IL BLOG DI SIMEU

 

COCHRANE CORNER – Una nuova rubrica per la comunità di questo blog

Inizia con questo post una rubrica periodica sul nostro blog, che si concentra sull’attività della Cochrane Collaboration.

La Cochrane Collaboration (www.cochrane.it) è una iniziativa internazionale no-profit nata con lo scopo di raccogliere, valutare criticamente e diffondere le informazioni relative alla efficacia degli interventi sanitari. Attualmente oltre 28.000 operatori sanitari, ricercatori e rappresentati di associazioni di pazienti sono impegnati in più di 100 paesi del mondo in questa attività.

Utilizzando una metodologia scientifica comune produce sintesi, chiamte “revisioni sistematiche” sull’efficacia e sicurezza degli interventi sanitari di tipo preventivo, terapeutico e riabilitativo. Questi rapporti vengono diffusi sia attraverso un database elettronico denominato “Cochrane Library”, sia via Internet.

Paolo Balzaretti, curatore di questa rubrica sul blog, selezionerà revisioni e posizioni Cochrane da sottoporre all’attenzione dei soci Simeu, come spunti di riflessione e discussione.

 

COCHRANE CORNER: Quale dosaggio per gli inibitori di pompa protonica nel sanguinamento acuto da ulcera peptica?

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

Su Twitter: @P_Balzaretti

 

Conoscenze attuali.

Una revisione Cochrane del 2006 (1) ha confermato l’efficacia degli inibitori di pompa protonica (IPP) nel trattamento del paziente con sanguinamento acuto da ulcera peptica. I risultati sono sintetizzati nella tabella 1.

 

Mortalità (OR, 95% I.C) Ripresa sanguinamento (OR, 95% I.C) Necessità di intervento chirurgico (OR, 95% I.C)
IPP vs. placebo o H2-RA 1,11 (0,79 – 1,57) 0,46 (0,33 – 0,64) 0,59 (0,46 – 0,76)
IPP ad alte dosi vs. H2-RA 0,98 (0,25 – 3,77) 0,39 (0,18 – 0,87) 0,53 (0,31 – 0,89)
IPP non ad alte dosi vs. H2-RA 1,18 (0,76 – 1,83) 0,53 (0,41 – 0,68) 0,61 (0,45 – 0,82)

Tabella 1. Sintesi della meta-analisi di Leontiadis e colleghi (1). H2-RA: inibitori del recettore 2 dell’istamina. Per alte dosi si intende un bolo di 80 mg di IPP seguito da un’infusione di 8 mg/h per le successive 72 ore. Valori i OR minori di 1 favoriscono il regime ad alte dosi.

 

Dopo questo studio rimaneva comunque privo di risposta il quesito sull’effettiva superiorità delle “alte dosi” rispetto a quelle più basse, tenendo conto che entrambe gli approcci si sono dimostrati superiori al placebo nel ridurre l’incidenza di ripresa del sanguinamento, la necessità di intervento chirurgico ma non la mortalità. La questione è stata affrontata nel 2010 da Wang e colleghi (2) per mezzo di una revisione sistematica e associata meta-analisi che includeva i risultati di 7 trial randomizzati (per un totale di 1157 pazienti) che confrontavano le due strategie.

 

Mortalità (OR, 95% I.C) Ripresa sanguinamento (OR, 95% I.C) Necessità di intervento chirurgico (OR, 95% I.C)
IPP ad alte dosi vs. IPP non ad alte dosi 0,89 (0,37 – 2,13) 1,30 (0,88 – 1,91) 1,49 (0,66 – 3,37)

Tabella 2. Risultati della revisione sistematica di Wang e colleghi (2). *80 mg di IPP seguito da un’infusione di 8 mg/h per le successive 72 ore.

La Revisione Cochrane

Titolo: Comparison of different regimens of proton pump inhibitors for acute peptic ulcer bleeding.

Autori: Neumann I, Letelier LM, Rada G, Claro JC, Martin J, Howden CW, Yuan Y, Leontiadis GI.

Citazione bibliografica:Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.:

CD007999. DOI: 10.1002/14651858.CD007999.pub2.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23760821

Obiettivo: Valutazione dell’efficacia di differenti schemi posologici di farmaci inibitori della pompa protonica nella gestione dell’emorragia acuta da ulcera peptica utilizzando l’evidenza proveniente da RCT che prevedono un confronto diretto.

Studi inclusi: RCT che confrontano la somministrazione di IPP ad alte dosi (dose > 600 mg nelle prime 72 ore) vs. dosaggi inferiori in questa popolazione di pazienti.

Outcome primario: Mortalità a 30 giorni.

Outcome secondari: rischio di ripresa del sanguinamento, rischio di intervento chirurgico, rischio di rivalutazione endoscopica, fabbisogno trasfusionale, durata del ricovero, numero di pazienti con outcome negativo, reazioni avverse. Di quest’ultimi due outcome non sono stati riportati i risultati.

