La collaborazione con l’Istituto professionale Andrea Torrente di Casoria

@SilviaAlparone

Fra le novità del Congresso nazionale Simeu, che si terrà a Napoli dal 18 al 20 novembre prossimi ci sarà la squadra di hostess e steward presenti alla Mostra d’Oltremare, sede dell’evento: si tratta di 47 ragazze e ragazzi dell’Istituto Superiore “Andrea Torrente” di Casoria, in provincia di Napoli. L’Istituto professionale dei servizi per l’enogastronomia e l’ospitalità alberghiera offre la collaborazione di parte del corpo docente per il coordinamento, di ex allievi già diplomati e di studenti e studentesse dei corsi della scuola  che saranno riconoscibili perché indosseranno la divista dell’Istituto.  I ragazzi presteranno servizio durante i giorni di Napoli offrendo aiuto per l’accoglienza e l’accompagnamento dei congressisti.

La formazione per hostess e stward del Congresso Simeu all’Isituto Andrea Torrente di Casoria

Sia gli allievi che gli insegnanti sono stati formati sulle manovre di primo soccorso, in una full immersion nella giornata di venerdì 4 novembre, dai professionisti Simeu, che è International Training Center di American Heart Association. Sotto la conduzione di Patrizia Vitolo, direttore dell’Itc, Cinzia Vanzo, istruttore, e in collaborazione con Antonio Del Prete, infermiere, segretario Simeu Campania, insegnanti e studenti sono stati addestrati sulle tecniche di rianimazione cardiopolmonare attraverso due corsi Heartsaver AED, il corso AHA di BLS, specifico per soccorritori non professionisti, con utilizzo dell’AED e manovre salvavita sulle tre fasce di età adulti, bambini e lattanti.

“Il corso e la collaborazione con l’Istituto – ha commentato Patrizia Vitolo, dopo la giornata del 4 novembre – è stata un’esperienza molto bella per noi istruttori e ha visto una vivace e interessata partecipazione da parte dei ragazzi. Una giornata importante per l’ITC AHA Simeu e per tutta la Società scientifica: è importante per la traccia che Simeu lascia sul territorio dopo il passaggio del congresso nazionale, un’eredità di competenze specifiche per la promozione della salute fra la popolazione”.

In conclusione, il Congresso sarà “cardioprotetto” grazie a un AED donato da Zoll Medical Corporation, azienda che sviluppa e commercializza dispositivi medicali e software per l’emergenza sanitaria. Il defibrillatore sarà a disposizione presso la sede del Congresso per eventuali emergenze.

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog Simeu

Su Twitter: @P_Balzaretti

Tenersi aggiornati sulle novità scientifiche, abbiamo avuto modo di dirlo molte volte, non è facile. Da un lato la produzione scientifica è progressivamente aumentata, dall’altro il tempo da dedicarvi è sempre poco. Per questo può essere utile “seguire” alcuni dei siti internet, tipo blog o podcast, nati negli ultimi anni con lo scopo di facilitare il passaggio di informazioni cliniche dalla letteratura alla pratica quotidiana.

Per quanto riguarda la Medicina d’Urgenza l’offerta è abbondante, e, in mezzo a così tante proposte, è vitale porsi il problema della qualità di ciò che si legge. Ci siamo già occupati di questo aspetto in passato, documentando il tentativo di una Consensus Conference di elaborare un questionario che permettesse di delineare la qualità di una risorsa on line.

Da allora il progetto è andato avanti. Da un lato i promotori del questionario hanno avviato un percorso per la validazione empirica di un score già utilizzato da qualche tempo sul sito Academic Life in Emergency Medicine (ALiEM), l’ALiEM Approved Institutional Resources Score (ALiEM AIR Score), i cui risultati sono stati pubblicati recentemente su Annals of Emergency Medicine (1). Per altro verso, gli stessi Autori propongono uno strumento creato per essere utilizzato da parte di medici in formazione, sempre finalizzato alla valutazione qualitativa del materiale (post e podcast) che possiamo trovare su Internet.

L’ALiEM AIR Score

Come dicevamo, l’obiettivo dell’ALiEM-AIR score è quello di dare un punteggio alla qualità di post o podcast pubblicati su internet, inerenti alla Medicina d’Emergenza-Urgenza. I risultati delle valutazioni che loro effettuano utilizzandolo sono presentate periodicamente sul blog, raggruppati per temi (l’ultimo riguarda la tossicologia).

