di Fabio De Iaco

Responsabile Faculty Sau Simeu

@fabiodeiaco

Pochi giorni fa a Viareggio abbiamo finito un’avventura lunga un anno, quella del corso “Sedazione ed Analgesia in Urgenza”: quasi 900 discenti (che brutta parola!) tra medici ed infermieri, circa 150 ore di lezioni, più o meno 100.000 km percorsi dalla faculty.

Diciotto edizioni, dalla “prima” di Torino (il neo-presidente tra gli iscritti, e tante cose da correggere) agli appuntamenti di Messina, di Aosta, di Gallipoli, di Oristano, passando per Milano, Roma, Cagliari, Bologna, Savona, Genova, Pavia, Napoli, Pistoia (forse ne dimentico qualcuna…). Scherzando l’abbiamo battezzata la “Campagna d’Italia”.

Aule sempre piene. A Gallipoli anche un cane… educato e attentissimo!

Un’esperienza irripetibile per noi del gruppo, che ci ha insegnato moltissimo.

Abbiamo imparato il valore dei messaggi chiari e forti, rafforzato la convinzione delle nostre idee, scoperto la forza comunicativa dei concetti semplici e pratici, dei video che mostrano le urgenze di tutti i giorni, dei sorrisi (talvolta una risata) che sdrammatizzano ma lasciano il segno.

Soprattutto abbiamo scoperto la formidabile voglia di miglioramento che c’è tra i nostri colleghi, la sensibilità rispetto alle esigenze dei nostri pazienti spesso soffocata tra priorità malintese e abitudini invalse.

Abbiamo capito che una Medicina d’Emergenza Urgenza “centrata sul paziente” è possibile, anche tra le decine di barelle del Pronto Soccorso.

Ce lo hanno insegnato i nostri iscritti, tutte le volte in cui con un po’ di imbarazzo abbiamo parlato di “presa in carico”, di “vissuto del paziente”, di dolore e sofferenza, ed in cambio abbiamo ottenuto attenzione e partecipazione. Tutte le volte in cui li abbiamo invitati a “mettersi dall’altra parte” e abbiamo scoperto che lo avevano già fatto mille volte.

A Viareggio si è avvicinato uno dei nostri giovani (scusa se non ricordo il nome), uno di quelli bravi e determinati (ce ne sono tanti, per fortuna), un “summerista” dell’anno scorso, che mi ha detto: “Quattro anni fa, quando parlavi di queste cose al congresso di Rimini, sembravano arrivare da un altro mondo. Guarda adesso…”.

È vero: abbiamo fatto un sacco di strada. Soprattutto nella consapevolezza di tutti noi. Ma ne abbiamo ancora tanta davanti.

Presto rivisiteremo il corso, cercando di migliorarlo: nuovi casi, messaggi più incisivi, qualche farmaco in più.

Presto (speriamo) proporremo un altro corso: ce l’hanno chiesto in tanti un corso avanzato sulla sedazione.

Presto verranno pubblicate le linee guida intersocietarie sulla gestione del dolore acuto (tenete d’occhio il nostro giornale, aspettiamo solo la pubblicazione ufficiale in inglese per rilasciare anche la versione italiana).

Presto avremo delle novità per quanto riguarda il trattamento in urgenza del dolore nel paziente oncologico ed il fine vita: un argomento che abbiamo gettato sul tavolo con un po’ di pudore, ma che abbiamo scoperto costituire un vero nervo scoperto del nostro mondo.

Presto (o quasi) uscirà il manuale del corso.

È evidente che il viaggio appena iniziato non si può fermare: lo capiamo dal numero di iscritti ai corsi, dalla loro partecipazione entusiasta, dalle richieste che continuiamo a ricevere, dalla splendida esperienza di una joint-venture etica (passatemi l’espressione) con l’industria.

L’aiuto e il sostegno di Angelini sono stati preziosi per la Società, indispensabili per molti Soci, utilissimi (ne sono convinto) per i nostri pazienti: abbiamo potuto lavorare in assoluta libertà, senza condizionamenti, esattamente come, con grande onestà, c’eravamo detti prima di cominciare. “L’importante è sollevare il problema del dolore acuto”, c’eravamo detti.

Il bilancio, dunque, è assolutamente positivo.

Mi chiedo se si possano mettere a bilancio i concetti. Se così fosse, quali? Alcune semplici parole: appropriatezza, monitoraggio, oppiacei, competenze, consapevolezza. E poi, forse più di tutto, identità. Credo proprio che questi messaggi siano passati.

Ma il vero bilancio positivo lo daranno, ancora una volta, i numeri: misurando la quantità di FANS somministrata in PS, di paracetamolo, di morfina e fentanyl.

Questo sta a tutti noi, che abbiamo o no seguito il corso.

