di @SilviaAlparone

Torna anche quest’anno la Summer school Simeu, nella doppia versione inaugurata lo scorso anno, una per i medici, dal 18 al 23 settembre, l’altra dedicata alla professione infermieristica, dal 23 al 27 settembre (quest’ultima accreditata ecm).

Per il quarto anno consecutivo, la full immersion di formazione estiva si tiene in Sicilia: se prima la location era Noto, dal 2013 le intense giornate di lavoro si tengono a Brucoli, in provincia di Siracusa, in una struttura esclusivamente dedicata ai corsi: dalle 8.30 del mattino fino al brek di pranzo, la formazione si concentra sulla teoria, mentre il pomeriggio, fino alle 19, è dedicato interamente alla pratica, con workshop e simulazioni di casi clinici. I temi trattati sono relativi ai principali problemi metodologici di approccio e gestione della medicina di emergenza-urgenza, affrontati sotto la guida dei migliori formatori delle faculty Simeu. Il programma didattico affronta i temi fondamentali della disciplina, cominciando dall’ecografia in urgenza, la gestione fluidi, l’emogas analisi, la rianimazione cardio-polmonare nell’adulto e nel bambino, la Niv.

La sera è dedicata invece a incontri sulle questioni più complesse dell’attività dell’emergenza, dal trattamento del dolore in pronto soccorso ai temi etici legati al fine vita, alle questioni connesse all’identità professionale del medico/infermiere dell’emergenza-urgenza.

Responsabile della Summer school Simeu è Anna Maria Ferrari, Direttore dell’Unità Operativa di Medicina d’Urgenza, Pronto Soccorso e CO118 dell’Azienda Ospedaliera (IRCCS) Arcispedale Santa Maria Nuova di Reggio Emilia.

La Summer School è un’iniziativa interamente finanziata da Simeu, escluso il viaggio che è a carico dei partecipanti, ed è aperta a infermieri e medici soci della società scientifica, fra cui specializzandi indicati dai direttori di ciascuna delle scuole di specializzazione in medicina di emergenza-urgenza presenti in Italia e medici strutturati con meno di 35 anni indicati dai singoli presidenti regionali, dietro presentazione del curriculum vitae da parte degli interessati.

I dettagli della Summer school Simeu 2014 si trovano sul sito Simeu nella sezione Corsi.

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

@P_Balzaretti

Supponiamo che dobbiate scegliere quale tra due farmaci di nuova produzione introdurre nella vostra pratica clinica. Sareste più propensi ad adottare:

a) il farmaco A, che riduce dal probabilità di morte dal 6,6% al 2,8%, o

b) il farmaco B, che riduce il rischio di morte del 57%?

Come vedremo, molti di noi, sia medici che pazienti, sono più interessati al farmaco B sebbene in realtà il farmaco A e il farmaco B siano lo stesso (un antibiotico) e quelli riportati siano i dati riguardanti l’efficacia nei pazienti con riacutizzazione di BPCO nei pazienti ospedalizzati (1).

Questo piccolo esperimento ci permette di farci una prima idea di quanto possa essere importante il modo con cui i dati vengono presentati sulle decisioni che prendiamo, motivo per cui ho pensato di dedicare all’argomento un post. Esistono 3 principali misure di efficacia degli interventi terapeutici: la riduzione assoluta del rischio (RAR), riduzione relativa del rischio (RRR) e numero di pazienti da trattare (in inglese number needed to treat, NNT). In questo post ci occuperemo delle prime due, riservando l’NNT ad un prossimo post.

Come calcolare RAR e RRR

Come si calcolano RAR e RRR? Iniziamo con la definizione di un linguaggio comune, riportato nella tabella seguente.

• Riduzione Assoluta del Rischio = tasso di eventi nel gruppo di controllo – tasso di eventi nel gruppo di trattamento

• Riduzione Relativa del Rischio = ((tasso di eventi nel gruppo di controllo – tasso di eventi nel gruppo di trattamento( / tasso di eventi nel gruppo di controllo) * 100. (2)

Proviamo a riprendere l’esempio iniziale:

	Gruppo di controllo	Gruppo di trattamento
Dimensioni del gruppo	273	351
N° di eventi	18	10
Tasso di eventi (%)	6,6	2,8

• Riduzione Assoluta del Rischio = 6,6% – 2,8% = 3,8%

• Riduzione Relativa del Rischio = ((6,6 – 2,8) / 6,6) = 57,6%

Entrambe i valori descrivono l’efficacia del medesimo intervento ma hanno sicuramente un impatto diverso: mentre saremmo senza dubbio propensi ad adottare un trattamento che ci viene presentato come in grado di dimezzare il rischio di morte nei pazienti con cui viene applicato, l’adozione di una terapia di cui ci viene segnalata la capacità di ridurre in termini assoluti il rischio di morire di meno del 4% probabilmente ci vedrebbe meno pronti, spingendoci a prendere in considerazione i potenziali effetti avversi, i costi e le difficoltà organizzative.

