di Geminiano Bandiera

In questo tremendo momento storico per tutta la sanità italiana la società civile sembra essersi finalmente accorta che esiste un manipolo di professionisti che garantiscono un servizio essenziale con difficoltà rapidamente crescenti, dal peso ormai insostenibile.

Siamo indubbiamente sempre meno scontati.

Si chiama informazione.

Era ed è giusto che tutti ne siano informati, dai colleghi di altri reparti ospedalieri piuttosto che di altre discipline di impegno “territoriale”, ai vertici organizzativi, alla popolazione civile per finire alla politica.

E’ ormai chiaro a tutti che noi medici di emergenza urgenza siamo una “specie in via di estinzione”, ma credo peraltro che sia molto più evidente anche l’essenzialità e l’insostituibilità dei servizi che eroghiamo.

Ben vengano quindi le campagne di informazione alla popolazione e soprattutto i tentativi di individuazione di validi percorsi per la cronicità e la patologia non urgente o comunque differibile, che troppo spesso finisce per essere vissuta come urgente solo per mancanza appunto di percorsi alternativi.

Inoltre, in una società sempre più destrutturata in cui una scienza medica specialistica d’organo tende costantemente a frammentare l’approccio al paziente rappresentiamo, insieme a pochi altri, gli ultimi tutori dell’approccio all’essere umano malato nella sua interezza e complessità.

Anche su questo aspetto, per nulla banale nelle sue quotidiane conseguenze pratiche, ritengo sia doveroso fare informazione.

Fino ad oggi, pur avendo mille interfaccia sociali e sanitarie, sembravamo invisibili e di sicuro eravamo quantomeno scontati.

Oggi probabilmente molto meno. Grazie anche all’informazione appunto.

Attenzione però ad una narrazione eccessivamente drammatizzata e catastrofistica, soprattutto nei confronti dei colleghi più giovani ed in particolare di quelli che dimostrino interesse verso la nostra meravigliosa disciplina.

Non siamo scontati, siamo ottimi professionisti, rivestiamo un ruolo strategico ed insostituibile per la risposta ai bisogni di salute emergenti (vitali ma fortunatamente di numero contenuto) ma anche di quelli urgenti (nelle varie sfumature dell’accezione, con un impatto molto maggiore in termini di volumi).

I primi si prestano benissimo ad una narrazione “eroica” che certamente dà fulgore alla disciplina, i secondi devono invece essere oggetto di una più corretta informazione sia ai colleghi specialisti di altre discipline che ai pazienti.

Non intendo aprire una discussione, peraltro molto interessante, sul significato della parola urgenza ma ritengo fondamentale riflettere, tutti, sulla necessità di non incorrere in un ennesimo errore di frammentazione, ricordando quanto sia spesso labile il confine tra emergenza ed urgenza e sdrucciolevole il terreno sul quale spesso ci troviamo in questo ambito, insieme ai nostri malati.

Narrazione dicevamo.

Non siamo eroi, tantopiù che aneliamo ad una vita fuori dal lavoro il più possibile “normale”, secondo i bisogni di un qualunque altro essere umano.

Abbiamo del resto dalla nostra la possibilità di praticare una professione molto gratificante per i suoi contenuti tecnici ed umani.

E’ l’organizzazione che spesso tende a renderla inaccettabile, la cronica carenza di risorse.

Informiamo ancora ed ancora, qualora ce ne fosse bisogno, ma non dimentichiamo una narrazione positiva di quanto riceviamo tutti i giorni e certamente diamo ai nostri pazienti ed alla società.

Sono convinto che occorra, da parte nostra, una presa di coscienza forte del fatto che, al di là della aspetti comunicativi, sia utile una riflessione importante anche da parte nostra sulla determinante relazione che intercorre appunto tra l’informazione al resto della società, la narrazione circa la nostra attività professionale e la formazione degli specialisti nella disciplina di emergenza urgenza, universitaria (anche su questa ci sarebbe molto da discutere e porterebbe via certamente troppo tempo e spazio) e postuniversitaria.

Ora ci conoscono tutti, sanno che siamo sempre più rari e che probabilmente svolgiamo una professione durissima ma è chiaro a tutti quel tantissimo che di buono facciamo?

Siamo riusciti a far capire al resto della società che tipo di competenze possediamo, che percorso formativo, anche e soprattutto postuniversitario, seguiamo?

E’ chiaro a tutti che siamo tra coloro che dopo la fine del percorso universitario specialistico seguiamo un ulteriore percorso formativo molto composito e continuamente in evoluzione, sul campo?

Ne siamo consapevoli noi stessi per primi e sappiamo valorizzare la nostra formazione?

Tutto ciò proprio mentre ci stiamo estinguendo e nonostante questo.

Perché uno non vale uno, almeno non sempre e di certo non in emergenza urgenza.

Non nutro sentimenti polemici né verso le nostre organizzazioni sanitarie né, tantomeno, verso quelle sindacali ma sento la orgogliosa necessità di informarne il resto della società civile e narrarlo ai colleghi che continuano a credere nel sogno MEU.

Siamo professionisti di qualità, informiamo e narriamo questa nostra caratteristica irrinunciabile, mentre continuiamo a formarci.

Descriviamo minuziosamente tutte le difficoltà che ci impediscono spesso di essere formati come o quanto rapidamente vorremmo ma non accontentiamoci di fare il possibile con gli scarsi mezzi che abbiamo a disposizione. Continuiamo a pretendere il meglio, da noi stessi e dalle organizzazioni sanitarie, per il bene dei pazienti anch’esso non sempre, purtroppo, scontato.

Uno non può e non deve valere uno in emergenza urgenza, anche perchè così si finisce inevitabilmente a tendere alla zero, sia quantitativamente che qualitativamente.

Mi sento di chiudere con un augurio sincero a tutti noi medici di emergenza urgenza: che il 2023 possa portare a tutti un po’ di sana normalità in modo che possiamo continuare a fare cose straordinarie per il bene dei nostri pazienti.

di Paolo Pinna Parpaglia

“Ti giuro che ha rifiutato il ricovero! La moglie ed almeno altri 3-4 operatori presenti lo possono testimoniare”. Esordisce così l’incredula invocazione-sfogo del collega dopo che gli viene notificato dal GUP il rinvio a giudizio per omicidio colposo. La motivazione: non avrebbe adeguatamente informato il paziente, poi deceduto, dei gravi rischi cui sarebbe potuto andare incontro rifiutando, appunto, il ricovero.