Il punteggio valuta 5 aspetti, per ognuno dei quali vi è la possibilità di fornire un punteggio da 1 a 7: rilevanza per la pratica clinica (attraverso la BEEM Rater Scale), accuratezza dei contenuti, utilità formativa, adesione ai principi della EBM, indicazione delle fonti. Più elevato è il risultato della somma finale, maggiore è la qualità del post e la sua rilevanza a fini formativi. Lo score è riportato nella tabella 1.

Figura 1. ALiEM AIR score. BEEM Rater scale: una scala validata per valutare la rilevanza degli studi pubblicati nella letteratura della Medicina d’Urgenza.

Nello studio pubblicato su Annals of Emergency Medicine (1), i punteggi prodotti da questo strumento su un campione di circa 70 post sono stati confrontati con i giudizi forniti da un gruppo di educatori esperti in Emergency Medicine, americani o canadesi, che costituivano il gold standard. Complessivamente, la correlazione registrata tra le due valutazioni era solo moderata (r pari a 0,35 – 0,40).

Alcune considerazioni. Questo strumento è piuttosto complesso ed è di fatto indirizzato a figure accademiche (professori o direttori di Scuole di Specializzazione), le quali possono impiegarlo per selezionare il materiale online da proporre ai propri studenti e specializzandi. Alcuni dei suoi elementi presentano problemi di interpretazione: cosa possiamo definire “perla formativa”? Come distinguere una “perla formativa” minore da una più rilevante? Anche la validità del parallelismo stretto tra utilizzo di fonti EBM e la sicura assenza di bias è tutta da verificare, come rilevato da altri (2).

Gli score METRIQ

In considerazione della discreta complessità dell’ALiEM AIR score, Chan e i suoi collaboratori, già Autori dei lavori precedenti, hanno provato a creare uno strumento più semplice, rivolto ai medici in formazione ma a mio avviso utile per tutti quelli che siano interessati a capire rapidamente se ciò che hanno trovato nella blogosfera valga la pena di essere letto (3).

Con un laborioso processo di selezione basato su criteri di rilevanza, semplicità e riproducibilità, a partire da 151 indicatori di qualità, ne sono stati selezionati 13. Questi sono stati sottoposti a un gruppo di studenti e specializzandi i quali li hanno impiegati per valutare la qualità di un pool di 49 post presenti su internet. Confrontando le modalità di risposta degli studenti e degli specializzandi, sono stati quindi creati due score, riportati nella tabella 2.

Tabella 2. Gli strumenti METRIQ-8 e METRIC-5. Per ogni domanda, è possibile fornire un punteggio da 1 (caratteristica assente) a 7 (caratteristica ben rappresentata). Dunque per il METRIQ-8 si potrà ottenere un punteggio da 7 a 56, per il METRIQ-5 da 7 a 35.

I punteggi ottenuti con i due score sono stati confrontati con quelli ottenuti dall’ALiEM AIR score e dalla gestalt di importanti formatori in Medicina d’Emergenza, ottenendo una correlazione moderata ma statisticamente significativa sia con il primo che con la seconda. Sebbene le performance siano simili, il METRIQ-8 sembra funzionare meglio.

Considerazioni finali

Al di là della tendenza anglosassone di formalizzare e quantificare il più possibile i giudizi, che rimane un po’ estranea a noi latini, non c’è dubbio che emergono sempre più chiaramente alcuni elementi cui dovremmo fare attenzione quando utilizziamo blog e podcast per aggiornarci: tra questi sicuramente la presenza dei riferimenti bibliografici, meglio se corredati con link diretti, in modo tale che il lettore possa risalire alla fonte originale per farsi un’idea autonoma sull’argomento. In secondo luogo, la chiarezza riguardo a chi pubblica la risorsa, per poter capire se i contenuti possano essere in qualche modo condizionati da conflitti di interesse. Infine, l’attenzione di inserire ogni singolo post nel corretto quadro di insieme, fornendo tutte le informazioni di base per permettere di comprenderlo appieno.

