In una recente intervista con Ansa nazionale, il presidente Simeu, Gian Alfonso Cibinel, ha sottolineato che “i pronto soccorso italiani sono preparati a far fronte a un’eventuale emergenza per casi sospetti da virus Ebola e il protocollo di intervento predisposto dal ministero della Salute è arrivato a tutte le aziende sanitarie”. Nell’intervista, che è stata poi ripresa tra gli altri dai quotidiani La Repubblica e il Sole 24 ore, Cibinel ha precisato tuttavia la criticità di spazi dedicati per l’eventuale isolamento di casi sospetti, spazi che non sono disponibili in tutti i pronto soccorso.

Detto questo, medici e operatori dei pronto soccorso sono formati per far fronte a malattie infettive: “L’allerta è giusta – conclude Gian Alfonso Cibinel, ma non bisogna estremizzare e va sicuramente allentato il clima di paura che si sta diffondendo”.

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

Su Twitter: @P_Balzaretti

E’ online il fascicolo n°5 dell’Italian Journal of Emergency Medicine che si apre con l’intervista al dott. Carbone, un doveroso approfondimento sui contenuti del prossimo Congresso Nazionale SIMEU.

Nelle pagine seguenti si entra immediatamente in ambito clinico con una corposa revisione narrativa riguardante la pancreatite acuta, redatta dai colleghi dott. D’Amata, Monti e Borgognoni del DEA dell’ASL 1 dell’Umbria, in cui vengono approfonditi tutti i principali temi diagnostici e terapeutici della patologia.

La Ventilazione non Invasiva (NIV) ha rappresentato un grande passo avanti nella gestione dei pazienti con insufficienza respiratoria acuta, anche perché, essendo una metodica sicura ed efficace, ha permesso di poter seguire molti di loro al di fuori delle Terapie Intensive, con tutti i benefici connessi e più volte dimostrati. In quest’ottica, Brugioni e colleghi ci propongono un’ulteriore conferma, che riguarda i pazienti ricoverati nelle Aree Critiche dei reparti di Medicina Interna. Confrontando due coorti, una di soggetti trattati nel 2010 e una nel 2013. I risultati sono incoraggianti: nel 2013 il numero di pazienti è raddoppiato ed è aumentata la proporzione di pazienti dimessi direttamente al domicilio (il 77%); sia i decessi che i trasferimenti in Terapia Intensiva, al contrario, si sono ridotti.

Sempre nell’ambito dei contributi clinici al Journal, Di Zio e colleghi analizzano in modo approfondito le caratteristiche demografiche e cliniche dei pazienti afferenti al loro DEA con fibrillazione atriale parossistica. I loro dati confermano quanto già riportano in letteratura: la maggior parte dei pazienti ha più di 60 anni e presenta più di una comorbidtà, tra cui ipertensione e diabete. Ciò conferma l’attualità della riflessione sulla necessità di avviare l’anti-coagulazione già al momento della dimissione dal DEA, laddove il rischio di ictus (calcolato impiegando, per esempio, uno score validato come il CHADS2-Vasc2) sia elevato. Degno di nota anche il basso tasso di ricoveri ospedalieri, pari al 3,4%: la fibrillazione atriale è sempre di più una patologia di Pronto Soccorso e noi, come professionisti dell’urgenza, dobbiamo conoscerne ogni aspetto.

Leandro e colleghi affrontano un tema caro a SIMEU, quello dell’umanizzazione delle Cure in Pronto Soccorso, presentando le caratteristiche del progetto di uno sportello di ascolto, per italiani e stranieri (con possibilità di interpretariato), integrato nel DEA dell’Ospedale dell’Angelo di Mestre (VE). Il lavoro propone diversi spunti che possono essere utili a colleghi coinvolti in attività analoghe.

Come riconosce anche l’avv. Catalini all’inizio del suo lavoro, molto spesso non siamo consapevoli dell’estrema importanza che riveste la corretta compilazione della cartella clinica nella pratica ospedaliera, anche nel DEA. In questo interessante articolo, vengono sintetizzate le principali nozioni medico legali a questo riguardo con un taglio molto pratico; segnalo soprattutto l’utilissima sintesi delle più frequenti anomalie riscontrate nella compilazione della documentazione sanitaria.

Quello del numero unico dell’emergenza, il 112, è un tema che periodicamente si riaffaccia nel dibattito pubblico. Marco Torriani, infermiere presso la centrale Operativa del 118 di Brescia e membro dell’European Emergency Number Association, ci fornisce una revisione che definire completa è riduttivo: le questioni organizzative, legislative, le modalità di applicazione nelle varie nazioni europee e i progetti per l’implementazione anche in Italia sono trattati in modo esaustivo e chiaro.

