Med Ass 1997; 278: 1440-1445. Link

3. Braman SS. Chronic cough due to acute bronchitis. ACCP Evidence-based Clinical Practice Guidelines. Chest 2006; 129: 95S-103S. Link

4. Wenzel RP, Fowler AA, III. Acute bronchitis. New Engl J Med 2006; 355: 2125-2130. Link

5. Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2014; 3: CD000245. Link

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

Su Twitter: @P_Balzaretti

Internet, dandoci la possibilità di accedere più facilmente a studi scientifici originali, ci ha consentito di poggiare la nostra pratica clinica su basi più solide. Questi lavori, però, possono presentare l’efficacia del trattamento che esaminano in modi molto diversi, e ciò può influenzare la decisione del professionista di adottare il trattamento in questione o meno. In un precedente post abbiamo già parlato di riduzione relativa e assoluta del rischio, in questo post ci occuperemo del “number need to treat” (NNT).

Cos’è l’NNT e come si calcola

Proposto per la prima volta circa 25 anni fa’, l’NNT è una misura dell’efficacia di un intervento terapeutico e indica il numero di pazienti che devono essere trattati per prevenire un evento avverso aggiuntivo (1, 2). Dal punto di vista matematico è il reciproco della riduzione assoluta del rischio (1):

• NNT = 1/ Riduzione Assoluta del Rischio = 1/ (tasso di eventi nel gruppo di controllo – tasso di eventi nel gruppo di trattamento);

nel caso il tasso di eventi sia presentato in forma percentuale:

• NNT = 100/Riduzione Assoluta del Rischio = 100/(tasso di eventi nel gruppo di controllo – tasso di eventi nel gruppo di trattamento).

Maggiore è il valore dell’NNT, minore è l’efficacia dell’intervento terapeutico. Utilizziamo come esempio i dati di un recente trial sulla trombolisi nei pazienti con embolia polmonare, il PEITHO Trial, in cui la mortalità nei pazienti trattati è pari all’1,2% mentre nei controlli all’1,8%. Dunque: NNT = 100/(1,8 – 1,2) = 100/0,6 = 167. Ciò significa che è necessario sottoporre a trombolisi con tenectaplase 167 pazienti con embolia polmonare a rischio intermedio per prevenire un decesso (3).

Ecco alcuni esempi, giusto per avere un’idea del NNT di alcuni provvedimenti terapeutici che adottiamo abitualmente:

Tabella 1. Alcuni esempi di NNT.

Come si interpreta

Per interpretare correttamente l’NNT (soprattutto se si vogliono confrontare strategie terapeutiche diverse) bisogna tenere in considerazione quattro aspetti: il rischio nei pazienti non trattati (baseline risk), l’intervallo di tempo considerato, il trattamento di confronto e l’outcome.

Per quanto riguarda il primo, dato che la riduzione relativa del rischio tende ad essere costante per popolazioni con profili di rischio diversi, nelle popolazioni dove quest’ultimo è più alto, la riduzione assoluta del rischio è maggiore e dunque l’NNT minore. Per capire meglio riprendiamo nella tabella 2 l’esempio già utilizzato nel precedente post, riguardante l’impiego di antibiotici nella riacutizzazione di BPCO (4).

Tabella 2. Variazioni dell’NNT al variare del rischio di base (che corrisponde alla mortalità dei controlli). In UTI, dove la mortalità è maggiore, minore è il numero di pazienti da trattare per risparmiare un decesso. La riduzione relativa del rischio considerata è 5,7.

In altri termini, nei pazienti ricoverati in UTI, verosimilmente con rischio più alto di morte, il numero di pazienti da trattare per evitare un decesso è minore rispetto a ciò che succede in Medicina Interna e dunque si può ipotizzare che l’impatto del trattamento sia maggiore.

In secondo luogo, l’NNT tende a variare in base alla durata del follow up: per uno stesso farmaco e uno stesso outcome, l’NNT si riduce al prolungarsi della durata del periodo di osservazione (1). Ciò è più importante per le terapie croniche: spesso infatti si estrapolano i risultati di studi con 2-3 anni a periodi di trattamento molto più lunghi, come succede per esempio con gli anti-ipertensivi. Nel caso dell’Emergenza-Urgenza, i follow up sono più brevi e le differenze meno significative.

