di Ufficio di Presidenza SIMEU Nazionale

Sul provvedimento elaborato dal Ministero che definisce le equipollenze della specialità di Medicina d’Emergenza Urgenza e modifica la denominazione della disciplina da “Medicina e Chirurgia d’Accettazione e Urgenza” a “Medicina d’Emergenza Urgenza” occorre fare chiarezza.

Ci pare di rilevare commenti poco informati, in alcuni casi addirittura tendenziosi, che stanno creando un’ingiustificata confusione impedendo una corretta comprensione del significato del provvedimento.

Partiamo dall’analisi della situazione attuale.

Punto primo: la specializzazione in MEU è l’unica nel panorama delle Scuole italiane a non avere ad oggi una disciplina omonima. La questione potrà apparire ad alcuni solo simbolica, ma è oggettivamente un pensiero riduttivo: è il segno di un’assenza del riconoscimento di un’identità chiara e definita ai nostri specialisti.

Del resto il Consiglio Superiore di Sanità già nel 2011 – nella seduta in cui fu costretto a stabilire l’equipollenza tra la specialità MEU e la disciplina MeCAU – caldeggiava l’armonizzazione delle due denominazioni nel senso accolto oggi dal provvedimento in oggetto.

A proposito delle equipollenze: alla specialità MEU non è mai stata fino ad oggi riconosciuta alcuna equipollenza contrariamente a quanto avviene normalmente per quasi tutte le Specialità.

Attualmente esistono 42 differenti specializzazioni che, per via di equipollenze o affinità, consentono la partecipazione a concorsi di MeCAU.

Il riconoscimento almeno delle equipollenze “in uscita”, nell’ambito delle specialità afferenti al settore MED09 cui la MEU appartiene – le cinque specializzazioni citate nel provvedimento, tutte equipollenti “in entrata” per i concorsi di MeCAU – ha il significato di un corretto riequilibrio delle prerogative degli specialisti MEU, ma anche di tutti i Colleghi inquadrati attualmente come MeCAU rispetto a tutti gli altri.

È necessario ricordare che il provvedimento consegue a un recente parere del Consiglio Superiore di Sanità che – anche alla luce di una relazione tecnica presentata da SIMEU – ha riconosciuto che la formazione dei nostri specialisti è assolutamente paritaria rispetto alle altre specializzazioni del settore MED09 (che sono equipollenti tra loro, si badi bene).

Fin qui la semplice spiegazione di contenuto.

Sono però ugualmente utili altre considerazioni.

• Riconoscere agli specialisti MEU dignità pari ad altri specialisti, riguardo sia al nome della disciplina che al riconoscimento della propria preparazione, ci pare dovuto e indiscutibile. L’idea per la quale tutti possono fare il nostro lavoro e noi non abbiamo la capacità di fare il loro è semplicemente offensiva.

Ovviamente nessuno pensa di collocare uno specialista MEU in Sala di Emodinamica, così come nessuno vi collocherebbe uno specialista in Gastroenterologia o in Geriatria: attualmente però, i gastroenterologi ed i geriatri possono effettivamente essere assunti in Cardiologia in virtù dell’equipollenza esistente, a differenza dello specialista MEU che non ha alcun altro sbocco se non la MeCAU.

Lo ripetiamo: è una questione di indispensabile pari dignità rispetto ai nostri altri colleghi.

• L’ipotesi che un MEU – magari nella seconda parte della sua vita professionale – possa dover uscire da un’attività così gravosa fisicamente e psicologicamente come l’Emergenza Urgenza deve essere contemplata.

Continuiamo ad augurarci che in futuro, con una definitiva e ubiquitaria ridefinizione delle articolazioni delle strutture di MeCAU, non sarà necessario abbandonarle.

Tuttavia, allo stato attuale, riteniamo più che ragionevole prevedere questa eventualità.

• L’effetto “svuota-Pronto Soccorso” paventato da alcuni del tutto ingiustificato in considerazione del tuttora esiguo numero di specialisti MEU attivi nelle nostre strutture, nonché della triste considerazione per la quale chi vuole uscire dal Pronto Soccorso già lo fa con svariate soluzioni.

Non ci stancheremo di ripetere che i Pronto Soccorso continueranno a svuotarsi fino a che non verranno drasticamente migliorate le condizioni di lavoro.

Questa è la vera causa da affrontare!

• Interpretare il provvedimento come un ulteriore allargamento delle possibilità di ingresso nelle strutture di MeCAU (continueremo a chiamarle così fino all’auspicata approvazione del nuovo provvedimento) è errato e non corrisponde a verità.

Per averne conferma basta leggere il provvedimento stesso.

Purtroppo questa interpretazione continua ad essere manifestata da più parti.

• Interpretare il provvedimento come “sprofessionalizzante” non poggia su nessuna reale analisi critica, visto che nulla cambia nella formazione e soprattutto nella qualità dei nostri specialisti.

Coloro che considerano garanzia di professionalità l’ingresso esclusivo in un’unica disciplina – portando l’esempio di Anestesisti Rianimatori e Radiologi – dimenticano che a tali discipline si accede esclusivamente con la corrispondente specialità e che nessuna equipollenza è prevista.

Vogliamo ancora una volta sottolineare che sono ben 42 le specializzazioni che possono entrare in MeCAU e che l’idea di una possibile esclusività, sulla quale saremmo assolutamente disponibili a discutere, è semplicemente irrealizzabile nella situazione attuale.

Teniamo infine a precisare che le misure contenute nel nuovo provvedimento fanno parte della piattaforma di richieste che SIMEU ha portato a tutti i tavoli istituzionali ai quali è stata invitata negli ultimi anni.

Tra le molte richieste a favore delle quali SIMEU si è resa concretamente attiva citiamo tra le altre a titolo di esempio:

• la riforma del Sistema d’Emergenza Urgenza, con il riconoscimento della competenza anche pre-ospedaliera degli specialisti MEU e la creazione dei Dipartimenti integrati come uniche soluzioni efficaci;
• la riforma delle Scuole di Specializzazione con l’inquadramento degli specializzandi come Dirigenti del SSN, pur con competenze progressivamente crescenti;
• l’applicazione ubiquitaria del modello di struttura comprendente Pronto Soccorso – OBI – Terapia Semintensiva – degenza di Medicina d’Urgenza;
• la soluzione del problema del ‘boarding’ attraverso strumenti di programmazione, monitoraggio e rifunzionalizzazione;
• il riconoscimento della natura usurante dell’attività in Emergenza Urgenza.

