di Mimosa Milocco – Rappresentante Giovani SIMEU Lazio

Riceviamo dal Presidente Regionale SIMEU Lazio dott. Giulio Maria Ricciuto e pubblichiamo

456 contratti di formazione NON assegnati per la specializzazione in medicina d’emergenza – urgenza. Chi si stupisce?

Di certo non noi giovani MEU.

Noi specializzandi che ogni giorno vediamo i nostri strutturati che, come Atlante, a fatica sorreggono il peso, abusato, dell’emergenza extra e intraospedaliera.

Noi neo specialisti che proviamo a fare del nostro meglio per prendere quel testimone, sapendo che la strada da percorrere è comunque solo in salita: notti, festivi e super festivi, monte ore al doppio del dovuto e, ancora, violenze verbali e aggressioni fisiche, rischi medico legali.

Noi che vediamo colleghi che scelgono una seconda specialità, o la libero professione, con il dubbio che, tutto sommato, forse la strada che abbiamo intrapreso non sia la più saggia.

Per quanto per noi rimanga la più bella.

Chi si stupisce? Di noi, NESSUNO.

Però basta!

Pretendiamo di essere ascoltati, di avere modo di valorizzare la nostra professionalità, di avere i diritti lavorativi che ci spettano, così come già ci prendiamo tutti i doveri.

Pretendiamo che l’emergenza-urgenza sia un servizio usato responsabilmente.

Altrimenti, nessuno si stupisca quando avrà necessità di un servizio di Emergenza e non troverà nessuno di noi che se ne prenderà cura.

di Beniamino Susi

Si valuta che oggi in Italia manchi circa il 30% dei medici di emergenza rispetto alle reali necessità.

Prima era un fenomeno evidente solo nelle Regioni in piano di rientro (taglio di posti letto e/o non sostituzione del personale dimesso o pensionato), poi si è manifestato in maniera drammatica dovunque con l’evidenza di concorsi per assunzioni a tempo indeterminato praticamente privi di candidati.

Tuttavia, pensare di risolvere il problema utilizzando le prestazioni di medici provenienti da Cooperative, coprendo completamente o in parte i turni dei Pronto Soccorso, è una soluzione apparente, percepita dai management delle ASL o delle aziende ospedaliere come efficace in tempi brevi e soprattutto in un certo senso “pratica” in quanto di facile attuazione.

Da molto tempo ho preso una posizione molto critica nei riguardi di questa “soluzione”in quanto, dal mio punto di vista, è purtroppo una scelta colma di negatività: economiche, organizzative, cliniche e soprattutto di sicurezza. Ne ho parlato anche su RAI 3 nella puntata del 31 gennaio 2021 di REPORT dedicata ad un inchiesta su questo delicato argomento.

Le cooperative di cui parliamo sono società di intermediazione o meglio di fornitura di servizi molto simili a quelle delle agenzie cui ci si rivolge per poter usufruire delle prestazioni professionali di baby sitter, domestiche o badanti. In questo caso si assicura la copertura del turno in PS ma con quale professionista, con quali competenze non sembra essere il centro dell’interesse della struttura economica che gestisce il servizio.

Risolvere la copertura del turno con questa modalità, può essere tranquillizzante negli uffici del management aziendale, ma certamente non lo è per il Direttore del Pronto Soccorso che, oltre ad avere la responsabilità diretta su quanto accade all’interno della sua unità operativa, non ha il controllo della qualità del servizio ai pazienti.

Ogni struttura ha una propria organizzazione interna (presenza o assenza di specialità e consulenti), funzionalità del laboratorio analisi e della radiologia, DEA di riferimento, modalità di trasferimento, presenza di eliporto, sistemi informatici diversi, determinate procedure e protocolli, etc.

La prima domanda molto semplice è: come è possibile trasferire questo insieme di conoscenze complesse ad un professionista – anche se molto valido – che presta servizio occasionalmente in una struttura, non ne conosce gli spazi, il team, le modalità di lavoro?

Da un punto di vista del rischio clinico inoltre và sottolineato che non è possibile in alcun modo prevedere e predisporre un percorso formativo o di affiancamento perché, proprio per caratteristica della modalità di impiego, non si ha la conoscenza del professionista di riferimento.

Allo stesso modo non è dato sapere da quali e quanti turni lavorativi il medico della cooperativa è reduce, da quante ore lavorative consecutive, se ha beneficiato del giusto tempo di recupero e riposo.

Essendo anche interregionali, spesso i professionisti sono costretti a pesanti trasferte che potrebbero aggravare il loro stato di lucidità. Se un medico della cooperativa fa un errore dovuto a stanchezza, non conoscenza dei percorsi o incompetenza, chi ne risponde?

Non dimentichiamo che un Primario ospedaliero è responsabile penalmente, in vigilando ed in eligendo, dei suoi collaboratori, quindi in punto di diritto in quel Pronto Soccorso è ”corresponsabile” delle azioni di quel medico (che non ha scelto, non conosce, non ha formato) in quel turno coperto da altri “a tavolino” da un ufficio con questa discutibile modalità.

