@SilviaAlparone

Quali sono i problemi del pronto soccorso che portano al sovraffollamento e che utilità può avere l’introduzione della figura di “steward” di pronto soccorso introdotta in Veneto nei dipartimenti di emergenza.

Di questo si parlerà domenica 9 febbraio su Rai 1 intorno alle 9.45 nell’ambito della trasmissione “Uno mattina in famiglia”. Tra gli ospiti della trasmissione ci sarà anche Gian Alfonso Cibinel, presidente nazionale Simeu.

La trasmissione di domenica prossima, condotta da Tiberio Timperi e Francesca Fialdini, sarà in diretta su Rai 1 a partire dalle ore 6.30, e prevede come ultimo spazio della mattinata, a partire dalle 9.45 l’approfondimento sul tema “Pronto Soccorso: perché si ingolfano e quali sono i possibili rimedi”.

Lettera aperta alla stampa di Francesco Rocco Pugliese, presidente Simeu Lazio

A proposito della situazione di sovraffollamento dei pronto soccorso laziali, in particolar modo quelli romani, che soprattutto in questo periodo dell’anno è oggetto dell’interesse dei mezzi di comunicazione nazionali e locali, Francesco Rocco Pugliese, presidente regionale del Lazio di Simeu, Società italiana della Medicina di emergenza-urgenza, precisa quanto segue:

“Per risolvere il problema del sovraffollamento dei Pronto Soccorso, in molti ormai sembrano avere la soluzione pronta, ma la quasi totalità dei proponenti non ha mai svolto un turno di pronto soccorso e, se lo ha fatto, è stato qualche decina di anni fa.

Il problema del sovraffollamento affligge i pronto soccorso della Regione, in particolare quelli romani, in modo ben noto alla cronaca. Anche in situazioni di sovraffollamento tuttavia i pazienti affetti da patologie gravi ed acute, come l’infarto, l’ictus, le urgenze neurochirurgiche, quelle cardiochirurgiche e i gravi traumatismi seguono un percorso dedicato, con tempestività negli accertamenti e nellecure. Un sovraffollamento critico del pronto soccorso solo raramente può determinare ritardi per i casi più gravi, a differenza di molte situazioni a rischio intermedio.

L’inesistente emergenza influenza e le vere cause del sovraffollamento

A proposito dell’epidemia influenzale la prima affermazione che mi sento di fare è che non esiste nessuna emergenza in merito. Il problema del sovraffollamento è endemico e strutturale, non occasionale.

Qualche tempo fa andava di moda affermare che il sovraffollamento era determinato dai codici bianchi che si rivolgevano impropriamente al pronto soccorso. Il codice bianco non è una criticità per il pronto soccorso; il problema è per il paziente che dovrà attendere per trovare la soluzione al suo problema di salute perché si è rivolto alla struttura del sistema sanitario nazionale la cui mission è quella di trattare le patologie più gravi prioritariamente rispetto a quelle con caratteristiche cliniche ambulatoriali.

Poi la responsabilità delle attese è stata attribuita ai codici verdi. Molte patologie mortali possono esordire con scarsi sintomi/segni, talvolta anche non facilmente interpretabili (esempio: infarto, traumatismi chiusi, embolia polmonare, rottura dell’aorta, occlusioni intestinale, ischemia intestinale). Anche qui, come nei casi più gravi, il compito dell’infermiere di triage, insieme a quello del medico del pronto soccorso, è articolato e fondamentale per arrivare prima possibile alla diagnosi: e anche in questo caso un ambiente sovraffollato non aiuta.

Secondo altri il sovraffollamento è determinato dai medici territoriali che non operano un

adeguato filtro all’arrivo dei pazienti in pronto soccorso. Quest’ultima spiegazione non corrisponde totalmente alla verità: il paziente attualmente vuole essere visitato tecnologicamente con esami di laboratorio, ecografie, doppler, tac, risonanza, visite specialistiche, e non si sente sicuro solo con la visita tradizionale del medico di medicina generale, principale risorsa presente sul territorio, quando disponibile.