Segnaliamo infine due rubriche fisse, o meglio, due colonne portanti della rivista: la sezione curata da SIMEU Giovani (con un interessante caso clinico di stroke) e “Letteratura in Urgenza”, che offre la consueta panoramica dei principali lavori scientifici riguardanti la Medicina d’Urgenza pubblicate dalle principali riviste scientifiche nelle ultime settimane.

di @SilviaAlparone

Una lezione magistrale su Etica e medicina d’urgenza: partirà così, ufficialmente, giovedì 6 novembre il Congresso nazionale Simeu, che si terrà a Torino, al Centro congressi del Lingotto, dal 6 all’ 8 novembre prossimi.

A tenerla sarà Fabio De Iaco, responsabile della Faculty Simeu in Sedazione e analgesia in urgenza.

Per tutti i professionisti sanitari l’etica è un riferimento imprescindibile nell’esercizio dell’attività. Quale particolare significato assume questo assunto nella medicina di emergenza-urgenza?

Il medico d’urgenza, più di qualsiasi altro specialista ospedaliero, basa la propria attività in primo luogo sulla relazione con il paziente, ancora prima che sugli aspetti clinici della cura sanitaria. L’etica deve essere al primissimo posto per un professionista che si confronta quotidianamente con casi di pazienti end stage, con la gestione del dolore acuto delle emergenze e con temi sociali delicati come possono essere i pazienti anziani affetti da patologie complicate e soli, senza una famiglia che faccia loro da rete, da supporto, fuori dall’ospedale, oppure come le donne vittima di violenza di genere. L’etica è dunque una questione cha ha a che fare direttamente con l’identità professionale del medico e dell’infermiere di emergenza-urgenza.

Il Pronto Soccorso, aperto 24 ore su 24, accoglie tutte le richieste di aiuto di coloro che vi si rivolgono e sempre più spesso si tratta di casi socio-sanitari, la cui gestione richiede non solo un’adeguata competenza clinica, ma innanzitutto la capacità di gestire i drammi psicologici e sociali, la paura, il dolore e le richieste umane prima ancora che cliniche.

Uno specializzando recentemente mi ha detto “Ho capito che differenza c’è tra fare il medico d’urgenza rispetto a un’altra specialità: che in Pronto Soccorso alla relazione con il paziente non ti puoi sottrarre, non puoi evitare il rapporto con la persona in nessun modo, non ci sono filtri che tengano”. Molto spesso ci troviamo a essere come un faro nella nebbia per il paziente, non perché abbiamo tutte le risposte, tutt’altro, ma perché ci troviamo davanti a una persona in tale difficoltà da non avere altra luce che il medico a cui si affida. E siamo noi a decidere chi dimettere e chi ricoverare. Una situazione che non può che sollevare continui dilemmi etici.

Non sono affatto un esperto di bioetica: le mie riflessioni provengono semplicemente dall’essere immerso tutti i giorni nella viva realtà del turno di Pronto Soccorso. E amo definire la medicina d’emergenza urgenza come la vera medicina per la società. Delineare i principi etici che guidano le nostre decisioni significa spesso semplicemente descrivere la nostra identità professionale, i nostri obiettivi, le nostre competenze, nelle quali troviamo anche le risposte ai problemi.

La Faculty Sau-Simeu ha un’intensa attività formativa per medici e infermieri dell’emergenza di tutto il territorio nazionale sulla gestione del dolore acuto. E’ un ambito particolarmente delicato proprio dal punto di vista etico, sia per quanto riguarda gli adulti che i pazienti pediatrici.

Quel che cerchiamo di ottenere è la massima efficacia dei nostri interventi, che è funzione del livello della nostra competenza. In questo non c’è apparentemente nulla di etico: semplicemente si risponde a un’esigenza con la massima competenza. Ma a ben vedere tutto questo si ispira a principi che invece sono profondamente etici, strettamente legati alla natura profonda della medicina d’emergenza urgenza: riposte efficaci, rapide, spesso determinanti, perseguite attraverso modalità e processi decisionali molto diversi da quelli delle altre specialità mediche. Alla base di tutto questo c’è una concezione differente della medicina, una centralità assoluta del paziente che non sempre ritrovo in altri ambiti: i nostri strumenti e i nostri obiettivi determinano la nostra identità, e ancora una volta identità professionale e principi etici diventano sinonimi. E questo non vale solo per il dolore, ma per tutte quelle condizioni in cui la medicina d’emergenza-urgenza gioca un ruolo determinante, condizioni non solo cliniche ma anche, sempre più spesso, sociali.