Nella puntata di Report cui ho partecipato la giornalista dell’inchiesta si è presentata ad un colloquio presso una Cooperativa, ha ottenuto la credibilità dell’interlocutore che non ha verificato il suo CV ed è stata collocata in un turno di un Pronto Soccorso del Nord Italia. Questo fatto gravissimo dovrebbe far molto riflettere sulla pericolosità di questa modalità di risolvere un problema serio con cui dovremmo confrontarci ancora per anni a causa della cattiva programmazione del passato.

In un Pronto Soccorso dovrebbero esserci gli specialisti in medicina di Emergenza-Urgenza o equipollente (chirurgia, medicina interna, gastroenterologia, etc) ma, come è stato dimostrato durante l’inchiesta, questo non sempre succede. Non si valuta e certifica l’esperienza, i titoli, la competenza o l’esperienza sul campo del medico incaricato.

Il concetto che – visto che allo stato attuale mancano gli specialisti MEU – chiunque possa prestare servizio in PS è a mio avviso un errore molto pericoloso.

Credo che nessuno vorrebbe esser addormentato in sala operatoria da un neo laureato oppure operato al femore da un oculista o al cuore da un dermatologo per cui non si capisce perché si possa accettare che un politraumatizzato stradale o un infartuato in arresto cardiaco, un paziente in emergenza a rischio di vita possa essere gestito da un medico non specialista in MEU e privo di esperienza.

A questo riguardo mi duole constatare il silenzio assordante di sindacati, organismi di tutela dei cittadini e troppo spesso anche dei mezzi di comunicazione. Soprattutto in quest’ultimo anno, ma anche in passato, SIMEU si è fatta portavoce di questa istanza e non ha perso occasione per denunciare la propria posizione sui tavoli istituzionali e spesso anche attraverso gli organi di stampa.

Faccio un’altra riflessione.

Con i contratti di libero-professione la tipologia di medici è del tutto sovrapponibile: medici non specialisti che per scelta o per necessità o condizione non sono entrati in specialità oppure specialisti che preferiscono essere battitori liberi magari per guadagnare più denaro, per non essere dipendenti e/o potersi programmare la vita secondo le proprie necessità, senza gli obblighi del personale di reparto. E poi il costo.

I costi per le aziende ruotano all’incirca intorno ai  100 euro/ora/medico perché, oltre alla quota riconosciuta per la prestazione del professionista, c’è il tornaconto della cooperativa.

Ovviamente non sono in grado di fornire dati precisi ma dalle testimonianze raccolte in maniera informale, è possibile ipotizzare che quest’ultimo valore possa aggirarsi fra il 40 e il 60% dell’intera cifra.

Il proliferare in tutta Italia di queste organizzazioni economiche fa immaginare che la richiesta sia piuttosto alta e dal momento che le tariffe non sono regolate da appalti o contratti nazionali ma dal mercato stesso, è possibile che la libera contrattazione porti ad una corsa al rialzo delle tariffe (legge domanda-offerta) e che le aziende sanitarie prese dalla necessità accettano, non trovando altre soluzioni. Il risultato è che i costi sostenuti non possono che essere molto alti e le stesse cifre di spesa, investite con criterio e una visione costruttiva rispetto al problema, potrebbero generare risultati concreti di crescita.

Tutte queste riflessioni mi portano ad affermare convintamente che quella delle cooperative non può che essere una non soluzione costosa, pericolosa ed inefficace da un punto di vista del livello qualitativo del servizio e duole constatare come non ci si rivolga mai a chi in Pronto Soccorso ci lavora da anni con passione e dedizione per ascoltare quale potrebbe essere concretamente una possibile alternativa in salvaguardia della qualità e della sicurezza delle cure.

Finanziate 17 borse di studio regionali in Medicina di emergenza-urgenza per il 2017

Nella situazione di penuria di borse di studio in Medicina di emergenza-urgenza rispetto al fabbisogno nazionale stimato, le regioni possono far molto per integrare l’offerta dello Stato. E per il 2017 l’Emilia Romagna si distingue per una particolare attenzione al tema, direttamente collegato con il sovraffollamento endemico che affligge i pronto soccorso nazionali.

La Regione Emilia Romagna ha infatti finanziato 17 borse di studio per la formazione specialistica dei Medici di emergenza-urgenza. Queste si vanno ad aggiungere alle 17 stanziate dal Ministero, portando a 34 il numero di posti per l’accesso alla specialità di Medicina d’Emergenza ed Urgenza in Emilia Romagna per il 2017. L’Emilia risulta quindi la Regione che ha attivato più borse in assoluto per la specialità.

“L’arruolamento, il numero e la qualità del personale medico presente nei pronto soccorso e nell’emergenza territoriale nazionale – commenta Maria Pia Ruggieri, presidente nazionale Simeu –  influiscono direttamente sulla sicurezza delle cure. È quanto emerso anche durante l’Accademia dei Direttori, organizzata da Simeu a Bologna lo scorso settembre e che ha coinvolto circa 150 direttori di struttura di medicina d’emergenza italiani. L’iniziativa emiliana quindi si traduce in un ‘caso regionale’ importante ed è frutto di una stretta collaborazione tra politica, professionisti e Simeu. Ci auguriamo che si tratti dell’inizio di un percorso che possa coinvolgere anche le altre regioni italiane”.