Il nostro lavoro ci presenta quotidianamente occasioni nelle quali ci troviamo a dover persuadere, o quantomeno incoraggiare, i pazienti ad accettare le cure che noi stessi proponiamo; forse, però, non sempre lo facciamo nei modi corretti. E poi, siamo veramente sicuri che la nostra proposta sia anche la scelta migliore per quel paziente, dal suo punto di vista?

Ecco, probabilmente siamo lacunosi proprio nel dare il giusto valore al “punto di vista” dei nostri pazienti!

La legge 219 del 2017 (GU n.12 del 16-1-2018) ha stabilito in maniera chiara che è il paziente a decidere sulle cure a cui sottoporsi, mentre il medico (e l’operatore sanitario in generale, con livelli di responsabilità differenti) deve stabilire una “relazione di cura” con il paziente e metterlo nelle condizioni di operare una scelta consapevole.

Va da sé che il medico possa e debba mettere in campo tutta la competenza e l’autorevolezza di cui dispone, per ricercare il giusto equilibrio fra l’evidenza scientifica e la valorizzazione dell’autonomia decisionale del paziente; ma nulla di più!

>>> Per i dettagli in tema di consenso informato in emergenza-urgenza, si rimanda al documento di consenso intersocietario (SIMEU, SIMLA, GIBCE), pubblicato sul sito SIMEU (www.simeu.it) alla pagina del centro studi.

Non essendo un esperto di bioetica clinica né tantomeno di giurisprudenza sanitaria, mi guardo bene dall’approfondire la questione sotto questi profili, ma da medico urgentista mi limito ad alcune considerazioni di ordinaria quotidianità.

Sappiamo, da un’indagine condotta da SIMEU nel 2019, che l’89% dei medici d’urgenza Italiani (in maggioranza di PS) è convinto che la volontà del paziente debba essere valorizzata; dato sicuramente pregevole, se non fosse che quasi la metà di essi la colloca comunque in secondo piano rispetto all’obiettivo terapeutico stabilito dal medico stesso.

Vittime di un retaggio culturale duro a morire, noi medici siamo tendenzialmente inclini verso un atteggiamento paternalistico e fortemente asimmetrico nei confronti dei pazienti, spesso, va detto, sollecitato dal paziente stesso, che in talune circostanze – quantunque rare – rischia di degenerare in vera e propria “arroganza epistemica”, in virtù della quale pretendiamo di conoscere con assoluta certezza cosa è meglio per il paziente.

Quando poi il tempo da dedicare al paziente – quindi anche il tempo per riflettere – viene pericolosamente compresso dalle circostanze, da un legittimo rifiuto della scelta (unilaterale) che dovesse stuzzicare la personalità narcisistica del medico (quale medico non lo è almeno un po’?), potrebbe scaturire la preclusione per eventuali ipotesi alternative di cura.

In contesti operativi in affanno, qual è il PS, come è possibile riuscire a conciliare il pieno diritto all’autodeterminazione del paziente (da valorizzare, a rigore, per ogni singolo esame o trattamento) con la vitale necessità di semplificare e velocizzare i percorsi clinici?

Tralasciando le situazioni di reale emergenza per le quali può essere invocato lo stato di necessità (art. 54 CP ed art. 35 codice deontologia medica) e le situazioni in cui il paziente non può per varie ragioni esprimere un consenso, ovvero esista una disposizione anticipata di trattamento (a proposito, siamo sicuri di considerare sempre questa eventualità?) su ogni singolo paziente siamo chiamati ad effettuare due prestazioni combinate e distinte: garantire il diritto alla salute e garantire il diritto all’autodeterminazione.

Su questo aspetto il punto di vista del giudice è piuttosto chiaro, l’omissione informativa si deve considerare come “astratta capacità plurioffensiva” (Corte di Cassazione, sezione III civile. N. 28985/2019), laddove da una non corretta informazione (lesione del diritto di autodeterminazione) ne derivasse anche un danno alla salute (lesione del diritto alla salute).

Se dunque il consenso ad una proposta di cure presuppone un’informazione puntuale ed esaustiva su vantaggi e rischi potenziali, il suo rifiuto, data la più alta probabilità di un conseguente danno alla salute (d’altronde, se il medico l’ha proposta …) richiede ancora maggiore chiarezza ed impegno, in altri termini: più tempo da dedicarvi.

Tanto ciò è vero che il legislatore ha previsto che la comunicazione fra medico e paziente sia da considerarsi tempo di cura a tutti gli effetti e non fa niente se, dal nostro punto di vista, il tempo per le cure oramai manca proprio … trovarlo sarà, come sempre, un nostro problema.

di Federico Marini

Caro Sistema Sanitario Nazionale,

mi presento:  mi chiamo “Medicina d’Urgenza”.

Non mi sto presentando per caso, lo sto facendo ora perché, nonostante siano passati oltre 13 anni dalla mia prima apparizione, non abbiamo ancora avuto modo di conoscerci veramente. Quantomeno sembra che la mia presenza sia ancora in penombra rispetto alla restante parte delle colleghe “Medicine” a tuo carico e sento il bisogno di chiarire alcune questioni che, ad oggi, non sono state ben definite.

Il mio ruolo è quello di gestire le condizioni acute, riuscire a stabilizzare il paziente riconoscendo la causa che lo ha portato alla mia attenzione ed affidarlo alla collega che ha più esperienza nella gestione terapeutica della malattia. In poche parole gestisco l’emergenza o l’urgenza clinica.

Prima di essere “d’Urgenza” però, io sono “Medicina” e come tale mi occupo della persona che ho davanti. Se mi si chiede un bicchiere d’acqua per la sete, offro l’acqua. Se mi si chiede un lenzuolo lo porgo. Se il paziente deve essere spostato in un’altra zona dell’ospedale per ricevere altro tipo di assistenza lo sposto. Nonostante non sia strettamente pertinente alla mia specializzazione, lo è sicuramente per la mia scelta di vita.