Una riflessione su questi temi è necessaria: serve a tutti noi per capire dove stiamo andando, ai nostri operatori per trovare nuove motivazioni, e sarebbe utile che anche le istituzioni recepissero alcune considerazioni. Il congresso nazionale è l’occasione migliore per affrontare tutto questo.

La lezione magistrale di Fabio de Iaco Etica e medicina d’urgenza si terrà giovedì 6 novembre alle ore 17.00 nell’Auditorium del Centro congressi del Lingotto.

A seguire, dalle 17.30, tavola rotonda su Pronto soccorso: riferimento più sociale che sanitario.

Per il programma completo del congresso consultare il sito.

Per seguire i lavori on line #SIMEU14 su twitter e l’evento facebook “IX Congresso Nazionale SIMEU – Società Italiana di Medicina d’Emergenza e Urgenza”

Un commento sul primo congresso Interregionale Simeu Giovani Lazio – Toscana – Umbria “Le emergenze pediatriche: alla teoria alla pratica. SIMEU Giovani incontra SIMEUP” che si è tenuto lo scorso 12 settembre a Roma

di Federico Germini, rappresentante Giovani SIMEU Umbria; Maria Teresa Spina, rappresentante Giovani SIMEU Lazio; Stefano Sartini, rappresentante Giovani SIMEU Toscana

Il tutto nacque circa otto mesi fa, durante l’ormai famoso corso “Tecniche e Procedure nel malato critico” (ovviamente quello del Dott. Schiraldi a Napoli), a cui abbiamo partecipato tutti e tre.

In parte ispirati proprio dal corso che stavamo frequentando, in parte vogliosi di proporre un’iniziativa per i Giovani SIMEU delle nostre regioni e inoltre per portare argomenti sempre nuovi nel panorama della formazione SIMEU, ci siamo confrontati sulla possibilità di poter organizzare un evento formativo interregionale Lazio-Toscana-Umbria!

Avendo in mente come destinatari i nostri Giovani SIMEU, abbiamo cercato di strutturare tale evento formativo partendo da due principali questioni: “cosa” proporre e “come”! Per affrontare la questione del “come” potevamo facilmente attingere dalla modalità proposta dal corso del Dr. Schiraldi: solidi contenuti scientifici basati sull’evidenza da un lato e interattività, con tanto di parte pratica, dall’altro. Sul “cosa”, ovvero quale tematica affrontare, ci siamo interrogati su quali argomenti non fossero già oggetto di altre iniziative SIMEU giovani ma, soprattutto, quale potesse essere un argomento ancora deficitario per molti di noi giovani medici dell’emergenza… è nata così l’idea delle Emergenze Pediatriche!

È tale esigenza di crescita che ci ha spinto a cercare l’aiuto degli “esperti” in materia, così come la voglia di aprirsi a collaborazioni esterne e con altre società scientifiche (in questo caso  SIMEUP), per poter sfruttare la loro esperienza quotidiana nella gestione del piccolo malato critico.

Pertanto, supportati dai nostri Presidenti SIMEU Regionali, abbiamo cercato e ottenuto la collaborazione del Prof. Lubrano (Vice Presidente SIMEUP Nazionale)  e della Dott.ssa Musolino (Presidente SIMEUP Lazio) che si sono dimostrati estremamente sensibili e propensi a tale iniziativa e così, il 12 Settembre, a Roma, si è svolto il Primo Congresso Interregionale SIMEU Giovani Lazio – Toscana – Umbria “Le emergenze pediatriche: dalla teoria alla pratica. SIMEU Giovani incontra SIMEUP”.
Sessione plenaria la mattina, stazioni pratiche e discussione di casi clinici il pomeriggio: è così che giovani medici d’urgenza, specializzandi e neo-specialisti in medicina d’emergenza – urgenza, pediatri operanti in area critica di ospedali del calibro del Meyer di Firenze o del Bambin Gesù di Roma, si sono alternati a discutere di trauma, di insufficienza respiratoria, di monitoraggi invasivi e non, di shock e di tematiche come l’abuso; nelle stazioni pomeridiane, grazie all’utilizzo di supporti video, materiale didattico per la simulazione abbiamo messo in pratica e discusso in piccoli gruppi quanto emerso e appreso dalle relazioni della mattina.

Pur consapevoli che la nostra scelta di lasciare ampio campo ai Pediatri avrebbe reso tale evento un Congresso SIMEU Giovani un po’ atipico, abbiamo pian piano e con alcune difficoltà portato avanti la nostra iniziativa spinti dall’unico intento di fornire una formazione quanto più di qualità e di esperienza in un campo per molti di noi ancora poco esplorato.