È provato dal lavoro svolto sino a qui dai rappresentanti della Società Scientifica che al provvedimento di cui parliamo non attribuiamo una funzione risolutoria della crisi dell’Emergenza Urgenza.

L’applicazione dello stesso sarebbe invece un primo importante passo, seppur il più semplice e nella giusta direzione. Un segnale di ascolto e soprattutto di cambiamento della traiettoria.

Abbiamo nel recente passato sottolineato come la crisi del governo Draghi abbia interrotto un lavoro che viene da lontano, del quale l’applicazione di quanto contenuto in questo provvedimento avrebbe dovuto essere solo uno dei risultati.

Nonostante ciò, come SIMEU, continueremo nella nostra azione.

Resta un’ultima considerazione anch’essa particolarmente importante.

Al di là dei troppo frequenti giudizi disinformati, espressi da chi ha l’abitudine di commentare dopo aver letto solo il titolo, disquisendo di ciò che non conosce, una posizione contraria da parte di alcuni singoli Colleghi o Organizzazioni non può che essere interpretata come un tentativo di soffocamento anche della minima acquisizione da parte di chi lavora in Emergenza Urgenza.

Una posizione questa che – vista l’assoluta ininfluenza del provvedimento sulle prerogative di qualunque altro Collega specialista – non può che spiegarsi con la volontà di mantenere la nostra attività e la nostra professionalità ad un rango inferiore.

Posizione oggettivamente del tutto inaccettabile.

Il provvedimento deve ancora essere licenziato.

Ci auguriamo che questo accada nel più breve tempo possibile e che non subisca l’influenza di polemiche deboli, prive di fondamento o, sarebbe molto grave, faziose.

Ufficio di Presidenza SIMEU

Fabio De Iaco, Beniamino Susi, Antonio Voza, Andrea Fabbri, Salvatore Manca

Orgogliosamente MEU

credit fotografico Mario Guarino

di Fabio De Iaco

Il titolo di giornale è un colpo allo stomaco: “Morto dopo sette ore al Pronto Soccorso, condannato l’infermiere che lo classificò codice verde”.

La condanna: otto mesi per omicidio colposo.

Chi conosce il Pronto Soccorso non può non percepire una profonda dissonanza tra l’evento drammatico e l’esito giudiziario: può l’agire personale di un singolo professionista essere l’unica causa punibile del fallimento (vero o presunto, qui poco importa) di un intero sistema?

La Medicina d’Emergenza Urgenza (in questo caso il Pronto Soccorso) non può essere banalmente ridotta a un semplice atto medico o infermieristico: è organizzazione, è stratificazione del rischio, è valutazione probabilistica, è continua collaborazione interprofessionale. È un sistema complesso di ingranaggi che consente di gestire decine di milioni di accessi, richieste, visite, ogni anno. In un rapporto numerico tra professionisti e pazienti che, senza l’organizzazione, decreterebbe il fallimento immediato della disciplina.

Il triage è l’elemento cruciale del sistema: senza una valutazione professionale della priorità della visita ogni Pronto Soccorso crollerebbe in un’ora. E per questa valutazione occorre una competenza specifica, con buona pace di coloro che disquisiscono di codici e colori senza neppure conoscere la differenza tra i concetti di priorità e gravità. La competenza sul triage è dell’infermiere, che per legge si forma con specifici corsi e applica protocolli complessi, mettendosi sulle spalle la responsabilità dei flussi di Pronto Soccorso. E gli innumerevoli esiti positivi del Pronto Soccorso, quelli che, giustamente, non fanno scalpore e non finiscono sui giornali, sono dovuti anche alla continua e professionale opera degli infermieri di triage.

Sono affermazioni banali per gli addetti ai lavori ma diventano necessarie quando, come in questo caso, al clamore mediatico di una sentenza corrisponde la solita ondata di commenti a discredito della professionalità degli infermieri, pronti a coprire di fango un professionista la cui responsabilità sarà comunque ancora oggetto di ulteriori gradi di giudizio.

Insomma, che sia chiaro: il triage è competenza di un unico professionista, l’infermiere.

Stabilito questo, alcune considerazioni generali sono dovute, pur non volendo né potendo entrare nello specifico di una sentenza di cui attendiamo le motivazioni.

Primo: per definire la responsabilità del professionista è necessario rispondere a due domande:

• C’è stato errore (inteso come deviazione rispetto a protocolli e buone pratiche)?
• C’è un nesso di causalità tra l’eventuale errore e l’esito infausto?

Domande cruciali che generano altri interrogativi, tra i quali:

• c’è stata qualche decisione non conforme al protocollo aziendale?
• le informazioni emerse durante il dibattimento erano tutte disponibili al professionista?
• quali condizioni sono state certificate dalla visita medica (parametri, esami, ecc.)?
• qual era la situazione di affollamento e quale traffico è stato registrato in quelle ore?

Leggeremo le motivazioni della sentenza.

Ma è un fatto che per rispondere a questi interrogativi è necessaria una profonda e certificabile conoscenza del mondo del Pronto Soccorso. Ma qui, per esperienza comune pluriennale, è lecito immaginare che le consulenze tecniche di cui ci si è avvalsi non siano giunte da professionisti di Medicina d’Emergenza Urgenza.

Pongo una semplice domanda: nel corso del processo è stato interpellato un infermiere esperto di triage? O un direttore di Pronto Soccorso? Sarebbe logico giudicare un evento accaduto in UTIC senza una consulenza di cardiologia? O in dialisi senza un nefrologo? Tuttavia quando l’imputato è il Pronto Soccorso ogni altro specialista è autorizzato a fornire pareri tecnici.

Secondo: è probabile che il giudizio dipenda da un’interpretazione rigida dei tempi d’attesa correlati al codice di triage. Ma i tempi previsti nei protocolli di triage sono indicativi: obiettivi ai quali mirare compatibilmente con la situazione di impegno dell’intera struttura. La stessa attesa di oltre sei ore per un codice verde (com’è accaduto nel caso in questione) è certamente il risultato di una situazione di affollamento, di carico di lavoro del Pronto Soccorso superiore alle risorse disponibili. Così come non è stata rispettata la tempistica d’attesa per il codice verde, perché si dovrebbe pensare che sarebbe stato possibile per un codice giallo?