È stato un anno speciale: tutti, da un lato e dall’altro della cattedra (ma abbiamo cercato di non usarla mai, la cattedra), ne usciamo un po’ cresciuti.

Ci arrivano segnalazioni di miglioramenti, di cambiamenti in intere strutture di Pronto Soccorso: sono in molti a essersi rimboccati le maniche, ad aver contagiato con qualche concetto i loro colleghi. Questa è la soddisfazione più grande.

Ed è anche la miglior consolazione per chi, come me, ha dovuto sperimentare amaramente sulla propria pelle l’attualità dei messaggi che proviamo a trasmettere: la splendida sensazione di fare qualcosa di utile. È proprio in questo che troviamo la più profonda ragione di appartenenza alla Società.

Per me, per noi tutti, l’immagine conclusiva di quest’anno dovrebbe essere una lunga sfilata di primi piani: un sacco di belle facce oneste e attente, sorridenti e orgogliose, qualcuna giovane qualcun’altra un po’ meno. Le facce della nostra gente, quella che abbiamo incontrato per tutto l’anno.

Queste immagini non le abbiamo: fatevela da voi la vostra immagine di fine anno. Scegliete un paziente e fissatevi in testa il suo volto, dopo che lo avrete trattato con tutta la vostra umanità e la vostra competenza.

E scusate se, ancora una volta, sembro proprio un po’ retorico.

Buon anno a tutti noi.

BUON ANNO!!!!

Fabio De Iaco

e tutti i componenti della faculty SAU, come sempre in rigoroso ordine alfabetico:

Gaetano Diricatti

Enrico Gandolfo

Mario Guarino

Alessandro Riccardi

Maria Paola Saggese

e l’insostituibile Silvia Aghittino

Rinnovate tutte le cariche societarie per il biennio 2014-2015

@SilviaAlparone

Cambio della guardia per le cariche direttive nazionali di Simeu. Gian Alfonso Cibinel è il nuovo presidente nazionale Simeu, Società italiana della Medicina di emergenza-urgenza. Sostituisce Giorgio Carbone, presidente nazionale dal 2012-2013.

L’elezione del dottor Cibinel, che ha ottenuto l’unanimità dei voti, si è tenuta sabato 14 dicembre, in occasione della prima riunione del Consiglio direttivo nazionale della Società, già rinnovato nel mese di novembre.

Insieme alla carica di presidente sono state definite anche le altre nuove cariche societarie per il biennio 2014-2015: vicepresidente della società è Vito Procacci, segretario Maria Pia Ruggieri e tesoriere Marilena Celano.

***

Gian Alfonso Cibinel, nato a Torino nel 1957; ha conseguito le specializzazioni in Medicina Interna e in Cardiologia presso l’Università di Torino e il diploma di perfezionamento in Organizzazione e Gestione in Sanità presso l’Università Bocconi di Milano, ha un’esperienza lavorativa in pronto soccorso di oltre 30 anni, è direttore del Dipartimento di Emergenza dell’Asl TO3 e della Struttura Complessa di Medicina e Chirurgia d’Urgenza dell’Ospedale di Pinerolo; è istruttore e direttore di corsi di rianimazione cardio-polmonare e di ecografia in emergenza-urgenza, con accreditamento da parte di società scientifiche internazionali; è socio Simeu dal 2000 (anno di fondazione della Società) ed è stato responsabile nazionale Simeu per la formazione dal 2010 al 2013; è stato tra i fondatori della società internazionale di ecografia d’urgenza (Winfocus) e ha contribuito in modo determinante alla diffusione della metodica ecografica nel sistema sanitario dell’emergenza in Italia; è autore di testi e pubblicazioni scientifiche nel campo dell’emergenza e ha partecipato a molti congressi internazionali come relatore invitato e come direttore di corsi di formazione.

Vito Procacci, nato a Bari nel 1959, specialista in Medicina Interna e in Malattie del Fegato e del Ricambio, direttore della Struttura Complessa di Medicina e Chirurgia d’Urgenza dell’Ospedale di Foggia, già presidente regionale Simeu della Puglia.

Maria Pia Ruggieri, nata a Martina Franca (Ta) nel 1967, specialista in Medicina Interna, dirigente medico presso la Struttura Complessa di Medicina e Chirurgia d’Urgenza dell’Ospedale San Giovanni Addolorata di Roma, già presidente regionale Simeu del Lazio.

Marilena Celano, nata a Sant’Angelo Lodigiano (Lo) nel 1966, specialista in Medicina Interna, dirigente medico presso la Struttura Complessa di Medicina e Chirurgia d’Urgenza dell’Ospedale di Desio (azienda ospedaliera di Desio e Vimercate), provincia di Monza Brianza, già revisore dei conti per la Simeu nazionale.