Secondo altri il sovraffollamento dei Pronto Soccorso è rappresentato dai medici del pronto soccorso che non dimettono i pazienti dimissibili. In realtà i medici di pronto soccorso della regione Lazio ricoverano solo il 17% dei pazienti, un dato perfettamente in linea, non solo con la media nazionale, ma anche con quella internazionale (Stati Uniti 18-19%; Inghilterra 21-22%).

La vera causa del sovraffollamento del pronto soccorso, soprattutto in un’area metropolitana, è rappresentato dalle attese per il ricovero di pazienti anziani, con patologie multiple, fenomeno a sua volta causato dalla discrepanza tra numero di accessi al pronto soccorso e disponibilità di posti letto ospedalieri per il ricovero; dall’elevato tasso di pazienti che giungono con mezzi di soccorso (mediamente più gravi rispetto ai pazienti che giungono autonomamente); dal fatto che in ospedale i livelli di ricovero in elezione siano elevati rispetto ai ricoveri provenienti dal pronto soccorso; dalle degenze medie troppo elevate nei reparti di area medica; da degenze preoperatorie troppo lunghe nei reparti chirurgici; dalla discrepanza tra popolazione residente nel bacino di utenza dell’ospedale e disponibilità di letti di post acuzie, lungodegenze, hospice, riabilitazione, RSA, percorsi territoriali dedicati.

La possibile soluzione al sovraffollamento: ospedali in rete

Per poter affrontare in maniera razionale la problematica in questione ogni struttura ospedaliera dovrebbe utilizzare un approccio di sistema: l’affollamento del pronto soccorso infatti non è solo un problema del pronto soccorso, ma di tutto l’ospedale; inoltre tutti gli ospedali dovrebbero essere in rete con dati di attività accessibili ad una cabina di regia regionale; si dovrebbe, in questo modo, poter razionalizzare adeguatamente le risorse in base alle reali necessità di bisogni di salute dei cittadini. Reputo che la Regione Lazio abbia iniziato il percorso giusto basato su dati di attività ufficiali, ma il lavoro non sarà né semplice né facile e molti saranno coloro che proveranno ad interromperlo.

In conclusione desidero ringraziare tutto il ‘popolo dell’urgenza’, ausiliari, infermieri e medici di pronto soccorso-medicina d’urgenza, che ancora con sacrificio e abnegazione continuano ad operare in difficilissime condizioni ambientali, dando prova di grande professionalità e impegno oltre ogni ragionevole misura”.

@SilviaAlparone

Non è l’influenza stagionale che affolla i pronto soccorso, ma un sistema di cure che soffre soprattutto di un problema organizzativo: il taglio dei posti letto provoca la saturazione dei reparti e il collasso dei pronto soccorso. E’ questa la necessità urgente su cui bisogna intervenire.

A questo si aggiunge un problema culturale, di accessi impropri in pronto, di casi a bassa complessità che dovrebbero rivolgersi alle cure territoriali. Un fenomeno che si può risolvere prevalentemente con la diffusione di una migliore educazione fra la popolazione a un corretto uso dei servizi sanitari.

Se ne è parlato nel corso di una conferenza stampa che si è tenuta martedì 21 gennaio a Palermo presso la sede dell’Ordine dei Medici, organizzata da Simeu Sicilia.

Quali sono le cause delle lunghe attese in pronto soccorso

I tempi di attesa in triage: una questione culturale

I dati di attività relativi a tutti i pronto soccorso siciliani riferiti al 2012 mostrano che:

• Solo il 10% degli accessi è indirizzato verso l’emergenza ospedaliera dal 118
• Il 7-8% è veicolato dalla medicina specialistica, dalla continuità assistenziale o dalla rete ospedaliera (trasferimenti tra ospedali)
• Solo una percentuale compresa tra l’1 e il 2% è formalmente indirizzata al pronto soccorso dal medico di base.
• L’80% dei casi che si presentano in pronto soccorso arriva su propria iniziativa personale.