N°. di studi inclusi: 22

Qualità degli studi inclusi: 17 studi ad elevato rischio di bias; 5 con rischio incerto. La principale fonte di bias riguarda la mancanza di randomizzazione, presente in 16 trial.

N° di pazienti: 1716

Risultati: sono riassunti nella tabella 3.

 

Outcome

RR (95% I.C.)

Qualità dell’evidenza

Mortalità

0,85 (0,47 – 1,54)

Bassa

Ripresa del sanguinamento

1,27 (0,96 – 1,67)

Bassa

Necessità di intervento chirurgico

1,33 (0,67 – 2,77)

Bassa

Necessità di ripetizione di esame endoscopico

1,39 (0,88 – 2,18)

Bassa

Differenza media della durata del ricovero (gg)

0,26 (-0,08 – 0,6)

Moderata

Differenza media del numero di sacche trasfuse (unità di EC)

0,05 (-0,21 – 0,3)

Moderata

 

Tabella 3. Risultati della revisione Cochrane. RR minori di 1 segnalano una superiorità dei regimi ad alte dosi

 

Interpretazione – conclusioni

Anche questa revisione della letteratura conferma che, allo stato attuale, non vi sono evidenze di elevata qualità che permettono di preferire un regime terapeutico o l’altro e sono pertanto necessari nuovi studi primari. La tendenza non significativa ad un peggioramento di alcuni outcome ha scarsa plausibilità biologica e non è spiegabile in modo definitivo.

Tre recenti ed importanti linee guida consigliano la somministrazione IPP a pazienti con sanguinamento acuto da ulcera peptica (American College of Gastroenterology, International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, linee guida NICE) ma solo quelle dell’American College of Gastroenterology indicano con chiarezza l’impiego di alte dosi, così come precedentemente definite. Credo si possa concordare con gli Autori che, per quanto non sia chiaramente dimostrabile una superiorità delle dosi più elevate, è pur sempre prudente, al momento, continuare con questa pratica in quanto è quella sostenuta dalle più solide evidenze in termini di confronto con il placebo.

 

Bibliografia

  1. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Systematic review and meta-analysis of proton pump inhibitor therapy in peptic ulcer bleeding. BMJ 2005; 330: 568. Link

  2. Wang C-H, Ma MH-M, Chu H-C, Yen Z-S, Yang C-W, Fang C-C, Chen S-H. High-dose vs. non-high-dose proton pump inhibitors after endoscopic treatment in patients with bleeding peptic ulcer. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2010; 170: 751-758. Link

 

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2 Responses to “COCHRANE CORNER – Una nuova rubrica per la comunità di questo blog”

  1. Primiano Iannone Says:

    Cari tutti
    apprezzo fortemente l’iniziativa di un Cochrane Corner e spero che si possa utilizzare sempre di più questo ‘luogo’ per discutere di ‘EBM e dintorni’

    l’argomento scelto è estremamente interessante e offre più di uno spunto di riflessione:
    1- la discrepanza fra LG NICE e revisione Cochrane da una parte che considerano la questione delle alte dosi un ‘research gap’ sul quale non si possono esprimere raccomandazioni certe e le altre LG che invece sono a favore delle alte dosi:
    utile indagare le ragioni metodologiche alla base di queste differenze (e la composizione del panel, e i conflitti di interesse….)
    2- la questione dell’utilizzo inappropriato dei PPI come holding measure per procrastinare o posporre l’endoscopia (sottolineato dalle LG NICE), che è un argomento cruciale per il Pronto Soccorso. Per noi il problema cioè non è quanto PPI fare (la LG NICE dice chiaramente che i PPI NON andrebbero somministrati prima dell’endoscopia) ma chi indirizzare precocemente all’endoscopia e quali pazienti, negli ospedali spoke, debbano essere ‘centralizzati’ magari primariamente dal territorio, per l’endoscopia in emergenza nei centri dotati di possibilità di EGDS / angiografia interventistica – come opportunamente sottoloineato un un recente documento britannico endorsed dall RCP e BSG (“SCOPE FOR IMPROVEMENT: A toolkit for a safer Upper Gastrointestinal Bleeding (UGIB) service, 2011” disponibile a richiesta) .
    3- Il problema delle alte dosi di PPI semmai va visto DOPO la diagnosi endoscopica ed è – tutto sommato – di scarso interesse per il medico di Pronto Soccorso. Esso rischia di essere fuorviante rispetto al problema molto più complesso della gestione ottimale di questi pazienti.

    dr.Primiano Iannone
    Direttore SC Pronto Soccorso, Ospedali del Tigullio, Lavagna (GE)
    Contributor del Cochrane Pre-hospital & Emergency Care Field

  2. admin_simeu Says:

    Benvenuto al dottor Iannone! Ci auguriamo, attraverso i post di questo blog e le discussioni che ne seguiranno, di portare a conoscenza dei soci Simeu e di tutti i lettori, gli interessantissimi spunti che provengono dall’attività della Cochrane Collaboration e dei suoi membri. Ai prossimi post! SA

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