Ognuna di noi prima di specializzarsi ha scelto di essere “Medicina”, ognuna di noi in un momento della vita ha avuto quell’idea di poter far del bene, perché è da questa idea che nasciamo; dal tentativo di evitare la sofferenza altrui, che è probabilmente il desiderio più puro dell’essere umano.

Anche io come le altre nasco così, pura e sognatrice, combattente ma caritatevole.

Probabilmente essendo giovane ricordo ancora molto bene il giuramento di Ippocrate o forse l’appellativo “d’Urgenza” mi porta a correre in aiuto anche quando non sarebbe proprio di mia competenza, fatto sta che l’emergenza pandemica l’ho praticamente gestita tutta io, con l’aiuto di alcune colleghe che, attraverso i media, davano le loro indicazioni…a distanza.

Lo so che noi giovani dobbiamo fare la gavetta e che se c’è un problema rognoso, scomodo o semplicemente pesante è l’ultimo arrivato che deve farsene carico; il perché non mi è stato mai completamente chiaro ma “si è sempre fatto così” e lo accetto.

Ciò che però digerisco con fatica è la totale assenza di aiuto da parte di chi, come me, ha scelto di aiutare il prossimo, di essere dalla parte del bisognoso, dalla parte dell’essere umano.

Le condizioni morbose che portano il malato da noi non sono mai sempre le stesse, lo sappiamo; la collega Igea si occupa proprio della variabilità epidemiologica delle malattie, studiando come l’interazione genotipo-ambiente condizioni quello che poi io ritrovo al triage.

Quindi io mi organizzo e segnalo, con il ruolo secondario di sentinella, la variabilità e l’eventuale cambio di incidenza delle malattie di fronte la mia porta.

Chi mi conosce sa che sono molto umile, vedo la morte ogni giorno, non riuscirei mai a vantarmi di aver salvato qualcuno quando accanto ne ho persi altri cinque, al tempo stesso riconosco però la mia capacità di adattamento alle condizioni di emergenza, credo di essere nata proprio per questo!

Ad oggi però sembra che questa situazione io la stia gestendo completamente da sola. Nella mia unità ho pazienti della collega “Cardiologia” in attesa di coronarografia, instabili, a rischio di vita, buttati in una barella. Ho pazienti della collega “Neurologia” con meningiti batteriche accanto a pazienti immunodepressi. Gestisco pazienti della collega “Ematologia” destinati ad isolamento nel percorso dedicato alle malattie infettive. Osservo occlusioni intestinali che durano settimane senza indicazione da parte della collega “Chirurgia” né ad intervento né ad andare a casa. Curo polmoniti della collega “Pneumologia” mandandoli a casa prima del ricovero. Così come i pazienti con sincope, quelli con scompenso cardiaco con indicazione ad “ottimizzazione terapeutica prima del ricovero”, come se la specialista fossi io. Senza parlare delle polmoniti Covid della collega “Infettivologia”, ma lei lo sappiamo, questo periodo è stata impegnata in diverse trasmissioni televisive, forse sarebbe meglio lasciarla riposare; e così li ricovero da me, con tutte le indicazioni stringenti e soffocanti per evitare la diffusione del virus…che valgono solo in Ospedale.

Tutto questo mentre una paziente viene ricoverata in stanza singola, privata per rifarsi il seno.

Ciò significa che io, oltre a gestire la fase acuta, sto prendendo il ruolo delle mie colleghe, pur non avendone competenza. Nonostante la megalomania che contraddistingue chi decide di seguirmi, l’assenza di un percorso dedicato e di una valutazione da parte delle colleghe più esperte, non fa altro che danneggiare il paziente, il malato che si presenta in pronto soccorso, ovvero, potenzialmente, ognuno di noi.

Il tutto viene gestito mentre sento il terreno tremare sotto le gambe, perché non ho più le forze: chi mi ha scelto è stanco e molte persone mi hanno abbandonato, con le poche unità rimaste faccio fatica persino ad essere “Medicina” … e me ne vergogno.

Caro SSN, potrei non riuscire più a gestire tutto questo, se da parte delle “colleghe” e da parte tua non ci sarà una decisa presa in carico delle condizioni a loro destinate.

Chiedo una responsabilizzazione da parte di tutta la politica, perché ad oggi, la mia sensazione è che sto gestendo da sola la mutevolezza patologica alle nostre porte.

di Erika Poggiali e Greta Barbieri

Questo editoriale è stato recentemente pubblicato sull’Emergency Care Journal 2022, volume 18:10689 ed è dedicato con affetto al ricordo dell’amato e stimato collega dr. Vincenzo Rodi, medico del 118 di Piacenza.

Emergency Department and 118, “Guglielmo da Saliceto” Hospital, Piacenza, Italy

Sunday 27^th March 2022 marked 30 years of activity of the Italian Territorial Emergency Service, also known as “118”, which was officially set up in Italy on 27^th March 1992 by a presidential decree, with the aim of creating a single number for sanitary emergencies that would operate 24 hours a day, seven days a week, free of charge throughout the country.

The Bologna train station massacre in 1980 showed the need of a system that went beyond the willingness and goodwill of individuals: coordination was mandatory to provide the best possible care for the type of trauma or injury suffered. It took 10 years before the first 118 unit was set up in Bologna on 1^st June 1990 on the occasion of the football World Cup, with the simultaneous activation of this service in Udine. From that moment on, Bologna and Udine were linked for the first time to an operations centre that answered to the single number 118, but it would take another two years for the service to be available throughout the country.

The first service to cover an entire province was set up in Gorizia in 1991, chosen as a laboratory by the Friuli-Venezia-Giulia Region which, together with Emilia-Romagna, was the first region to activate the service. In 1990, “Bologna Soccorso” was still an independent unit, but it was already responding to the 118 number.