Di questi, la gran parte (70% e l’80%) presenta problemi di bassa complessità (codici bianchi e verdi) e non ha bisogno di ricovero dopo le cure del pronto soccorso. Questi pazienti in realtà dovrebbero rivolgersi alle cure territoriali e non ai pronto soccorso che, invece, dovrebbero costituire il punto di riferimento esclusivamente per i problemi di urgenza ed emergenza. Anche i casi con bassa complessità trovano comunque risposta in pronto soccorso, con attese, prima della visita in pronto, per quanto riguarda le aree di emergenza con maggiori volumi di attività, fra i 23 e i 26 minuti per i codici gialli e fra i 55 e i 70 minuti per i codici verdi, che però nelle ore di punta si protraggono fino a due ore per i primi e fino a sei ore per i secondi.

IL VERO PROBLEMA: I tempi di attesa per il ricovero: l’overcrowding (sovraffollamento)

Altra cosa è l’attesa per il ricovero in reparto, per i casi che, concluso l’iter di cura in pronto soccorso devono essere ricoverati (soltanto circa il 15% del totale degli accessi, secondo uno studio Simeu sui dati della Regione Sicilia).

Qui si registrano le attese più lunghe. Attese dovute alla saturazione dei reparti che, già al completo e con un numero di posti letto insufficiente rispetto alla domanda, non riescono più a ricoverare i pazienti in arrivo dal pronto soccorso, che quindi spesso restano in stand by nei locali del pronto. Questi, aumentando giorno dopo giorno, creano un sovraffollamento che assorbe risorse e non consente più di prendere in carico in tempi accettabili i nuovi casi che si presentano.

E’ l’overcrowding, un fenomeno noto e strutturale in tutti i i pronto soccorso italiani.

Nei reparti di emergenza delle grandi aree metropolitane, dove questo fenomeno è maggiormente rappresentato (circa una decina di strutture), nell’anno 2012, sono stati oltre 2500 i pazienti che hanno atteso il ricovero per un periodo compreso tra le 24 e le 60 ore.

Il pericolo di un ulteriore tagli di posti letto in Sicilia

Se dovesse andare in porto il proposito di tagliare 438 posti letto di medicina (i più utilizzati per i ricoveri dal pronto soccorso) così come si legge nella proposta di rimodulazione della rete ospedaliera regionale, i problemi legati alle attese in pronto soccorso di un posto letto, è destinato ad acuirsi ulteriormente. Tanto più che i tagli previsti riguardano i posti letto dei grandi ospedali delle aree metropolitane, cioè quelli i cui pronto soccorso sono maggiormente in sofferenza. Nella sola città di Palermo verrebbero meno 102 posti letto di medicina, 17 di geriatria, 6 di neurologiae 17 di malattie respiratorie.

“La soluzione possibile e necessaria – conclude Clemente Giuffrida, presidente Simeu Sicilia e direttore della Medicina e Chirurgia di emergenza e accettazione dell’azienda ospedaliera Ospedali riuniti Papardo Piemonte – sta in una più razionale politica dei tagli che non sacrifichi posti letto necessari al funzionamento del sistema, in una maggiore integrazione dei servizi di emergenza ospedaliera con la medicina del territorio, che permetta al pronto soccorso di rispondere al suo naturale ruolo di “cerniera” fra ospedale e territorio, e una maggiore diffusione della corretta cultura di accesso ai differenti servizi sanitari da parte della popolazione”.

Solidale con le istanze di Simeu Sicilia è anche Cittadinanzattiva, movimento civico in prima linea nella tutela e difesa dei diritti dei pazienti. È a tutti noto il ruolo e l’attività dei numerosi Tdm, Tribunali dei diritti dei malati, presenti nelle aziende sanitarie siciliane, ma anche la presenza e la rappresentanza presso i principali tavoli tecnici istituzionali centrali e periferici che governano la sanità in Sicilia.