Il numero complessivo di contratti di formazione medica specialistica per l’anno accademico 2016/2017 è di 6.676; di questi 6.105 sono coperti da borse di studio messe a disposizione dallo Stato, 499 dalle Regioni mentre le restanti 72 da altri enti pubblici o privati. Per la Medicina d’emergenza-urgenza le borse sono: 121 ministeriali, 56 offerte dalle regioni e ancora 4 da altri enti. Il bando nazionale per accedere alle borse di studio in Medicina presso le Scuole di Specializzazione accreditate è pubblicato sul sito del Miur, Ministero per l’Università e per la Ricerca. Il concorso si svolgerà secondo nuove regole valide da quest’anno. Le scuole attivate (e dunque destinatarie di contratti) sono 1.256 su un totale di 1.300 Scuole accreditate, in base alle nuove regole previste dal decreto Miur-Salute entrato in vigore a giugno. La data della prova nazionale è fissata per il 28 novembre.

@SilviaAlparone

Continua la ferma presa di posizione sugli organi di stampa da parte di Maria Pia Ruggieri, presidente nazionale Simeu, a proposito della riforma proposta con il nuovo Atto di indirizzo per la riforma dell’assistenza territoriale. Dopo gli interventi di aprile su Ansa e Doctor33, giovedì 12 maggio è andato in onda sulla rubrica quotidiana Fuori Tg del Tg3 Rai un ampio servizio a più voci che include un’intervista a Maria Pia Ruggieri (dal minuto 00.08.50 circa).

La posizione di Simeu è anche ben rappresentata da quanto diffuso da Adelina Ricciardelli, presidente di Fimeuc, la Federazione italiana della medicina di emergenza urgenza e delle catastrofi, di cui Simeu fa parte e che, per natura, è la realtà più indicata per dar voce a istanze relative a dinamiche strettamente professionali, come quella in discussione con il Progetto H16.

Qui di seguito il comunicato Fimeuc, steso in collaborazione anche con Simeu.

Presa visione dell’Atto di indirizzo per la Medicina Convenzionata e sua successiva revisione in Conferenza Stato Regioni “Progetto h16”, la Fimeuc esprime notevoli perplessità e preoccupazioni rispetto a quello che si configura come una riduzione dell’offerta assistenziale rivolta ai cittadini nelle ore notturne, nei giorni prefestivi e festivi. Il “Progetto h16” prevede la scomparsa del medico di continuità assistenziale (ex guardia medica): il cittadino sarà così obbligato a rivolgersi sistema di emergenza territoriale (118) ed ai pronto soccorso.

Chiedere ai cittadini di rivolgersi al 118 ed ai pronto soccorso, già notoriamente in affanno nel garantire quanto oggi richiesto, per situazioni prima gestite dalla “guardia medica”, non potrà che cagionare loro ulteriori disagi.

Fimeuc, pur consapevole della necessità di riorganizzazione del sistema di risposta della medicina territoriale, chiede che in caso venga realizzato tale progetto, si dovrà prevedere un potenziamento del sistema di emergenza territoriale e dei Pronto Soccorso proporzionale alle esigenze che emergeranno, anche grazie all’auspicata collaborazione tra Fimeuc ed istituzioni in merito alla corretta ed obiettiva rilevazione di tutti i dati necessari a comprendere il fenomeno.

di Maria Pia Ruggieri, Presidente nazionale Simeu e Gian A. Cibinel past-president nazionale Simeu*

La domanda appropriata, sanitaria e personale, dei cittadini che accedono ai pronto soccorso italiani è molto ampia: dalle situazioni di emergenza-urgenza di patologie gravi che richiedono diagnosi e cure tempestive, a situazioni cliniche croniche in aggravamento che richiedono una valutazione attenta anche se non in emergenza, alla richiesta di aiuto e protezione delle fasce più deboli (anziani, donne e bambini vittime di violenza), al supporto alle forze dell’ordine e alle autorità sanitarie per la prevenzione e il contrasto di comportamenti a rischio per la salute, a tutta una costellazione di richieste sociali, amministrative e giudiziarie che accompagnano le domande sanitarie.

La complessità e la peculiarità dell’impegno professionale in pronto soccorso sono state riconosciute dallo Stato con l’istituzione di una disciplina specifica nel 1998, la Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza, e di una specializzazione post-laurea nel 2008, la Medicina di Emergenza Urgenza; il curriculum della scuola di specializzazione, così come la formazione permanente del personale già in servizio nelle strutture di emergenza, prevedono l’acquisizione e il mantenimento di tutte le competenze ed attitudini necessarie allo svolgimento del lavoro in pronto soccorso.

Le norme vigenti, a tutela della qualità del servizio e della salute dei cittadini, prevedono che ai concorsi per medici e per primari da destinare all’attività in pronto soccorso possano accedere solo gli specialisti in Medicina d’urgenza (o altre specializzazioni equivalenti) o medici che abbiano maturato almeno dieci anni di servizio nella stessa disciplina.