Terzo: il triage ha subito un’evoluzione migliorativa. Non è un caso se questa Società Scientifica ha licenziato, da anni, nuove linee guida, di concerto con la Conferenza delle Regioni, che ancora attendono di essere applicate diffusamente sul territorio nazionale. Non è azzardato pensare che con il triage a cinque livelli la priorità del paziente sarebbe stata differenziata rispetto alla moltitudine indistinta di codici verdi generata dal triage a quattro codici. E l’insufficienza del sistema non può essere imputata al professionista che applica l’unico protocollo disponibile e validato.

In questa storia ci sono vari livelli di lettura: per prima c’è la dimensione umana, dei singoli sfortunati protagonisti.

A partire dalla persona purtroppo deceduta, dai suoi famigliari, dalle persone a lui vicine: la vicinanza e la solidarietà sono, ovviamente, fuori discussione. Pur conoscendola bene, alla morte improvvisa in Pronto Soccorso non ci abitueremo mai, e continueremo a considerarla una sconfitta.

E poi c’è l’infermiere condannato: non c’è alcuna volontà di sottrarci alla valutazione della responsabilità del singolo professionista (non lo facciamo mai, ogni volta che mettiamo una firma o eseguiamo una procedura). Ma una condanna per omicidio colposo è un peso tremendo, al quale ci sentiamo tutti esposti quotidianamente, e del quale non vogliamo immaginare le conseguenze personali e famigliari.

Ma c’è un altro livello di lettura, non meno importante: è pensabile continuare a ignorare l’assoluta peculiarità della Medicina d’Emergenza Urgenza? Si può proseguire a trattare l’attività di Pronto Soccorso come quella di qualunque altro reparto dell’ospedale? Possiamo ignorare ancora le enormi difficoltà attraverso le quali i nostri professionisti continuano a fornire un servizio vitale? Si può mettere ogni giorno in gioco la responsabilità dei singoli di fronte alle enormi carenze del sistema?

Sono domande che attendono risposte adeguate, dalle quali dipende non solo la sopravvivenza della disciplina, ma soprattutto la disponibilità futura di un servizio insostituibile per la salute dei cittadini.

L’importanza di questa sentenza è enorme: in futuro potrà fare giurisprudenza, condizionare i comportamenti, determinare la disponibilità stessa degli infermieri a proseguire in un’attività gravosa, di grande responsabilità, usurante e non valorizzata.

Per tutti questi motivi, ma anche per la vicinanza dovuta a un collega in difficoltà, restiamo accanto al nostro infermiere e gli offriamo totale sostegno.

di Stefano Paglia

Lo sappiamo da sempre.

C’è stato un tempo in cui credere e scommettere che questo lavoro fosse possibile, perché di questo si tratta, lavoro.

C’è stato un tempo in cui fare questo lavoro che in teoria non esisteva e farlo bene, strappando letteralmente a morsi margini di autonomia crescente e credibilità nonostante il medico di Pronto Soccorso fosse, a tutti gli effetti, qualcosa di poco definibile e la medicina d’emergenza urgenza una utopia in cui molti si rifiutavano di credere.

C’è stato un tempo in cui supportare in tutti i modi le nascenti specialità e mettere a disposizione dei nuovi Direttori, troppo spesso al loro primo contatto con il PS, tutto quello che sapevamo speravamo e credevamo dovesse essere fatto in e per il PS e per la nostra nuova disciplina.

C’è stato un tempo in cui gioire per i primi frutti di tanto impegno e per la consapevolezza che le giovani generazioni c’erano ed erano preparate, spesso più di noi, motivate e pronte.

C’è stato un tempo per sperare in un futuro migliore e per l’ottimismo.

Poi c’è stato il tempo del dolore della sofferenza e della morte e, ammettiamolo, della paura.

E dopo tutto questo, quando se esistesse giustizia al mondo o anche solo il tanto invocato karma, ci sarebbe stato il tempo di raccogliere i frutti della nostra resilienza e godere finalmente di un momento di serenità.

E invece…

Sono ancora tempi cupi, tempi difficili e grigi in cui tutto sembra volgere al peggio e in questo desolante panorama generale non fa nemmeno più notizia la lenta agonia a cui la nostra professione sembra essere condannata.

Quindi che fare?

Rassegnarsi e prendere atto del fatto che la precarizzazione dei PS, l’esternalizzazione dei nostri reparti  come per le lavanderie, le mense e i servizi di molti dei nostri ospedali è un fatto storico e inesorabile? Accettare l’idea che non è colpa di nessuno, che è un problema strutturale, che è colpa dei governi precedenti, delle università, dei sindacati, della magistratura, delle cavallette?

E diciamolo una volta per tutte non è forse ora di ammettere che è anche un po’ colpa nostra?

Colpa nostra perché se oggi come nelle vecchie barzellette prendessimo 10 medici d’urgenza, di PS e di 118 vecchi e giovani e li chiudessimo in una stanza in conclave senza cibo o acqua dicendogli di uscire solo con un progetto condiviso per rendere credibile il nostro futuro forse non uscirebbero proprio.

Perché ammettiamolo, come si fa a credere in una professione quando noi per primi ancora oggi dopo più di 10 anni dalla nascita della nostra specialità facciamo ancora fatica a avere una visione comune sul nostro ruolo e sul nostro futuro. Il presente è complesso ed è impossibile pensare di uniformarlo in tempi brevi ma come potremo renderci credibili se non siamo tutti concordi sul futuro. Su cosa dobbiamo ambire ad essere?

Siamo divisi ammettiamolo, medici di PS, medici d’urgenza, medici delle Medicine d’Urgenza, medici del territorio, del 112, del 118,  medici delle subintensive, medici precari, medici strutturati, medici di cooperativa, medici privati e medici del servizio pubblico e poi gli infermieri e il loro ancor più variegato modo.

Ognuno con i suoi problemi, le sue priorità le sue visioni e i suoi progetti. Nulla di sbagliato in tutto questo ma non possiamo non ammettere che forse anche questo è un problema.

Se non riusciremo a convergere su una progettualità unitaria non avremo la forza di fare richieste unitarie

Se non sappiamo cosa chiedere come possiamo pretendere di essere ascoltati?

