IL BLOG DI SIMEU

 

Fare di più non significa fare meglio: cinque raccomandazioni per rendere più appropriata la nostra pratica clinica

di Bartolomeo Lorenzati, redazione blog Simeu

@BatoLorenzati

La spesa pro-capite per l’assistenza sanitaria è molto elevata e, dal 2003 al 2011, il costo medio per un accesso in DEA negli Stati Uniti è aumentato del 240%, passando da 560$ a 1355$. Analogamente agli USA accade in Italia ed in tutti gli stati del mondo che possono offrire ai propri cittadini le più avanzate tecniche per i percorsi diagnostico-terapeutici.

La Campagna Choosing Wisely, lanciata nel 2013 dall’American Board in Internal Medicine e ripresa in Italia dall’associazione “Slow Medicine”, ha proposto alle principali società scientifiche di individuare 5 test (ematochimici o di imaging) ritenuti di poco valore diagnostico e pertanto eliminabili (vedi anche il post su SIMEU blog). L’American College of Emergency Physicians ha individuato:

  1. non richiedere la TC cranico nei pazienti con trauma cranico lieve che sono a basso rischio di sanguinamento secondo gli score validati;

  2. non posizionare il catetere vescicale in Pronto Soccorso per il monitoraggio della diuresi nei pazienti emodinamicamente stabili, o solamente per la comodità del paziente o dello staff;

  3. non ritardare l’attivazione delle cure palliative e dell’hospice per i pazienti che ne potrebbero trarre beneficio;

  4. evitare l’utilizzo di antibiotici e di esami colturali per i pazienti con infezioni cutanee non complicate o ascessi sottoposti a drenaggio;

  5. evitare il posizionamento di accessi venosi per la terapia reidratante nei bambini prima di aver provato la somministrazione orale.

Nel Febbraio 2014, da parte della “Partners Healthcare”, sono stati pubblicati su JAMA Internal Medicine (1) i risultati di un Consensus Development Project organizzato con la scopo di ridurre i costi nella medicina d’urgenza. Tale gruppo era composto da sei Emergency Physicians operanti in differenti ospedali del Massachusetts (due Ospedali accademici e quattro Ospedali pubblici), con un totale di più di 320000 passaggi annui.

Gli autori dello studio hanno elaborato l’indagine valutativa suddividendola in 4 fasi: inizialmente, hanno identificato una serie di accertamenti diagnostici di basso valore clinico e sotto il diretto controllo prescrittivo degli urgentisti, in un secondo tempo li hanno suddivisi in base a criteri di rischio/beneficio, costo ed accessibilità. Al termine sono stati ottenuti 64 esami successivamente sottoposti al giudizio del technical expert panel (TEP) appositamente formato che ha individuato 5 accertamenti di basso valore diagnostico.

Le di 5 raccomandazioni inserite nella top-five list sono:

  1. non richiedere la TC della colonna cervicale per eventi traumatici nei pazienti che non soddisfano i National Emergency X-ray Utilization Study (NEXUS) o del Canadian C-Spine Rule;

  2. non richiedere la TC torace con mdc per sospetto di tromboenbolia polmonare (EP) senza aver prima stratificato il rischio per EP;

  3. non richiedere la risonanza magnetica della colonna lombare per dolore in assenza di elevati fattori di rischio;

  4. non richiedere la TC del cranico per i pazienti con trauma cranico lieve che non soddisfino i New Orleans Criteria o i Canadian CT Head Rule;

  5. richiedere la coagulazione solamente nei pazienti con coagulopatia sospetta o emorragie in corso.

Nonostante sia universalmente riconosciuto che la medicina debba basarsi su prove scientifiche di efficacia, da tempo è stato evidenziato che molti esami e molti trattamenti sia farmacologici che chirurgici, largamente diffusi nella pratica medica, non apportano benefici per i pazienti, anzi rischiano di essere dannosi.

Anche presso l’Azienda Ospedaliera in cui lavoro, il S. Croce e Carle di Cuneo, da settembre 2013 è stato avviato il progetto Aziendale “Fare di più non significa fare meglio – Le 3 pratiche a rischio di inappropriatezza” con lo scopo di migliorare la qualità e la sicurezza dei servizi erogati dalla nostra Azienda.

La nostra divisione ha individuato:

  1. evitare il posizionamento di CVP (catetere venoso periferico) ai pazienti valutati in DEA che necessitano esclusivamente di prelievo venoso, ai quali si presume ragionevolmente una mancata necessità di terapia infusionale;

  2. evitare l’esecuzione della radiografia della colonna cervicale a pazienti politraumatizzati, coscienti, asintomatici, valutabili clinicamente e senza deficit mielici (criteri Nexus + Canadian Study);

  3. evitare l’esecuzione di TC cranio ai pazienti vittima di trauma cranico minore, e considerati low-risk per danni cerebrali (età, comorbidità, dinamica, sintomi), secondo score clinici validati.

L’idea della Top Five List, della Choosing Wisely campaign o del progetto “Slow Medicine” sono utili per farci riflettere sull’utilizzo delle indagini diagnostiche inopportune e costose nella nostra professione. Storicamente i medici operano rivolti ai propri pazienti e noi ai costi, così che nel 1984 Livinsky scrisse “When practicing medicine, doctors cannot serve two masters. The doctor’s masters should be the patient”. Oggigiorno tutte le professioni sanitarie devono confrontarsi con la pressione nel migliorare sempre la qualità dei servizi offerti e con la necessità di prestare attenzione ai costi dei servizi erogati. Trovo pertanto molto interessante la spinta auto valutativa che hanno fornito tali campagne nell’ultimo anno.

Bibliografia

  1. Schuur JD, Carney DP, Lyn ET, Raja AS, Michael JA, Ross NG, Venkatesh AK. A top-five list for emergency medicine: a pilot project to improve the value of emergency care. JAMA Intern Med. 2014 Apr;174(4):509-15. Link

Tags: , , , ,

One Response to “Fare di più non significa fare meglio: cinque raccomandazioni per rendere più appropriata la nostra pratica clinica”

  1. Sandra Vernero Says:

    A dire il vero il progetto “Fare di più non significa fare meglio” ha come obiettivo la riduzione di esami e trattamenti a rischio di inappropriatezza non tanto per limitare i costi ma per migliorare qualità e sicurezza, dato che questi esami e trattamenti possono procurare danni (effetti collaterali dei farmaci, danni da radiazioni, falsi positivi, sovradiagnosi e sovratrattamenti da esami inapppropriati).
    Anche il movimento Choosing Wisely internazionale, di cui Slow Medicine è parte, ha questo orientamento.
    Sarebbe molto positivo che anche SIMEU aderisse al progetto “Fare di più non significa fare meglio” individuando 5 pratiche a rischio di inappropriatezza in Italia nell’emergenza-urgenza.
    Sandra Vernero, segretario di Slow Medicine e coordinatore di “Fare di più non significa fare meglio”.

Leave a Reply

WordPress Anti Spam by WP-SpamShield

*





SIMEU - SOCIETA' ITALIANA di MEDICINA D'EMERGENZA-URGENZA

Segreteria Nazionale:
Via Valprato 68 - 10155 Torino
c.f. 91206690371 - p.i. 2272091204

E-mail: segreteria@simeu.it
pec: simeu@pec.simeu.org
Tel. 02 67077483 - Fax 02 89959799
SIMEU SRL a Socio Unico

Via Valprato 68 - 10155 Torino
p.i./c.f. 11274490017
pec: simeusrl@legalmail.it