The “118” service, as it is today, was subsequently established by the “De Lorenzo Decree” signed by the President of the Republic Francesco Cossiga on 27^th March 1992, and published in the Gazzetta Ufficiale n. 76 of 31^st March 1992, where the 118 operations centres were also set up in the other cities, based on the innovations introduced in Bologna. It was a truly pioneering service that has evolved over time with the main aim of reducing avoidable deaths and disabilities linked to accidents or sudden pathological conditions, by responding to requests for assistance through a complex fleet of vehicles diversified by type of assistance and coordinated by an operations centre. Operators who answer the single number (112 for 11 Italian regions, and 118 for the others) today can make an initial assessment and then send the most suitable vehicle and professionals for the type of assistance required. The team arriving on site, after stabilising the patient, will take him or her to the hospital that can guarantee the best treatment, which does not necessarily have to be the nearest one. There has been a shift from the “scoop and run” to the “stay and play” model with the emergence of experts, such as doctors and nurses in the 118 service.

From 20^th to 27^th March, there was a week of celebrations throughout Italy, which began on Sunday 20^th March in Rome with a parade of doctors, nurses, rescue drivers, 118 emergency service operators, Red Cross, Associazione Nazionale Pubbliche Assistenze (A.N.P.A.S) and Misericordie volunteers from all over Italy along Via della Conciliazione to St Peter’s Square, where they attended the Pope’s Angelus. The Roman parade kicked off the celebrations, which were held in all Italian regions, in a programme of events promoted by the scientific societies SIEMS (the Italian Society of Emergency Medical Services) and SIIET (the Italian Society of Territorial Emergency Nurses), by voluntary organisations and by technical and professional rescue associations. For all the week, in the gazebos scattered throughout the country, people were able to meet doctors, nurses, technicians and rescuers, to receive information material, to attend a demonstration of cardiopulmonary resuscitation and try it out on the dummies used for training rescuers, under the guidance of experts. In addition, monuments and symbolic places in various Italian cities were lit up in blue, the colour of the emergency. A meeting was also held in Rome between the scientific emergency societies and the political forces, providing an opportunity to discuss a system that now, more than ever, needs to evolve and become more efficient and homogeneous throughout the country. According to Guido Villa, scientific head of SIEMS, a reform of the 118 system is now necessary. Quoting his words, “a revision of the 118 system is needed to standardise the existing system as much as possible and to take a more modern view, in order to ensure better efficiency and adequate operational effectiveness”. Even today, the Italian 118 system is still affected by many differences due to the territorial policies, that prevent the creation of an efficient and homogeneous system at national level. In order to take a picture of the differences between the various regions, SIEMS and SIIET have conducted a survey in our country outlining the situation of the pre-hospital rescue system in the first six months of 2021. The solutions are well expressed in the Riva Charter, signed in September 2021. The document summarises in 13 points the steps needed for an efficient and homogeneous system at national level, which range from a greater integration with the hospital to coordination between the various professional figures. The Riva Charter determined a “watershed”, since it is for the first time ever a shared document drawn up with all the actors of the territorial emergency system: physicians, nurses, scientific societies, rescuers, federations, voluntary associations (Croce Rossa, A.N.P.A.S. and Misericordie d’Italia).

The COVID-19 emergency has taught us that this reform must be carried out rapidly through a single centralised system, that corrects immediately the territorial inhomogeneity. Although they have a crucial role in the natural history of the patient, territorial emergency physicians do not see their position adequately valued. This is determined by the complete dichotomy existing between the territorial system and the hospital system in most of Italian areas. A particular mention goes to the world of volunteering, a reality widely spread in the Italian territory, that represents a great cultural wealth and a working resource in the context of the territorial emergency. However, this figure must be correctly framed with specific legislation.

Mario Balzanelli, the national president SIS118, said that “the 118 Territorial Emergency System is an asset of the nation, it is an asset of each and every one, inalienable, because 118 is the country’s life-saving shield”, and as doctors working in our regional 118 service, we strongly believe in these words. We hope that the reform will standardise the work of 118 personnel and guarantee the correct recognition of all the professional figures (doctors, nurses, rescuers) who are the basis of the stability and professionalism of the Italian 118 service.

Figure 1. Rome, 20^th March 2022 (courtesy of Enrico Lucenti, 118 Piacenza, Emilia-Romagna).
Figure 2. Piacenza, Palazzo Gotico, 26^th March 2022. The 118 Service of Piacenza

Leggi anche:

http://www.ausl.pc.it/news/1055/emergency-care-journal-l-editoriale-firmato-da-erika-poggiali.html

https://www.facebook.com/399163806842963/posts/pfbid02b49QmaB5TGyqZEdcByoyvF2YVz5KG7cBSCLXUYRM2EkPhW6g9SMJ2keE5EWRdCXwl/

di Maria Pia Ruggieri

Tema moderno e attuale è la “salute di genere”.

Ma cos’è la “salute” di “genere”?

E’ il benessere psichico e fisico di un individuo, la salute, il risultato dell’influenza di differenze biologiche, socio-economiche e culturali: il genere.

Ma esiste anche un “genere urgentista’?

E quali sono le varianti che condizionano la “salute del genere urgentista’?

Intanto definiamo “urgentista”.

E’ un professionista appassionato dell’idea che – in poco tempo con tutte le proprie conoscenze e competenze e soprattutto con grande umanità – si deve salvare una vita, si deve alleviare la sofferenza di un individuo, si deve comunicare la perdita di una persona cara ai familiari, si deve gioire e piangere nello stesso tempo. Si deve fare tutto quello che si può per tutti coloro che bussano alla porta del Pronto Soccorso, per tutti coloro che richiedono l’intervento di una ambulanza, sempre: di notte, di giorno, durante le festività e durante le ferie degli altri.

Ecco, il “genere urgentista” è questo:

un misto di emozioni, nozioni, competenze pratiche, flessibilità e capacità di adattamento, nelle situazioni più difficili e più complesse, vissute come una sfida da vincere per il malato; un professionista con il camice vissuto dopo un turno, con la mascherina oramai incollata sul viso, con le rughe e le occhiaie scolpite sul volto dopo un turno di notte, con il cuore gonfio di dolore dopo una vita persa, con il cuore esplosivo di gioia per aver ridato il sorriso a qualcuno.