INTERVISTA DI PAOLO BALZARETTI (redazione blog Simeu) A FRANCO APRA’ (direttore SC Medicina d’urgenza San Giovanni Bosco di Torino)

Nonostante si sia verificato un progressivo miglioramento delle prospettive di sopravvivenza dei pazienti con rilevanti insufficienze d’organo, permane tutt’oggi il caratteristico alternarsi di periodi di compenso a fasi di acuzie, nel corso delle quali vi può essere un tale deterioramento del quadro generale da richiedere il ricorso alla Terapia Intensiva. Si va diffondendo la consapevolezza, però, che esista una soglia oltre la quale il ricorso a Cure Intensive non sia più in grado di migliorare la prognosi, incidendo per altro in modo significativo sulla qualità di vita del paziente.

Per fornire strumenti clinici e giuridici adeguati ai professionisti sanitari che si trovano ad affrontare questo tipo di situazioni si è costituito, su iniziativa del Gruppo di studio di Bioetica della Siaarti (Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva), un Gruppo di Lavoro multidisciplinare costituito da intensivisti, palliativisti, pneumologi, cardiologi, neurologi, medici di medicina generale, medici dell’urgenza, gastroenterologi e infermieri con l’obiettivo di “definire criteri clinici e di valutazione globale utili a prendere in esame la possibilità di compiere scelte di trattamento palliativo simultaneo anziché intensivo per i malati affetti da insufficienze funzionali mono o multi-organiche cronico-degenerative in fase end-stage”. Per cure palliative simultanee si intendono quelle avviate “quando la malattia inguaribile è in fase avanzata ma non ancora in fase terminale e prendono in carico il malato e la famiglia in una fase in cui sono contestualmente praticate terapie finalizzate al controllo della malattia”.

Il risultato finale del’opera del Gruppo di Lavoro è stata la redazione di un  documento condiviso, approvato nell’aprile 2013, basato sull’opinione di esperti provenienti dai vari campi che abbiamo citato, il quale ha ottenuto l’approvazione da parte della maggior parte delle Società Italiane di riferimento, ivi compresa Simeu.

Abbiamo la possibilità di farci spiegare meglio il contenuto del Documento dal dott. Franco Aprà, direttore della Medicina d’Urgenza dell’Ospedale Giovanni Bosco di Torino e membro del Gruppo di Lavoro.

Dunque, il documento di consenso propone che l’individuazione dei pazienti potenzialmente eleggibili per Cure Palliative simultanee piuttosto che Cure Intensive si articoli in una serie di passi successivi. Potrebbe sintetizzarceli?

Permettetemi di fare un introduzione: la novità del documento consiste in un approccio clinico al problema basato sulle migliori evidenze cliniche e non su discussioni ideologiche che non hanno nessun ruolo nell’attività di tutti i giorni. Altro punto fondamentale è stato considerare le cure palliative con la stessa dignità delle altre terapia e che trattare pazienti in fase avanzata della loro malattia non solamente non è un fallimento del medico, ma anzi è un suo preciso dovere professionale.

Le fasi di valutazione del paziente si basano su una sequenza di domande:

1. definizione delle patologie da cui il malato e affetto che suggeriscono di valutare l’opportunità di un orientamento terapeutico palliativo vs intensivo: criteri clinici specifici. Si tratta di sapere ciò che ci dice l’EBM sulla situazione clinica del paziente, cioè i criteri che ci fornisce la letteratura per ritenere non indicato un trattamento acuto nei nostri pazienti.

2. valutazione globale del malato per arrivare a definire obiettivi di cura proporzionati e pianificati: definizioni relative all’approccio clinico. Si tratta della valutazione dello stato di comorbidità del paziente, che è la situazione che sempre più spesso ci troviamo ad affrontare. Si è cercato di rendere il più oggettiva possibile questo tipo di valutazione.

3. valutazione funzionale globale del malato (non organo o funzione specifica) per arrivare a definire obiettivi di cura proporzionati e pianificati: palliative performance scale semplificata. Si tratta di valutare la situazione globale del paziente con una scala validata dalla letteratura.

4. inquadramento del malato come potenziale “end-stage”: criteri clinici generali. Sono i criteri che indipendentemente da tutti precedenti possono far pensare al paziente come paziente end stage. Tra queste è stata introdotta la surprise question: è un metodo di lavoro introdotto dai medici di base inglesi per cercare di dare spazio anche alla valutazione d’esperienza del medico curante. Si chiede al medico se si stupirà se il malato moriràa causa della propria insufficienza cronica entro pochi mesi, settimane o giorni.

5. integrazione dei dati precedenti con il principio dell’autonomia decisionale del malato inserito nel suo contesto di vita: quesiti integrativi dei criteri clinici specifici e generali. E’ l’ultimo passo che cerca di prendere in considerazioni le preferenze individuali del malato e sulla sua visione esistenziale, tenendo conto del contesto sociale e familiare.