In alcune realtà del nostro Paese i principi descritti stentano ad affermarsi, per motivi incomprensibili se si considera l’interesse della popolazione e la qualità del Servizio sanitario nazionale. Succede in questi giorni a Brescia, in particolare agli Spedali Civili, dove si è appena chiuso un concorso per il conferimento dell’incarico di primario di Pronto soccorso aperto solo a candidati con specializzazione in Anestesia e rianimazione, disciplina non equipollente alla Medicina d’urgenza e inserita in una diversa area funzionale, quella della Medicina diagnostica e dei servizi; sono stati invece esclusi tutti gli specialisti in Medicina d’urgenza e i medici con esperienza di decine di anni nel settore specifico. Si tratta di una chiara violazione delle normative vigenti, e di una scelta che penalizza i cittadini compromettendo la qualità del servizio di pronto soccorso, servizio che verrebbe diretto da professionisti senza i requisiti minimi necessari; si tratta di professionisti che garantiscono competenza e professionalità di alto livello per la loro disciplina, ma non per l’attività clinica e gestionale da svolgere in pronto soccorso, che riguarda anche una maggioranza di pazienti non critici da valutare e da avviare tempestivamente al percorso più appropriato (ricovero in ospedale, osservazione breve, dimissione con attivazione supporti territoriali).

Peraltro, nella stessa azienda sono in corso procedure per l’assunzione di dirigenti medici per il pronto soccorso nella disciplina “Medicina d’urgenza”; si verificherebbe l’incongruenza dell’assunzione, per la stessa struttura, di dirigenti medici e di un primario appartenenti ad aree funzionali e discipline diverse, che non sono affini né equipollenti.

Lo scorso 2 dicembre, Simeu, insieme a Fimeuc, La Federazione italiana della medicina di emergenza-urgenza e delle catastrofi di cui Simeu fa parte, aveva chiesto alla direzione degli Spedali Civili di Brescia di sospendere la procedura e aveva segnalato il caso alla Regione Lombardia e al Ministero della Salute. Ciononostante, l’iter del concorso è andato avanti e la selezione per l’affidamento dell’incarico si è conclusa martedì 3 maggio con la partecipazione di quattro candidati, medici di Anestesia e Rianimazione, fra cui sarà scelto il primario del pronto soccorso.

Ci siamo nuovamente rivolti al Ministro Beatrice Lorenzin, al presidente della Regione Lombardia, Roberto Maroni, ai vertici dell’azienda sanitaria protagonista della vicenda con una lettera ufficiale, per protestare vivacemente contro quanto sta accadendo. Data la gravità delle violazioni e il danno indotto per il Ssn (anche per l’aspetto erariale), se la procedura non sarà bloccata, saremo costretti a presentare un esposto alla Procura, a tutela dei cittadini e dei professionisti che operano in Pronto Soccorso.

*La doppia firma vuole sottolineare la durata dell’impegno di Simeu sul caso, iniziata già a dicembre quando presidente nazionale era Gian Alfonso Cibinel e confermata con forza ora dall’attuale presidente Maria Pia Ruggieri.

di Zora Juricich

Coordinatore Nazionale Area Nursing Simeu e I Coordinatori Regionali Area Nursing Simeu

Riceviamo e volentieri pubblichiamo la voce degli infermieri Simeu sulla situazione ormai endemica di sovraffollamento dei pronto soccorso, che si aggrava periodicamente in occasione di situazioni eccezionali come il picco dell’influenza stagionale. Il punto di vista degli infermieri è complementare a quello dei medici: insieme danno una panoramica preziosa perché completa, clinico-assistenziale, della situazione di grave crisi in cui versano le strutture di emergenza italiane.

Mentre si ragiona sulla 566, sulla cabina di regia e sulle competenze Infermieristiche avanzate, nei 118, Pronto Soccorsi e nelle Medicine d’urgenza in Italia gli INFERMIERI “soffocano” insieme ai loro pazienti.

Nei primi mesi del 2015 si è registrato un incremento della richiesta di prestazioni di pronto soccorso, legato all’epidemia influenzale, con maggiore aumento dei casi più gravi; la contemporanea diminuzione dei posti letto ospedalieri, non accompagnata da un adeguamento dei servizi territoriali e delle risposte organizzative interne, porta all’impossibilità di ricoverare tempestivamente i pazienti nei reparti e l’accentuazione del fenomeno dell’affollamento, in un contesto di sproporzione tra le risorse disponibili e la domanda di salute concentrata nei PS. Ne derivano alcune conseguenze, ampiamente confermate dall’esperienza quotidiana degli operatori e dai dati della letteratura scientifica:

– rischio aumentato per i pazienti (con incremento di mortalità e peggioramento della prognosi per alcune patologie);

– disparità di trattamento a secondo del problema di presentazione (chirurgico, medico specialistico, medico generale);

– impossibilità a garantire il rispetto della privacy e della dignità delle persone da assistere e curare;

– inefficienza dei processi di cura con allungamento della degenza reale, a causa della gestione in PS della maggioranza dei ricoveri nei primi giorni (ovvero nella fase più acuta);

– carico orario, professionale, emotivo per il personale medico, infermieristico e di supporto non sostenibile nel tempo.