Il numero di iscritti e soprattutto la provenienza da diverse regioni d’Italia (dal Veneto, dalle Marche, dalla Puglia, dalla Sardegna oltre che dalle dirette regioni interessate Lazio, Toscana e Umbria) ci ha ripagato delle difficoltà, dell’impegno richiesto e, con grande soddisfazione, ci ha confermato la validità della tematica scelta e di tale esigenza di crescita.

Pur perfettibile, il corso è stato per noi un vero successo, oltre che in termini di partecipazione, per il buonissimo livello dei contenuti. Ovviamente questo è solo l’inizio! Siamo determinati a riproporre in forma simile un nuovo congresso per il prossimo anno, magari su altre tematiche, perché abbiamo bisogno di formarci e di conoscerci, di consolidare le buone pratiche della medicina d’urgenza di oggi e costruire assieme l’ancora migliore medicina d’urgenza di domani.

@SilviaAlparone

Si inizia il 6 novembre con una fitto calendario di corsi precongressuali e si entra nel vivo con la lettura magistrale di Fabio De Iaco, L’Etica e il Medico d’Urgenza, seguita dalla tavola rotonda inaugurale sul Pronto soccorso, riferimento più sociale che sanitario, occasione in cui è atteso l’arrivo del ministro della Salute Beatrice Lorenzin.

Il congresso Simeu2014 fotografa lo stato dell’arte della disciplina, mettendo al centro dell’attenzione le figure del medico e dell’infermiere dell’emergenza, definendone l’identità, le dinamiche, i problemi e gli sviluppi professionali alla luce delle profonde trasformazioni che hanno investito negli ultimi anni tutto il sistema sanitario nazionale.

Giorgio Carbone, past president Simeu e presidente del congresso di novembre, qual è l’offerta per i circa 1.500 professionisti dell’emergenza attesi per novembre a Torino?

I contenuti del prossimo congresso si possono dividere in tre filoni, uno relativo alle problematiche socio-sanitarie che sempre più spesso il personale di pronto soccorso deve fronteggiare; un secondo concernente prettamente la nostra attività clinica e un terzo specifico su aspetti professionali importanti dell’attività del medico e dell’infermiere di pronto soccorso.

I problemi di tipo sociale sono sempre più tema quotidiano per il pronto soccorso, accanto all’emergenza sanitaria.

In questi anni abbiamo visto aumentare esponenzialmente i casi di pazienti fragili come gli anziani soli, per i quali un problema sanitario di piccola entità può diventare ingestibile per il contesto di solitudine in cui versa la persona; così come sempre più spesso bussano alla porta dell’ospedale individui o interi nuclei familiari rimasti senza casa e che non hanno le risorse sufficienti alla sopravvivenza; per non parlare dei casi di violenza di genere o di violenza sui bambini a cui è dedicato ampio spazio fra gli incontri del congresso. E poi ancora i casi legati alle nuove droghe, anche questi in aumento. Si tratta di fenomeni non nuovi per il pronto soccorso, ma che non hanno mai avuto le dimensioni che hanno assunto di recente. E’ un segnale di difficoltà sociale che non può essere ignorato e davanti al quale i servizi di emergenza ospedaliera non possono essere lasciati soli.

Accanto alla tematica sociale resta in primo piano l’attività sanitaria: su questo fronte durante il congresso si potranno approfondire diversi temi, con un’ampia offerta di opzioni.

Ci saranno sessioni dedicate ai casi clinici e alle singole tecniche più in uso in pronto soccorso, dal trauma allo stroke, dall’ecografia in emergenza alla ventilazione. Sui diversi temi ci saranno ancora incontri con l’esperto, che abbiamo chiamato Torniamo a scuola, mettendo l’accento sulla necessità fondamentale di un costante aggiornamento professionale per medici e infermieri di ogni età. Oltre naturalmente ai corsi precongressuali, in cui abbiamo dato spazio anche al problema del burn-out del personale sanitario dell’emergenza, in particolare con un momento di formazione su La mindfulness nel contesto della medicina d’urgenza, per recuperare la capacità di rispondere, invece di reagire, alle esigenze dei pazienti.

A proposito della definizione dell’identità del medico/infermiere dell’emergenza, e di come cambia la professione, quali temi in particolare saranno trattati?

Dai macrotemi dei cambiamenti organizzativi a cominciare dalle terapie semi-intensive, alla possibilità di errore in medicina, affrontata da un punto di vista innanzitutto cognitivista, si discuterà di quali sono i corretti strumenti e metodi per valutare la qualità in medicina d’urgenza; per passare poi anche alla questione delle coperture assicurative e degli aspetti dell’attività dell’emergenza che possono costituire situazioni ambigue per le compagnie di assicurazione.