Bibliografia

1. Chan TM-Y, Grock A, Paddock M, Kulasegaram K, Yarris LM, Lin M. Examining relability and validity of an online score (ALiEM AIR) for rating free open access medical education resources. Ann Emerg Med 2016 Mar 29. pii: S0196-0644(16)00122-0. Link
2. Trueger NS, Schriger DL. Rating the ratings: the AIR scoring system for blog and podcast. Ann Emerg Med 2016;67(5):675-6. Link
3. Chan TM-Y, Thoma B, Krishnan K, Lin M, Carpenter CM, Astin M, Kulasegaram K.  Derivation of two critical appraisal scores for trainees to evaluate online educational resources: a METRIQ study. West J Emerg Med 2016; 17: 574-584. Link

@SilviaAlparone

Un sistema di Emergenza in sofferenza, per carenze strutturali e necessità urgente di riforme organizzative, che si ripercuotono sui pazienti direttamente, come nel recente caso del San Camillo di Roma, e indirettamente con le difficoltà che quotidianamente devono fronteggiare gli operatori sanitari senza poter disporre degli strumenti adatti e con tutta la frustrazione che questo comporta.

E’ questo il quadro che emerge dalle moltissime interviste rilasciate ai mezzi di informazione da Maria Pia Ruggieri, presidente nazionale Simeu, in seguito alla presentazione dei risultati del monitoraggio dei pronto soccorso condotto insieme da Simeu dal Tribunale per i Diritti del Malato, che si è tenuta a Roma, giovedì 6 ottobre 2016.

da sinistra: Sabrina Nardi (Tdm), Ester Maragò, Quotidiano sanità, Ilde Coiro, Dg San Giovanni Addolorta, Tonino Aceti (Tdm), Maria Pia Ruggieri, Simeu

La presentazione, nella sala Antico Atrio dell’Azienda ospedaliera San Giovanni Addolorata di Roma, è stata affollata di pubblico e di giornalisti ed è stata occasione per un interessante dibattitto sui problemi del pronto soccorso fra Simeu e Tdm, promotori dell’iniziativa, e i rappresentanti delle istituzioni presenti, Antonio Saitta, Coordinatore assessorati regionali alla salute, Conferenza delle Regioni, Massimo Ripa di Meana, Presidente Fiaso, Lucio Alessio d’Ubaldo, segretario generale di Federsanità.

Il monitoraggio di circa 100 strutture di emergenza in tutta Italia è stato realizzato fra maggio e novembre 2015 e ha sottolineato luci e ombre delle strutture di emergenza, con accento particolare sulle criticità che devono essere risolte a livello organizzativo perché creano disagi sia a chi si rivolge al pronto soccorso che a chi ci lavora. In soccorso di un sistema che senza interventi strutturali rischia il colasso.

A fronte delle difficoltà, regge la fiducia dei cittadini che continuano a rivolgersi a i prontosoccorso delle città italiane, dichiarandosi in buona parte soddisfatti dell’assistenza sanitaria ricevuta. Con molte cose su cui lavorare, dal trattamento del dolore, alla comunicazione e ai disagi strutturali, grandi e piccoli.

La sala affollata della presentazione al pubblico e alla stampa dei risultati del monitoraggio Simeu-Tdm e della Carta dei diritti al pronto soccorso

A sancire, con spirito costruttivo, le principali criticità e le modalità per migliorare la situazione, è stata presentata la Carta dei dirittti al pronto soccorso, anche questa elaborata congiuntamente da Tribunale dei diritti del malato e Simeu: otto diritti irrinunciabili per garantire la qualità del servizio di emergenza sanitaria.

Qui è scaricabile tutto il materiale della presentazione, comunicato stampa e rapporto completo che porta in calce la Carta dei diritti.

Il tema, di estrema attualità per la cronaca nazionale, in seguito al decesso di un paziente terminale al San Camillo di Roma pochi giorni fa, è stato ripreso da tutte le principali testate ed emittenti, con numerosi approfondimenti su agenzie di stampa, come Ansa, Agi, Dire, sui telegiornali e radiogiornali nazionali, Tg1 (news di giovedì 6 ottobre ore 13.30), Rainews24, SkyTg24, Radio rai1, quotidiani nazionali, Il Corriere della sera, Il Corriere della Sera Salute, La Repubblica, Il Sole 24 Ore, e naturalmente dai canali informativi settoriali, Il sole 24 Ore Sanità, Quotidiano Sanità, Aboutpharma, Doctor33, Healthdesk e una moltitudine di siti internet nazionali e di tutte le regioni italiane.