La frustrazione degli operatori dell’emergenza-urgenza, dovuta all’impossibilità di fornire prestazioni sanitarie ottimali, unita a carichi di lavoro massacranti, necessita di risposte immediate. La professionalità e la salute degli Infermieri che operano nell’emergenza territoriale (118), in Pronto Soccorso e nelle strutture di Medicina d’Urgenza è messa a dura prova. Per l’infermiere di emergenza-urgenza il “tutto possibile” non sono solo flebo, iniezioni, farmaci e fare l’igiene al paziente!

Il centro della professione infermieristica è dare assistenza, vicinanza, relazione umana, educazione sanitaria, farsi carico del vissuto di malattia, favorire il contatto e l’informazione ai famigliari in attesa, occuparsi di cosa accadrà dopo la prestazione di Pronto Soccorso. In poche parole PRENDERSI CARICO DEL SINGOLO PAZIENTE! Nello stesso tempo però deve gestire spazi, materiali, personale di supporto e problematiche legate alla disponibilità di posti letto. Da anni in tutta l’area di emergenza-urgenza italiana (118, pronto soccorso, med. D’urgenza) gli infermieri erogano prestazioni spesso sottaciute e non tracciate che potremmo definire complesse e avanzate e che costituiscono un supporto indispensabile alla diagnosi e cura dei pazienti. Perché nessuno ne parla? Perché solo chi ha lavorato in questo contesto a qualsiasi titolo può essere testimone di quanto da anni gli infermieri dell’emergenza/urgenza svolgono con efficacia e in autonomia.

Nelle condizioni di sovraffollamento in cui versano in questo periodo i nostri Pronto soccorsi è difficile pensare alle possibilità di erogare competenze avanzate quando ci sono appena tempo e spazio per rispondere ai bisogni di base dei nostri pazienti. Per gli infermieri di emergenza/urgenza che operano in queste condizioni di lavoro paiono molto lontane e sterili le ultime diatribe su media e giornali che riguardano lo sviluppo della professione infermieristica.

Le questioni sul comma 566 (legge 23 dicembre2014, n.190) relative ai ruoli e alle competenze dei professionisti della salute, l’individuazione delle sei aree di competenze sancita dalla Conferenza Stato-Regioni, l’istituzione di una Cabina di Regia per il coordinamento nazionale sulla regolazione della vita professionale ed organizzativa degli operatori del sistema sanitario, appaiono agli infermieri che soffrono quotidianamente nella “trincea della prima linea” come meri esercizi di burocrazia ben lontani dalla risoluzione dei problemi di cittadini e infermieri. Il grido disperato che viene dagli Infermieri di emergenza/urgenza invoca l’aiuto del Collegio Professionale, dei sindacati e della parte migliore della Politica Italiana.

@SilviaAlparone

La crisi dei pronto soccorso di tutta Italia ha occupato le pagine dei giornali nelle ultime settimane con articoli e servizi radiotelevisivi pubblicati o trasmessi sulle principali testate ed emittenti nazionali, spesso con i dati e l’analisi della situazione forniti da Simeu, a cominciare dalle agenzie di stampa e dai periodici di settore, Sanità de Il Sole 24 Ore e Quotidiano Sanità.

Anche i giornali locali si sono occupati del problema, dal Piemonte, alla Lombardia alla Sicilia sottolineando, in ciascun caso, le particolarità del singolo territorio. Con toni e declinazioni diversi, a seconda dell’interpretazione della situazione da parte della singola testata.

Qui di seguito, la posizione ufficiale di Simeu a firma di Gian Alfonso Cibinel, presidente nazionale, che la Società scientifica di medicina di emergenza-urgenza considera la corretta lettura della situazione, valida in generale per tutto il territorio nazionale.

L’assalto al faro

Il Pronto Soccorso in Italia: un faro sempre acceso, con la porta sempre aperta, per tutti; 24.000.000 di accessi ogni anno, un terzo della popolazione, quasi un accesso ogni secondo.

Sono pazienti in pericolo di vita (1-2%), vittime di incidenti o colpiti da malattie acute (65-70%), ma anche casi con problemi sanitari minori o con problemi sociali (30-35%), che potrebbero trovare risposta in altri servizi sul territorio. Il PS è sempre più lo snodo principale delle richieste di assistenza sanitaria o di supporto sociale della popolazione; molti pazienti in PS sono salvati, una parte sono ricoverati (15%), altri ricevono tutte le cure di cui hanno bisogno, senza più necessità di ricovero ospedaliero; in PS si attivano spesso percorsi di cura e assistenza da proseguire al domicilio o in strutture protette.

L’AFFOLLAMENTO

In questi giorni si registra in tutta Italia l’accentuazione del fenomeno dell’affollamento dei PS. Il fenomeno presenta alcune conseguenze, ampiamente confermate dall’esperienza quotidiana degli operatori e dai dati della letteratura scientifica:

• rischio aumentato per i pazienti (con incremento di mortalità e peggioramento della prognosi per alcune patologie);
• disparità di trattamento a seconda del problema di presentazione (chirurgico, medico specialistico, medico generale);
• impossibilità a garantire il rispetto della privacy e della dignità delle persone da assistere e curare;
• inefficienza dei processi di cura con allungamento della degenza reale, a causa della gestione in PS della maggioranza dei ricoveri nei primi giorni (ovvero nella fase più acuta);
• carico orario, professionale ed emotivo per il personale medico, infermieristico e di supporto non sostenibile nel tempo.