Evidence based medicine, Cochrane Collaboration e Foam, il movimento culturale internazionale che vive sul web e che sta trasformando l’aggiornamento professionale in medicina sono altri temi che saranno affrontati in incontri fondamentali per la qualità della discussione durante il congresso; accanto a intere giornate o focus dedicati alla professione infermieristica e a i giovani di Simeu.

Per finire, è in fase di elaborazione anche un calendario di offerte di intrattenimento culturale in città, come opportunità da offrire ai congressisti a margine dei lavori delle tre giornate.

Il programma del congresso di Torino è consultabile sul sito internet dedicato.

Per seguire i lavori del Congresso su twitter #Simeu2014.

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

Su Twitter: @P_Balzaretti

Conoscenze attuali

La riacutizzazione della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) rappresenta la causa di dispnea acuta nel 22% dei pazienti in Pronto Soccorso (1). La diagnosi è espressamente clinica e si basa sul peggioramento di disturbi respiratori (dispnea, tosse ed espettorazione) che va oltre alle oscillazioni abituali per il paziente e che richiede una modificazione del regime terapeutico (2).

Una di queste modificazioni consiste nella somministrazione di corticosteroidi per via sistemica. Il razionale del loro impiego è legato alla loro attività anti-infiammatoria, essendo stato dimostrato un incremento dei segni di flogosi delle vie aeree nel corso delle riesacerbazioni (3).

Nella tabella seguente sono sintetizzate le raccomandazioni delle linee guida GOLD (2) e NICE (4) riguardanti l’impiego di corticosteroidi sistemici.

Tab. 1. Sintesi delle raccomandazioni attuali riguardanti la somministrazione di corticosteroidi sistemici nella riacutizzazione di BPCO.

La Revisione Cochrane (5)

Titolo: Systemic Corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.

Autori: Walters JAE, Tan DJ, White CJ, Gibson PG, Wood-Baker R, Walters EH.

Obiettivo: valutare gli effetti dei corticosteroidi somministrati per via orale o parenterale per il trattamento delle riacutizzazione di BPCO, e di confrontare l’efficacia della forma orale rispetto a quella parenterale.

Outcome primario: fallimento terapeutico (necessità di intensificare farmacologico, il ricovero ospedaliero durante la gestione ambulatoriale o il ritorno in Pronto Soccorso durante la gestione ambulatoriale), recidiva e mortalità.

Outcome secondari: eventi avversi farmacologici, parametri emogasanalitici, intensità dei sintomi, funzione respiratoria, qualità della vita, capacità funzionale, durata del ricovero ospedaliero, durata della ventilazione meccanica.

N°. di studi inclusi: 20, 16 per il confronto tra corticosteroidi sistemici e placebo e 4 per il confronto tra corticosteroidi somministrati per via endovenosa e per via orale.

Qualità degli studi inclusi: nel complesso, vi era basso o non chiaro rischio di bias per quanto concerne il selection bias.

N° di pazienti: 1620 pazienti per il confronto tra corticosteroidi sistemici e placebo e 298 per il confronto tra corticosteroidi somministrati per via endovenosa e per via orale.

Risultati:

Tab.2. Sinossi dei risultati della revisione sistematica di Walters e colleghi.

Inoltre, i corticosteroidi sistemici rispetto al placebo migliorano la funzione polmonare, la sensazione di dispnea e la durata del ricovero ospedaliero.

Conclusioni

Questa revisione sistematica conferma che il trattamento con corticosteroidi sistemici è in grado di ridurre la probabilità di fallimento del trattamento e di recidiva a breve, al costo di un significativo incremento degli eventi avversi, soprattutto l’iperglicemia. La modalità di somministrazione dei farmaci non sembrerebbe avere alcun impatto sugli outcome considerati; per tanto, in considerazione dell’aumentato rischio di iperglicemia nei pazienti trattati per via endovenosa, la scelta dovrebbe essere orientata verso le formulazioni orali. Il dosaggio di prednisone impiegato nei singoli lavori varia tra i 30 e i 60 mg al giorno.

Qual è la durata ottimale del trattamento? Una revisione Cochrane ha affrontato l’argomento nel 2011 (6). Nel complesso, un trattamento più lungo di sette giorni non garantisce alcun vantaggio in termini di riduzione del rischio di fallimento terapeutico (O.R 0,82 (C.I. 95% 0,24 – 2,79)) o di miglioramento funzionale rispetto a una terapia più breve; anche il profilo di sicurezza è analogo. In realtà l’ampio intervallo di confidenza impedisce di trarre conclusioni definitive, così come si può dedurre anche dalle indicazioni NICE (4).