Da queste riflessioni nasce una domanda, che tempo è questo?

Che dobbiamo fare?

Io credo serva una costituente dell’emergenza urgenza in Italia qualcosa che si muova in linea con quanto avvenuto a Riva del Garda e con quello che sta avvenendo in parlamento con la proposta di legge Mugnai attualmente in discussione. Serve aver e un progetto che renda il nostro lavoro finalmente fattibile fino alla pensione senza doverci smenare la salute fisica o mentale, avviene già in buona parte del resto del mondo, non raccontiamoci che non è possibile.

Serve anche però alzare la testa e pretendere subito, oggi non domani, il mantenimento di promesse fatte, basta parlare di riconoscimenti economici, basta parlare di riduzione dell’orario di lavoro e di lavoro usurante, basta parlare di depenalizzazione della colpa medica. Ora dobbiamo OTTENERE riconoscimenti economici, riconoscimento del lavoro usurante e depenalizzazione della colpa medica.

Qualcuno potrebbe obiettare che queste sono tematiche sindacali e noi non siamo e non abbiamo un sindacato unico che ci rappresenti (altro grave errore).

E’vero non siamo un sindacato ma siamo tanti, siamo stanchi e soprattutto abbiamo ragione. Lo sappiamo noi, lo sanno i cittadini, lo sanno i sindacati e i politici di tutti i livelli dai Comuni alle Regioni e anche al Governo.

Allora a sei mesi da quel 17 novembre, dopo fiumi di parole e ben pochi fatti concreti tiriamo su la testa perché nessuno di noi vuole portare l’onta di aver assistito inerme allo scempio del sistema d’emergenza urgenza senza fare nulla.

Sapete che tempo penso sia questo?

Penso sia il tempo di continuare a lottare per rivendicare ciò che è giusto e ciò che ci spetta perché noi non difendiamo solo i nostri diritti ma anche i diritti di tutti coloro che senza di noi di diritti sanitari non ne hanno.

di Daniela Pierluigi

I – DEFINIAMO IL FENOMENO PER MEGLIO  COMPRENDERLO

I sovraffollamenti in P.S. sono destinati ad avere ripercussioni sull’intero sistema ospedaliero e sull’emergenza territoriale.

Il fenomeno è complesso, poiché le esigenze di rapida risposta delle strutture di P.S. alle necessità  diagnostiche e terapeutiche degli utenti trovano ostacoli “strutturali” in fattori non legati a specifiche situazioni di emergenza (cioè, che non  giustificano l’adozione delle misure PEIMAF),  bensì a variabili umane e organizzative la cui effettiva incidenza non sempre è bene rappresentata dai dati statistici.

Il c.d. Overcrowding,dunque, in maniera necessariamente generica è definibile come il risultato di  fattori tradizionalmente distinti tra: di ingresso (input), interni strutturali (troughput) e di uscita (output).

Per “Fattore input“ si intende un eccessivo estemporaneo accesso di utenti al Pronto Soccorso, avallandosi così l’equazione: sovraffollamento = sovraccarico = sproporzione tra domanda (cioè pazienti in attesa) e complesso dei fattori organizzativi, umani e professionali a disposizione della struttura, nonché capacità di “filtro” del territorio.

Come si può intuire, di tali carenze è difficile fornire un quadro statistico preciso e uniforme.

Gli elementi successivi consentono, invece, valutazioni meno empiriche, con elaborazione di possibili correttivi.

I c.d. “Fattoritroughput”  sintetizzano, infatti, l’aumento dei tempi di attesa in P.S., riconducibili ai tempi di boardinge al numero e alla rapidità di consulenze specialistichee di esami strumentali.

I c.d. “Fattori  output” identificano invece fenomeni quali la carenza di posti-letto(con la variabile della gravità della casistica clinica che può prolungare la permanenza del Paziente nella Struttura) e la ridotta offerta delle strutture territoriali per Pazienti deboli, ma che non richiederebbero ricovero.

Il sovraffollamento ha gravi conseguenze.

– Sui pazienti: peggioramento degli outcome, aumento della mortalità, ritardi di valutazione e trattamento, aumento dei tempi di degenza, rischio di nuovo ricovero a breve termine, ridotta soddisfazione del paziente, esposizione agli errori.

– Sugli operatori: mancata aderenza alle linee guida di buona pratica clinica, aumento dello stress e del burn out, aumento degli episodi di violenza verso gli operatori stessi.

– Sul sistema: aumento della lunghezza di permanenza in Pronto Soccorso e della degenza in ospedale.

Le risposte consigliabili per le Aziende Sanitarie partono, dunque, proprio dall’ esigenza di definire adeguati indicatori – statici e dinamici – da adottarsi e applicarsi in maniera uniforme, in tempo reale e con diffusione e scambio dei dati.

A ciò dovrebbe conseguire la precisa definizione delle soglie di criticità, delle modalità di risposta immediata e della ottimizzazione dei percorsi diagnostici e/o di consulenza.

II – I POSSIBILI CORRETTIVI

Il Ministero della Salute nell’agosto del 2019 ha emanato delle linee guidain cui venivano comprese anche quelle riguardanti il sovraffollamento. Tali linee guida sono state recepite da molte regioni tra cui la Liguria  e prevedonol’adozione di correttivi di natura organizzativa, statistica e operativa quali:

• definizione / aggiornamento degli standard numerici necessari per i posti letto di P.S.
• elaborazione / aggiornamento di un regolamento operativo per la gestione dei posti letto
• potenziamento della funzione bed management, con il fine di un migliore governo delle fasi di ricovero e dimissione
• ridefinizione delle misure straordinarie per i periodi di maggior carico nei ricoveri urgenti
• predisposizione di percorsi specifici per situazioni di urgenza e per consulenze specialistiche
• monitoraggio dei tempi medi di ricovero e censimento degli scollamenti dai valori rilevati
• passaggio deltriage a cinque colori
• predisposizione di percorsi fast trackper agevolare la presa in carico dei pazienti a bassa complessità
• istituzione di admission / discharge roomsper avvantaggiare il deflusso dei Pazienti all’interno dell’ospedale
• definizione di modalità organizzative che consentano la dimissione anche nei giorni feriali
• previsione di accordi di rete con strutture che non hanno ruolo nella emergenza-urgenza per la disponibilità di posti letto per patologie acute e sub-acute
• elaborazione di procedure di dimissione protetta dal P.S. con immediata presa in carico territoriale
• elaborazioni di percorsi per ottimizzare il trasferimento del paziente nell’ambito delle reti hub spoke, con il coinvolgimento dei bed manager
• istituzione di strutture OBI specialistiche
• attivazione di percorsi per specifiche patologie urgenti, gestite direttamente dagli specialisti mediante day service, telemedicina o contatto telefonico con il paziente
• sviluppo di un “cruscotto informatico” analitico, che consenta di evidenziare in tempo reale la disponibilità di posti letto delle diverse UUOO, le dimissioni previste, la data di ingresso dei pazienti nei singoli reparti, consentendo così la programmazione del numero medio di dimissioni giornaliere
• sviluppo di procedure di monitoraggio degli accessi in P.S. dei pazienti provenienti da strutture residenziali