Presentazione risultati del monitoraggio congiunto SIMEU-Tdm e della Carta dei Diritti al Pronto Soccorso

Giovedì 6 ottobre 2016 – Ore 11.00, Roma

Un monitoraggio civico sulle caratteristiche strutturali e organizzative dei servizi di emergenza-urgenza e una Carta dei Diritti al Pronto Soccorso, che definisce i diritti irrinunciabili di tutti i cittadini, pazienti e operatori sanitari.

Sono i due strumenti scelti per la collaborazione fra il Tribunale per i Diritti del Malato di Cittadinanzattiva e la Società Italiana della Medicina di Emergenza-Urgenza per fotografare il sistema dell’emergenza sanitaria italiana, evidenziando buone pratiche da diffondere o criticità da correggere.  

Il monitoraggio è stato svolto tra il 16 maggio e il 30 novembre 2015, su un campione di circa  100 pronto soccorso in tutta Italia. La Carta dei Diritti definisce otto punti necessari per pazienti e professionisti sanitari per ottenere un servizio di emergenza che risponda alle esigenze di tutti.

Maria Pia Ruggieri, Presidente nazionale SIMEU e Tonino Aceti, Coordinatore nazionale Tdm, presenteranno i risultati del monitoraggio e il testo della Carta dei Diritti Giovedì 6 ottobre 2016, alle ore 11.00, presso l’Azienda Ospedaliera San Giovanni – Addolorata, Sala Antico Atrio, Piazza San Giovanni in Laterano, 76, Roma.

@SilviaAlparone

Decisamente positivo il bilancio della prima esperienza della Summer School in Emilia Romagna: dal 10 al 15 settembre la scuola estiva “Vito Giustolisi” ha riunito giovani medici e infermieri a Bertinoro, in provincia di Forlì-Cesena, in una residenza vescovile ristrutturata e ora adibito a Centro residenziale universitario. E’ stata questa struttura lo scenario suggestivo dei corsi tenuti dai principali esperti della medicina di emergenza-urgenza italiana, che hanno avuto come ormai tradizione della Summer School Simeu, una parte teorica affiancata da una importante parte pratica di simulazioni sotto la guida degli esperti.

Molti i temi e le lezioni organizzate, sia per medicie che per infermieri, in alcuni casi con lezioni comuni, a sottolineare la necessaria interazione e complementarietà fra le due figure professionali soprattutto nel campo dell’emergenza-urgenza.

Le lezioni hanno occupato tutto l’arco della giornata, richiedendo ai discenti massimo impegno ma con soddisfazione finale, professionale e anche umana per l’esperienza portata a termine.

La realizzazione della scuola quest’anno è stata possibile anche grazie al finanziamento non condizionato di Mylan, azienda farmaceutica multimnazionale. Si tratta di un evento unico nel panorama formativo italiano, per offrire un’esperienza formativa diversa e improntata alla condivisione e alla crescita in un gruppo. Coordinatore della scuola estiva Simeu è Anna Maria Ferrari.

Appuntamento alla prossima estate con al nuova edizione della Summer School Simeu!!!

Si avvicina a passo veloce il X Congresso nazionale Simeu “Il Volto della medicina d’emergenza”, che si terrà a Napoli dal 18 al 20 novembre prossimi. E già si registra il successo dei corsi precongressuali, per alcuni dei quali sono già esauriti i posti disponibili. Per venire incontro alle richieste ricevute, l’offerta dei corsi si arricchisce di due nuove occasioni di formazione, “Le vertigini nel Dipartimento di Emergenza: dalla teoria alla pratica clinica” e “Il management nell’ambito del sistema di Emergenza-Urgenza”. Sul sito dedicato al Congresso tutte le novità.

E c’è ancora tempo per iscriversi con tariffe agevolate alle giornate di lavoro: Fino al 15 settembre saranno mantenute le iscrizioni a costo ridotto. Dal 16 settembre, scatta la tariffa intera.

Sul sito dedicato è possibile consultare il programma comnpleto dell’evento congressuale.

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog Simeu

Su Twitter: @P_Balzaretti

Sappiamo bene che in questi giorni in cui l’estate giunge al culmine l’aggiornamento professionale non è il primo dei pensieri. Ci teniamo però a segnalarvi le ultime novità riguardanti il prossimo Congresso Nazionale Simeu, che si terrà a Napoli dal 18 al 20 novembre (hashtag #SIMEU16).

Iscrizioni: prezzi ridotti fino al 31 agosto

Innanzitutto vi ricordiamo che vi sono prezzi e condizioni speciali per chi si iscriverà entro il 31 agosto. Si parla di un risparmio di 50 euro, dunque un’occasione da non lasciarsi sfuggire!