Il limite principale della RAR è che non prende in considerazione la classe di rischio di partenza (o baseline risk, ovvero il tasso di eventi nel gruppo di controllo). Per capire meglio, proseguiamo con il nostro esempio sull’impiego di antibiotici nella riacutizzazione di BPCO (1).

Se suddividiamo i pazienti in due gruppi, quelli ricoverati nei reparti di Medicina Interna e quelli ricoverati in Unità di Terapia Intensiva, avremo due risultati ben diversi:

• Medicina Interna: mortalità nei pazienti non trattati: 3,5%, RAR: 2%

• Unità di Terapia Intensiva: mortalità dei pazienti non trattati: 21,7%. RAR: 12,4%

In altri termini, nel primo caso il trattamento evita 2 morti ogni 100 pazienti trattati, nel secondo 12, dimostrando una maggiore efficacia nei pazienti più gravi. Chiaramente, si assume che la RAR per un certo outcome sia costante per tutte la classi di rischio di partenza, una proprietà valida nella maggior parte dei casi (3).

Quali conseguenze?

Non c’è da stupirsi dunque che le modalità di presentazione delle stime di efficacia nella forma di riduzione relativa del rischio garantisca giudizi più favorevoli verso un trattamento rispetto alla riduzione assoluta (4) in quanto spesso è numericamente consistente anche per rischi di base bassi. Per avere un’informazione completa, sarebbe dunque sufficiente che nei report degli studi fossero presenti sia le stime assolute di rischio e non solo quelle relative. Ciò avviene meno frequentemente di quanto si possa immaginare: un’analisi del 2006 segnalava che le stime assolute erano assenti dagli abstract del 68% degli articoli analizzati (222 lavori provenienti dalle principali riviste mediche generali); inoltre, solo il 48% di questi riportava queste misure nel resto dell’articolo (5).

Considerazioni finali

Lo scopo di questo post non è certo quello di suggerire di imparare a memoria tutti i rischi di base e i RRR per ogni patologia e ogni trattamento bensì quello di tenere sempre presente, prendendo una decisione, che, a parità di RRR, un trattamento può avere un impatto differente a seconda della classe di rischio di partenza e ciò può modificare il bilancio tra rischi e benefici (1). Inoltre, quando leggiamo un lavoro scientifico, è sempre bene ricercare la presenza di entrambe le stime di efficacia del trattamento. Nel caso sia riportata unicamente la RRR, potrebbe essere utile cercare il tasso di eventi nel gruppo di controllo per calcolare RAR autonomamente.

Bibliografia

1. Vollenweider DJ, Jarrett H, Steurer-Stey CA, Garcia-AimerichJ, Puhan MA. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; 12: CD010257. Link

2. Barratt A, Wyer PC, Hatala R, McGinn T, Dans AL, Keitz S, Moyer V, Guyatt G, for the Evidence-based Medicine teaching Tips Working Group. Tips for learners of evidence-based medicine: 1. Relative risk reduction, absolute risk reduction and number needed to treat. Can Med Ass J 2004; 171: 353-358. Link to free full text

3. Furakawa TA, Guyatt GH, Griffith LE. Can we individualize the “number needed to treat”? An empirical study of summary effect measures in meta-analysis. Int J Epidemiol 2002; 31: 72-76. Link

4. Cowey J. A meta-analysis of the effects of presenting treatment benefits in different formats. Med Decis Making 2007; 27: 638 – 654. Link

5. Schwartz LM, Woloshin S, Dvorin EL, Welch HG. Ratio measures in leading medical journal: structured review of accessibility of underlying absolute risks. BMJ 2006; 333: 1248. Link to free full text

Congresso nazionale Simeu, 6-8 novembre 2014

di @SilviaAlparone

Tutto esaurito per i corsi precongressuali e oltre 800 iscritti alle tre giornate di lavori; circa 200 fra ospiti e relatori di tutto il mondo dell’emergenza-urgenza nazionale e internazionale; quasi 400 abstract presentati: sono questi i numeri, in costante aggiornamento, del prossimo congresso nazionale Simeu che si terrà a Torino da giovedì 6 a sabato 8 novembre.