Tale processo risulta essere piuttosto articolato e non potrebbe essere altrimenti, data la complessità del paziente in fase avanzata di malattia. Tutto ciò come si concilia con i ritmi di lavoro pressanti nei quali si ritrovano spesso a operare i professionisti dell’urgenza?

In realtà lo strumento è molto più semplice di quanto possa apparire. Si tratta di rispondere a 5 domande in base a 5 tabelle molto semplici da utilizzare. Questo processo decisionale è solido e affidabile e quindi riduce i termini di incertezza del medico, che spesso, soprattutto in urgenza e con pazienti sconosciuti, non riesce a pianificare il suo intervento. Vorrei ricordare che è in linea con le migliori attuali teorie sull’organizzazione del lavoro ad alta complessità: strumenti semplici nell’uso ma molto complessi nell’ideazione. Se volete un riferimento bibliografico, anche piacevole da leggere, vi consiglio il libro di Atul Gawande “Checklist”.

Molto frequentemente, il paziente con grandi insufficienze d’organo end-stage in Pronto Soccorso presenta anche un deterioramento cognitivo, il quale può influire sulla sua capacità di prendere decisioni. Qual è la posizione del Gruppo di Lavoro a questo riguardo? Come si deve integrare l’opinione dei congiunti?

Questo problema è emerso nelle discussioni poiché l’alterazione cognitiva riguarda oltre il 50% dei pazienti nelle varie situazioni (medicina di base, pronto soccorso, terapia intensiva, reparti di degenza ecc.). Il punto 5 invita il medico a cercare di ricostruire i desideri del paziente sulla base di quanto è stato prima e su quanto riferiscono i parenti. Tuttavia il documento ricorda che questi pazienti sono pazienti cronici in cui bisogna pianificare un advance care planning per evitare che le decisioni importanti siano prese da medici che non conoscono il paziente in maniera spesso inappropriata. Questo è un altro punto nodale che si è voluto affrontare mettendo insieme medici che trattano i momenti acuti dei pazienti e gli specialisti che seguono spesso per anni pazienti il cui destino clinico è quasi sempre prevedibile.

Nel documento si indica come “eticamente doveroso e scientificamente appropriato ricercare costantemente la migliore allocazione delle risorse disponibili”, riferendosi alla necessità, in tempi risorse limitate, di garantire Cure Intensive ai pazienti per i quali queste possono effettivamente avere un impatto sulla prognosi. Ciò non potrebbe essere interpretato dall’opinione pubblica come la volontà di fare ricadere sui soggetti più fragili le difficoltà di bilancio?

Questo è un altro punto nel contempo sia critico che innovativo. La riduzione delle risorse dalla società e dalle amministrazioni è stato finora visto come un semplice problema contabile. I redattori del documento credono sia un problema molto più complesso e profondo. L’impiego di risorse in maniera inappropriata non migliora la situazione del paziente, anzi spesso la peggiora, e nello stesso tempo sottrae risorse ad altri pazienti e genericamente al loro impiego sociale. La letteratura ormai da alcuni anni ci sta dimostrando che spesso less is more. Quindi se noi riusciamo a trattare in maniera corretta i nostri pazienti utilizziamo correttamente le nostre risorse. Quante volte abbiamo visto pazienti trattati con costosissimi farmaci fashion ma a cui nessuno somministra antidolorifici, lenisce la mucosite o regolarizza l’alvo?

Si è ritenuto indispensabile iniziare a diffondere il documento tra gli addetti ai lavori, medici, infermieri e professionisti sanitari, e tra i giuristi interessati all’argomento. C’è un lungo programma di convegni e seminari in giro per l’Italia per diffondere il documento e i componenti del gruppo sono molto contenti di poter illustrare a colleghi il documento stesso.

Ti ringrazio per l’opportunità di aver potuto illustrare i punti qualificanti del documento e spero che il documento possa diffondersi tra i colleghi, diventare uno strumento di lavoro quotidiano e permettere di discutere di questi argomenti in maniera serena nell’interesse dei nostri pazienti.

Per saperne di più http://undirittogentile.wordpress.com/

IL BILANCIO DEL PRESIDENTE REGIONALE E IL PUNTO SULLO SCOMPENSO CARDIACO SULLE PAGINE DI SANITA’ DE IL SOLE 24 ORE

@SilviaAlparone

Riceviamo e pubblichiamo la lettera di Francesco Rocco Pugliese, presidente Simeu Lazio, a conclusione del congresso regionale che si è tenuto a Roma gli scorsi 8 e 9 novembre.

Su Sanità de Il Sole 24 Ore di oggi è stato pubblicato L’intervento di Pugliese sulla gestione integrata del paziente con scompenso cardiaco, che è stato uno dei temi trattati durante il congresso.