Le iscrizioni si possono effettuare direttamente online tramite il sito internet dedicato al Congresso (www.simeu.it/w/congresso2016). Per qualsiasi ulteriore informazione (anche a proposito dei Corsi Precongressuali) è possibile contattare la Segreteria Nazionale SIMEU (e-mail: info@simeu.it, telefono: 02 67077483).

Perché venire a Napoli?

L’obiettivo di Simeu è come sempre quello di fornire, nel corso del suo Congresso Nazionale, la panoramica più ampia possibile sulle novità dell’emergenza-urgenza, prendendo in considerazione anche il punto di vista dell’emergenza territoriale e dell’infermieristica d’urgenza. Una delle caratteristiche fondamentali della nostra disciplina riguarda la continua interazione con altri specialisti, soprattutto in virtù del fatto che siamo chiamati a intervenire su qualsiasi tipo di problema acuto di salute, ovunque si verifichi e in qualsiasi momento della giornata, e spesso la collaborazione con gli altri specialisti è essenziale per garantire il miglior iter diagnostico e terapeutico al paziente. Frequentemente i rapporti non sono facili e le condizioni di pressione costante generano incomprensioni. È dunque benvenuta l’occasione di confronto che questo Congresso offrirà con i nostri colleghi cardiologi (si parlerà di dolore toracico), anestesisti (con i quali si affronterà il tema della contusione polmonare), psichiatri (con cui si discuterà di agitazione psicomotoria), pediatri, chirurghi e radiologi. Infine, com’è ormai tradizione, non possiamo tacere dell’importanza che verrà data anche ai temi di carattere organizzativo, psicologico (basti pensare al peso che ha nella nostra professione il burn-out, un altro dei temi affrontati) e sociale (uno su tutti, esemplare per attualità, i migranti).

Per chi fosse interessato ad approfondire, sul sito dedicato al Congresso (www.simeu.it/w/congresso2016) è reperibile l’ultimo aggiornamento del programma.

Formazione

Chi conosce la nostra società scientifica sa bene che Simeu è sinonimo di formazione e anche questo Congresso sarà all’altezza. In primo luogo i corsi pre-congressuali: non credo che molti congressi possano vantare un’offerta costituita da circa 28 corsi, che coprono tutto lo scibile dell’emergenza-urgenza, cui è possibile iscriversi direttamente dal sito del congresso (www.simeu.it/w/congresso2016); vi segnaliamo in particolare alcuni corsi i cui posti sono prossimi ad esaurirsi: PEDIATRIC ADVANCED LIFE SUPPORT PROVIDER (PALS) dell’American Heart Association, PROCEDURE INVASIVE IN EMERGENZA-URGENZA e ACC – HF SIM & CRM® SIMEU – ANMCO (TEAM MEDICI-INFERMIERI). In questi casi i posti disponibili sono meno di 5.

L’avvio della Scuola di specializzazione in Medicina d’emergenza-Urgenza ha fatto sì che siano cresciute le attività formative che coinvolgono i nostri Dea e i Servizi di emergenza territoriale in cui lavoriamo. Il Congresso sarà un’occasione per fare il punto su alcuni temi rilevanti: quale ruolo per la simulazione? Quale bilancio della Scuola di Specializzazione a due anni dall’ingresso nel mercato del lavoro dei primi specialisti? Come ha influito la Formazione Simeu sulla sedazione e l’analgesia nella pratica clinica? Esiste un ruolo per i social media nella formazione e nell’aggiornamento degli operatori della Medicina d’emergenza-urgenza?

In conclusione mi sembra che ci siano molti ottimi motivi per unirsi a noi a Napoli, cui si aggiungono la possibilità di conoscere una città bellissima, che saprà accoglierci nel modo migliore, e la possibilità unica durante Congressi come questi di incontrarsi, scambiarsi informazioni ed esperienze con altri colleghi da tutta Italia e, perché no?, dare il via a nuove iniziative comuni.

La pubblicazione di un articolo in data 31/07/2016, sul Corriere della Sera – edizione di Brescia – relativo al concorso per la direzione del PS degli Spedali Civili, contenente alcune imprecisioni ed affermazioni errate, rende necessaria la seguente nota da parte della Società Italiana di Medicina di Emergenza Urgenza (SIMEU).

