Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

Su Twitter: @P_Balzaretti

La ventilazione non invasiva (NIV) e la pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) sono diventate parte dell’”armamentario” abituale del medico del Dipartimento d’Emergenza nella gestione dell’edema polmonare acuto. Dal punto di vista strettamente fisiopatologico, i vantaggi dell’applicazione di una pressione positiva sono molteplici: sul polmone, in quanto aumenta il volume polmonare ventilabile, riducendo i fenomeni di shunting, e riduce il lavoro respiratorio, aumentando la compliance polmonare. Dal punto di vista cardio-circolatorio vi sono due effetti benefici, indotti dall’aumento della pressione intra-toracica: una riduzione del pre-carico del ventricolo destro e del post-carico del ventricolo sinistro.

Queste osservazioni sperimentali si sono tradotte in evidenze di efficacia (Vital 2013). E’ stato ipotizzato da alcuni Autori che un’applicazione precoce potrebbe garantire ulteriori vantaggi; in quest’ottica, il setting dell’emergenza pre-ospedaliera dovrebbe essere ideale. Per valutare l’impatto della CPAP e della NIV in questo ambito, Goodacre e colleghi hanno recentemente pubblicato una meta-analisi su Academic Emergency Medicine.

Sono stati inclusi nella meta-analisi 8 trial randomizzati e 2 trial quasi-randomizzati per un totale di 800 pazienti. L’odds ratio per la mortalità è risultato di 0,41 (I.C. 95% 0,20 – 0,77) per la CPAP rispetto al controllo (che prevedeva mediamente la somministrazione della terapia medica e ossigeno); in altri termini, la CPAP ridurrebbe la mortalità di circa il 60%! Questi dati sono da interpretare con cautela in quanto lo studio non fornisce la mortalità assoluta nei due gruppi di trattamento. Diversamente, l’odds ratio per la NIV sarebbe di 1,96 (I.C. 95% 0,65 – 6,14), suggerendo addirittura un effetto negativo, sebbene l’ampio intervallo di confidenza, che incrocia il valore 1, non permette di trarre alcuna conclusione. Risultati analoghi per quanto concerne il rischio di intubazione: la CPAP presenterebbe un odds ratio di 0,32 (C.I. 95% 0,17 – 0,62), la NIV di 0,40 (I.C. 95%: 0,14 – 1,16).

Questi dati, molto positivi quanto meno per la CPAP, sono da interpretare con la dovuta cautela; in particolare, gli studi disponibili si basano su piccole coorti di pazienti, cosa che espone al rischio di sovrastima dell’efficacia del trattamento. Nell’attesa che trial più ampi forniscano evidenze ancora più solide, si parlerà di ventilazione non invasiva al prossimo Congresso Nazionale SIMEU, che si terrà a Torino dal 6 all’8 novembre prossimi, in diverse sessioni:

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

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E’ online il fascicolo n°5 dell’Italian Journal of Emergency Medicine che si apre con l’intervista al dott. Carbone, un doveroso approfondimento sui contenuti del prossimo Congresso Nazionale SIMEU.

Nelle pagine seguenti si entra immediatamente in ambito clinico con una corposa revisione narrativa riguardante la pancreatite acuta, redatta dai colleghi dott. D’Amata, Monti e Borgognoni del DEA dell’ASL 1 dell’Umbria, in cui vengono approfonditi tutti i principali temi diagnostici e terapeutici della patologia.

La Ventilazione non Invasiva (NIV) ha rappresentato un grande passo avanti nella gestione dei pazienti con insufficienza respiratoria acuta, anche perché, essendo una metodica sicura ed efficace, ha permesso di poter seguire molti di loro al di fuori delle Terapie Intensive, con tutti i benefici connessi e più volte dimostrati. In quest’ottica, Brugioni e colleghi ci propongono un’ulteriore conferma, che riguarda i pazienti ricoverati nelle Aree Critiche dei reparti di Medicina Interna. Confrontando due coorti, una di soggetti trattati nel 2010 e una nel 2013. I risultati sono incoraggianti: nel 2013 il numero di pazienti è raddoppiato ed è aumentata la proporzione di pazienti dimessi direttamente al domicilio (il 77%); sia i decessi che i trasferimenti in Terapia Intensiva, al contrario, si sono ridotti.

Sempre nell’ambito dei contributi clinici al Journal, Di Zio e colleghi analizzano in modo approfondito le caratteristiche demografiche e cliniche dei pazienti afferenti al loro DEA con fibrillazione atriale parossistica. I loro dati confermano quanto già riportano in letteratura: la maggior parte dei pazienti ha più di 60 anni e presenta più di una comorbidtà, tra cui ipertensione e diabete. Ciò conferma l’attualità della riflessione sulla necessità di avviare l’anti-coagulazione già al momento della dimissione dal DEA, laddove il rischio di ictus (calcolato impiegando, per esempio, uno score validato come il CHADS2-Vasc2) sia elevato. Degno di nota anche il basso tasso di ricoveri ospedalieri, pari al 3,4%: la fibrillazione atriale è sempre di più una patologia di Pronto Soccorso e noi, come professionisti dell’urgenza, dobbiamo conoscerne ogni aspetto.

Leandro e colleghi affrontano un tema caro a SIMEU, quello dell’umanizzazione delle Cure in Pronto Soccorso, presentando le caratteristiche del progetto di uno sportello di ascolto, per italiani e stranieri (con possibilità di interpretariato), integrato nel DEA dell’Ospedale dell’Angelo di Mestre (VE). Il lavoro propone diversi spunti che possono essere utili a colleghi coinvolti in attività analoghe.

Come riconosce anche l’avv. Catalini all’inizio del suo lavoro, molto spesso non siamo consapevoli dell’estrema importanza che riveste la corretta compilazione della cartella clinica nella pratica ospedaliera, anche nel DEA. In questo interessante articolo, vengono sintetizzate le principali nozioni medico legali a questo riguardo con un taglio molto pratico; segnalo soprattutto l’utilissima sintesi delle più frequenti anomalie riscontrate nella compilazione della documentazione sanitaria.

Quello del numero unico dell’emergenza, il 112, è un tema che periodicamente si riaffaccia nel dibattito pubblico. Marco Torriani, infermiere presso la centrale Operativa del 118 di Brescia e membro dell’European Emergency Number Association, ci fornisce una revisione che definire completa è riduttivo: le questioni organizzative, legislative, le modalità di applicazione nelle varie nazioni europee e i progetti per l’implementazione anche in Italia sono trattati in modo esaustivo e chiaro.

Segnaliamo infine due rubriche fisse, o meglio, due colonne portanti della rivista: la sezione curata da SIMEU Giovani (con un interessante caso clinico di stroke) e “Letteratura in Urgenza”, che offre la consueta panoramica dei principali lavori scientifici riguardanti la Medicina d’Urgenza pubblicate dalle principali riviste scientifiche nelle ultime settimane.