LE CAUSE

L’incremento degli accessi per patologie serie, legate all’epidemiologia stagionale e alla maggiore fragilità della popolazione nel suo complesso, è certamente un elemento di base, ma è modificabile solo minimamente. Nei periodi di iperafflusso i cosiddetti accessi impropri incidono peraltro in piccola parte sull’affollamento (fino a meno del 5%) e non sono il fattore causale principale.

L’affollamento dei PS ha invece una diversa causa fondamentale: l’impossibilità di ricoverare tempestivamente i pazienti con indicazione al ricovero nei reparti degli ospedali, per carenza di posti letto.

La risorsa dei posti letto ospedalieri in Italia ha subito una diminuzione netta negli ultimi 15 anni (circa meno 70.000 posti dal 2000), non accompagnata da un corrispondente adeguamento delle reti territoriali di cura e assistenza.

La distribuzione dei posti letto tra i diversi ospedali e tra le diverse aree all’interno degli ospedali (area critica, area medica generale e specialistica, area chirurgica generale e specialistica) spesso non tiene conto dei flussi dei pazienti ed è scarsamente flessibile.

La gestione (e la conseguente assegnazione) della risorsa critica “posto letto” in molte realtà è frammentaria e tiene conto più delle esigenze specifiche (peraltro legittime) del singolo reparto, più che dei bisogni complessivi della popolazione.

In alcune aree ospedaliere gli indici di occupazione dei posti letto sono bassi oppure i tempi di degenza alti, fatti questi che identificano un utilizzo inefficiente delle risorse, e che impediscono o limitano l’accesso ai posti letto dei pazienti in attesa di ricovero nei PS.

Un’altra possibile causa dell’affollamento dei PS può essere la gestione interna non ottimale dei pazienti, soprattutto di quelli da dimettere; questo aspetto dipende dall’organizzazione dei PS (in molti PS non esiste l’attività di osservazione breve, indispensabile per assicurare una funzione di filtro sui ricoveri), dal personale impegnato (in termini di quantità, competenze e motivazioni), dagli spazi e dalla tecnologia disponibili, oltre che dal supporto decisivo dei servizi (radiologia e laboratorio) e dei consulenti.

GLI INTERVENTI

E’ chiaro che il mantenimento della funzionalità dei PS è un elemento critico per la sopravvivenza del nostro sistema sanitario nazionale, che resta uno dei migliori del mondo, soprattutto per l’universalità di accesso. La salvaguardia dei PS parte dalla tutela e dalla valorizzazione delle persone che ci lavorano, costruendo un sistema che consenta a medici e infermieri di considerare tutta una vita professionale in questo ambito, invece di un passaggio più o meno breve; e la cura del personale deve iniziare dalla selezione dei migliori dirigenti medici e infermieristici.

Quando “il faro” si blocca per l’affollamento eccessivo è necessario analizzare e definire le cause e valutare i malfunzionamenti che ne derivano; l’analisi deve coinvolgere gli operatori direttamente impegnati nel servizio, medici e infermieri, che sono in grado di suggerire i dati da rilevare, ma soprattutto di interpretarli criticamente. L’analisi approssimativa che parte da eventi singoli o da situazioni con ricaduta mediatica è molto spesso fuorviante: valga l’esempio dell’attribuzione agli accessi impropri di tutto il problema dell’affollamento dei PS, interpretazione errata che orienta ad interventi inefficaci e inefficienti, eppure continuamente rilanciata da alcuni politici e alcuni media.

Un’azione indispensabile è quella di revisione e rinforzo del sistema territoriale e della medicina generale, per limitare gli accessi impropri, ma soprattutto per accogliere tempestivamente i pazienti in dimissione dagli ospedali.

Le azioni a livello della rete ospedaliera devono intervenire sulle cause reali; in ogni caso sono da limitare o evitare interventi sui PS quando le cause, molto spesso organizzative, sono fuori dai PS; interventi su questa linea (per esempio aumentare spazi in PS) non possono risolvere i problemi, che invece nel medio termine possono essere aggravati.

Le possibili azioni, modulate in base all’analisi puntuale e condivise con gli operatori, possono essere le seguenti:

• qualificazione e formazione continua del personale, con adeguamento numerico ove necessario;
• integrazione e scambio del personale tra il sistema di emergenza ospedaliero e il sistema territoriale;
• revisione organizzativa dei PS, quando opportuno, garantendo di minima l’attività di osservazione breve, oltre a quella di accettazione, in tutte le realtà;
• redistribuzione, quando opportuno, dei posti letto tra i diversi ospedali (se non è possibile un aumento);
• redistribuzione dei posti letto tra le diverse aree ospedaliere (critica, medica, chirurgica), considerando gli indici di occupazione, e comunque con flessibilità in base alla domanda;
• garanzia di una funzione forte centralizzata di “bed-management” in tutti gli ospedali, partendo dalla rilevazione costante di alcuni semplici indicatori (accessi, tempi di permanenza in PS, occupazione dei posti letto, degenze medie);
• riduzione delle degenze medie elevate, anche attraverso la programmazione precoce e il supporto ai percorsi di dimissione protetta.