Da ricordare anche la possibile soluzione see and treat, che consente all’infermiere di trattare autonomamente patologie minori, in sede di triageed eventualmente con il supporto del medico.

Le sopra indicate previsioni programmatiche dettate dal Ministero e riprese da molte regioni  devono, sempre e comunque, essere definite nella loro specifica operatività in base alle varie realtà ospedaliere.

La circolazione e il reciproco confronto  delle  singole esperienze di tutti gli operatori del settore (anche utilizzando lo strumento del blog) è un fattore fondamentale al fine di  portare alla loro piena efficienza strumenti organizzativi e operativi previsti proprio in vista della migliore erogazione del servizio diagnostico / terapeutico al Paziente.

di Andrea Fabbri

Il fenomeno del boarding dei pazienti in Pronto Soccorso, diventato purtroppo assai diffuso nei Dipartimenti di Emergenza italiani, rappresenta un indicatore di “scarsa qualità” dell‘organizzazione ospedaliera relativamente ai percorsi dell’urgenza.

Nello specifico descrive quel ritardo di tempo che il percorso di cura in urgenza del paziente subisce, dopo la decisione del medico di assegnarlo ad una unità di degenza, in attesa di un’ accoglienza stabile. A seguito di questo, purtroppo, i pazienti restano in aree molto spesso improvvisate in attesa del trasporto nel reparto di assegnazione definitiva.

È dimostrato che questi passaggi si associano frequentemente ad altri indicatori di difficoltà organizzativa; in particolare si cita il sovraffollamento nelle sale di attesa, degenza e osservazione del Pronto Soccorso.

Il contrasto a queste 2 condizioni, strettamente correlate fra di loro, rappresenta certamente una delle principali sfide del mondo dell’Emergenza Urgenza degli ultimi decenni.

In presenza del fenomeno boarding dei pazienti che aspettano in Pronto Soccorso di essere ricoverati, numerosi studi documentano un allungamento ingiustificato dei tempi di attesa alla visita medica, una marcata difficoltà di gestione dei percorsi di tutti gli altri pazienti, un incremento delle complicanze di malattia sia per i casi che verranno ospedalizzati sia per quelli che al termine dell’osservazione verranno dimessi al domicilio.

Ulteriori associazioni statistiche dimostrano il legame tra un maggior numero di giorni di degenza e una maggior incidenza di complicanze. In uno studio recente si è dimostrato che la mortalità dei pazienti in attesa di ricovero aumentava dal 2.5% al 4.5% nei casi in cui il tempo di boardingsuperava le 12 ore.

Si aggiungono inoltre le obiettive maggiori difficoltà a prendersi in carico ulteriori pazienti, fatto che determina come risultato tempi più lunghi per i percorsi di cura di tutti i casi presenti in PS, con riscontri e percezioni negative sia da parte dei pazienti (e dei loro parenti) che dei professionisti in servizio.

Molti osservatori hanno inoltre posto attenzione al fenomeno focalizzandosi invece sul prezzo pagato in termini di salute per i cittadini, risorse umane (impegno dello staff) e numero di conseguenti attività organizzative aggiuntive ma – nonostante tutte queste osservazioni e l’oggettiva gravità del problema – le soluzioni fino ad ora sono state nell’ordine di indicazioni generali.

Un recente documento del Ministero della Salute dal titolo “Linee di indirizzo per lo sviluppo di un piano di gestione del sovraffollamento in Pronto Soccorso” indica una serie di azioni utili alla riduzione del fenomeno:

1. Definizione di posti letto (area medica e chirurgica) quotidianamente a disposizione del Pronto Soccorso.
2. Cruscotto in grado di rappresentare l’effettiva situazione dei posti letto disponibili o che si renderanno disponibili in tempi brevi.
3. Pianificazione di un numero di dimissioni medio pari al bisogno quotidiano del Pronto Soccorso, anche attraverso il monitoraggio della durata di degenza dei pazienti.
4. Modalità che garantiscano la possibilità di dimissione dai reparti anche nei giorni prefestivi e festivi, soprattutto a ridosso del fine settimana, almeno per quei pazienti che dispongano già o non richiedano un percorso di presa in carico a livello territoriale.
5. Procedure che garantiscano il rapido back-transfer dei pazienti dai centri Hub di riferimento ai centri Spoke.
6. Accordi di rete con i presidi ospedalieri e/o cliniche, che non hanno ruolo nella rete dell’emergenza-urgenza, per la disponibilità di posti letto per acuti e per post-acuti.
7. Istituzione della stanza/area di ricovero (“Admission Room”), aree dell’ospedale ed esterne al Pronto Soccorso, dedicate ai pazienti in attesa di ricovero, come soluzione provvisoria da utilizzare nel caso di grave sovraffollamento.
8. Definizione di percorsi che rendano operativa la possibilità di ricovero in altro presidio ospedaliero, previa verifica della reale disponibilità del Posto Letto, e senza interferire significativamente con l’attività di accettazione dell’altro Pronto Soccorso / Ospedale.
9. Definizione di percorsi ambulatoriali post Pronto Soccorso per la presa in carico del paziente al fine di garantire una dimissione sicura e una minore percentuale di re-ingressi in Pronto Soccorso.
10. Ove non presente, si ritiene funzionale procedere alla implementazione del programma informatico gestionale di Pronto Soccorso che consenta la visualizzazione in tempo reale di Posti Letto (ordinari e di terapia intensiva).
11. Blocco temporaneo dei ricoveri programmati o non urgenti per un intervallo di tempo rapportato alla severità del sovraffollamento.