Tre giorni in cui al Centro Congressi del Lingotto si raduneranno i circa 500 medici già iscritti e in continuo aumento, in buona parte under 35, e oltre 100 infermieri, provenienti da tutte le regioni d’Italia per discutere dello stato dell’arte e dello sviluppo di una disciplina in costante trasformazione, che vede mutare quotidianamente necessità e bisogni, in funzione delle sempre più specifiche richieste della popolazione che si rivolge all’emergenza sanitaria. Dal trattamento del dolore in emergenza, alla gestione dei casi clinici più frequenti in pronto soccorso, alle più recenti metodiche e tecnologie di approccio ai problemi sempre nuovi, gli operatori della sanità riuniti a Torino si troveranno a discutere di strumenti e processi a disposizione oggi per la loro attività quotidiana e di nuove strategie per migliorare l’offerta di salute ai cittadini.

Un terzo di tutta la popolazione nazionale passa per i pronto soccorso italiani ogni anno: le richieste sanitarie sono diventate sempre più varie e si sono aggiunti problemi di tipo sociale. Sempre di più l’emergenza ospedaliera sta diventando la cerniera fra l’ospedale e il mondo esterno, filtrando e sempre più spesso gestendo in proprio i casi clinici, che frequentemente concludono il loro percorso di cura fra le mura del pronto, spesso risolvendolo senza bisogno di ulteriore ricovero in reparto.

Tutto questo ha però trasformato profondamente il lavoro dei professionisti dell’emergenza, che quest’anno hanno salutato l’arrivo dei primi 82 medici specializzati alla Scuola di emergenza- urgenza, inaugurata solo nel 2009 e che quest’anno ha concluso il primo ciclo di studi.

Il mondo dell’emergenza sanitaria italiana radunato a Torino discuterà di tutto questo, dal punto di vista non solo sanitario ma anche dalla prospettiva dell’impatto sociale della propria attività.

Il programma aggiornato è disponibile sul sito del Congresso Simeu di Torino 2014.

@SilviaAlparone

Nasce dall’iniziativa delle principali società scientifiche del mondo dell’emergenza-urgenza, fra cui Simeu, unitamente alle organizzazioni sindacali del settore, il documento diffuso in questi giorni da Fimeuc che riassume in un elenco di 14 priorità le necessità principali di uno degli ambiti più delicati del servizio sanitario nazionale, per il triennio 2014-2016.

Il mondo dell’emergenza territoriale e ospedaliera vive in questi anni un processo di profonda trasformazione, parallelo ad altrettanto profondi cambiamenti nella richiesta della popolazione, a cui deve necessariamente far seguito una risposta in termini organizzativi, il più possibile omogenea su tutto il territorio nazionale, per garantire un alto standard del servizio ai cittadini.

Sul tema è uscita oggi un’intervista a Gian Alfonso Cibinel su Doctor33, consultabile a questo link, a cui si accede previa registrazione gratuita al sito.

Lavori nella Medicina d’Emergenza/Urgenza e vuoi esprimere la tua opinione sulla realtà che ti circonda? Hai letto un articolo che ritieni importante condividere con i tuoi colleghi? Vuoi diffondere un’iniziativa in cui sei coinvolto o segnalare un evento scientifico alla comunità della medicina d’Urgenza?

Scrivi un post per il blog SIMEU!

Mantenendo fede al progetto di creare un luogo aperto di informazione e confronto su temi riguardanti la Medicina d’Urgenza, accettiamo volentieri testi scritti dai soci SIMEU che coprano tutti gli aspetti dell’Emergenza-Urgenza, da quelli organizzativi a quelli più strettamente clinici, dalle segnalazioni di eventi o iniziative al commento di fatti di attualità collegati con la vita in Pronto Soccorso. L’idea dovrebbe essere quella di dare il via a discussioni su scala nazionale che rispecchino almeno in parte i dibattiti spesso molto “vivaci” che ogni giorno si accendono nei nostri DEA. Al contrario, non ci poniamo l’obiettivo di pubblicare i risultati di ricerche scientifiche originali (per quello c’è l’Italian Journal of Emergency Medicine!!).

Alcune indicazioni:

• I testi possono essere di lunghezza variabile, preferibilmente inferiore alle 950-1000 parole;
• Il materiale inviato verrà vagliato dalla Redazione del blog che stabilirà di volta in volta l’opportunità o meno di pubblicarlo. Verranno respinti sempre i lavori contenenti volgarità, attacchi a singole persone, franche manifestazioni di sostegno a singoli partiti politici o interventi che possano essere interpretati come chiara pubblicità a prodotti farmaceutici o apparecchiature diagnostiche.
• I post saranno pubblicati con licenza Creative Commons e saranno dunque fruibili liberamente nel web.
• Non è previsto alcun compenso per la pubblicazione dei post.
• Il materiale dovrà essere inviato come file di Microsoft Word (.doc) all’indirizzo mail:
ufficio.stampa@simeu.it

Dunque fatevi avanti e condividete con noi le vostre idee.