Carissimi Soci,

si è appena concluso il VI Congresso regionale SIMEU Lazio ed il II Congresso Intersocietario Simeu/SIS 118 Lazio, pertanto non ho ancora a disposizione dati veramente oggettivi per poter valutare adeguatamente la portata dell’evento, ma volevo esprimervi le mie sensazioni.

I due Corsi precongressuali, “Sedazione e analgesia in urgenza” e “Corso di simulazione in medicina d’emergenza-urgenza”, hanno avuto un riscontro entusiasmante da parte dei partecipanti.

Notevole partecipazione hanno caratterizzato i simposi intersocietari con l’ANMCO e FADOI, nonché il confronto tra Società Scientifiche  sulle proposte per la gestione integrata del paziente con scompenso cardiaco.

Grande interesse ha suscitato la sessione nazionale “La terapia sub intensiva nella medicina d’urgenza”, che ha visto la partecipazione di moltissimi relatori e moderatori nazionali, tra cui il Presidente Nazionale ed il Past President Nazionale SIMEU.

Nel II° Congresso Intersocietario Regionale SIMEU-SIS 118 incentrato sul “Trauma Addominale”,  è emersa l’importanza della unitarietà del percorso assistenziale in emergenza dal territorio all’ospedale e, quindi, la necessità di una formazione condivisa e congiunta degli operatori.

 La mia percezione, supportata da riscontri con alcuni Soci Simeu, è la seguente: nonostante la vita quotidiana durissima ed irta di difficoltà degli operatori dell’urgenza, vi sia comunque una fervida propensione alle attività formative in genere, ma soprattutto a quelle offerte formative che permettono un dialogo ed un confronto,anche se non sempre facile, con colleghi appartenenti ad altre discipline ed altre realtà, con cui vogliamo e dobbiamo assolutamente avere un rapporto ottimale per garantire un percorso assistenziale eccellente ai nostri pazienti.

La mia speranza è quella di poter rappresentare, come SIMEU Lazio, un punto di riferimento per tutto il territorio nazionale, obiettivo molto ambizioso, ma raggiungibile, se il senso di appartenenza alla nostra Società Scientifica, è quello che ha permeato i due giorni congressuali.

Mi sembra doveroso un sentito ringraziamento a tutta la Faculty Congressuale, ai Comitati Organizzatore e Scientifico, al Direttivo SIMEU Lazio, al Direttivo SIMEU Nazionale, alla Segreteria Organizzativa, alle Società Scientifiche partecipanti, agli Enti che hanno concesso il loro patrocinio, ma soprattutto ai “semplici” Partecipanti la vera forza propulsiva per un reale cambiamento.

Cordiali saluti

Dott. Francesco Rocco Pugliese

Dir. Dipartimento Emergenza e Accettazione ASLRMB

di Primiano Iannone

Direttore SC Pronto Soccorso

ASL4 Chiavarese. Ospedali del Tigullio. Lavagna, GE

Contributor del Prehospital Emergency Care Field

Cochrane Collaboration

Nella grande maggioranza dei casi i trials clinici randomizzati e controllati sono considerati “la prova regina” per dimostrare (o confutare) l’efficacia di un trattamento, non solo farmacologico. Si dice che quando vi è reale incertezza sull’efficacia di un intervento sanitario rispetto ad un altro allora vi sono le condizioni per un trial clinico randomizzato e controllato. D’altra parte, l’arruolamento dei pazienti in trials di questo tipo è (o dovrebbe essere) etico solo se vi è incertezza reale su quale dei due sia migliore. Questo principio dell’incertezza (o “equipoise”) è un importante presupposto etico e scientifico che dovrebbe informare la ricerca clinica. E’ anche un metodo indiretto, ma molto sensibile, per valutare l’integrità della ricerca stessa (dell’altro requisito che contribuisce alla integrità, la rilevanza, ce ne occuperemo magari prossimamente). Infatti, se ogni ricercatore (o gruppo di ricercatori) si attenesse fedelmente al principio dell’incertezza, la probabilità di studi con risultati favorevoli al trattamento sperimentale (il “nuovo”) dovrebbe più o meno essere simile a quella del gruppo di controllo (il “vecchio”: standard of care, o placebo) e gli esiti finali dei trials dovrebbero pertanto rispettare questa distribuzione più o meno casuale.