Le varianti che condizionano la salute dell’urgentista – quella che dovrebbe essere il benessere psichico e fisico in situazioni già complesse per tipologia di lavoro – sono le risorse a disposizione (operatori sanitari, colleghi, strumenti, farmaci, tecnologia, ….), l’ambiente attrezzato (sala dell’emergenza, reparto di medicina d’urgenza, letti monitorizzati di subintensiva, osservazione breve intensiva in PS,…), il riconoscimento della professionalità da parte degli altri colleghi specialisti, delle direzioni aziendali, dei cittadini.

Dico “riconoscimento della professionalità” e non “dell’eroicità” perché di eroico non ci sarebbe davvero nulla se si facesse semplicemente il proprio lavoro – quello scelto – nelle condizioni previste per quella attività.

E invece cosa succede oggi?

Il “genere urgentista” purtroppo non gode di buona salute.

E’ demotivato, stanco, afflitto perché non trova corrispondenza tra la scelta motivazionale fatta e quello che è la realtà in cui lavora.

Le varianti infatti sono solitudine, tanta fatica, tanti rischi, aggressività, nessun (o scarso) riconoscimento, risorse non sufficienti.

Se il “genere urgentista” si è gravemente ammalato anche il servizio pubblico del PS e del 118 rischia di ammalarsi irreversibilmente. Salviamo il PS ed il 118 e tutti gli operatori che ci lavorano.

Proviamoci! Non molliamo!

La dott.ssa Ruggieri al XII Congresso Nazionale SIMEU

di  G. Pittaluga, I. Cabona, M. Bisio – D.E.A Ospedali Galliera Genova

Le situazioni di emergenza che esulano dalla routine e che necessitano  di risposte coordinate,  di natura  sanitaria e tecnica, possono trovare causa in eventi interni o esterni alla struttura ospedaliera.

Ad esempio :

• l’incendio, esempio classico di emergenza interna.
• il terremoto, evento naturale esterno che può coinvolgere anche la struttura ospedaliera.
• l’evento (civile – industriale – terroristico) coinvolgente o meno sostanze pericolose di natura CBRNE.

Si può definire  “Incidente Maggiore”[1]“Qualsiasi incidente in cui la collocazione, il numero, la gravità o il tipo dei feriti ancora vivi richieda risorse straordinarie”

Queste situazioni mettono in crisi il normale svolgimento delle attività ospedaliere sotto il duplice aspetto dei danni strutturali  e del concomitante, repentino e diversificato aumento di richiesta di assistenza sanitaria.

Ogni ospedale deve dotarsi di due Piani di Emergenza[2]distinti e complementari per rispondere a queste situazioni:

• Piano di Emergenza Generale (Antincendio ed Evacuazione)
• Piano Emergenza Intraospedaliero Massiccio Afflusso Feriti – PEIMAF.

Si riporta di seguito la definizione di PEIMAF proposta dalla Società Italiana di Chirurgia d’Urgenza e del Trauma[3]:  il Piano di Emergenza per il Massiccio Afflusso di Feriti  va inteso come “… quell’insieme di disposizioni organizzative e procedurali che consente ad un ospedale di far fronte ad una Maxi-emergenza traumatologica mantenendo uno standard di trattamento dei pazienti paragonabile a quello garantito al paziente singolo“.

L’organizzazione di un piano di risposta alle Maxi Emergenza  ha il proprio primo fine nel salvataggio di più vite possibile, trattando rapidamente molte delle vittime.

Alle lesioni di natura traumatica possono talvolta sovrapporsi quelle provocate da sostanze dannose Chimiche – Batteriche – Radiologiche – Nucleari (CBRN).

È acclarato che l’afflusso di feriti anche contaminati presso le strutture di  Pronto Soccorso inizia ben prima che la notizia dell’accaduto sia di pubblico dominio e prima che il sistema di soccorso extraospedaliero, sia sanitario che tecnico, possa fornire utile riscontro .

Le sfide principali sono:

• Riconoscere precocemente le situazioni coinvolgenti sostanze pericolose.
• Proteggere gli operatori sanitari (primi ricevitori).
• Proteggere gli ambienti ospedalieri da contaminazioni secondarie.
• Formare gli operatori sulle corrette procedure di decontaminazione delle vittime.
• Costruire Sistemi di Protezione adatti alle caratteristiche delle varie strutture Ospedaliere.

Trova conferma, poi, la convinzione che nel corso di una maxi-emergenza il trattamento di vittime anche contaminate non sia semplice o immediato, comportando  difficoltà ulteriori rispetto a quelle già presenti nella messa in atto dell’organizzazione di un PEIMAF, tra cui:

• la mancata decontaminazione delle vittime.
• l’auto-contaminazione degli operatori.
• la contaminazione crociata degli ambienti.

Dal 2012 il D.E.A. dell’Ente E.O. Galliera di Genova organizza corsi di formazione sulle Maxi Emergenze e sul Piano Emergenza Intraospedaliero Massiccio Afflusso Feriti (P.E.I.M.A.F.)

Nel 2018 il “Team PEIMAF” ha introdotto nella parte pratica dei propri corsi una specifica sessione riguardante il trattamento di vittime potenzialmente contaminate C.B.R.N., ponendosi come principale focus lo studio di tali aspetti delle Maxi Emergenze, le procedure di lavoro e l’utilizzo dei relativi Dispositivi di Protezione Individuale (DPI), con l’ individuazione delle ragioni e dei correttivi alle contaminazioni residue sulle vittime e sugli operatori .

Ove non correttamente considerate, tali situazioni possono cagionare:

• per le vittime, progresso di danno locale da contatto e sistemico.
• per le persone che non coinvolte direttamente nell’evento e che soggiornano all’interno del DEA, rischio di danno da contaminazione crociata.
• per le aree interne del DEA, contaminazione crociata.
• chiusura del DEA per impossibilità a mantenere le attività di soccorso.

Questa esperienza ci ha consentito di migliorare le nostre abilità nell’affrontare dette situazioni. Ci ha reso altresì consapevoli dei vantaggi della disponibilità di mezzi e procedure per contrastare i suddetti fenomeni e dei potenziali rischi connessi alla mancata acquisizione e al non corretto rispetto di tali procedure.