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La Redazione del blog SIMEU

di Bartolomeo Lorenzati, redazione blog Simeu

@BatoLorenzati

Nel mese di giugno è stata pubblicata una review sul New England Journal of Medicine dal titolo “Dying with Dignity in the Intensive Care Unit”.

Questo è un tema che mi sta a cuore, tuttavia ho avuto alcune esitazioni nel parlarne all’interno del blog, in quanto tratta di un argomento estremamente delicato come quello del “fine vita”. Il mio intervento vuole solamente offrire uno spunto di riflessione sulla questione.

L’assunto di partenza della review è l’alta percentuale di pazienti che vanno incontro ad un decesso durante il ricovero in una terapia intensiva. Dati della letteratura, infatti, indicano che un paziente su cinque, fra i ricoverati in ICU, muore durante la degenza. Credo che si possano ottenere analoghi dati, con differenti proporzioni, sui Dipartimenti di Emergenza ed Accettazione e sulle nostre Medicine d’Urgenza (sub-intensive).

Quando la disfunzione multiorgano non risponde più ad alcun trattamento, quando il goal terapeutico non può più essere raggiunto o quando gli interventi terapeutici porterebbero solamente a prolungare le sofferenze del paziente, l’intensivista/urgentista deve assicurare al paziente il “dying with dignity”, cioè la morte con dignità. Mantengo volutamente il termine anglosassone perché lo ritengo più calzante e d’impatto rispetto alla traduzione italiana che priva la sentenza del suo significato più profondo.

Alcuni potrebbero obbiettare che, nel suo significato intrinseco, non può esistere una morte con dignità, ma il termine deve essere preso nella sua accezione più ampia, derivata dalla parola latina dignitas che significa rispettabilità e nobiltà.

I termini Medicina d’Urgenza/Critical Care e Medicina Palliativa sembrano, ad un primo sguardo poco attento, antitetici, invece sono due facce di una stessa medaglia. L’obbiettivo della Medicina d’Urgenza è la diagnosi ed il trattamento delle patologie acute, il trattamento delle ferite e la stabilizzazione clinica dei pazienti, ma talvolta, quando nulla si può più tentare, la medicina palliativa diventa il nostro ultimo, ma principale, obbiettivo.

Numerosi sono i pazienti con importanti patologie croniche che vengono visitati e trattati nel loro ultimo mese di vita in un Pronto Soccorso e numerosi sono i pazienti con patologie croniche che muoiono in un Pronto Soccorso. Pertanto nel 2006, a supporto del crescente interesse per la medicina palliativa, l’American Board of Emergency Medicine riconobbe tale disciplina come una sub-specialità instituendo l’“Education and Palliative and End of Life Care Project” e sviluppando un percorso formativo per gli specialisti in Medicina d’Urgenza (EPEC-EM) con lo specifico intento ‘‘to educate all emergency healthcare professionals on the essential clinical competencies in emergency palliative care”.

Al contrario dell’eutanasia, la sospensione delle cure o l’interruzione delle terapie (cosiddetta “eutanasia passiva”) costituisce un diritto inviolabile in base all’articolo 32 della Costituzione italiana in base al quale: “Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”.

Le decisioni di fine vita sono decisioni personalissime e, in quanto tali, devono essere prese con la massima libertà dalla persona per se stessa. In Italia, benché la Costituzione riconosca che nessuno può essere obbligato ad alcun trattamento sanitario contro la propria volontà, non vi sono leggi che regolino l’affermazione delle volontà della persona: né una legge sul testamento biologico, né sull’eutanasia.

Purtroppo il più delle volte si affronta l’argomento troppo tardi. Un evento improvviso che può portare ad un ricovero in un ICU o in una Medicina d’Urgenza può essere l’inizio di una traiettoria inarrestabile ed irreversibile che conduce alla morte. I pazienti ricoverati il più delle volte non possono sostenere una conversazione cosciente per la criticità delle condizioni cliniche e per i farmaci sedativi in corso e pertanto la decisione sull’aggressività o meno dei trattamenti si basa su aspetti probabilistici senza tenere in alcun conto le volontà del paziente. La bassa probabilità di sopravvivenza, l’alta probabilità di compromissione cognitiva residua etc. diventano così più importanti dell’età del paziente, delle comorbillità, del suo performance status precedente al ricovero o della gravità della patologia nell’influenzare l’aggressività o meno dell’approccio terapeutico.

Il metodo decisionale deve essere individualizzato su ogni paziente e la discussione sul fine vita deve essere intrapresa quanto prima dai parenti e dal medico curante. Il processo decisionale è un continuum che parte dal tradizionale approccio paternalistico in cui il curante condivide le informazioni riguardanti la salute del paziente, ma risulta il principale responsabile delle decisioni sino ad arrivare a demandare totalmente le decisioni al paziente stesso. In Nord America e in alcune parti dell’Europa il metodo più diffuso è quello della condivisione in cui il curante, il paziente e i parenti condividono tra loro le informazioni e partecipano congiuntamente al processo decisionale.