Questo presupposto, non immediatamente intuitivo ma, se ci pensate bene, del tutto ineccepibile, è alla base della meta-analisi Cochrane di Djulbegovicⁱ, su quattro coorti di studi di superiorità, randomizzati e controllati, non sponsorizzati, condotti in contesto di ricerca governativa o di organizzazioni not for profit (743 studi, su 297.744 pazienti) riguardanti la ricerca sul cancro (2 coorti), quella in ambito neurologico (1 coorte) o in un ambito composito di malattie (1 coorte). Gli studi sono stati raccolti indipendentemente dal loro status di pubblicazione (da registri o dispositivi similari, per evitare il bias di pubblicazione). I risultati hanno evidenziato una lieve prevalenza degli effetti a favore dei trattamenti sperimentali per gli outcomes primari (hazard ratio (HR)/odds ratio (OR) 0.91, 99% intervalli di confidenza (CI) 0.88 to 0.95) e la mortalità complessiva (HR 0.95, 99% CI 0.92 to 0.98). In altri termini i trattamenti sperimentali sono – in media – associati ad un migliore esito rispetto al trattamento di controllo con un margine favorevole che va dal 5 al 10%. La quasi–simmetria di questi risultati si traduce nella assoluta imprevedibilità degli effetti dei nuovi trattamenti rispetto ai controlli – e nella conseguente impossibilità di prevedere, a priori, al momento della randomizzazione, il trattamento migliore. Questi effetti non risentono di trend temporali, nel senso che tale andamento si è mantenuto nel corso del tempo, né del tipo controllo (trattamento standard o placebo).

La meta analisi dimostra che il principio etico e scientifico dell’incertezza è stato sostanzialmente rispettato in un campione di studi randomizzati e controllati, in un ambito di ricerca pubblico e/o not for profit. Ciò è rassicurante per la società, i pazienti, i medici e i ricercatori, poiché giustifica la necessità e l’eticità, quantomeno, di questo tipo ricerca sperimentale. La meta-analisi indaga tuttavia solo un piccolissimo campione (1% di tutti gli studi randomizzati e controllati) e soprattutto solo trials not for profit.

E La ricerca a fini commerciali ?

La storia qui è molto diversa: i trials pubblicati della ricerca commerciale, for profit, mostrano un 70% circa di effetti favorevoli ai nuovi trattamenti rispetto ai vecchi (o al placebo), con un evidente sbilanciamento nei due bracci di allocazione (e seri dubbi, perciò, sulla eticità e validità dei risultati stessi). Questo accade per una serie di motivi: dal bias di pubblicazione (i trials con risultati favorevoli alle attese dei ricercatori – e dell’industria – hanno più probabilità di essere pubblicati, per cui viene sovrastimato l’effetto favorevole dei nuovi trattamenti) alla cattiva qualità metodologica (difetti di allocation concealment, attrition bias e così via); dalla enfatizzazione di risultati statisticamente – ma non clinicamente – rilevanti, all’abuso degli endpoints compositi e surrogati, per finire con la scelta di gruppi di controllo inadeguati (dosaggi troppo bassi, che aumentano i benefici apparenti del trattamento sperimentale; o troppo alti, che aumentano gli effetti indesiderati del trattamento di controllo; o la scelta del placebo, invece di un confronto testa a testa). I soliti trucchi… che magari sfuggono ad una lettura superficiale degli studi, e vengono sapientemente offuscati da campagne molto aggressive dell’industria, fino alla manipolazione delle stesse Linee Guida, che da strumento della Evidence Based Medicine sono in molti casi diventate raffinato strumento di marketing dell’industria stessa.

Cosa ci insegna questa meta-analisi? Innanzitutto, che i vantaggi dei nuovi trattamenti, quando ci sono, sono spesso marginali. Perciò, per distinguere i reali benefici degli interventi dalle speranze vane e dalle aspettative ottimistiche di pazienti, medici e ricercatori il trial clinico randomizzato e controllato, concepito e condotto a regola d’arte, è lo strumento migliore, quando fattibile, per dimostrarne l’efficacia. In medicina, purtroppo, la penicillina o l’insulina non si scoprono tutti i giorni, e trattamenti di successo così eclatante da rendere i trials eticamente non giustificabili e scientificamente futili sono molto rari. I migliori presupposti fisiopatologici, invece, non sono sufficienti per sostenere l’efficacia di un intervento ma, al massimo, per stimolare ulteriore ricerca, fino al trial clinico randomizzato e controllato. La storia della medicina è piena di costosi – e tragici – errori dell’approccio epistemologico “riduzionista” che ha voluto fare a meno dei trials, ne ha ignorato le conseguenze, o è stato clamorosamente smentito dagli stessi (dalla talidomide alla trombolisi dell’infarto miocardico, dalla mastectomia radicale estesa per il cancro della mammella agli antiaritmici di classe IC nel post infarto). Le vicende –allucinanti- del “metodo Stamina” confermano, peraltro, la bruciante attualità di quello che stiamo dicendo. Poi, che non bisogna essere aprioristicamente fiduciosi nel “nuovo” , che non è affatto sinonimo di “meglio”, soprattutto perché non è detto che i benefici di un nuovo trattamento, sbandierati dal trial (sponsorizzato) di turno sulla rivista con elevato impact factor, testato in condizioni ideali, in centri di eccellenza e su pazienti selezionati, sia riproducibile nella real life su pazienti complessi (la differenza che passa cioè fra efficacy teorica e effectiveness pratica), né in altri studi. Questo è il motivo per cui le meta-analisi sono utili e spesso necessarie per appurare la efficacy dei trattamenti, la loro consistenza (omogeneità di risultati fra studi diversi) e migliorare la precisione delle stime degli effetti degli stessi.