L’esposto presentato alla Procura della Repubblica di Brescia da parte della SIMEU e di altre società scientifiche, relativo al concorso per la direzione del PS degli Spedali Civili di Brescia, giuridicamente non può essere ritirato; si tratta di una notifica di fatti e di valutazioni all’autorità giudiziaria e, una volta depositato il documento, solo l’autorità giudiziaria ha il potere di decidere tra il rinvio a giudizio e l’archiviazione.

La SIMEU considera positivamente la sospensione della procedura concorsuale illegittima, a suo tempo emanata, e ribadisce la richiesta di ritiro definitivo del bando e di avvio di una nuova procedura regolare, per la disciplina Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza; tale disciplina in base alle normative in vigore non include l’Anestesia e Rianimazione tra le specializzazioni equipollenti (vincolanti come requisito di accesso).

Un eventuale nuovo bando sarà valutato attentamente dalla SIMEU che procederà ad impugnazione con richiesta di sospensiva davanti al TAR ed eventuale nuovo esposto alla Procura se saranno ravvisati profili di illegittimità.

La SIMEU informa la sua azione in questo caso a due sole istanze fondamentali:

– il rispetto della legalità

– l’esigenza per il SSN e per i cittadini di collocare nelle posizioni di direzione in ambito sanitario i professionisti migliori.

Le due istanze sono garantite se ai concorsi sono ammessi tutti i candidati aventi diritto, se la procedura consente l’individuazione dei concorrenti più validi e se le selezioni sono effettuate da direttori (primari) impegnati nell’attività specifica della disciplina messa a concorso, ovvero nell’attività di Pronto Soccorso.

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog Simeu

Su Twitter: @P_Balzaretti

Durante un turno in Pronto Soccorso prendiamo decine di decisioni, alcune delle quali possono avere un impatto significativo sullo stato di salute attuale e futuro del paziente. L’approccio con cui vengono prese può oscillare tra due modelli estremi: da un lato quello “paternalistico”, in cui il clinico, pur informando il paziente, prende la decisione finale che ritiene più appropriata autonomamente. Al polo opposto c’è il modello decisionale “informato”, nel quale il medico presenta tutte le informazioni necessarie al paziente il quale, dopo averle valutate, sceglie da solo cosa fare. L’approccio condiviso (“Shared Decision Making”, SDM) si colloca in qualche modo a metà strada, garantendo anche al paziente la possibilità di spiegare le proprie preferenze al medico e partecipando con quest’ultimo alla decisione finale (1).

Fino ad oggi l’argomento ha ricevuto attenzione nell’ambito della medicina ambulatoriale che si occupa di patologie croniche, come per esempio l’oncologia, mentre in Medicina d’Urgenza gli studi e i progetti portati a termine sono scarsi. La Society for Academic Emergency Medicine, ritenendo maturi i tempi per provare ad adottare questo approccio anche nei Dipartimenti di Emergenza, ha promosso una Consensus Conference (2) sull’argomento, che rappresenta un’occasione per un approfondimento.

Le decisioni condivise in Medicina

A prescindere dalle differenze tra le singole definizioni, la Consensus Conference ha convenuto che si possa parlare di processionale condiviso se: 1) è garantita la presenza di due attori, il medico e il paziente (o qualcuno designato a decidere per lui), 2) si verifica una condivisone delle informazioni da entrambe le parti, 3) al paziente è consentita la partecipazione alla decisione finale (1). Nella SDM, il medico illustra le diverse opzioni al paziente, fornendo informazioni riguardo rischi e benefici mentre quest’ultimo partecipa presentando le sue preferenze e i suoi valori, contribuendo a chiarire meglio quali debbano essere gli obiettivi del trattamento (2).

Alla base di questo nuovo atteggiamento vi è innanzitutto la consapevolezza che, a parta alcune situazioni in cui vi è un’opzione chiaramente superiore alle altre in termini di rapporto rischio-beneficio, in molti casi vi sono diverse possibili scelte, ognuna con i propri vantaggi e svantaggi. In questi casi un atteggiamento strettamente paternalistico non è del tutto giustificabile. Per altro verso, le decisioni prese dai medici sono spesso il frutto di orientamenti culturali e formativi prima ancora che della disamina di tutte le evidenze disponibile, come dimostrato regolarmente dalle analisi della variabilità su base geografica dell’impiego di test diagnostici o procedure terapeutiche (Prevedello 2012, Ko 2010). Inoltre, noi professionisti sanitari riteniamo di volta in volta di conoscere bene quali siano le preferenze dei pazienti e di agire di conseguenza. In realtà questa potrebbe essere solo un’illusione: per esempio, secondo i medici il 71% delle donne affette da tumore del seno ritiene la preservazione dell’integrità della mammella prioritaria, cosa che trova d’accordo solo il 7% delle dirette interessate (Mulley 2012). Non ultimo, non dobbiamo scordarci mai che è il paziente che vive con le conseguenze delle nostre decisioni.