Bibliografia

1. Burri E, Potocki M, Drexler B, Schuetz P, Mebazaa A, Ahlfeld U, Balmelli C, Heinisch C, Noveanu M, Breidthardt T, Schaub N, Reichlin T, Mueller C. Value of arterial blood gas analysis in patients with acute dyspnea: an observational study. Crit Care 2011; 15: R145. Link al Free Full Text

2. Decramer M, Vestbo J, Bourbeau J, et al for the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of Chronic Obstructive Lung Disease (Update 2014). Disponibile sul sito: http://www.goldcopd.org/

3. Wedzicha JA. Exacerbations: etiology and pathophysiologic mechanisms. Chest 2002; 121 (5 Suppl): 136S – 141S. Link

4. National Institute for Health and Clinical Excellence. Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in adults in primary and secondary care (NICE clinical guideline 101). 2010. Disponibile sul sito: http://www.nice.org.uk/guidance/cg101

5. Walters JAE, Tan DJ, White CJ, Gibson PG, Wood-Baker R, Walters EH. Systemic Corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2014; 9: CD001288. Link

6. Walters JAE, Wang W, Morley C, Soltani A, Wood-Backer R. Different durations of corticosteroid therapy for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2011; 10: CD006897. Link

@SilviaAlparone

E’ l’Olanda quest’anno la sede del congresso Eusem, European society of emergency medicine, atteso per il 2015 a Torino, città che scalda i motori già nel 2014 ospitando il congresso nazionale della Società italiana di emergenza-urgenza, dal 6 al’8 novembre prossimi.

Fra domenica 28 settembre e mercoledì 1° ottobre ad Amsterdam si farà il punto sulle sfide dell’emergenza ospedaliera e pre-ospedaliera a livello europeo, confrontando situazioni diverse nei diversi Paesi, con lo scopo di definire e diffondere uno standard comune per la medicina di emergenza-urgenza.

Si parlerà, fra i molti temi trattati, di tecnologie e metodiche proprie della specialità, prassi cliniche e sistemi di triage, gestione dei casi più frequenti o critici in emergenza, sempre in un’ottica comparativa fra i diversi Paesi e puntando ad uniformare l’offerta sanitaria al livello qualitativo più alto possibile.

In quest’ottica, un momento particolare delle giornate congressuali si terrà lunedì 29 settembre, con la premiazione dei 12 medici che hanno ottenuto il premio Eusem, su un totale di 84 iscritti. L’esame prevedeva una parte teorica e una parte pratica relativa alla gestione di casi clinici, di situazioni di particolare difficoltà relazionale con i pazienti e i loro familiari e di rilevanti questioni organizzative. Fra i premiati, ci sono anche due medici che lavorano a Firenze, Nazarian Peiman e Gabriele Viviani. Il premio attesta una preparazione conforme agli standard europei, definiti sulla base del curriculum europeo del medico medicina di emergenza-urgenza, che ancora non ha valore legale, a differenza di altre specialità, ma che costituisce un importante traguardo nella definizione di un’identità unica del medico dell’emergenza in Europa.

Le lezioni magistrali di quest’anno saranno tenute da Lance Becker, fondatore e direttore del Center for Resuscitation Science dell’Università della Pennsylvania; Peter Cameron, past president della Federazione internazionale della Medicina di Emergenza; Louise Cullen (Australia); Sten Rubertsson (Svezia); David Huang (Usa).

Per i dettagli sul congresso Eusem di Amesterdam http://www.eusem2014.org/en/.

di @SilviaAlparone

Torna anche quest’anno la Summer school Simeu, nella doppia versione inaugurata lo scorso anno, una per i medici, dal 18 al 23 settembre, l’altra dedicata alla professione infermieristica, dal 23 al 27 settembre (quest’ultima accreditata ecm).

Per il quarto anno consecutivo, la full immersion di formazione estiva si tiene in Sicilia: se prima la location era Noto, dal 2013 le intense giornate di lavoro si tengono a Brucoli, in provincia di Siracusa, in una struttura esclusivamente dedicata ai corsi: dalle 8.30 del mattino fino al brek di pranzo, la formazione si concentra sulla teoria, mentre il pomeriggio, fino alle 19, è dedicato interamente alla pratica, con workshop e simulazioni di casi clinici. I temi trattati sono relativi ai principali problemi metodologici di approccio e gestione della medicina di emergenza-urgenza, affrontati sotto la guida dei migliori formatori delle faculty Simeu. Il programma didattico affronta i temi fondamentali della disciplina, cominciando dall’ecografia in urgenza, la gestione fluidi, l’emogas analisi, la rianimazione cardio-polmonare nell’adulto e nel bambino, la Niv.