Lunga vita quindi al trial clinico randomizzato e controllato (e alle meta-analisi), se eseguito nel più assoluto rigore metodologico, in presenza di autentica incertezza scientifica, per quesiti clinicamente rilevanti, senza contaminazioni derivate da conflitti d’interesse, per dare ai pazienti, ai medici e alla società la migliore garanzia della integrità, pertinenza e validità delle scelte terapeutiche che vengono decise nella nuova, trasparente, esplicita e paritaria alleanza fra medico e paziente.

P.S. Per chi è interessato invito alla visita di due bei siti: www.testingtreatments.org, e www.jameslindlibrary.org , dove queste tematiche sono ampiamente dibattute.

@SilviaAlparone

Una vera e propria rivoluzione, un nuovo modo per studiare, aggiornarsi e comunicare: Foam, Free open access meducation nasce a Dublino nel 2012, a margine di un convegno sui temi della critical care. I fondatori sono Mike Cadogan e Chris Nickson, entrambi medici dell’emergenza in strutture sanitarie australiane. Si tratta di un vero movimento culturale, di cui abbiamo già parlato su questo blog, che inizia come tentativo di mettere ordine fra i siti e i blog internazionali che si occupano di medicina di emergenza. Tutte le realtà on line allora esistenti, circa 80, vengono raccolte e citate su Life in the fast lane, il blog di Cadogan e Nickson. Oggi, a distanza di poco più di un anno i blog sono diventati 150, e Foam ha avuto un enorme successo, diffondendosi rapidamente in tutti i Paesi anglosassoni e oltre, e trasformandosi in una vera e propria grande corrente di informazioni. Foamed si può seguire su twitter (#FOAMed), iscrivendosi al sito www.foamem.com, che invia quotidianamente agli iscritti gli aggiornamenti (rss) dei blog di Foam, oppure ancora tenendo d’occhio www.lifeinthefastlane.com, il blog dei fondatori.

ecco alcuni esempi di tweet della corrente #FOAMed

Can anyone provide a copy of this 1993 paper? http://t.co/11vu35RBA7 Not available in my library #FOAMed
— Mattia Quarta (@squartadoc) October 9, 2013

Not exactly #FOAMed – but if you have a password, worth a look at Medscape review of the FOAM concept http://t.co/dqt5ONnVu7

— Mike Cadogan (@sandnsurf) October 9, 2013

oppure ancora

l’embolia polmonare acuta: ECG può darci indizi sulla dimensione del coagulo. http://t.co/QWeHVUfIl2 via @M_Lin #FOAMed #prontosoccorso

— Vincenzo Peloponneso (@vinpel) October 8, 2013

Essere in questa rete internazionale on line, prendere parte alla discussione anche solo come fruitori se non come partecipanti attivi, è un modo completamente nuovo di aggiornarsi. I vantaggi sono la gratuità e l’accessibilità di informazioni e di contatti che prima per molti erano difficili da ottenere, mentre ora basta un click e in tempo reale ci si può confrontare con i maestri della disciplina nei diversi Paesi del mondo oppure ottenere un confronto professionale su argomenti specifici. Ventiquattr’ore su ventiquattro.

Il debutto di Foam nel mondo reale è stato Smacc, il Congresso internazionale di medicina di area critica che si è tenuto a Sidney, lo scorso marzo, di cui abbiamo già parlato su queste pagine in un precedente articolo (prossima edizione, Smacc Gold, sulla gold coast australiana nel marzo del 2014). Al congresso parteciparono circa 800 persone, e sviluppò un traffico di circa tre milioni di tweet, in un confronto continuo via web fra partecipanti da molti Paesi del mondo collegati in streaming ai diversi panel o workshop, tutti disponibili on line.

Da allora, nonostante sia trascorsa solo una manciata di mesi, molte cose sono cambiate, e anche in Italia il movimento stra pendendo piede. Nell’ottica delle occasioni di confronto professionale on line, Simeu promuove una serie di appuntamenti in hangout, incontri in videochat, che possono essere seguiti in diretta oppure in differita tramite il blog della società e il suo canale youtube.