È possibile applicarla in Emergenza-Urgenza?

La Medicina d’Emergenza-Urgenza presenta alcune caratteristiche che potrebbero incidere sull’effettiva applicazione della SDM: in primo luogo, le decisioni più rilevanti riguardano spesso pazienti con condizioni cliniche potenzialmente fatali, devono essere prese piuttosto rapidamente e non prevedono possibilità di ripensamento: in questi frangenti informare ampiamente il paziente e discutere i pro e i contro delle singole opzioni spesso non è fattibile (1). La SDM trova anche scarsa applicazione in quelle situazioni in cui vi sono strategie diagnostiche o terapeutiche chiaramente più valide (basti pensare alla rivascolarizzazione primaria nel paziente con STEMI, in assenza di controindicazioni). Vi sono poi situazioni in cui il paziente non è in grado di fornire il suo contributo al processo decisionale, o perché affetto da demenza o perché sotto effetto di sostanze stupefacenti.

Alcune barriere percepite dai Medici d’Urgenza statunitensi sono la contrarietà talvolta espressa dal paziente a partecipare alla decisione, una situazione verificatasi circa nel 47% dei casi in uno studio sulla scelta condivisa della terapia analgesica di piccoli traumi osteo-muscolari (Holland 2016). Altri ostacoli riferiti sono il timore che sia troppo complicato per i pazienti scegliere la strategia migliore, l’idea che vi siano interferenze con la facoltà del medico di scegliere quale test diagnostico o trattamento siano i migliori, l’eccessivo tempo richiesto per la sua attuazione e la preoccupazione di essere perseguito qualora non venga scelta la strategia più efficace, anche se in accordo con il paziente (3). Infine spesso riteniamo che i pazienti tendano spesso a scegliere scelgono un trattamento più aggressivo di quanto non necessitino effettivamente, anche se ciò è stato smentito dalle evidenze di letteratura, come vedremo più avanti.

Non si può escludere d’altra parte che l’applicazione della SDM possa avere degli effetti negativi quali, per esempio, un aumento dell’ansia del paziente in relazione alle informazioni ricevute o alla richiesta di partecipare ad una decisione per la quale non si sentono sufficientemente preparati (Rosenbaum 2015).

Quando applicarla?

Ad aprile 2016 sono stati pubblicati i risultati di una survey che ha coinvolto circa 700 medici d’urgenza americani cui veniva chiesto di indicare se ritenevano appropriata l’applicazione dei principi della decisione medica condivisa in alcuni specifici ambiti tipici della pratica in Pronto Soccorso (4). I quattro ambiti in cui vi era il maggiore accordo erano la trombolisi per lo stroke, la puntura lombare per escludere l’emorragia cerebrale dopo una TC encefalo negativa, la TC encefalo per il trauma cranico minore pediatrico e la dimissione del paziente con dolore toracico e accertamenti negativi per la sindrome coronarica acuta.

Funziona?

Per il momento esistono pochi esempi di applicazione pratica della SDM in Medicina d’Urgenza. Il lavoro che rappresenta oggi una delle applicazioni più compiute è stato pubblicato nel 2012 (5). Si tratta di un trial randomizzato multicentrico in cui 101 pazienti giunti in Pronto Soccorso con dolore toracico, nei quali esame obiettivo, ECG e prelievi seriati della troponina erano negativi, sono stati coinvolti in un processo decisionale condiviso riguardante l’esecuzione di un test ergometrico pre dimissione e 103 sono stati seguiti secondo l’approccio abituale. La decisione condivisa si basava sull’impiego di uno strumento cartaceo riportato in figura 1.

Fig. 1. Supporto cartaceo adottato nello studio di Hess e colleghi.

