IL BLOG DI SIMEU

 

Mubee – Medicina d’Urgenza Basata sulle Evidenze di Efficacia

Cercare le prove di efficacia: porsi le domande giuste

di Paolo Balzaretti

Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza dell’azienda ospedaliera “Ordine Mauriziano” di Torino

 

E’ ancora più facile giudicare lamente di unuomo dalle suedomande chedalle sue risposte.”

Pierre-Marc-Gaston, duc de Lévis (1764-1830), Maximes et réflexions sur différents sujets de morale et de politique (Paris, 1808): Maxim xvii.

Spesso, nella nostra pratica quotidiana, ci troviamo di fronte a quesiti cui non sappiamo rispondere, una situazione da alcuni autori definita di “dissonanza cognitiva”. Una possibile reazione, negativa, è quella della colpa e della vergogna. Un’altra, più positiva, è quella di tradurre questo disagio nello stimolo a cercare una risposta, ampliando il proprio bagaglio culturale (1).

Quando dobbiamo cercare nuove informazioni, il primo strumento cui pensiamo di far ricorso, oggigiorno, è Internet. L’enorme quantità di informazioni che il Web ci mette a disposizione rappresenta allo stesso tempo una risorsa impagabile per arricchire la nostra conoscenza e una pericolosa minaccia, laddove le informazioni vengano acquisite senza un’opportuna contestualizzazione e valutazione critica.

Per mezzo di questo post e dei prossimi a venire, tenteremo di illustrare e discutere alcuni elementi di base della ricerca di informazioni scientifiche sulla Rete e in generale nella letteratura biomedica affinché ciò possa diventare parte modo di fare medicina.

Cosa stiamo cercando? “Background” e “foreground” questions.

Fin dall’inizio, i promotori dell’EBM hanno sottolineato come il primo passo per cercare in modo efficace informazioni è quello di porre dei quesiti chiari e completi, cui effettivamente sia possibile fornire risposte pertinenti (1). Secondo una delle impostazioni classiche è possibile, partendo da una domanda formulata correttamente, giungere al tipo di studio che può fornirci la risposta più valida e quindi al database dove cercarlo. Tale approccio è sintetizzato nella figura 1.

 

Fig. 1. Dalla domanda al luogo ideale dove cercare la risposta

Una volta dunque che abbiamo maturato un quesito clinico, dobbiamo chiederci se appartiene alle “background questions” o alle “foreground questions”. Le prime riguardano le conoscenze biologiche e cliniche di base, normalmente acquisite durante le propria formazione, ma il cui continuo progredire impone spesso la necessità di tornare a rivederle, magari per comprendere meglio il meccanismo d’azione di un nuovo farmaco o i presupposti di un dato semeiologico. Esempi di queste domande sono: “qual’è la composizione della placca aterosclerotica?”, oppure “quali sono i batteri più frequentemente coinvolti nelle polmoniti acquisite in comunità?”. Fonte più adeguate cui attingere risposte, in questo caso, sono i libri testo cartacei, quelli online e talvolta le review.

Le “foreground questions” riguardano problemi maggiormente legati alla pratica quotidiana, correlate al continuo accumularsi di nuovi dati forniti dalla ricerca o al confronto con situazioni che per la loro peculiarità ci risultano nuove o comunque inusuali. Rientrano in questo gruppo quesiti del tipo “Qual è l’accuratezza diagnostica della procalcitonina per la diagnosi di infezione in pazienti post-chirurgici?” oppure “quale farmaco è più efficace per trattare il dolore in corso di colica renale?”.

Modellare le proprie domande: il formato “PICO”

Una volta chiarito che il nostro interrogativo rientra tra le “foreground questions”, è possibile riformularlo secondo il formato PICO (Patient – Intervention – Comparison – Outcome) (2). Anche se a prima vista l’idea di un unico strumento rigido nel quale “imbrigliare” i nostri dubbi più diversi possa sembrare limitante, a mio avviso il suo utilizzo ci consente di creare domande più complete e chiare, consentendoci ottenere risultati dalla ricerca più precisi, come ipotizzato da un piccolo studio pilota (3).

Le quattro parti sono così distinte:

  • Paziente: popolazione, gruppo di soggetti nel quale è calato il nostro quesito.
  • Intervento: trattamento, test diagnostico, strumento prognostico sulla cui performance ci interroghiamo;
  • Confronto: trattamento, test diagnostico, strumento prognostico rispetto al quale vogliamo misurare la prestazione dell’Intervento;
  • Outcome (“esito”): parametro che abbiamo scelto di utilizzare per stimare la performance dell’Intervento rispetto al Confronto.