La Società vanta al suo interno la presenza di diversi blogger e autori di siti di successo sui temi della professione, tra gli altri MedEmIt di Gemma Morabito, a EM Pills di Carlo d’Apuzzo a A life at Risk di Ciro Paolillo e Ilenia Spallino, in un panorama nazionale sempre più vivace che annovera molti altri casi fra cui ad esempio Medest118, sull’emergenza extraospedaliera, e EM on the edge blog di medicina militare, solo per citarne alcuni. Alcune di queste esperienze a confronto con la redazione del blog Simeu e con eventuali altri partecipanti, nello spirito di Foam, saranno l’anima della discussione che verterà sui temi dei nuovi strumenti per l’aggiornamento professionale via internet, ambito ancora recente in cui si cercherà di fare un po’ d’ordine. Iniziando proprio dall’offerta Italiana sul web a proposito della medicina di emergenza.

Appuntamento con il primo hangout sul canale Google+ di Simeu domani, venerdì 11 ottobre, ore 16.30. La registrazione dell’hangout sarà poi disponibile sul canale Youtube della società. All’appuntamento di domani parteciperanno Carlo D’Apuzzo, della Medicina di emergenza-urgenza e pronto soccorso dell’Ospedale Mauriziano di Torino, coordinatore e ideatore di Em Pills, Pillole di medicina di emergenza, Ciro Paolillo, della Medicina di emergenza-urgenza dell’Azienda ospdaliera Santa Maria della Misericordia di Udine, ideatore e coordinatore di A Life at Risk, Paolo Balzaretti, della Medicina di emergenza-urgenza e pronto soccorso dell’Ospedale Mauriziano di Torino, della redazione del blog Simeu.

@SilviaAlparone

Buoni risultati per gli ospedali del Nord, voti negativi invece per le strutture del sud. È la fotografia dell’assistenza ospedaliera che emerge dal Programma Nazionale Valutazione Esiti (PNE) versione 2013, gestito da Agenas per conto del Ministero della Salute.

Il dettaglio della valutazione – che, ribadisce il ministero della Salute, in nessun modo costituisce una graduatoria – è consultabile on line, sul sito dedicato, dopo la registrazione che garantisce le credenziali per l’accesso.

La nuova edizione di PNE valuta gli esiti dell’assistenza ospedaliera, per tutte le strutture ospedaliere, sia dal punto di vista dei produttori di servizi, che da quello delle Asl, titolari delle funzioni di tutela della salute della popolazione.

Il rapporto confronta i risultati di ciascun ospedale in base a 47 indicatori comuni, dalla mortalità a 30 giorni per ictus a quella per infarto, dalla proporzione dei parti con taglio cesareo alle complicanze a 30 giorni per colecistectomia.

Scopo della pubblicazione, sottolinea l’Agenas, è ottenere la massima trasparenza sui dati sanitari e i migliori strumenti per la futura programmazione sanitaria.

@SilviaAlparone

Un manifesto per denunciare le violenze sempre più frequenti di cui sono oggetto medici e infermieri che lavorano negli ospedali italiani. E’ comparso al Policlinico di Bari in questi giorni dopo i recenti casi di cronaca accaduti in Puglia, il più grave dei quali ha provocato la morte di Paola Labriola, psichiatra, aggredita da un paziente. Il tragico evento, all’inizio di settembre, era stato seguito dopo pochissimi giorni dall’aggressione questa volta di un infermiere del triage del Policlinico che, colpito a calci e pugni da un paziente in attesa, aveva riportato lesioni con prognosi di trenta giorni.

Il manifesto è solo l’ultimo strumento di denuncia dei sanitari pugliesi, che da tempo lamentano aggressioni e violenze ormai quotidiane negli ospedali e nelle altre strutture pubbliche della regione. Ma non si tratta di un caso isolato in Italia. In particolare, a segnalare più spesso episodi di violenza è il personale di pronto soccorso: medici e infermieri a più diretto contatto con il pubblico e che quotidianamente affrontano situazioni di maggior tensione per l’emergenza dei casi trattati. Sul problema alcune sigle sindacali dei medici ospedalieri si sono spinte fino a proporre il coinvolgimento di forze di polizia o di società private di sicurezza a tutela del personale ospedaliero.

Già un anno fa il presidente nazionale Simeu, Giorgio Carbone, si era rivolto all’allora ministro della Salute Renato Balduzzi, lamentando l’escalation di violenza nei pronto soccorso italiani e segnalando che i problemi cronici dell’emergenza ospedaliera erano ancora – e restano oggi – senza soluzione e senza una vera attenzione politica. In quell’occasione si era trattato dell’aggressione al direttore del dipartimento di emergenza dell’ospedale di Foggia e di un medico di turno, entrambi colpiti a calci dai familiari di un paziente. Era il 2012. I fatti del settembre 2013 sono quelli già ricordati.

Un problema spesso sottovalutato quello delle aggressioni ai sanitari italiani, sia nelle cause, tra cui le associazioni dei pazienti indicano la crescente esasperazione del pubblico per le conseguenze dei tagli sulle prestazioni sanitarie, che nelle conseguenze su cui la cronaca, nei casi più gravi, accende i riflettori.