I curanti possono cercare di mitigare lo stress inevitabilmente correlato alle ultime ore di vita di un familiare discutendo e cercando di spiegare cosa sta succedendo (rumori inconsueti, cambio del colore della pelle con la comparsa di marezzature, respiro agonico ed eventuali clonie) durante il dying process. Nella tabella qui di seguito sono indicate le precauzioni e gli accorgimenti da intraprendere della progressiva riduzione del supporto alle funzioni vitali proposto nella review del NEJM.

In un articolo pubblicato nel 2007 sul NEJM da titolo “A communication stretegy and brochure for relatives of patients dying in the ICU” (link articolo) viene proposto un mnemonico “VALUE” per riassumere i cinque obbiettivi da perseguire durante la comunicazione con i familiari. VALUE (Value, Acknowledge, Listen, Understand, Elicit) cioè: (V) valutare e comprendere cosa dicono i membri della famiglia; (A) comprendere le emozioni dei membri della famiglia; (L) ascoltare le loro argomentazioni; (U) comprendere quale era l’autonomia e la qualità di vita del paziente prima del ricovero; (E) rispondere alla domande dei familiari.

I pazienti inseriti nell’approccio basato sul VALUE ricevevano un minor numero di interventi non-benefici e pertanto inutili rispetto al gruppo convenzionale con una differenza non significativa tra i due gruppi in quanto a permanenza in ICU ed in ospedale. Inoltre i caregivers del gruppo sperimentale superavano più rapidamente l’esperienza negativa e presentavano una più bassa percentuale di ansia, depressione e sintomi correlati allo stress a 90 giorni dalla morte del parente.

Negli ultimi anni da un lato il lavoro presso i nostri Pronto Soccorso e nelle nostre Medicine d’Urgenza si è fatto sempre più caotico, complesso, esigente e stressante, dall’altro lato l’identità del Medico d’Urgenza si è rafforzata ed ha assunto un ruolo fondamentale per le dinamiche di un Ospedale. Tutto questo ha reso la nostra professione molto stimolante, ma anche molto difficile e caratterizzata, a volte, più dalla quantità che dalla qualità dei rapporti con i pazienti e famigliari. A volte, spendere del tempo per discutere la situazione clinica e le possibilità concrete di risposta terapeutica potrebbe essere veramente un importante e fondamentale atto del nostro processo di assistenza al malato e risultare un estremo gesto di rispetto verso la dignità del paziente.

Concludo il post condividendo con voi i quattro farmaci individuati in un articolo pubblicato sul Journal of Palliative Medicine nel 2013 come essenziali per un corretto approccio alle fasi finali della vita: morfina (oppioide), midazolam (benzodiazepine), aloperidolo (neurolettico) ed infine un antimuscarinico per ridurre le secrezioni.

Dott. Paolo Balzaretti, redazione blog Simeu

Su Twitter: @P_Balzaretti

Simeu è stata la prima firmataria di una lettera inviata il 20 giugno scorso all’Aifa, Agenzia Italiana del Farmaco, il cui scopo è quello di promuovere una revisione dei criteri di prescrivibilità e di impiego del protossido d’azoto nell’ambito della Medicina d’Emergenza-Urgenza. Cofirmatari della missiva sono la Simeup (Società Italiana di Medicina d’Emergenza e Urgenza Pediatrica), l’Acemc (Academy of Emergency Medicine and Care), la Sis-118 (Società Italiana del sistema 118) e l’Irc (Italian Resuscitation Council).

L’iniziativa nasce dal dissenso verso le disposizioni contenute nella determina Aifa n.° 1133 del 2 dicembre 2013 che limiterebbe l’impiego del presidio ai soli specialisti in Anestesia -Rianimazione e in Odontoiatria e ai laureati in Odontoiatria.

Le argomentazioni sostenute nella lettera (Vedi documento su sito Simeu fra le news di luglio) sono corroborate dalle evidenze sintetizzate dal dott. Fabio De Iaco nella relazione tecnica allegata e hanno lo scopo di illustrare la sicurezza dell’impiego del protossido d’azoto premiscelato al 50% con ossigeno nella sedazione.

Indicata spesso come Meopa (Miscela equimolare di ossigeno e protossido d’azoto), la preparazione di protossido d’azoto premiscelata al 50% con ossigeno trova il suo impiego nell’analgosedazione e nella sedazione procedurale, rappresentando il presidio di prima scelta per le procedure dolorose pediatriche, come specificato nelle relative raccomandazioni di buona pratica clinica pubblicate nel 2009 dall’Agence Francaise de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (1). La Meopa è stata utilizzata nel Dipartimento di emergenza per suturare ferite, ridurre fratture, posizionare gessi e drenare ascessi.