Nel corso dell’ attuale pandemia, in particolare nelle fasi di maggior pressione,  il personale (sanitario e non) ha lavorato con i D.P.I. e le procedure provate durante i corsi e adattate alla situazione contingente.

Con la ripresa generale delle normali attività in tutto il Paese e specificamente dei corsi di formazione in presenza, è nostra intenzione di continuare la nostra esperienza di analisi e e raccolta di dati sullo specifico tema, possibilmente condividendola con ogni potenziale interessato.

Team PEIMAF.

[1]    Major Incident Medical Management and Support 2004 edizione italiana Centro Scientifico Editore a cura di Michele Michelutti.

[2]  https://www.gazzettaufficiale.it/atto/serie_generale/caricaDettaglioAtto/originario?atto.dataPubblicazioneGazzetta=1996-05-17&atto.codiceRedazionale=096A2986

[3]    http://www.sicut.net/wp-content/uploads/2017/06/PEMAF-SICUT.pdf

di Emmanuele Tafuri

Il covid ha cambiato la medicina d’urgenza ma, prima ancora, ha cambiato noi tutti nel modo di relazionarci e questo inevitabilmente si è ripercosso sul nostro lavoro.

Noi professionisti MEU – da sempre in prima linea – abbiamo visto in diretta la trasformazione dello scenario. Repentinamente, in pochi giorni.

Esattamente due anni fa in maniera del tutto empirica organizzavamo i primi percorsi, i primi “protocolli” contro un nemico oscuro, fino a quel punto del tutto sconosciuto.

Noi dell’emergenza-urgenza avevamo, come sempre, il dovere di capire, di soccorrere e purtroppo nelle prime fasi ci siamo esposti anche in maniera non idonea fino a perdere anche la vita.

Per essere al servizio dei cittadini sempre e comunque. Per il nostro lavoro.

Il covid ha ribadito il ruolo cruciale, centrale addirittura essenziale della MEU nel mondo intero e in particolare nella nostra nazione.

Questa drammatica pandemia ha però avuto il vantaggio di aver finalmente reso pubbliche le carenze in termini di personale, di spazi, di strutture delle nostre unita’ operative di pronto soccorso. Nello stesso tempo – in un momento di difficolta’ unico e straordinario direi della storia recente – siamo stati capaci, pur con le scarse risorse umane e di mezzi, a fronteggiare qualcosa di inimmaginabile.

La pandemia inoltre ci ha fatto diventare improvvisamente “eroi” a nostra insaputa.

Non ci sentivamo tali ne’ prima ne tantomeno dopo;  in realta’ abbiamo sempre fatto cio’ che l’opinione pubblica ha “scoperto” solo recentemente. Ma attenzione … questi eroi potrebbero rapidamente trasformarsi di nuovo in carnefici! Osannati su tutti i media pensavamo che le aggressioni verbali e fisiche in PS potessero diventare solo un brutto e vecchio ricordo.

Purtroppo no. Sembra essere già tutto dimenticato: negli ultimi mesi si contano molti episodi di violenza e mancanza di rispetto delle nostre persone.

Eppure in questi 24 mesi le nostre competenze hanno davvero fatto la differenza!

Ci siamo trasformati in sub-intensive, abbiamo rimodulato percorsi, ambienti, conoscenze e comunque sempre garantito le urgenze di altra tipologia non legate a covid19.

In tutta Italia si e’ creata  tra le strutture MEU una rete virtuale dove ci siamo scambiati, notizie, informazioni, esperienze pratiche, protocolli per gestire “un qualcosa” che soprattutto nella prima ondata era tanto oscuro quanto insidioso.

La pandemia ci ha fatto anche capire come il pronto soccorso sia stato utilizzato in maniera erronea in passato. Il calo degli accessi – soprattutto nei periodi di picco pandemico – ne sono in parte testimonianza.

Per questo e molto altro la medicina d’urgenza non sara’ piu’ la stessa.

Il ruolo centrale acquisito e meritato sul campo, deve essere il nostro punto d’inizio per una nuova era della medicina d’emergenza-urgenza. Tutta l’esperienza degli ultimi 2 anni deve essere utilizzata per chiedere a gran voce di colmare le carenze di personale e di strutture, per rafforzare il concetto che la formazione di medici ed infermieri d’ urgenza e’ prerogativa fondamentale, perche’ oggi si chiama covid ma in un giorno qualunque del futuro potra’ essere una qualsiasi altra maxi emergenza alla quale noi tutti in prima linea, vogliamo e dobbiamo trovarci preparati.

Non abbiamo paura delle emergenze!

E’ come se il nostro dna fosse strutturato per questo; vogliamo solo essere accompagnati nella dignità del nostro lavoro con le stutture necessarie ed il rispetto delle necessità.

Detto questo sicuramente la responsabilita’ di essere in prima linea l’abbiamo sentita e la sentiamo costantemente; offrire risposte certe, chiare e rapide alla popolazione è un compito difficile che ci spetta e che dobbiamo e vogliamo onorare nel migliore dei modi.

Molti – tra noi operatori sanitari – hanno avuto in questi anni e ancora hanno momenti di sconforto… capita di pensare per un attimo che “non possiamo farcela” ma poi… nel momento in cui indossiamo la tuta e vediamo la sofferenza, capiamo che farcela per i pazienti è l’unica cosa che davvero desideriamo, per noi stessi e per il nostro team.

Purtroppo dopo ciascun picco epidemico non c’è stato mai un vero e proprio riposo… la nostra mente andava sempre a cio “che sarebbe potuto ancora accadere” e che puntualmente poi è arrivato. Il virus ancora non è morto e non morirà almeno per un altro pò attacca in maniera aggressiva e per sua natura, non volendo sparire muta.Le famose varianti.

Dobbiamo sconfiggere il virus anche con l’aiuto della popolazione, con dei comportamenti sani, di prevenzione insieme alla campagna vaccinale perché i comportamenti non adeguati hanno spesso compromesso l’attività di prevenzione e di cure che erano state messe in atto.