Tali indicazioni risultano essere però solo degli “orientamenti“ e, come tali ad oggi, non sono state tradotte in azioni precise.

Per queste ragioni riterrei molto interessante poter aprire una discussione sull’analisi del fenomeno ed i relativi indicatori da considerare come strategici con l’obiettivo di raccogliere proposte basate sulle differenti esperienze e contesti, utili per dare corso alle linee di indirizzo della società scientifica.

La domanda è:

Noi professionisti dell’emergenza-urgenza come vorremmo che venisse gestito il problema? Quali le concrete soluzioni?

di Mimosa Milocco – Rappresentante Giovani SIMEU Lazio

Riceviamo dal Presidente Regionale SIMEU Lazio dott. Giulio Maria Ricciuto e pubblichiamo

456 contratti di formazione NON assegnati per la specializzazione in medicina d’emergenza – urgenza. Chi si stupisce?

Di certo non noi giovani MEU.

Noi specializzandi che ogni giorno vediamo i nostri strutturati che, come Atlante, a fatica sorreggono il peso, abusato, dell’emergenza extra e intraospedaliera.

Noi neo specialisti che proviamo a fare del nostro meglio per prendere quel testimone, sapendo che la strada da percorrere è comunque solo in salita: notti, festivi e super festivi, monte ore al doppio del dovuto e, ancora, violenze verbali e aggressioni fisiche, rischi medico legali.

Noi che vediamo colleghi che scelgono una seconda specialità, o la libero professione, con il dubbio che, tutto sommato, forse la strada che abbiamo intrapreso non sia la più saggia.

Per quanto per noi rimanga la più bella.

Chi si stupisce? Di noi, NESSUNO.

Però basta!

Pretendiamo di essere ascoltati, di avere modo di valorizzare la nostra professionalità, di avere i diritti lavorativi che ci spettano, così come già ci prendiamo tutti i doveri.

Pretendiamo che l’emergenza-urgenza sia un servizio usato responsabilmente.

Altrimenti, nessuno si stupisca quando avrà necessità di un servizio di Emergenza e non troverà nessuno di noi che se ne prenderà cura.

di Beniamino Susi

Si valuta che oggi in Italia manchi circa il 30% dei medici di emergenza rispetto alle reali necessità.

Prima era un fenomeno evidente solo nelle Regioni in piano di rientro (taglio di posti letto e/o non sostituzione del personale dimesso o pensionato), poi si è manifestato in maniera drammatica dovunque con l’evidenza di concorsi per assunzioni a tempo indeterminato praticamente privi di candidati.

Tuttavia, pensare di risolvere il problema utilizzando le prestazioni di medici provenienti da Cooperative, coprendo completamente o in parte i turni dei Pronto Soccorso, è una soluzione apparente, percepita dai management delle ASL o delle aziende ospedaliere come efficace in tempi brevi e soprattutto in un certo senso “pratica” in quanto di facile attuazione.

Da molto tempo ho preso una posizione molto critica nei riguardi di questa “soluzione”in quanto, dal mio punto di vista, è purtroppo una scelta colma di negatività: economiche, organizzative, cliniche e soprattutto di sicurezza. Ne ho parlato anche su RAI 3 nella puntata del 31 gennaio 2021 di REPORT dedicata ad un inchiesta su questo delicato argomento.

Le cooperative di cui parliamo sono società di intermediazione o meglio di fornitura di servizi molto simili a quelle delle agenzie cui ci si rivolge per poter usufruire delle prestazioni professionali di baby sitter, domestiche o badanti. In questo caso si assicura la copertura del turno in PS ma con quale professionista, con quali competenze non sembra essere il centro dell’interesse della struttura economica che gestisce il servizio.

Risolvere la copertura del turno con questa modalità, può essere tranquillizzante negli uffici del management aziendale, ma certamente non lo è per il Direttore del Pronto Soccorso che, oltre ad avere la responsabilità diretta su quanto accade all’interno della sua unità operativa, non ha il controllo della qualità del servizio ai pazienti.

Ogni struttura ha una propria organizzazione interna (presenza o assenza di specialità e consulenti), funzionalità del laboratorio analisi e della radiologia, DEA di riferimento, modalità di trasferimento, presenza di eliporto, sistemi informatici diversi, determinate procedure e protocolli, etc.

La prima domanda molto semplice è: come è possibile trasferire questo insieme di conoscenze complesse ad un professionista – anche se molto valido – che presta servizio occasionalmente in una struttura, non ne conosce gli spazi, il team, le modalità di lavoro?

Da un punto di vista del rischio clinico inoltre và sottolineato che non è possibile in alcun modo prevedere e predisporre un percorso formativo o di affiancamento perché, proprio per caratteristica della modalità di impiego, non si ha la conoscenza del professionista di riferimento.

Allo stesso modo non è dato sapere da quali e quanti turni lavorativi il medico della cooperativa è reduce, da quante ore lavorative consecutive, se ha beneficiato del giusto tempo di recupero e riposo.

Essendo anche interregionali, spesso i professionisti sono costretti a pesanti trasferte che potrebbero aggravare il loro stato di lucidità. Se un medico della cooperativa fa un errore dovuto a stanchezza, non conoscenza dei percorsi o incompetenza, chi ne risponde?

Non dimentichiamo che un Primario ospedaliero è responsabile penalmente, in vigilando ed in eligendo, dei suoi collaboratori, quindi in punto di diritto in quel Pronto Soccorso è ”corresponsabile” delle azioni di quel medico (che non ha scelto, non conosce, non ha formato) in quel turno coperto da altri “a tavolino” da un ufficio con questa discutibile modalità.

Nella puntata di Report cui ho partecipato la giornalista dell’inchiesta si è presentata ad un colloquio presso una Cooperativa, ha ottenuto la credibilità dell’interlocutore che non ha verificato il suo CV ed è stata collocata in un turno di un Pronto Soccorso del Nord Italia. Questo fatto gravissimo dovrebbe far molto riflettere sulla pericolosità di questa modalità di risolvere un problema serio con cui dovremmo confrontarci ancora per anni a causa della cattiva programmazione del passato.