Per quanto riguarda la sicurezza, è stato dimostrato che, impiegando la Meopa, non è possibile raggiungere livelli di sedazione “profonda” né andare incontro ad un’eccessiva somministrazione di protossido d’azoto, con la relativa “ipossia da diffusione”. Il registro francese delle procedure effettuate con l’ausilio della Meopa, che includeva 35.828 pazienti, segnalava che l’insorgenza di eventi avversi maggiori (desaturazione, ostruzione delle vie aeree, apnea, bradicardia, sedazione profonda, persistenza della sedazione per più di 5 minuti dal termine della somministrazione) aveva interessato circa lo 0,33% dei casi, in nessuno dei quali vi erano state sequele permanenti (2). Una revisione sistematica segnalava che il rischio eventi avversi come nausea, vomito, sopore, vertigine e cefalea dopo somministrazione di Meopa era sovrapponibile a quello del placebo. Sulla base di questi dati, in molti Paesi la Meopa è prescrivibile non solo dal personale medico senza alcuna restrizione di ruolo ma anche da quello infermieristico.

l’Aifa, lo scorso 17 luglio, ha in parte modificato la regolamentazione della prescrivibilità, almeno per quanto riguarda l’ambiente ospedaliero, delegando le singole aziende che tramite protocolli specifici, possono estendere l’utilizzo del presidio a tutti gli specialisti ospedalieri, con il coinvolgimento costante però di un anestesista.
Pur apprezzando il passo avanti compiuto grazie all’intervento dell’Agenzia del farmaco, Simeu sottolinea tuttavia l’importanza dell’autonomia professionale degli specialisti dell’emergenza nella somministrazione del protossido, sia dentro che fuori l’ospedale. La vicenda quindi continua.

Bibliografia

1. Recomandations de bonne pratique: Prise en charge medicamenteuse de la doleur Aigue et chronique chez l’enfant (Partie 1: Prise en charge de le doleur en milieu hospitalier et situations perticulieres en ville. Agence Francaise de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, Julliet 2009. Pag. 54-55.

2. Onody P, Gil P, Hennequin M. Safety of inhalation of a 50% nitrous oxide/oxygen premix: a prospective survey of 35828 administrations. Druf Saf 2006; 29: 633. Link

3. Faddy SC, Garlick SR. A systematic review of the safety of analgesia with 50% nitrous oxide: can lay responders use analgesic gases in the prehospital setting? Emerg Med J 2005; 22: 901. Link

@SilviaAlparone

Lunedì 4 agosto è stato pubblicato sulle pagine nazionali del quotidiano La Repubblica, un ampio servizio sul tema dei primi specializzati in Medicina di emergenza urgenza, che si sono diplomati fra giugno e luglio in tutte le città sede della scuola.

L’articolo, a firma di Michele Bocci, tocca diversi temi legati alla disciplina e racconta il percorso di trasformazione in atto già da tempo delle professionalità di medico e infermiere di pronto soccorso, raccontati attraverso le interviste con diversi esponenti del mondo Simeu, dal presidente nazionale Gian Alfonso Cibinel a Valeria Donati rappresentante dei Giovani, oltre alla voce di Gian Franco Gensini, presidente della Conferenza permanente per la formazione in medicina di emergenza-urgenza.

Il servizio giornalistico, frutto dell’incontro fra l’impegno mediatico di Simeu sul tema e l’interesse del quotidiano per l’argomento, è testimonianza ulteriore dell’incessante attività della società scientifica a favore della Scuola di specializzazione in medicina di emergenza-urgenza, che ha recentemente visto aumentare i posti messi a disposizione dal ministero dell’Istruzione, Università e Ricerca da 50 a 70 annuali.

L’articolo è scaricabile anche sul sito di Repubblica. Lo stesso vale per l’intervento di Gian Alfonso Cibinel, a commento del servizio giornalistico, sulla stessa pagina del quotidiano.

Oltre all’articolo su Repubblica, Simeu è stata interpellata dai mezzi di comunicazione per commentare l’arrivo dei nuovi specialisti nel mondo della sanità italiana anche da altre testate ed emittenti giornalistiche nazionali e locali, fra cui Radio Rai 2 e il Corriere della sera.

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

Su Twitter: @P_Balzaretti

Conoscenze attuali

L’asma è una patologia infiammatoria cronica delle vie aeree, caratterizzata dalla possibilità di periodiche esacerbazioni acute, le quali talvolta possono diventare potenzialmente fatali.