Ora siamo al calo di contagi della quarta ondata, ma non dobbiamo abbassare troppo la guardia:  non è ancora finita! Dobbiamo prepararci a cio’ che potra’ essere il prossimo autunno e auspichiamo che la popolazione comprenda. La vita deve riprendere e potrà accadere solo se attuiamo dei meccanismi sani e maturi di comune consapevolezza.

Il vaccino può salvarci da questo terribile virus, e’ l’unico presidio insieme alla prevenzione che può bloccare il progredire dei contagi.L’atteggiamento di chi nega il progresso della scienza, contestando e mettendo in dubbio la vaccinazione e tutta la medicina basata sull’evidenza è assolutamente pericoloso.

Noi medici d’urgenza ci siamo, con i nostri infermieri, e ci saremo sempre: forza e soprattutto coraggio non ci mancano. Vogliamo però anche essere protagonisti della rinascita di un modo nuovo di operare al meglio mettendo a disposizione di tutti le nostre competenze e la nostra passione, elementi cardine del nostro lavoro. Sappiamo che il nostro apporto al sistema nel suo insieme è enorme, anche se troppo spesso “invisibilmente essenziale”.

In questi 2 anni la pandemia ci ha messi a dura prova ma ancora resistiamo; ne usciamo stremati ma i fatti hanno davvero dimostrato che la disciplina di emergenza-urgenza rappresenta un pilastro unico e fondamentale del SSN e proprio da essa bisogna ripartire per un futuro migliore.

La dott.ssa Paola Noto, attuale Consigliere Nazionale SIMEU, vive la professione di medico di Pronto Soccorso con palese entusiasmo e grande passione. Sempre molto concreta quando si tratta di prendere posizioni attive a favore della medicina di Emergenza-Urgenza, è stata un’ instancabile protagonista del gruppo di lavoro EmDAY2021 organizzato dal CDN SIMEU.

Ci ha raccontato il suo punto di vista sullo stato attuale della MEU con l’obiettivo di sensibilizzare l’audience dei pazienti.

“La medicina di Emergenza-Urgenza è una delle branche più entusiasmanti e travolgenti  della medicina. Il medico di urgenza in pochi minuti può fare la differenza rispetto all’esito del paziente. E’ il medico delle patologie “tempo dipendenti ” – infarto, ictus, sepsi politrauma etc –  quelle  che si  devono diagnosticare ed inquadrare rapidamente e altrettanto velocemente si devono gestire per contrastare il deterioramento del paziente.

Essendo una disciplina piuttosto giovane purtroppo è poco conosciuta dalle persone. Non siamo gli specialisti di un apparato ben specifico per questo risulta difficile identificarci.

La realtà è che noi trattiamo le acuzie presenti in tutte le branche della medicina.

C’è poi un motivo culturale. Un tempo il Pronto Soccorso era oggettivamente un luogo di passaggio: non vi era personale dedicato con uno specifico bagaglio formativo e vi erano talmente tanti posti letto nei reparti degli ospedali che il ruolo di quel medico era proprio “smistare” l’utenza.

Oggi non è più cosi e purtroppo negli anni passati questi cambiamenti non sono stati adeguatamente comunicati. Non si è fatta “formazione” ai pazienti rispetto l’evolversi della realtà deludendo quindi le loro aspettative. Col passare degli anni, con la progressiva riduzione dei posti letto in ospedale, i tempi di permanenza in PS si sono, per forza di cose, allungati tanto che a volte l’intero iter del paziente (diagnosi, terapia e dimissione) avviene direttamente in PS.

E questo è un grandissimo cambiamento non perfettamente recepito dagli utenti-pazienti.

A tutt’oggi il concetto di “golden hour”, cioè quei 60 minuti che se non gestiti correttamente possono portare a morte un soggetto, non sono per nulla entrati nella cultura italiana.

Facciamo una riflessione: tutti noi scegliamo l’oculista, il ginecologo, il dentista, l’ortopedico, lo specialista in generale. Ci informiamo, chiediamo consigli ad amici o conoscenti sulla qualità di prestazione, sulla disponibilità a comprendere, ci facciamo consigliare …

Il medico di Emergenza-Urgenza non possiamo sceglierlo, capita in funzione delle necessità e del luogo nel quale ci si trova in quel determinato momento.

Ma se è cosi, non vorremmo tutti il “top di gamma” il meglio del meglio ad accoglierci ovunque siamo e qualunque cosa di imprevedibile ci succeda?

Si dovrebbe auspicare una diffusa super specializzazione, medici ed infermieri capaci, competenti, formati, sensibili. Finchè la gente non comprenderà bene questo passaggio tutti gli approcci con il Pronto Soccorso saranno sbagliati o per lo meno non completamente corretti.

Oggi il Pronto Soccorso tende ad essere un reparto moderno composto da professionisti normalmente molto appassionati capaci di rispondere ai bisogno di salute dei cittadini nel momento in cui sono più indifesi e colpiti: cioè quando un evento avverso stravolge la loro vita ponendoli in un momento di vulnerabilità estrema, che va ben oltre alla soluzione degli acciacchi del quotidiano.

Questo dovrebbe essere inteso ed interpretato come il vero Pronto Soccorso.

Purtroppo ad oggi è spesso ancora soprattutto utilizzato come ricovero notturno per i casi sociali, sosta per anziani bisognosi, riferimento per problematiche che potrebbero essere risolte sul territorio, luogo dove poter accedere a servizi gratuitamente e senza obbligo della prenotazione …. ma questa è un’altra storia.

Il PS è un luogo speciale: permette  a medici ed infermieri di vivere l’esperienza diretta di quanto si può fare la differenza sull’evolvere di un caso clinico. Permette ai professionisti di tenere la mente dinamica e sempre in grande allenamento perché si passa da una patologia all’altra senza continuità. Ogni caso è diverso, a differenza degli altri specialisti non conosci il paziente, non sai la sua storia e magari in quel momento nessuno te la può spiegare. Sei solo davanti ad un bisogno grandissimo, con la responsabilità di salvare una vita, devi capire e decidere velocemente cosa è giusto fare per quello specifico paziente. E’ un lavoro mai uguale a se stesso.