La sera è dedicata invece a incontri sulle questioni più complesse dell’attività dell’emergenza, dal trattamento del dolore in pronto soccorso ai temi etici legati al fine vita, alle questioni connesse all’identità professionale del medico/infermiere dell’emergenza-urgenza.

Responsabile della Summer school Simeu è Anna Maria Ferrari, Direttore dell’Unità Operativa di Medicina d’Urgenza, Pronto Soccorso e CO118 dell’Azienda Ospedaliera (IRCCS) Arcispedale Santa Maria Nuova di Reggio Emilia.

La Summer School è un’iniziativa interamente finanziata da Simeu, escluso il viaggio che è a carico dei partecipanti, ed è aperta a infermieri e medici soci della società scientifica, fra cui specializzandi indicati dai direttori di ciascuna delle scuole di specializzazione in medicina di emergenza-urgenza presenti in Italia e medici strutturati con meno di 35 anni indicati dai singoli presidenti regionali, dietro presentazione del curriculum vitae da parte degli interessati.

I dettagli della Summer school Simeu 2014 si trovano sul sito Simeu nella sezione Corsi.

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

@P_Balzaretti

Supponiamo che dobbiate scegliere quale tra due farmaci di nuova produzione introdurre nella vostra pratica clinica. Sareste più propensi ad adottare:

a) il farmaco A, che riduce dal probabilità di morte dal 6,6% al 2,8%, o

b) il farmaco B, che riduce il rischio di morte del 57%?

Come vedremo, molti di noi, sia medici che pazienti, sono più interessati al farmaco B sebbene in realtà il farmaco A e il farmaco B siano lo stesso (un antibiotico) e quelli riportati siano i dati riguardanti l’efficacia nei pazienti con riacutizzazione di BPCO nei pazienti ospedalizzati (1).

Questo piccolo esperimento ci permette di farci una prima idea di quanto possa essere importante il modo con cui i dati vengono presentati sulle decisioni che prendiamo, motivo per cui ho pensato di dedicare all’argomento un post. Esistono 3 principali misure di efficacia degli interventi terapeutici: la riduzione assoluta del rischio (RAR), riduzione relativa del rischio (RRR) e numero di pazienti da trattare (in inglese number needed to treat, NNT). In questo post ci occuperemo delle prime due, riservando l’NNT ad un prossimo post.

Come calcolare RAR e RRR

Come si calcolano RAR e RRR? Iniziamo con la definizione di un linguaggio comune, riportato nella tabella seguente.

• Riduzione Assoluta del Rischio = tasso di eventi nel gruppo di controllo – tasso di eventi nel gruppo di trattamento

• Riduzione Relativa del Rischio = ((tasso di eventi nel gruppo di controllo – tasso di eventi nel gruppo di trattamento( / tasso di eventi nel gruppo di controllo) * 100. (2)

Proviamo a riprendere l’esempio iniziale:

	Gruppo di controllo	Gruppo di trattamento
Dimensioni del gruppo	273	351
N° di eventi	18	10
Tasso di eventi (%)	6,6	2,8

• Riduzione Assoluta del Rischio = 6,6% – 2,8% = 3,8%

• Riduzione Relativa del Rischio = ((6,6 – 2,8) / 6,6) = 57,6%

Entrambe i valori descrivono l’efficacia del medesimo intervento ma hanno sicuramente un impatto diverso: mentre saremmo senza dubbio propensi ad adottare un trattamento che ci viene presentato come in grado di dimezzare il rischio di morte nei pazienti con cui viene applicato, l’adozione di una terapia di cui ci viene segnalata la capacità di ridurre in termini assoluti il rischio di morire di meno del 4% probabilmente ci vedrebbe meno pronti, spingendoci a prendere in considerazione i potenziali effetti avversi, i costi e le difficoltà organizzative.

Il limite principale della RAR è che non prende in considerazione la classe di rischio di partenza (o baseline risk, ovvero il tasso di eventi nel gruppo di controllo). Per capire meglio, proseguiamo con il nostro esempio sull’impiego di antibiotici nella riacutizzazione di BPCO (1).

Se suddividiamo i pazienti in due gruppi, quelli ricoverati nei reparti di Medicina Interna e quelli ricoverati in Unità di Terapia Intensiva, avremo due risultati ben diversi:

• Medicina Interna: mortalità nei pazienti non trattati: 3,5%, RAR: 2%

• Unità di Terapia Intensiva: mortalità dei pazienti non trattati: 21,7%. RAR: 12,4%

In altri termini, nel primo caso il trattamento evita 2 morti ogni 100 pazienti trattati, nel secondo 12, dimostrando una maggiore efficacia nei pazienti più gravi. Chiaramente, si assume che la RAR per un certo outcome sia costante per tutte la classi di rischio di partenza, una proprietà valida nella maggior parte dei casi (3).

