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COCHRANE CORNER: colecistectomia laparoscopica immediata o in elezione in pazienti con colecistite acuta?

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

@P_Balzaretti

 

Conoscenze attuali.

L’impiego della tecnica laparoscopica per l’intervento di colecistectomia in paziente con patologia litiasica delle vie biliari costituisce una pratica standard ormai ampliamente diffusa e consolidata (1). Ciò che risulta essere a tutt’oggi fonte di discussione è il timing dell’intervento in caso di colecistite acuta. Vi sono due possibilità: intervenire immediatamente, durante l’episodio acuto, oppure attendere che il processo infiammatorio si “raffreddi”, posticipando la procedura di almeno 6 settimane. Quest’ultimo approccio risulta essere assolutamente maggioritario nella pratica attuale.

La decisione circa quando intervenire dipende come sempre dal bilancio tra rischi e benefici delle due strategie. Da un lato, l’intervento in elezione espone al rischio di complicanze legato alla permanenza dei calcoli nelle vie biliari: recidiva o mancata risoluzione della colecistite, colica biliare, colangite, pancreatite acuta e ittero colestatico. Per altro verso, si ritiene che la colecistectomia laparoscopica in urgenza si correli ad un maggior rischio di complicanze intra-operatorie quali la lesione del dotto biliare principale e la necessità di convertire l’intervento in una colecistectomia a cielo aperto (dovuta più frequentemente alla mancata visualizzazione del triangolo di Calot a causa della flogosi stessa).

La prima revisione dello stesso gruppo di ricerca, del 2006, già dimostrava che la colecistectomia in urgenza rappresentava una procedura sicura, in grado di ridurre la durata del ricovero ospedaliero (2), conclusioni venivano confermate dall’aggiornamento successivo del 2009 (3). Anche una revisione sistematica di un altro gruppo, pubblicata nel 2008, riportava l’assenza di differenze statisticamente significative tra il trattamento precoce e quello tardivo in termini di conversione alla procedura open e di insorgenza di complicanze (4).

La Revisione Cochrane

Titolo: Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for people with acute cholecystitis.

Autori: Gurusamy KS, Davidson C, Gluud C, Davidson BR.

Citazione bibliografica:Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.:

CD005440. DOI: 10.1002/14651858.CD005440.pub3.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23813477

Obiettivo: Valutare i rischi e i benefici della colecistectomia laparoscopica precoce rispetto alla colecistectomia in elezione in pazienti con colecistite acuta.

Studi inclusi: trial randomizzati controllati che confrontano pazienti con colecistite acuta sottoposti ad intervento di colecistectomia laparoscopica precocmente o in elezione.

Outcome primario: Mortalità a 90 giorni, lesione della via biliare principale, altre complicanze gravi, qualità della vita.

Outcome secondari: necessità di conversione alla procedure open, durata complessiva del ricovero ospedaliero, durata dell’intervento, tempo necessario al rientro al lavoro.

N°. di studi inclusi: 6

Qualità degli studi inclusi: tutti gli studi sono ad elevato rischio di bias; questo perché in nessuno di essi è presente un confronto in cieco. In altri termini, tanto il medico quanto il paziente erano al corrente del gruppo di trattamento cui erano stati assegnati. L’introduzione del cieco, quanto meno per il paziente, avrebbe richiesto l’impiego di una colecistectomia laparoscopica simulata, cosa che avrebbe posto dei dubbi sull’eticità dello studio.

N° di pazienti: 488

Risultati: i risultati sono sintetizzati nella tabella seguente.

 

Outcome

Peto OR (95% I.C.)

Qualità dell’evidenza

Mortalità

Non calcolabile perché l’evento non si è verificato.

Molto bassa

Lesione della via biliare principale

0,49 (0,05 – 4,72)

Molto bassa

Altre complicanze gravi

1,29 (0,69 – 2,72)

Molto bassa

Necessità di conversione alla procedure open

0,89 (0,63 – 1,25)

Molto bassa

Durata complessiva del ricovero ospedaliero (gg)

-4,12 (-5,22 – -3,03)

Moderata

Durata dell’intervento (min)

-1,22 (-3,07 – 0,64)

Moderata

Tempo per il rientro al lavoro (gg)*

-11 (-19,61 – -2,39)

Molto bassa

 

Tabella 1. Risultati della revisione Cochrane. RR minori di 1 segnalano una superiorità dell’intervento precoce. Nessuno studio riportava dati riguardanti la qualità della vita. (*) Dati basati sui i risultati di un singolo studio.

Interpretazione – conclusioni

Questa meta-analisi non presenta dimensioni sufficienti per misurare differenze statistiche tra le due strategie terapeutiche né per quanto riguarda la mortalità, né per le lesioni del dotto biliare principale e per altre complicanze gravi: per esempio, per rilevare eventuali differenze significative in termini di lesioni della via biliare principale sarebbe necessario un RCT che arruolasse un campione di circa 77.854 pazienti! Essendo poco probabile che vengano avviati studi di queste proporzioni, l’unica speranza è che si aggiungano in futuro trial più piccoli i cui risultati, valutati in modo aggregato nell’ambito di meta-analisi, possano fornire risultati con intervalli di confidenza meno ampi e dunque più affidabili.

Per quanto riguarda il dato sulla durata complessiva del ricovero, questo fa riferimento alla durata complessiva del follow up. Nel gruppo dei pazienti trattati precocemente, i giorni complessivi di ricovero erano circa 4 mentre in quelli operati elettivamente 9. Ciò è dovuto al fatto che i pazienti nel gruppo di trattamento in elezione andavano incontro a due ricoveri, quello dell’evento acuto e quello dell’intervento.

Un ultima osservazione: nei singoli studi, i pazienti venivano operati dopo 6-12 settimane dall’episodio acuto. Ma quali sono le liste d’attesa per l’intervento nel mondo reale? E’ possibile che nel caso in cui l’attesa per l’intervento sia maggiore aumenti anche il rischio di complicanze correlate alla persistenza di calcoli nelle vie biliari.

In conclusione, evidenze di bassa qualità porterebbero a ipotizzare che in pazienti con colecistite acuta, la colecistectomia laparoscopica precoce sarebbe ugualmente sicura rispetto a quella in elezione e permetterebbe di ridurre i tempi di ricovero.

Bibliografia

  1. Keus F, de Jong JA, Gooszen HG, van Laarhoven CJ. Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD006231. Link

  2. Gurusamy KS, Samraj K. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD005440. Link

  3. Gurusamy KS, Samraj K, Gluud C, Wilson E, Davidson BR. Meta-analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg 2010; 97: 141-150. Link
  4. Siddiqui T, MacDonald A, Chong PS, Jenkins JT. Early versus delayed laparoscopic cholecistectomy for acute cholecystitis: a meta-analysis of randomized clinical trials. Link

 

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