IL BLOG DI SIMEU

 

Mubee, Medicina d’urgenza basata sulle evidenze di efficacia (2°)

Cercare nel posto giusto una risposta ai nostri quesiti

di Paolo Balzaretti, redazione blog Simeu

 

“Ottenere informazioni da Internet è come servirsi un drink da un idrante”.
Mitchell Kapor

Cosa stiamo cercando?
Ora che ci siamo garantiti uno strumento per capire meglio ciò che vogliamo sapere, si tratta di capire dove cercarlo e quali forme può assumere. In questo post ci occuperemo solo delle “foreground questions”, le domande che ci poniamo nella pratica clinica di tutti i giorni, dedicando solo un breve cenno a quelle di background.
Le risposte ai nostri quesiti sono informazioni, ovvero dati, sottoposti ad un processo di interpretazione e rielaborazione affinché possano fornirci un supporto nel momento in cui dobbiamo prendere delle decisioni.
Nella scienza medica, tali dati, o osservazioni, sono rappresentati dai risultati dei singoli studi primari o, se queste non sono disponibili, dall’opinione di esperti. Il processo di trasformazione dei risultati dei singoli studi in informazioni utili, indicata come valutazione critica (critical appraisal), si focalizza sui meriti scientifici dei lavori (validità del disegno di ricerca) e sulla rilevanza delle loro conclusioni (1). In parole povere, si tratta di capire se i risultati di uno studio, che abbiamo individuato con la nostra ricerca, siano stati ottenuti per mezzo di una metodo sperimentale valido e siano effettivamente utilizzabili nella nostra pratica professionale. Nella letteratura EBM, si indicano con il termine di “raw evidence”, evidenza grezza, i risultati dei singoli studi e con quello di “pre-appraised evidence”, evidenza pre-valutata, le informazioni, ovvero i dati utilizzabili per prendere decisioni (1). Useremo in generale il termine di evidenze per indicare le evidenze grezze e quelle pre-valutate, facendo ulteriori specificazioni quando necessario.

Dove cercare?
E’ chiaro che valutare criticamente i dati primari di letteratura per ogni quesito clinico che ci poniamo non è possibile, sia per questioni tempo, sia per questioni di competenza nell’ambito dell’epidemiologia clinica e della statistica medica. Per questo, nel corso degli anni, sono stati creati molti database contenenti evidenze già valutate che consentono al clinico di poter ottenere direttamente la risposta ai propri quesiti senza doversi impegnare in lunghe ricerche bibliografiche.
Queste fonti sono state classificate da Haynes, uno dei fondatori dell’EBM, in base al grado di “raffinatezza” delle evidenze che raccolgono. L’approccio 6S (1) è rappresentato graficamente da una piramide, come riportato nella figura 1.
Ciò che viene proposto a chi cerca informazioni è quello di iniziare il proprio percorso dall’apice della piramide, scendendo verso i gradini più bassi fino a che il nostro quesito non trova risposta. In altri termini, l’idea è quella di indirizzare la propria ricerca prima presso le fonti dove l’evidenza è già stata valutata e pronta all’uso, costringendo il medico a far ricorso alle fonti che contengono informazioni più grezze, da analizzare attentamente prima di applicarle, solo nel caso in cui non si siano già trovate risposte soddisfacenti (sempre che queste esistano nella letteratura biomedica). Si dovrà ricorrere a queste stesse fonti anche nel caso si ricerchino prove di efficacia appena pubblicate, in quanto è sempre necessario un po’ di tempo perché i risultati degli studi primari siano incorporati nelle elaborazioni degli strati superiori.

Figura 1. Approccio 6S (Straus)

Proviamo a dare alcune definizioni:

  • Sistemi: software che integrano e riassumono le più rilevanti evidenze di letteratura circa un singolo problema clinico e le collegano alla situazione medica di specifici pazienti per mezzo di una cartella clinica elettronica, garantendo un supporto concreto alla decisione. Al momento esistono solo dei prototipi parziali di software di questo tipo.
  • Compendi (summaries): strumenti che integrano le migliori prove di efficacia disponibili provenienti dagli strati inferiori della piramide per garantire una solida base di evidenze circa le opzioni di gestione di specifici problemi di salute. Sono più spesso organizzate per problemi di salute/patologie, con ampie possibilità di navigazione tra i singoli argomenti. Costituiscono la fonte principale anche per le background questions. Esempi: Dynamed, ClinicalEvidence, UptoDate, PIER. Anche le linee guida basate sulle prove di efficacia rientrano tra i compendi di evidenza. Archivi online di linee guida sono: National Guideline Clearinghouse, NICE, SIGN, Sistema Nazionale Linee Guida, Trip Database, Clinical Policies dell’ACEP (American College of Emergency Physicians).
  • Sinossi di sintesi: in generale, le sinossi sono riassunti schematici di evidenze pre-valutate. Le sinossi rappresentano un livello di evidenza più elevato rispetto ai lavori che le costituiscono perché vi vengono inclusi, e valutati criticamente, solo quelli di qualità migliore. In questo strato della piramide, tali le sinossi si riferiscono a revisioni sistematiche. Archivi di sinossi di sintesi sono: ACP Journal Club, Evidence-based Medicine, DARE (Database of Abstract of Reviews of Evidence), Trip Database.
  • Sintesi: coincidono essenzialmente con le revisioni sistematiche basate su esaustive ricerche di letteratura, sulla valutazione critica di lavori ottenuti e sull’assemblaggio dei singoli risultati in conclusioni solide circa l’effettiva efficacia di un intervento. Esempi di database di sintesi sono: Cochrane Database of Systematic Reviews, Medline via PubMed (anche via Clinical Queries), EvidenceUpdates, Trip Database.
  • Sinossi di studi: in questo caso gli elementi costitutivi delle sinossi sono i singoli studi, valutati criticamente. Archivi di sinossi di studi: Evidence-based medicine, ACP Journal Club, Trip Database.
  • Studi: corrispondono ai singoli lavori di ricerca, quelli che producono dati originali circa singoli aspetti della gestione di problemi di salute. Possibili fonti di studi: Medline via PubMed, Cochrane Central Register of Trials, CINAHL, Embase, clinicaltrials.gov.

 

Per approfondire
1. Straus SE, Glasziou P, Richardson WS, Haynes RB. Evidence-Based Medicine. How to Practice and Teach it. 4th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone Elsevier; 2011. Chapter 2, Acquiring the evidence; p.29-62.

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One Response to “Mubee, Medicina d’urgenza basata sulle evidenze di efficacia (2°)”

  1. simeu blog » Blog Archive » MUBEE#6: Medicina d’Urgenza basata sull’evidenza di efficacia Passiamo ai fatti Says:

    […] il sistema 6S sulle fonti di informazioni e saltando i Clinical Decision System, di cui penso che nessuno di noi […]

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