Gli infermieri e i medici d’urgenza, che ogni giorno ci mettono le mani e il cuore curando i pazienti, chiedono con forza di poterci mettere anche la testa e la faccia, per affrontare e provare a risolvere i problemi del sistema, mediante il coinvolgimento nelle fasi analitiche e decisionali a tutti i livelli (dipartimento, azienda, area vasta, regione). In questo modo il faro potrà continuare a funzionare e sarà possibile entrarci per avere aiuto. La porta è comunque sempre aperta.

Torino, 15 gennaio 2015

Gian Alfonso Cibinel

Presidente Nazionale SIMEU

Centro Congressi Park Hotel Villa Fiorita – Monastier di Treviso, 4 e 5 dicembre 2014

Dieci anni di Obi: dal Friuli- Venezia Giulia un bilancio di cosa è cambiato dal congresso nazionale di Trieste del 2004, da cui uscirono le linee guida nazionali sull’Osservazione breve intensiva.

@SilviaAlparone

A partire dalla pubblicazione del documento regionale sull’Osservazione temporanea del Friuli Venezia Giulia nel 2002, il percorso di questo modello organizzativo, che ha trasformato profondamente il lavoro e l’identità dei pronto soccorso italiani e dei professionisti, medici e infermieri, che ci lavorano, è ancora in pieno svolgimento e ricco di nuove possibilità di sviluppo futuro.

Il congresso nazionale sull’Obi di Trieste del 2004 ha certamente contribuito in maniera importante all’affermazione del nuovo modello organizzativo nella pratica clinica della medicina d’urgenza italiana. Da lì è partito un percorso importante che oggi, a dieci anni esatti, vede ormai una diffusione capillare su tutto il territorio nazionale, dell’Obi, modello organizzativo fondamentale per l’attività di gestione dei flussi in ogni pronto soccorso.

In questi anni l’Obi ha permesso di gestire in sicurezza pazienti complessi che in passato venivano ricoverati o la cui dimissione presentava un rischio elevato; ha aumentato le competenze e la consapevolezza del proprio ruolo medici di pronto soccorso; ha radicalmente modificato l’impatto del Pronto Soccorso sui ricoveri.

La disponibilità di risorse dedicate all’Obi, e l’agilità dello strumento, hanno permesso di adattarlo alle diverse esigenze organizzative, e quindi di usarlo di volta in volta, con successo, anche per attività non esattamente appropriate dal punto di vista concettuale, (ad esempio posti letto di attesa per il ricovero, posti di terapia subintensiva) ma importanti per la stabilizzazione di situazioni critiche, sempre nell’ottica di rispondere alle reali esigenze del paziente, superando le rigidità dei modelli organizzativi statici.

Oggi, dieci anni dopo Trieste, si impone una revisione dei modelli clinici ed organizzativi, in funzione di quello che l’Obi è diventata, in linea con l’evoluzione delle richieste cui devono far fronte i pronto soccorso italiani, sempre più impegnati nella gestione di pazienti anziani e con multiple patologie. Negli anni sono cambiati non solo gli strumenti diagnostici, ma anche le aspettative che ospedale e pazienti hanno nei confronti di questo strumento.

In particolare, gli anziani con elevate richieste assistenziali che in passato non sarebbero mai stati considerati adatti a un’osservazione breve oggi sono i pazienti sui quali è più importante un’azione di rapidi inquadramento diagnostico e dimissione, con conseguente miglioramento dell’efficacia delle cure per i pazienti e un alleggerimento del carico per i reparti dell’ospedale.

Da qui la necessità di riconsiderare con attenzione, accanto ai percorsi clinici, gli aspetti organizzativi, soprattutto in relazione alle necessità assistenziali.

Il congresso di Monastier inizia giovedì 4 dicembre con i corsi precongressuali al mattino, seguiti nel pomeriggio da una prima sessione di casi clinici, ciascuno su una patologia specifica, sempre affrontati dal punto di vista triplice del medico specializzando, del medico giovane ma già strutturato e del medico esperto, per mettere a confronto approccio e metodiche diverse fra le generazioni. Si prosegue venerdì 5 ancora con sessioni parallele di discussione di casi clinici e modalità assistenziali in Obi e poi con la sessione plenaria del pomeriggio.

Sul sito Simeu, nella sezione Convegni, la locandina e i dettagli del congresso.

@SilviaAlparone

IL IX CONGRESSO NAZIONALE DELLA SIMEU, LA SOCIETÀ ITALIANA DI MEDICINA DI EMERGENZA URGENZA, CHE COMPRENDE OLTRE 3.000 FRA MEDICI E INFERMIERI, È L’OCCASIONE PER FARE IL PUNTO SU COME FUNZIONANO OGGI I PRONTO SOCCORSO IN ITALIA, QUALI SONO I VERI PROBLEMI E QUALI LE SOLUZIONI POSSIBILI PER FARLI FUNZIONARE MEGLIO.