“Cittadinanzattiva Sicilia onlus – afferma Vincenzo Camarda, segretario provinciale di Palermo di Cittadinanzattiva – non ignora i problemi e i disagi che caratterizzano l’erogazione di questo nevralgico e importante ganglio delle strutture ospedaliere e condivide pienamente le analisi di Simeu Sicilia, sia in relazione all’esigenza di una maggiore integrazione dei servizi di emergenza ospedaliera con la medicina del territorio, che consenta al pronto soccorso di concentrarsi sulle reali emergenze/urgenze sanitarie, sia sulla necessità di sensibilizzare/educare il cittadino a un corretto utilizzo dei servizi erogati dal Ssr, ricorrendo maggiormente ai Pta e Pte. Ma soprattutto Cittadinanzattiva Sicilia onlus, condividendo le preoccupazioni in merito ai tagli dei posti letto previsti in Sicilia dal piano di rimodulazione della rete ospedaliera regionale, che determinerebbero, a causa dell’ulteriore diminuzione della disponibilità di posti letto per i ricoveri, il sovraffollamento e il collasso del pronto soccorso, si rende disponibile a proseguire in quelle azioni che consentano alle Istituzioni sanitarie regionali e a quelle nazionali di procedere a una rimodulazione della rete ospedaliera regionale che tenga maggiormente conto delle esigenze di salute dei cittadini siciliani”.

Il sovraffollamento dovuto all’impossibilità di ricoverare i pazienti nei reparti di destinazione

Gian Cibinel, presidente nazionale Simeu

Sulla questione riportata da alcuni organi di stampa nelle ultime ore relativa al sovraffollamento dei pronto soccorso italiani e alla mortalità nei reparti di emergenza ospedaliera, Gian Alfonso Cibinel, presidente nazionale Simeu, Società italiana della Medicina di emergenza-urgenza, commenta:

“L’aumento della mortalità in pronto soccorso negli ultimi 10 anni è un fenomeno multifattoriale.

Attualmente, rispetto agli anni passati, è più frequente che pazienti con patologie croniche gravi non curabili siano trasportati in pronto soccorso in fase di peggioramento, invece di essere seguiti a domicilio; si tratta di un problema culturale, prima ancora che organizzativo.

I dati del problema

In Italia non disponiamo di dati certi sul rapporto causa-effetto tra la permanenza in pronto soccorso e l’aumento di mortalità; in molti casi i decessi si verificano in pronto soccorso semplicemente perché i pazienti sono in pronto soccorso e non in un reparto di degenza, ma la causa della morte sta nella gravità della compromissione funzionale, non nella sede di collocazione.

Peraltro molte evidenze da studi internazionali hanno dimostrato che:

• la mortalità effettivamente aumenta di circa il 30% quando i dipartimenti di emergenza e gli ospedali sono affollati;
• gli eventi sentinella in pronto soccorso (morti inattese, incidenti, errori) sono correlati in 1/3 dei casi a situazioni di affollamento;
• l’affollamento dei pronto soccorso è associato a ritardi nel riconoscimento e nel trattamento di condizioni a elevato rischio evolutivo (infarto miocardico, ictus cerebrale, polmoniti, sepronto soccorsoi, traumi, patologie addominali acute);
• l’affollamento dei pronto soccorso è associato a ritardi nel controllo dei sintomi (dolore, ansia).

L’affollamento dei pronto soccorso determina inoltre conseguenze negative sugli aspetti personali e relazionali:

• impossibilità a garantire un controllo adeguato dell’ambiente fisico (violazione della privacy);
• limitazione delle possibilità di comunicazione tra il personale e i pazienti.

Cause dell’affollamento dei pronto soccorso

Le cause dell’affollamento dei pronto soccorso non sono tanto e solo collegate agli accessi impropri, che negli ultimi anni sono diminuiti, e pesano solo per un 20-30% sul problema; la causa principale dell’affollamento dei pronto soccorso è invece l’impossibilità di inviare nei reparti i pazienti che necessitano di ricovero.

In pronto soccorso arrivano molteplici richieste di aiuto da parte dei cittadini e di altri soggetti pubblici e privati: oltre a quelle sanitarie anche domande preventive, personali, sociali, giudiziarie, assicurative, amministrative. Le strutture di pronto soccorso e di Medicina d’Urgenza si sono attrezzate per rispondere al meglio alle nuove domande, ma è necessaria una risposta globale da parte delle aziende e del sistema sanitario.

