Inizia con questo post una rubrica periodica sul nostro blog, che si concentra sull’attività della Cochrane Collaboration.

La Cochrane Collaboration (www.cochrane.it) è una iniziativa internazionale no-profit nata con lo scopo di raccogliere, valutare criticamente e diffondere le informazioni relative alla efficacia degli interventi sanitari. Attualmente oltre 28.000 operatori sanitari, ricercatori e rappresentati di associazioni di pazienti sono impegnati in più di 100 paesi del mondo in questa attività.

Utilizzando una metodologia scientifica comune produce sintesi, chiamte “revisioni sistematiche” sull’efficacia e sicurezza degli interventi sanitari di tipo preventivo, terapeutico e riabilitativo. Questi rapporti vengono diffusi sia attraverso un database elettronico denominato “Cochrane Library”, sia via Internet.

Paolo Balzaretti, curatore di questa rubrica sul blog, selezionerà revisioni e posizioni Cochrane da sottoporre all’attenzione dei soci Simeu, come spunti di riflessione e discussione.

COCHRANE CORNER: Quale dosaggio per gli inibitori di pompa protonica nel sanguinamento acuto da ulcera peptica?

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

Su Twitter: @P_Balzaretti

Conoscenze attuali.

Una revisione Cochrane del 2006 (1) ha confermato l’efficacia degli inibitori di pompa protonica (IPP) nel trattamento del paziente con sanguinamento acuto da ulcera peptica. I risultati sono sintetizzati nella tabella 1.

Tabella 1. Sintesi della meta-analisi di Leontiadis e colleghi (1). H2-RA: inibitori del recettore 2 dell’istamina. Per alte dosi si intende un bolo di 80 mg di IPP seguito da un’infusione di 8 mg/h per le successive 72 ore. Valori i OR minori di 1 favoriscono il regime ad alte dosi.

Dopo questo studio rimaneva comunque privo di risposta il quesito sull’effettiva superiorità delle “alte dosi” rispetto a quelle più basse, tenendo conto che entrambe gli approcci si sono dimostrati superiori al placebo nel ridurre l’incidenza di ripresa del sanguinamento, la necessità di intervento chirurgico ma non la mortalità. La questione è stata affrontata nel 2010 da Wang e colleghi (2) per mezzo di una revisione sistematica e associata meta-analisi che includeva i risultati di 7 trial randomizzati (per un totale di 1157 pazienti) che confrontavano le due strategie.

Tabella 2. Risultati della revisione sistematica di Wang e colleghi (2). *80 mg di IPP seguito da un’infusione di 8 mg/h per le successive 72 ore.

La Revisione Cochrane

Titolo: Comparison of different regimens of proton pump inhibitors for acute peptic ulcer bleeding.

Autori: Neumann I, Letelier LM, Rada G, Claro JC, Martin J, Howden CW, Yuan Y, Leontiadis GI.

Citazione bibliografica:Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.:

CD007999. DOI: 10.1002/14651858.CD007999.pub2.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23760821

Obiettivo: Valutazione dell’efficacia di differenti schemi posologici di farmaci inibitori della pompa protonica nella gestione dell’emorragia acuta da ulcera peptica utilizzando l’evidenza proveniente da RCT che prevedono un confronto diretto.

Studi inclusi: RCT che confrontano la somministrazione di IPP ad alte dosi (dose > 600 mg nelle prime 72 ore) vs. dosaggi inferiori in questa popolazione di pazienti.

Outcome primario: Mortalità a 30 giorni.

Outcome secondari: rischio di ripresa del sanguinamento, rischio di intervento chirurgico, rischio di rivalutazione endoscopica, fabbisogno trasfusionale, durata del ricovero, numero di pazienti con outcome negativo, reazioni avverse. Di quest’ultimi due outcome non sono stati riportati i risultati.

N°. di studi inclusi: 22

Qualità degli studi inclusi: 17 studi ad elevato rischio di bias; 5 con rischio incerto. La principale fonte di bias riguarda la mancanza di randomizzazione, presente in 16 trial.

N° di pazienti: 1716

Risultati: sono riassunti nella tabella 3.

Tabella 3. Risultati della revisione Cochrane. RR minori di 1 segnalano una superiorità dei regimi ad alte dosi

Interpretazione – conclusioni

Anche questa revisione della letteratura conferma che, allo stato attuale, non vi sono evidenze di elevata qualità che permettono di preferire un regime terapeutico o l’altro e sono pertanto necessari nuovi studi primari. La tendenza non significativa ad un peggioramento di alcuni outcome ha scarsa plausibilità biologica e non è spiegabile in modo definitivo.

Tre recenti ed importanti linee guida consigliano la somministrazione IPP a pazienti con sanguinamento acuto da ulcera peptica (American College of Gastroenterology, International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, linee guida NICE) ma solo quelle dell’American College of Gastroenterology indicano con chiarezza l’impiego di alte dosi, così come precedentemente definite. Credo si possa concordare con gli Autori che, per quanto non sia chiaramente dimostrabile una superiorità delle dosi più elevate, è pur sempre prudente, al momento, continuare con questa pratica in quanto è quella sostenuta dalle più solide evidenze in termini di confronto con il placebo.

Bibliografia

1. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Systematic review and meta-analysis of proton pump inhibitor therapy in peptic ulcer bleeding. BMJ 2005; 330: 568. Link

2. Wang C-H, Ma MH-M, Chu H-C, Yen Z-S, Yang C-W, Fang C-C, Chen S-H. High-dose vs. non-high-dose proton pump inhibitors after endoscopic treatment in patients with bleeding peptic ulcer. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2010; 170: 751-758. Link