Quali conseguenze?

Non c’è da stupirsi dunque che le modalità di presentazione delle stime di efficacia nella forma di riduzione relativa del rischio garantisca giudizi più favorevoli verso un trattamento rispetto alla riduzione assoluta (4) in quanto spesso è numericamente consistente anche per rischi di base bassi. Per avere un’informazione completa, sarebbe dunque sufficiente che nei report degli studi fossero presenti sia le stime assolute di rischio e non solo quelle relative. Ciò avviene meno frequentemente di quanto si possa immaginare: un’analisi del 2006 segnalava che le stime assolute erano assenti dagli abstract del 68% degli articoli analizzati (222 lavori provenienti dalle principali riviste mediche generali); inoltre, solo il 48% di questi riportava queste misure nel resto dell’articolo (5).

Considerazioni finali

Lo scopo di questo post non è certo quello di suggerire di imparare a memoria tutti i rischi di base e i RRR per ogni patologia e ogni trattamento bensì quello di tenere sempre presente, prendendo una decisione, che, a parità di RRR, un trattamento può avere un impatto differente a seconda della classe di rischio di partenza e ciò può modificare il bilancio tra rischi e benefici (1). Inoltre, quando leggiamo un lavoro scientifico, è sempre bene ricercare la presenza di entrambe le stime di efficacia del trattamento. Nel caso sia riportata unicamente la RRR, potrebbe essere utile cercare il tasso di eventi nel gruppo di controllo per calcolare RAR autonomamente.

Bibliografia

1. Vollenweider DJ, Jarrett H, Steurer-Stey CA, Garcia-AimerichJ, Puhan MA. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; 12: CD010257. Link

2. Barratt A, Wyer PC, Hatala R, McGinn T, Dans AL, Keitz S, Moyer V, Guyatt G, for the Evidence-based Medicine teaching Tips Working Group. Tips for learners of evidence-based medicine: 1. Relative risk reduction, absolute risk reduction and number needed to treat. Can Med Ass J 2004; 171: 353-358. Link to free full text

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Congresso nazionale Simeu, 6-8 novembre 2014

di @SilviaAlparone

Tutto esaurito per i corsi precongressuali e oltre 800 iscritti alle tre giornate di lavori; circa 200 fra ospiti e relatori di tutto il mondo dell’emergenza-urgenza nazionale e internazionale; quasi 400 abstract presentati: sono questi i numeri, in costante aggiornamento, del prossimo congresso nazionale Simeu che si terrà a Torino da giovedì 6 a sabato 8 novembre.

Tre giorni in cui al Centro Congressi del Lingotto si raduneranno i circa 500 medici già iscritti e in continuo aumento, in buona parte under 35, e oltre 100 infermieri, provenienti da tutte le regioni d’Italia per discutere dello stato dell’arte e dello sviluppo di una disciplina in costante trasformazione, che vede mutare quotidianamente necessità e bisogni, in funzione delle sempre più specifiche richieste della popolazione che si rivolge all’emergenza sanitaria. Dal trattamento del dolore in emergenza, alla gestione dei casi clinici più frequenti in pronto soccorso, alle più recenti metodiche e tecnologie di approccio ai problemi sempre nuovi, gli operatori della sanità riuniti a Torino si troveranno a discutere di strumenti e processi a disposizione oggi per la loro attività quotidiana e di nuove strategie per migliorare l’offerta di salute ai cittadini.

Un terzo di tutta la popolazione nazionale passa per i pronto soccorso italiani ogni anno: le richieste sanitarie sono diventate sempre più varie e si sono aggiunti problemi di tipo sociale. Sempre di più l’emergenza ospedaliera sta diventando la cerniera fra l’ospedale e il mondo esterno, filtrando e sempre più spesso gestendo in proprio i casi clinici, che frequentemente concludono il loro percorso di cura fra le mura del pronto, spesso risolvendolo senza bisogno di ulteriore ricovero in reparto.

Tutto questo ha però trasformato profondamente il lavoro dei professionisti dell’emergenza, che quest’anno hanno salutato l’arrivo dei primi 82 medici specializzati alla Scuola di emergenza- urgenza, inaugurata solo nel 2009 e che quest’anno ha concluso il primo ciclo di studi.

Il mondo dell’emergenza sanitaria italiana radunato a Torino discuterà di tutto questo, dal punto di vista non solo sanitario ma anche dalla prospettiva dell’impatto sociale della propria attività.

Il programma aggiornato è disponibile sul sito del Congresso Simeu di Torino 2014.