Su tutto il territorio nazionale ci sono 844 pronto soccorso, in cui lavorano 12.000 medici e 25.000 infermieri. Ogni anno gli accessi sono circa 24.000.000, 2.000.000 al mese, 67.000 al giorno, 2.800 all’ora, 45 al minuto, quasi uno ogni secondo.

Sul totale dei pazienti, il 20% ha un problema sociale prevalente, povertà, fragilità, maltrattamenti, solitudine, abbandono. Il fenomeno del disagio sociale, da sempre ben noto al pronto soccorso, non ha mai avuto un impatto così rilevante in passato sulle strutture di emergenza ospedaliera.

La problematica clinica più frequente (un terzo dei casi totali), è il trauma, categoria in cui rientrano ferite, ustioni, fratture, distorsioni, lesioni agli organi interni da incidenti stradali, sul lavoro, domestici, sportivi, aggressioni; seguito dalle malattie cardio-vascolari (ictus cerebrali, infarti cardiaci, tromboflebiti ed embolie polmonari).

Il problema: il sovraffollamento e le attese dei pazienti

L’alta prevalenza di casi sociali oltre che sanitari è una delle cause del sovraffollamento dei dipartimenti di emergenza ospedalieri, così come il gran numero di codici con bassa priorità sanitaria (bianchi e verdi), che però spesso celano casi di emergenza sociale e quindi presentano comunque un bisogno importante a cui dare risposta, anche se non strettamente sanitario.
Ma soprattutto il sovraffollamento è dovuto all’impossibilità di ricovero dal pronto soccorso verso gli altri reparti dell’ospedale, in costante overbooking per il ridotto numero dei letti a disposizione e per la difficoltà nella dimissione dei pazienti.

Il sovraffollamento è associato alle lunghe attese che hanno reso noti alla cronaca i nostri pronto soccorso. Le attese in pronto sono in parte per la prima visita dopo l’accettazione, da parte del medico del pronto soccorso, e in questo caso riguardano i pazienti con codici a bassa priorità. Ma il fenomeno delle lunghe attese riguarda in particolare il paziente in barella, che, dopo aver terminato il suo percorso in emergenza, attende di essere ricoverato in un reparto dell’ospedale.

La soluzione: una rete sul territorio e un pronto soccorso con la possibilità di dimettere i pazienti in sicurezza

Per tentare di risolvere il problema del sovraffollamento e dare una risposta ai crescenti bisogni sociali oltre che sanitari della popolazione è necessario cambiare l’organizzazione dei percorsi di cura fra territorio, pronto soccorso e altri reparti dell’ospedale.

Innanzitutto è necessario creare una rete sul territorio, che sia in grado di offrire alternative al ricorso all’ospedale per i casi meno gravi: servizi e associazioni che, in stretta collaborazione con il pronto soccorso, prendano in carico i casi già visitati e seguiti in pronto soccorso evitando il ricovero in ospedale attraverso una dimissione “protetta”, un percorso che garantisce una continuità delle cure anche dopo la dimissione. Si registrano molte esperienze positive in varie regioni, ma spesso attuate in ambiti territoriali limitati da parte di singole aziende ospedaliere; una strategia globale è necessaria per standardizzare gli interventi e renderne più efficiente la realizzazione.
Contemporaneamente, all’interno dell’ospedale risulta vincente l’organizzazione dell’emergenza in tre aree e attività distinte e complementari: pronto soccorso, osservazione breve, terapia semintensiva. Pronto soccorso per l’accoglienza e la prima visita; OBI, osservazione breve-intensiva, con letti e personale dedicato per una degenza breve, fino a 24-30 ore, che consenta di dimettere i pazienti in sicurezza dopo una prima fase di cura oppure di avviare percorsi di assistenza per i pazienti fragili o con problematiche sociali; terapia subintensiva multidisciplinare, per pazienti acuti che abbiano bisogno di cure ad alta intensità, con i diversi specialisti a disposizione in ospedale coordinati dal medico di emergenza-urgenza.

È il futuro dei nostri ospedali, sempre più organizzati per aree a diversa intensità di cura non più per reparti. Una soluzione che può dare una risposta adeguata a molti problemi del nostro sistema sanitario e soprattutto ai bisogni sanitari e sociali dei cittadini.

@SilviaAlparone

Una pagina dedicata al IX Congresso nazionale Simeu sull’edizione di questa settimana della Guida Sanità de Il Sole 24 ore. Dopo l’apertura con un articolo a firma di Gian Alfonso Cibinel, presidente nazionale Simeu, sui principali temi del congresso, la pagina prosegue con una sintesi della Lectio magistralis di Fabio de Iaco, “Etica e medicina d’urgenza” che aprirà ufficialmente i lavori del congresso di Torino.

Nel pezzo d’apertura, Cibinel sottolinea in particolare il crescente ruolo sociale dell’emergenza ospedaliera e  l’importanza di una revisione dei percorsi dei pazienti all’interno del pronto soccorso e dell’organizzazione degli ospedali per intensità di cure, concetti cardine della proposta Simeu per gli ospedali del futuro, di cui si parlerà al IX Congresso nazionale Simeu, Centro Congressi del Lingotto, 6-8 novembre 2014.