Il tempo in PS vola veloce, non c’è spazio per la noia, non guardi mai l’orologio.Aiuta a mantenere lo sguardo su quelle che sono le cose che davvero contano nella vita, su quanto sia un dono ogni giorno poter tornare a casa sani dalla propria famiglia.

Io personalmente soffro una sorta di “dipendenza”: non potrei mai smettere o fare altro.

Ci sono molte donne tra i professionisti dell’ emergenza-urgenza. Quello a cui abbiamo assistito in questi anni, credo un po’ come in tutti i settori, è l’abbandono da parte di alcune colleghe per l’ impossibilità di conciliare la vita personale con quella professionale. Una mamma medico di emergenza-urgenza non rispetta gli impegni del calendario: mancherà alla famiglia a Natale, a Pasqua, la domenica e la notte, magari al saggio di fine anno.

L’oggettiva carenza di personale acuisce tutto ciò!

La pandemia ha inoltre estremizzato le problematiche sovraccaricando ulteriormente di impegno le strutture.

Mentirei se non dicessi che tutto questo ha delle ripercussioni sulle famiglie. Si richiedono sacrifici che ovviamente alla lunga possono portare delle conseguenze. Alle nostre famiglie chiediamo molto, è importante che comprendano cosa significa prendersi cura dei pazienti, che i nostri cari siano in qualche modo complici rispetto l’importanza dell’impegno di una professione tanto cruciale per la vita delle persone.

Certo una visione evoluta con asili, nidi aziendali aiuterebbe moltissimo le madri, donne lavoratrici spesso in emergenza-urgenza anche nel privato.

Aggiungo anche che il medico di Pronto Soccorso è l’unico che non ha – per ovvi motivi – la possibilità della libera professione in ambulatorio che significa che il riconoscimento economico non può certo essere considerato una leva di coinvolgimento per la professione. Anche questo è un particolare sul quale la gente spesso non riflette quando esprime un giudizio.

Nonostante tutto, per me, rimane il mestiere più bello del mondo!”

Da alcuni anni il 27 maggio si celebra nel mondo la Giornata Internazionale della Medicina di Emergenza e Urgenza: l’EMDay– Emergency Medicine Day. L’iniziativa è nata grazie al lavoro della Società Europea in Medicina di Emergenza (EuSEM) nella data corrispondente alla sua stessa fondazione avvenuta il 27 maggio 1995. Ha un’ ideatrice italiana, la dott.ssa Roberta Petrino, attuale Consigliere Nazionale SIMEU che lo ha fortemente voluto nel periodo della sua Presidenza EuSEM.

Lo scopo principale dell’EMDay è promuovere conoscenza e cultura della disciplina sottolineando l’importanza di avere servizi di Emergenza e Urgenza competenti e ben organizzati, del loro utilizzo consapevole e del grande valore che essi hanno in sé in termini di riduzione della morbilità e mortalità in casi di situazioni sanitarie di emergenza.

Con l’emergenza Covid è risultato evidente quanto l’attività di pronto Soccorso abbia fatto da argine ad un fiume in piena, pur con le note e croniche difficoltà di personale e di struttura.

Abbiamo intervistato la dott.sa Petrino.

Per capire occorre conoscere. Questa la grande sfida dell’ EMDay: sensibilizzare opinione pubblica e decisori.

Come spiega alle persone che cos’è la Medicina di Emergenza-Urgenza?

E’ la disciplina specialistica che garantisce la prima valutazione, la stabilizzazione e la cura  nelle prime fasi di ogni patologia acuta o trauma, sia nella fase pre-ospedaliera che intraospedaliera. Si occupa anche di risposta alla maxiemergenza in collaborazione con molti altri attori, incluse le pandemie. Le strutture di lavoro sono i mezzi di soccorso pre-ospedaliero (ambulanze, auto-mediche, elicottero), i Pronto Soccorso con l’Osservazione Breve Intensiva (OBI) e le terapie Subintensive.

Perché secondo Lei è cosi poco “riconoscibile” rispetto le altre specialità della medicina?

E’ un problema culturale della popolazione, perchè fino a 20-30 anni fa a seconda delle diverse regioni, il Pronto Soccorso era un luogo in cui i pazienti in condizioni di acuzie venivano accettati e poi smistati ad altri specialisti, e solo i pazienti in pericolo di vita venivano valutati dall’anestesista. Da molti anni la Medicina di Emergenza e Urgenza si sta sviluppando come disciplina specifica – in tutto il mondo – con le proprie competenze che sono uniche e che hanno permesso, dove ben sviluppate, di ridurre la mortalità e la disabilità dei pazienti.

Si sottovaluta la forza e l’importanza di ciò che medici e infermieri del Pronto Soccorso fanno, nel primissimo luogo di accesso agli ospedali?

In molti casi sì perchè purtroppo è ancora vivo il concetto che al Pronto Soccorso “si passa” e non si viene curati. Invece da tempo ormai il Pronto Soccorso è il luogo in cui si viene valutati e immediatamente classificati per gravità o rischio di evoluzione sfavorevole, si viene trattati in urgenza, viene quasi sempre fatta una diagnosi precisa, spesso si dimettono i pazienti dopo un periodo di trattamento o osservazione in OBI . Grazie allo sviluppo delle OBI si sono negli anni ridotti moltissimo i ricoveri aumentando l’appropriatezza.

Perchè si sceglie di lavorare in Pronto Soccorso?

Normalmente per passione, chi sceglie l’Emergenza-Urgenza la ritiene la disciplina in assoluto più interessante. Si vedono pazienti e patologie di ogni tipo, quindi se l’attività di medico ti appassiona per davvero è questo il posto più adatto. E’ sfidante, toglie ripetizione e continuità della cura perchè i pazienti passano e rimangono poche ore, al massimo pochi giorni e non si sa mai di cosa avrà bisogno il prossimo paziente. E poi è un grandissimo lavoro di squadra!

Nella foto di Lella Beretta da sinistra Michela Ghisio (Infermiera di Emergenza-Urgenza), Roberta Petrino (Direttore Unità di Emergenza-Urgenza Ospedale S. Andrea di Vercelli), Roberta Marino (Medico di Emergenza-Urgenza), Patrizia Vacca (Infermiera di Emergenza-Urgenza).