Le domande possono essere ulteriormente modellate in rapporto all’area clinica di provenienza; a questo proposito utilizzeremo lo schema proposto dalla “Users’ Guides to the Medical Literature” basato su 5 aree differenti: terapia, effetti avversi, diagnosi, diagnosi differenziale, prognosi (4).

Una sintesi del processo, con relativi esempi, è sintetizzata nella tabella seguente.

Paziente

Intervento

Confronto

Outcome

TRATTAMENTO Popolazione di interesse Opzione terapeutica Opz. terapeutica alternativa Esito di interesse
Esempio Pazienti con TEP e segni di disfunzione ventricolare destra Trombolisi Eparina a basso peso molecolare Sopravvivenza
Quesito riformulato In pazienti con TEP e segni di funzione ventricolare destra, la trombolisi rispetto all’eparina a basso peso molecolare migliora la sopravvivenza?

Paziente

Intervento

Confronto

Outcome

EFFETTI AVVERSI Popolazione di interesse Trattamento/test diagnostico Trattamento/test diagnostico alternativo Evento avverso di interesse.
Esempio Pazienti con ictus ischemico Eparina a basso peso molecolare a dosi profilattiche Nessun trattamento Complicanze emorragiche intracraniche
Quesito riformulato

In pazienti con ictus ischemico, la somministrazione di eparina a basso peso molecolare a dosi profilattiche si correla ad una maggiore incidenza di complicanze emorragiche rispetto a nessun trattamento?

Paziente

Intervento

Confronto

Outcome

DIAGNOSI Popolazione di interesse Test diagnostico Test diagnostico alternativo Corretta definizione del disturbo
Esempio Pazienti con trauma toracico Ecografia polmonare Rx torace Diagnosi di pneumotorace
Quesito riformulato In pazienti con trauma toracico, l’ecografia rispetto all’Rx torace permette una diagnosi più accurata di pneumotorace?

Paziente

Intervento

Confronto

Outcome

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Popolazione di interesse Iter diagnostico appropriato/abituale Distribuzione delle possibili cause
Esempio Pazienti con dolore addominale Anamnesi – esame obiettivo – TC addome Possibili cause
Quesito riformulato In pazienti con dolore addominale, studiati per mezzo dell’anamnesi, dell’esame obiettivo e della TC dell’addome, quali sono le possibili cause del disturbo?

Paziente

Intervento

Confronto

Outcome

PROGNOSI Popolazione di interesse Fattore prognostico presente Fattore prognostico assente Esito di interesse

Esempio

Pazienti con ictus

Febbre

Apiressia

Recupero funzionale soddisfacente

Quesito riformulato

In pazienti con ictus, coloro che sviluppano febbre, rispetto a colore che permangono apiretici, presentano una ridotta probabilità di raggiungere uno recupero funzionale soddisfacente?

Spero che questa tabella così estesa non scoraggi troppe persone. Superata la diffidenza iniziale, l’utilizzo del formato PICO permette di avere le idee più chiare su cosa si cerca e consente di ottenere risposte più utili anche al lavoro, per esempio nel confronto con i consulenti.

Nel prossimo post proseguiremo con la flow chart che abbiamo presentato facendo una panoramica sulla forma che assumono le informazioni nella letteratura scientifica, ovvero gli articoli.

Per approfondire

  1. Straus SE, Glasziou P, Richardson WS, Haynes RB. Evidence-Based Medicine. How to Practice and Teach it. 4th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone Elsevier; 2011. Chapter 1, Asking answerable clinical questions; p.13-27.

  2. Richardson WS, Wilson MC, Nishikawa J, Hayward RSA. The well-built clinical question: a key to evidence-based decisions. ACP J Club 1995; 123(3): A12-3. [link]

  3. Schardt C, Adams MB, Owens T, Keitz S, Fontelo P. Utilization of the PICO framework to improve searching PubMed for clinical questions. BMC Med Inform Decis Mak 2007; 7:16. [link]

  4. Guyatt G, Meade MO, Richardson S, Jaeschke R. What is the question?. In: Guyatt G, Rennie D, Meade MO, Cook DJ, editors. Users’ Guides to the Medical Literature. A manual for Evidence-based Clinical Practice. 2nd ed. McGraw Hill Medical; 2008.

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