Gli strumenti terapeutici a disposizione nel Dipartimento d’Emergenza sono: l’ossigeno, in caso di insufficienza respiratoria, i beta-agonisti inalatori a breve durata d’azione, l’ipatropio bromuro inalatorio (in associazione ai beta-agonisti), i corticosteroidi (sistemici o inalatori) e il magnesio solfato per via endovenosa.

Quest’ultimo trova attualmente un ruolo come farmaco di seconda linea nel trattamento dell’attacco acuto grave di asma che non abbia avuto una risposta iniziale soddisfacente ai bronco-dilatatori inalatori e ai corticosteroidi o in caso di attacchi potenzialmente fatali (1, 2). La sua efficacia è stata già valutata in diverse revisioni sistematiche, le più recenti delle quali sono quella di Mohammed et al (3) e quella di Shan e colleghi (4) (i relativi risultati sono sintetizzati nella tabella 1). La necessità di una nuova sintesi delle evidenze disponibili (nella forma di un aggiornamento di una precedente revisione Cochrane, prodotta da Rowe e colleghi nel 2009), nasce dalla pubblicazione nel 2013 di un trial randomizzato da parte di Goodacre et al (5), il quale, con i suoi 1109 pazienti, è lo studio con la maggiore numerosità campionaria tra quelli in letteratura.

Tab. 1. Sinossi. I dati riguardano solo la somministrazione per via endovenosa e solo in pazienti adulti. SMD: deviazione standard dalla media; un valore positivo indica un miglioramento della funzione respiratoria.

La Revisione Cochrane (6)

Titolo: Intravenous magnesium sulfate for treating adults with acute asthma in the Emergency Department.

Autori: Kew KM, Kirtchuk L, Michell CI

Obiettivo: valutazione della sicurezza e dell’efficacia della somministrazione di magnesio solfato (MgSO4) in adulti trattati per asma acuto in Pronto Soccorso.

Outcome primario: ricovero ospedaliero

Outcome secondari: durata della permanenza in Pronto Soccorso, incidenza del ricovero in Terapia Intensiva, parametri vitali (frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, pressione arteriosa, saturazione di ossigeno), parametri spirometrici (picco di flusso espiratorio, volume espiratorio forzato nel primo secondo (FEV1)), punteggio di intensità dei sintomi, eventi avversi.

N°. di studi inclusi: 14, di cui 13 inclusi nella meta-analisi

Qualità degli studi inclusi: sono stati inclusi trial randomizzati; i problemi più rilevanti riguardano la possibilità di attrition bias (legato all’elevato numero di pazienti che si sono ritirati dallo studio prima di raggiungere l’outcome) e pubblicazione selettiva dei risultati.

N° di pazienti: 2313 pazienti

Risultati: sono riassunti nella tabella seguente.

Tab.2. Sinossi dei risultati della revisione sistematica di Kew e colleghi.

Per quanto riguarda gli eventi avversi, quelli segnalati più frequenti sono vampate di calore, astenia, nausea e cefalea. Nello studio più ampio, quello di Goodacre e colleghi (5), sebbene il rischio di eventi collaterali aumenti nei pazienti sottoposti a trattamento con MgSO4, interessa comunque non più del 16% dei pazienti. Questi dati riguardano un trattamento costituito da una singola somministrazione; dosi ripetute possono condurre a ipermagnesemia con relativa ipostenia muscolare e insufficienza respiratoria (1).

Conclusioni

Secondo questa revisione Cochrane, la somministrazione di 2 g di magnesio solfato in 100 ml di soluzione fisiologica infusi in 20-30 minuti, in aggiunta alla terapia con broncodilatatori inalatori, steroidi sistemici e ossigeno (impiegati nella maggior parte degli studi), ridurrebbe il rischio di ricovero ospedaliero e migliorerebbe la funzione respiratoria nei pazienti con asma acuto in Pronto Soccorso. Sebbene quest’ultima sia statisticamente significativa, l’impatto clinico è dubbio. La somministrazione contemporanea di ipatropio non sembrerebbe modificare l’efficacia del magnesio solfato. L’azione del farmaco sembrerebbe la medesima a prescindere dalla gravità del quadro clinico, anche se questa considerazione si basa su classificazioni di gravità incomplete ed eterogenee.

Bibliografia

1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guideline on the management of asthma. A national clinical guideline (SIGN 101). 2012 revision. Link al free full text

2. Global Initiative for Asthma. Gobal strategy for Asthma management and prevention 2014. Available from: www.ginasthma.org.