Terzo: l’NNT non è una proprietà intrinseca di un intervento terapeutico ma dipende dal trattamento adottato nel gruppo di controllo, sia in modo esplicito sia sotto l’etichetta di “usual care”. Per esempio, è possibile che l’NNT dell’aspirina nei pazienti con STEMI che abbiamo riportato prima, se misurato oggi in cui la terapia farmacologica è molto più ampia e comprende tra l’altro eparina e beta-bloccanti, sarebbe probabilmente più alto.

Infine, l’outcome: un farmaco ha un impatto su più esiti differenti (per es., mortalità, necessità di ricovero, etc.) e chiaramente l’NNT è diverso: per questo è necessario fare attenzione a confrontare trattamenti diversi facendo riferimento al medesimo outcome.

Come utilizzare l’NNT

Leggendo la tabella 1 vi sareste chiesti: “quando un NNT è sufficientemente piccolo per poter essere considerato interessante?”. Chiaramente non ci sono risposte univoche. Tra gli aspetti da tenere in considerazione, innanzitutto, la natura dell’outcome: per esiti particolarmente rilevanti, come la morte, è possibile prendere in considerazione NNT più alti. La rilevanza, se possibile, dovrebbe essere stabilita con il paziente.

In secondo luogo, dato che la decisione di somministrare un trattamento dovrebbe scaturire sempre da un bilancio tra rischi e benefici, oltre che l’NNT sarebbe opportuno tenere conto anche del Number Needed to Harm (NNH), ovvero il numero di pazienti che è necessario trattare per ottenere un effetto avverso. L’NNH permette di una avere una rappresentazione sintetica dei potenziali rischi cui la terapia espone, in modo tale da permettere di semplificare la valutazione dei “pro e contro” nel processo decisionale.

Limiti dell’NNT

Un limite importante dell’NNT riguarda l’intervallo di confidenza. In caso di risultati non statisticamente significativi, l’intervallo di confidenza della riduzione assoluta del rischio comprende anche il valore 0; in base alla nostra formula, l’NNT in questo caso sarebbe pari a “infinito” (∞), un risultato chiaramente inutilizzabile. Per questo, spesso l’intervallo di confidenza dell’NNT, soprattutto per risultati non significativi, non viene riportato: per questo è opportuno non accontentarsi ed è meglio sempre valutare anche il Rischio relativo, alla riduzione relativo del rischio e a quella assoluta da cui l’NNT è derivato e i relativi intervalli di confidenza.

Nonostante in origine si pensasse che la possibilità di racchiudere una stima di efficacia terapeutica in un singolo numero potesse semplificare la condivisione della informazioni con i pazienti, ciò purtroppo non si è rilevato vero. I pazienti (5), e probabilmente anche alcuni medici e infermieri, hanno difficoltà a comprendere l’NNT e ciò ne limita l’impiego.

NNT.com

Se siete rimasti positivamente impressionati da questa misura statistica, un fonte affidabile di risultati è il sito www.NNT.com, amministrato dal dott. David Newman (figura sempre più nota in America) e da alcuni colleghi. Vi sono raccolti numerosi NNT, principalmente inerenti alla Medicina d’Urgenza, organizzati in rapporto alla disciplina e all’utilità (in termini di rapporto rischio-beneficio), simboleggiata da simpatici “semafori”, di immediata comprensione.