In un Pronto Soccorso dovrebbero esserci gli specialisti in medicina di Emergenza-Urgenza o equipollente (chirurgia, medicina interna, gastroenterologia, etc) ma, come è stato dimostrato durante l’inchiesta, questo non sempre succede. Non si valuta e certifica l’esperienza, i titoli, la competenza o l’esperienza sul campo del medico incaricato.

Il concetto che – visto che allo stato attuale mancano gli specialisti MEU – chiunque possa prestare servizio in PS è a mio avviso un errore molto pericoloso.

Credo che nessuno vorrebbe esser addormentato in sala operatoria da un neo laureato oppure operato al femore da un oculista o al cuore da un dermatologo per cui non si capisce perché si possa accettare che un politraumatizzato stradale o un infartuato in arresto cardiaco, un paziente in emergenza a rischio di vita possa essere gestito da un medico non specialista in MEU e privo di esperienza.

A questo riguardo mi duole constatare il silenzio assordante di sindacati, organismi di tutela dei cittadini e troppo spesso anche dei mezzi di comunicazione. Soprattutto in quest’ultimo anno, ma anche in passato, SIMEU si è fatta portavoce di questa istanza e non ha perso occasione per denunciare la propria posizione sui tavoli istituzionali e spesso anche attraverso gli organi di stampa.

Faccio un’altra riflessione.

Con i contratti di libero-professione la tipologia di medici è del tutto sovrapponibile: medici non specialisti che per scelta o per necessità o condizione non sono entrati in specialità oppure specialisti che preferiscono essere battitori liberi magari per guadagnare più denaro, per non essere dipendenti e/o potersi programmare la vita secondo le proprie necessità, senza gli obblighi del personale di reparto. E poi il costo.

I costi per le aziende ruotano all’incirca intorno ai  100 euro/ora/medico perché, oltre alla quota riconosciuta per la prestazione del professionista, c’è il tornaconto della cooperativa.

Ovviamente non sono in grado di fornire dati precisi ma dalle testimonianze raccolte in maniera informale, è possibile ipotizzare che quest’ultimo valore possa aggirarsi fra il 40 e il 60% dell’intera cifra.

Il proliferare in tutta Italia di queste organizzazioni economiche fa immaginare che la richiesta sia piuttosto alta e dal momento che le tariffe non sono regolate da appalti o contratti nazionali ma dal mercato stesso, è possibile che la libera contrattazione porti ad una corsa al rialzo delle tariffe (legge domanda-offerta) e che le aziende sanitarie prese dalla necessità accettano, non trovando altre soluzioni. Il risultato è che i costi sostenuti non possono che essere molto alti e le stesse cifre di spesa, investite con criterio e una visione costruttiva rispetto al problema, potrebbero generare risultati concreti di crescita.

Tutte queste riflessioni mi portano ad affermare convintamente che quella delle cooperative non può che essere una non soluzione costosa, pericolosa ed inefficace da un punto di vista del livello qualitativo del servizio e duole constatare come non ci si rivolga mai a chi in Pronto Soccorso ci lavora da anni con passione e dedizione per ascoltare quale potrebbe essere concretamente una possibile alternativa in salvaguardia della qualità e della sicurezza delle cure.

Finanziate 17 borse di studio regionali in Medicina di emergenza-urgenza per il 2017

Nella situazione di penuria di borse di studio in Medicina di emergenza-urgenza rispetto al fabbisogno nazionale stimato, le regioni possono far molto per integrare l’offerta dello Stato. E per il 2017 l’Emilia Romagna si distingue per una particolare attenzione al tema, direttamente collegato con il sovraffollamento endemico che affligge i pronto soccorso nazionali.

La Regione Emilia Romagna ha infatti finanziato 17 borse di studio per la formazione specialistica dei Medici di emergenza-urgenza. Queste si vanno ad aggiungere alle 17 stanziate dal Ministero, portando a 34 il numero di posti per l’accesso alla specialità di Medicina d’Emergenza ed Urgenza in Emilia Romagna per il 2017. L’Emilia risulta quindi la Regione che ha attivato più borse in assoluto per la specialità.

“L’arruolamento, il numero e la qualità del personale medico presente nei pronto soccorso e nell’emergenza territoriale nazionale – commenta Maria Pia Ruggieri, presidente nazionale Simeu –  influiscono direttamente sulla sicurezza delle cure. È quanto emerso anche durante l’Accademia dei Direttori, organizzata da Simeu a Bologna lo scorso settembre e che ha coinvolto circa 150 direttori di struttura di medicina d’emergenza italiani. L’iniziativa emiliana quindi si traduce in un ‘caso regionale’ importante ed è frutto di una stretta collaborazione tra politica, professionisti e Simeu. Ci auguriamo che si tratti dell’inizio di un percorso che possa coinvolgere anche le altre regioni italiane”.

Il numero complessivo di contratti di formazione medica specialistica per l’anno accademico 2016/2017 è di 6.676; di questi 6.105 sono coperti da borse di studio messe a disposizione dallo Stato, 499 dalle Regioni mentre le restanti 72 da altri enti pubblici o privati. Per la Medicina d’emergenza-urgenza le borse sono: 121 ministeriali, 56 offerte dalle regioni e ancora 4 da altri enti. Il bando nazionale per accedere alle borse di studio in Medicina presso le Scuole di Specializzazione accreditate è pubblicato sul sito del Miur, Ministero per l’Università e per la Ricerca. Il concorso si svolgerà secondo nuove regole valide da quest’anno. Le scuole attivate (e dunque destinatarie di contratti) sono 1.256 su un totale di 1.300 Scuole accreditate, in base alle nuove regole previste dal decreto Miur-Salute entrato in vigore a giugno. La data della prova nazionale è fissata per il 28 novembre.

@SilviaAlparone

Continua la ferma presa di posizione sugli organi di stampa da parte di Maria Pia Ruggieri, presidente nazionale Simeu, a proposito della riforma proposta con il nuovo Atto di indirizzo per la riforma dell’assistenza territoriale. Dopo gli interventi di aprile su Ansa e Doctor33, giovedì 12 maggio è andato in onda sulla rubrica quotidiana Fuori Tg del Tg3 Rai un ampio servizio a più voci che include un’intervista a Maria Pia Ruggieri (dal minuto 00.08.50 circa).