3. Mohammed S, Goodacre S. Intravenous and nebulised magnesium sulphate for acute asthma: systematic review and meta-analysis. Emerg Med J 2007; 24: 823-830. Link al free ful text

4. Shan Z, Rong Y, Yang W, Wang D, Yao P, Xie J, Liu L. Intravenous and nebulized magnesium sulphate for treating acute asthma in adults and children: a systematic review and meta-analysis. Respir Med 2013; 107: 321-330. Link

5. Goodacre S, Cohen J, Bradburn M, Gray A, Benger J, Coats T, on the behalf of the 3Mg Research Team. Intravenous or nebulised magnesium sulphate versus standard therapy for severe acute asthma (3Mg trial): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2013; 1: 293-300. Link al free full text

6. Kew KM, Kirtchuk L, Michell CI. Intravenous magnesium sulfate for treating adults with acute asthma in the Emergency Department. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 5. Art.No.: CD010909. Link

@SilviaAlparone

Gli ultimi si sono specializzati giovedì 17 luglio a L’Aquila, i primi già nella seconda metà di giugno a Bari e a Roma: sono gli 82 medici dell’emergenza-urgenza italiani che hanno concluso in questa estate 2014 il primo ciclo della Scuola di Specializzazione nata nel 2009, dopo una lunga battaglia per la sua creazione.

Si è trattato di un successo importante, oltre che per i colleghi che si sono diplomati, anche per Simeu, che ha sostenuto tutto il percorso di attivazione della scuola e si è battuta con fermezza per il dovuto riconoscimento di una specifica professionalità per i medici che lavorano in pronto soccorso. Ma se il cammino per ottenere la Scuola è stato lungo e irto di ostacoli, la conclusione del primo ciclo non ha coinciso con la fine dei problemi: da inizio luglio sono arrivate alcune segnalazioni di difficoltà burocratiche relative all’ammissione dei neospecialisti nei concorsi per personale medico di pronto soccorso, in quanto la dicitura “Medicina di emergenza-urgenza” (rispetto al termine “Medicina d’Urgenza”)non figurava tra le equipollenze riconosciute per poter accedere ai bandi. Ammettere o meno i candidati appena specializzati poteva dipendere quindi dalla decisione della singola azienda sanitaria in merito all’interpretazione delle norme vigenti.

Una lettera a firma di Gian Alfonso Cibinel, presidente nazionale Simeu, e di Gian Franco Gensini, presidente della Conferenza permanente per la formazione in medicina di emergenza-urgenza, è stata inviata a Beatrice Lorenzin, ministro della Salute, e a Stefania Giannini, ministro all’Istruzione e Ricerca per sollevare il problema. Parallelamente, una campagna mediatica ha portato la segnalazione della nuova difficoltà per i giovani medici dell’emergenza all’attenzione delle agenzie di stampa e sui principali periodici di settore (vedi per tutti Il Sole Sanità e Quotidiano Sanità del 14 luglio scorso).

Aver sollevato tempestivamente l’attenzione su un possibile “baco” burocratico prima che si potessero produrre danni concreti, ha contribuito a far sì che non si verificassero, in nessun caso in Italia, situazioni di effettiva esclusione di candidati specialisti in Meu dai concorsi. In molte Regioni i rappresentanti Simeu hanno contattato e sensibilizzato gli assessorati locali competenti e a livello nazionale, lo scorso 16 luglio il ministro Beatrice Lorenzin ha firmato il decreto sull’equipollenza della Specializzazione in MEU.

Il decreto, di prossima pubblicazione sulla Gazzetta Ufficiale, elimina ogni rischio di esclusione per i candidati specialisti in Meu e aggiorna la tabella delle equipollenze in funzione della conclusione del primo ciclo della Scuola di specializzazione in emergenza-urgenza.

“Ora è necessario proseguire nell’impegno per il numero dei posti della Scuola – commenta Gian Alfonso Cibinel – sia a livello nazionale che regionale, considerando che con la graduatoria unica nazionale (in vigore dal prossimo concorso previsto in autunno) si rischia (anzi è quasi certa) una riduzione dei contratti garantiti dalle Regioni”.

La notizia delle prime specializzazioni della Scuola, era già arrivata sui mezzi di comunicazione lo scorso 20 giugno (vedi Il Sole Sanità) con una dichiarazione del presidente nazionale Cibinel: un messaggio per sottolineare l’importanza dell’arrivo nel Ssn dei primi specialisti in Meu e per mantenere alta l’attenzione sul numero insufficiente di contratti di formazione finanziati dal Governo.

La campagna strategica e mediatica Simeu a favore della Scuola di Specializzazione, in particolare con la richiesta di adeguare il numero di contratti al fabbisogno espresso dalle regioni, era già stata lanciata lo scorso 5 marzo, in collaborazione con Cosmeu, tramite l’organizzazione di una mobilitazione generale del mondo dell’emergenza sanitaria culminata nel flash mob degli specializzandi davanti ai ministeri della Salute e dell’Istruzione. Gli effetti di quella campagna mediatica sono ancora reperibili su questo blog.