Bibliografia

1. McAlister FA. The “number needed to treat” turns 20 – and continues to be used and misused. Can Med Ass J 2008; 179: 549 – 553. Link to free ful text

2. Barratt A, Wyer PC, Hatala R, McGinn T, Dans AL, Keitz S, Moyer V, Guyatt G, for the Evidence-based Medicine teaching Tips Working Group. Tips for learners of evidence-based medicine: 1. Relative risk reduction, absolute risk reduction and number needed to treat. Can Med Ass J 2004; 171: 353-358. Link to free full text

3. Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al for the PEITHO Investigators. Thrombolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. New Engl J Med 2014; 370: 1402-1411. Link

4. Vollenweider DJ, Jarrett H, Steurer-Stey CA, Garcia-AimerichJ, Puhan MA. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; 12: CD010257. Link

5. Zipkin DA, Umscheid CA, Keating NL, et al. Evidence-based risk communication: a systematic review. Ann Intern Med. 2014 Aug 19;161(4):270-80. Link

Centro Congressi Park Hotel Villa Fiorita – Monastier di Treviso, 4 e 5 dicembre 2014

Dieci anni di Obi: dal Friuli- Venezia Giulia un bilancio di cosa è cambiato dal congresso nazionale di Trieste del 2004, da cui uscirono le linee guida nazionali sull’Osservazione breve intensiva.

@SilviaAlparone

A partire dalla pubblicazione del documento regionale sull’Osservazione temporanea del Friuli Venezia Giulia nel 2002, il percorso di questo modello organizzativo, che ha trasformato profondamente il lavoro e l’identità dei pronto soccorso italiani e dei professionisti, medici e infermieri, che ci lavorano, è ancora in pieno svolgimento e ricco di nuove possibilità di sviluppo futuro.

Il congresso nazionale sull’Obi di Trieste del 2004 ha certamente contribuito in maniera importante all’affermazione del nuovo modello organizzativo nella pratica clinica della medicina d’urgenza italiana. Da lì è partito un percorso importante che oggi, a dieci anni esatti, vede ormai una diffusione capillare su tutto il territorio nazionale, dell’Obi, modello organizzativo fondamentale per l’attività di gestione dei flussi in ogni pronto soccorso.

In questi anni l’Obi ha permesso di gestire in sicurezza pazienti complessi che in passato venivano ricoverati o la cui dimissione presentava un rischio elevato; ha aumentato le competenze e la consapevolezza del proprio ruolo medici di pronto soccorso; ha radicalmente modificato l’impatto del Pronto Soccorso sui ricoveri.

La disponibilità di risorse dedicate all’Obi, e l’agilità dello strumento, hanno permesso di adattarlo alle diverse esigenze organizzative, e quindi di usarlo di volta in volta, con successo, anche per attività non esattamente appropriate dal punto di vista concettuale, (ad esempio posti letto di attesa per il ricovero, posti di terapia subintensiva) ma importanti per la stabilizzazione di situazioni critiche, sempre nell’ottica di rispondere alle reali esigenze del paziente, superando le rigidità dei modelli organizzativi statici.

Oggi, dieci anni dopo Trieste, si impone una revisione dei modelli clinici ed organizzativi, in funzione di quello che l’Obi è diventata, in linea con l’evoluzione delle richieste cui devono far fronte i pronto soccorso italiani, sempre più impegnati nella gestione di pazienti anziani e con multiple patologie. Negli anni sono cambiati non solo gli strumenti diagnostici, ma anche le aspettative che ospedale e pazienti hanno nei confronti di questo strumento.

In particolare, gli anziani con elevate richieste assistenziali che in passato non sarebbero mai stati considerati adatti a un’osservazione breve oggi sono i pazienti sui quali è più importante un’azione di rapidi inquadramento diagnostico e dimissione, con conseguente miglioramento dell’efficacia delle cure per i pazienti e un alleggerimento del carico per i reparti dell’ospedale.

Da qui la necessità di riconsiderare con attenzione, accanto ai percorsi clinici, gli aspetti organizzativi, soprattutto in relazione alle necessità assistenziali.

Il congresso di Monastier inizia giovedì 4 dicembre con i corsi precongressuali al mattino, seguiti nel pomeriggio da una prima sessione di casi clinici, ciascuno su una patologia specifica, sempre affrontati dal punto di vista triplice del medico specializzando, del medico giovane ma già strutturato e del medico esperto, per mettere a confronto approccio e metodiche diverse fra le generazioni. Si prosegue venerdì 5 ancora con sessioni parallele di discussione di casi clinici e modalità assistenziali in Obi e poi con la sessione plenaria del pomeriggio.

Sul sito Simeu, nella sezione Convegni, la locandina e i dettagli del congresso.