I pazienti dei due gruppi di trattamento presentavano caratteristiche anamnestiche e cliniche sovrapponibili. L’outcome principale era il livello di conoscenza circa la propria condizione clinica, risultato significativamente più alto nei pazienti cui è stato proposto il supporto decisionale. Questi pazienti sperimentavano anche meno incertezza riguardo l’adesione al programma terapeutico senza alcuna riduzione della fiducia nel medico. I pazienti nel gruppo di trattamento sceglievano meno frequentemente di essere ricoverati nella Chest Pain unit per essere sottoposti a test provocativo e di essere sottoposti a test ergometrico entro 30 giorni dalla dimissione. Non si sono registrate differenze significative in termini di eventi cardiovascolari maggiori (un solo infarto miocardico nel gruppo di trattamento) a 30 giorni, ma lo studio mi sembra troppo piccolo perché si possa esprimere un giudizio sulla sicurezza della SDM.

In sintesi, credo che anche in Italia vi sarà una crescente attenzione verso strategie di coinvolgimento del paziente nelle decisioni cliniche in Medicina d’Urgenza, così come sta succedendo negli Stati Uniti. Anche da noi i pazienti giungono ormai spesso in Pronto Soccorso dopo essersi documentati su Internet riguardo la possibile causa dei loro disturbi e sui potenziali trattamenti; per questo motivo, un atteggiamento paternalistico che li escluda completamente dalle decisioni da prendere non è più attuabile. Naturalmente sarà necessario una rielaborazione delle aree di applicazione e degli strumenti da utilizzare, in considerazione delle differenze nella pratica clinica al di qua e al di là dell’Atlantico. Ciò non di meno, i contenuti della Consensus Conference di Academic Emergency Medicine potranno costituire una valida base di partenza.

Bibliografia

1. Hess EP, Grudzen CR, Thomson R, et al. Shared decision-making in the Emergency Department: respecting patient autonomy when seconds count. Acad Emerg Med 2015; 22: 856-864. Link
2. Grudzen CR, Anderson JR, Carpenter CR, Hess EP. Shared Decision Making in the emergency department: development of a Policy-Relevant Patient-Centered research agenda. Acad Emerg Med 2016; published online July 8^th 2016. DOI: 10.1111/acem.13047 Link
3. Kanzaria HK, Brook RH, Probst MA, et al. Emergency Physician Perceptions of Shared Decision-making. Acad Emerg Med 2015; 22: 399-405. Link
4. Probst MA, Kanzaria HK, Frosch DL, et al. Perceived appropriateness of Shared Decision-making in the Emergency Department: a survey study. Acad Emerg Med 2016; 23: 375-381. Link
5. Hess EP, Knoedler MA, Shah ND, et al. The chest Pain Decision Aid. A randomized trial. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012; 5: 251-259. Link

@SilviaAlparone

Simeu, Società italiana della medicina di emergenza-urgenza, insieme a Fimeuc, Federazione italiana della medicina di emergenza-urgenza e delle catastrofi e ad Acemc, Academy of emergency medicine and care hanno presentato un Esposto alla Procura di Brescia sulla questione del concorso per direttore di Pronto soccorso agli Spedali Civili di Brescia bandito lo scorso novembre.

Nell’Esposto le società scientifiche denunciano e ricostruiscono l’accaduto, sostenendo “l’illegittimità dell’operato dell’Azienda ospedaliera Spedali Civili di Brescia che ha messo a concorso un incarico quinquennale di direzione della struttura complessa di pronto soccorso individuando quale area interessata l’Area di medicina diagnostica e dei servizi e indicando quale disciplina Anestesia e Rianimazione, in palese contrasto con la normativa in materia, che colloca la struttura del pronto soccorso invece nell’Area medica e delle specialità mediche e indica come specialità di riferimento la Medicina e chirurgia di accettazione e d’urgenza ed equipollenti, fra cui non è riconosciuta Anestesia e Rianimazione”.

L’esposto si conclude con la richiesta alla Procura affinché indaghi sui fatti per i reati eventualmente ravvisabili.

Simeu agisce in questo caso insieme alle società scientifiche e associazioni federate in Fimeuc rappresentative dei medici che operano in tutte le strutture dell’emergenza sanitaria nazionale, fra cui Anaao-Assomed, Associazione medici dirigenti del Ssn, Cimo, Confederazione italiana medici ospedalieri, e Smi, Sindacato medici italiani.

La denuncia di Simeu del caso Brescia è stata avallata anche dall’intervento di due organizzazioni internazionali di settore, Eusem, European society for emergency medicine, e Uems, Union européenne des médicines spécialistes.

Un riassunto della vicenda su questo blog.