La posizione di Simeu è anche ben rappresentata da quanto diffuso da Adelina Ricciardelli, presidente di Fimeuc, la Federazione italiana della medicina di emergenza urgenza e delle catastrofi, di cui Simeu fa parte e che, per natura, è la realtà più indicata per dar voce a istanze relative a dinamiche strettamente professionali, come quella in discussione con il Progetto H16.

Qui di seguito il comunicato Fimeuc, steso in collaborazione anche con Simeu.

Presa visione dell’Atto di indirizzo per la Medicina Convenzionata e sua successiva revisione in Conferenza Stato Regioni “Progetto h16”, la Fimeuc esprime notevoli perplessità e preoccupazioni rispetto a quello che si configura come una riduzione dell’offerta assistenziale rivolta ai cittadini nelle ore notturne, nei giorni prefestivi e festivi. Il “Progetto h16” prevede la scomparsa del medico di continuità assistenziale (ex guardia medica): il cittadino sarà così obbligato a rivolgersi sistema di emergenza territoriale (118) ed ai pronto soccorso.

Chiedere ai cittadini di rivolgersi al 118 ed ai pronto soccorso, già notoriamente in affanno nel garantire quanto oggi richiesto, per situazioni prima gestite dalla “guardia medica”, non potrà che cagionare loro ulteriori disagi.

Fimeuc, pur consapevole della necessità di riorganizzazione del sistema di risposta della medicina territoriale, chiede che in caso venga realizzato tale progetto, si dovrà prevedere un potenziamento del sistema di emergenza territoriale e dei Pronto Soccorso proporzionale alle esigenze che emergeranno, anche grazie all’auspicata collaborazione tra Fimeuc ed istituzioni in merito alla corretta ed obiettiva rilevazione di tutti i dati necessari a comprendere il fenomeno.

di Maria Pia Ruggieri, Presidente nazionale Simeu e Gian A. Cibinel past-president nazionale Simeu*

La domanda appropriata, sanitaria e personale, dei cittadini che accedono ai pronto soccorso italiani è molto ampia: dalle situazioni di emergenza-urgenza di patologie gravi che richiedono diagnosi e cure tempestive, a situazioni cliniche croniche in aggravamento che richiedono una valutazione attenta anche se non in emergenza, alla richiesta di aiuto e protezione delle fasce più deboli (anziani, donne e bambini vittime di violenza), al supporto alle forze dell’ordine e alle autorità sanitarie per la prevenzione e il contrasto di comportamenti a rischio per la salute, a tutta una costellazione di richieste sociali, amministrative e giudiziarie che accompagnano le domande sanitarie.

La complessità e la peculiarità dell’impegno professionale in pronto soccorso sono state riconosciute dallo Stato con l’istituzione di una disciplina specifica nel 1998, la Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza, e di una specializzazione post-laurea nel 2008, la Medicina di Emergenza Urgenza; il curriculum della scuola di specializzazione, così come la formazione permanente del personale già in servizio nelle strutture di emergenza, prevedono l’acquisizione e il mantenimento di tutte le competenze ed attitudini necessarie allo svolgimento del lavoro in pronto soccorso.

Le norme vigenti, a tutela della qualità del servizio e della salute dei cittadini, prevedono che ai concorsi per medici e per primari da destinare all’attività in pronto soccorso possano accedere solo gli specialisti in Medicina d’urgenza (o altre specializzazioni equivalenti) o medici che abbiano maturato almeno dieci anni di servizio nella stessa disciplina.

In alcune realtà del nostro Paese i principi descritti stentano ad affermarsi, per motivi incomprensibili se si considera l’interesse della popolazione e la qualità del Servizio sanitario nazionale. Succede in questi giorni a Brescia, in particolare agli Spedali Civili, dove si è appena chiuso un concorso per il conferimento dell’incarico di primario di Pronto soccorso aperto solo a candidati con specializzazione in Anestesia e rianimazione, disciplina non equipollente alla Medicina d’urgenza e inserita in una diversa area funzionale, quella della Medicina diagnostica e dei servizi; sono stati invece esclusi tutti gli specialisti in Medicina d’urgenza e i medici con esperienza di decine di anni nel settore specifico. Si tratta di una chiara violazione delle normative vigenti, e di una scelta che penalizza i cittadini compromettendo la qualità del servizio di pronto soccorso, servizio che verrebbe diretto da professionisti senza i requisiti minimi necessari; si tratta di professionisti che garantiscono competenza e professionalità di alto livello per la loro disciplina, ma non per l’attività clinica e gestionale da svolgere in pronto soccorso, che riguarda anche una maggioranza di pazienti non critici da valutare e da avviare tempestivamente al percorso più appropriato (ricovero in ospedale, osservazione breve, dimissione con attivazione supporti territoriali).

Peraltro, nella stessa azienda sono in corso procedure per l’assunzione di dirigenti medici per il pronto soccorso nella disciplina “Medicina d’urgenza”; si verificherebbe l’incongruenza dell’assunzione, per la stessa struttura, di dirigenti medici e di un primario appartenenti ad aree funzionali e discipline diverse, che non sono affini né equipollenti.

Lo scorso 2 dicembre, Simeu, insieme a Fimeuc, La Federazione italiana della medicina di emergenza-urgenza e delle catastrofi di cui Simeu fa parte, aveva chiesto alla direzione degli Spedali Civili di Brescia di sospendere la procedura e aveva segnalato il caso alla Regione Lombardia e al Ministero della Salute. Ciononostante, l’iter del concorso è andato avanti e la selezione per l’affidamento dell’incarico si è conclusa martedì 3 maggio con la partecipazione di quattro candidati, medici di Anestesia e Rianimazione, fra cui sarà scelto il primario del pronto soccorso.

Ci siamo nuovamente rivolti al Ministro Beatrice Lorenzin, al presidente della Regione Lombardia, Roberto Maroni, ai vertici dell’azienda sanitaria protagonista della vicenda con una lettera ufficiale, per protestare vivacemente contro quanto sta accadendo. Data la gravità delle violazioni e il danno indotto per il Ssn (anche per l’aspetto erariale), se la procedura non sarà bloccata, saremo costretti a presentare un esposto alla Procura, a tutela dei cittadini e dei professionisti che operano in Pronto Soccorso.

*La doppia firma vuole sottolineare la durata dell’impegno di Simeu sul caso, iniziata già a dicembre quando presidente nazionale era Gian Alfonso Cibinel e confermata con forza ora dall’attuale presidente Maria Pia Ruggieri.