Il monitoraggio dell’adeguatezza dei servizi non può limitarsi a valutare quanto si deve attendere per una prestazione non urgente ambulatoriale (come un’ecografia) oppure ospedaliera (come un intervento chirurgico elettivo); è indispensabile valutare il sistema anche per come risponde nelle emergenze e urgenze (quanto si attende in pronto soccorso prima di essere valutati da un medico e soprattutto quanto si resta in barella in pronto soccorso dopo che è stato deciso il ricovero).

Nella valutazione dei problemi e delle possibili soluzioni devono essere coinvolti i medici e gli infermieri impegnati dell’emergenza e urgenza, per una maggiore efficacia degli interventi; perché le risorse siano impiegate in base alla criticità della domanda sanitaria; per la sostenibilità del sistema, riguardo alle condizioni di lavoro degli operatori.

di @SilviaAlparone

Nel 2012 i Pronto soccorso italiani hanno registrato un milione di accessi in meno rispetto all’anno precedente. Lo ha sottolineato l’Agenas, Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali. Secondo quanto scrive l’agenzia di stampa Ansa,  “stando ai dati trasmessi dalle Regioni al sistema informativo Emur del ministero della Salute per il 2012, si e’ passati da 14.479.595 del 2011 a 13.433.427 del 2012”.  Giovanni Bissoni, nell’editoriale al nuovo Quaderno di Monitor, collana supplementi della rivista dell’Agenas, attribuisce il dato in parte alla crisi economica in seguito alal quale i cittadini rinunciano sempre di più alle cure sanitarie, e in parte all’efficacia delle cure territoriali. “L’Agenas – scrive ancora l’Ansa – ha effettuato un monitoraggio in varie Regioni, dal quale è emerso come sia riconosciuto un ruolo centrale, nel contenimento degli accessi impropri al Pronto soccorso, ai medici del territorio, siano essi il medico di continuità Assistenziale, la guardia medica o il medico di medicina generale. Queste figure professionali, infatti, vengono coinvolte nel 92,9% dei casi, seppur con diverse modalità collaborative.

Su quest’ultimo punto in particolare è intervenuto Giorgio Carbone, presidente nazionale Simeu, in una nota diffusa ai giornali:

“Il dato recentemente reso pubblico da Giovanni Bissoni, presidente Agenas, sul milione di accessi in meno nei Pronto soccorso italiani nel 2012 non è assolutamente indice del fatto che i problemi cronici dell’emergenza sanitaria, e in particolare di quella ospedaliera, siano risolti o anche solo migliorati.

Innazitutto il problema principale dei Pronto soccorso non è l’elevato numero di accessi, ma il boarding, cioè lo stazionamento dei pazienti, che dopo aver ricevuto, quasi sempre rapidamente la visita del medico dell’emergenza, poi restano spesso in barella nei corridoi del Pronto soccorso, perché la carenza di letti per acuti nei reparti per i ricoveri ordinari spesso non permette di concludere il loro percorso di cura ospedaliero in tempi ragionevoli. E a seguito dei tagli sulla sanità pubblica, che riguardano tutte le regioni, i letti disponibili negli ospedali sono sempre meno a fronte di un insufficiente incremento del numero di posti letto per la post-acuzie e soprattutto la mancanza della rete di sostegno sociale, il tutto con conseguente e progressivo aggravamento del boarding.

I percorsi di cura sul territorio, a cui Giovanni Bissoni attribuisce in parte il minor numero di accessi in Dea e che sarebbero davvero una fondamentale e concreta risposta al problema del sovraffollamento dei pronto soccorso, ancora non esistono: quasi tutte le regioni sono ancora sguarnite di Cap e Case della salute funzionanti e seriamente integrate con i percorsi dell’assistenza ospedaliera.

In conclusione il calo di accessi al Pronto soccorso non può essere inteso come segnale della soluzione di un problema, quanto piuttosto è interpretabile come risultato delle campagne di dissuasione dall’abuso delle strutture di emergenza ospedaliera da parte di casi clinici più lievi, che in alcune regioni, con l’introduzione del ticket sui codici bianchi, si vedono oggi attribuire interamente il costo delle prestazioni mediche eseguite. Un fattore che, in tempi di grave recessione economica, può incidere effettivamente sulla decisione di rivolgersi alla struttura di emergenza ospedaliera”.