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Fare la scelta giusta in medicina d’urgenza

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

Su Twitter: @P_Balzaretti


L’ACEP ha aderito a Choosing Wisely®

Avevamo già parlato della campagna “Choosing Wisely®” in un post alcuni mesi fa. In breve, si tratta di un’iniziativa, promossa dall’American Board of Internal Medicine, in cui tutte le principali Società Scientifiche americane sono invitate a redigere una lista di 5 procedure diagnostiche o terapeutiche per le quali vi è un rischio concreto di in appropriatezza e il cui impiego dovrebbe essere quindi preceduto da un adeguato confronto con i pazienti.

A febbraio l’ACEP (American College of Emergency Medicine) aveva dichiarato la propria adesione all’iniziativa e in questi giorni, in occasione della 13esima Scientific Assembly, la lista è stata presentata. L’elenco è stato creato attraverso un processo costituito da diversi passi: nel 2012 è stata creata la Task Force per la “Cost effective Care”, la quale ha raccolto i suggerimenti degli iscritti all’ACEP attraverso un sondaggio. Le oltre 200 proposte ricevute sono state valutate e classificate in base al contributo alla riduzione dei costi, al beneficio per i pazienti e alla praticabilità per il medico dell’urgenza. Dopo un ulteriore approfondimento bibliografico di tipo economico, una lista preliminare è stata è stata rifinita e sottoposta al Board of Directors per la scelta e l’approvazione definitiva.

Le cinque proposte avanzate dall’ACEP sono riportate in corsivo di seguito (in caratteri normali le mie osservazioni):

  1. Evitare la tomografia computerizzata dell’encefalo per pazienti in Pronto Soccorso con traumi cranici minori che sono a basso rischio di complicanze sulla base di score clinici validati.

Quali sono i traumi cranici minori (minor head injuries)? La terminologia in questo campo è piuttosto vaga: l’ACEP, per esempio, nella Clinical Policy del 2008 faceva riferimento a “mild traumatic brain injury”. In linea generale si tratta di pazienti con GCS 14-15 con perdita di coscienza dopo il trauma; rientrano però nella categoria anche pazienti che non sono andati incontro a perdita di coscienza ma presentano altri fattori di rischio quali il vomito, l’età > 65 anni, coagulopatia, etc (1). A mio avviso forse andava fatta una più precisa delimitazione del campo di applicazione.

Per quanto riguarda score, analizzando le citazioni risulterebbe che i due strumenti presi in considerazione sono la “Canadian Head CT Rule” e i “New Orleans Criteria”, per i quali vengono segnalati due confronti testa-a-testa (2, 3).

  1. Evitare di posizionare cateteri vescicali in Pronto Soccorso o per il monitoraggio della diuresi in pazienti stabili che possono urinare o per la comodità del pazienti e/o degli operatori.

Il riferimento principale è alle relative lineeguida CDC (4). Indicazioni per il posizionamento di cateteri vescicali in Pronto Soccorso potrebbero essere: il monitoraggio della diuresi in pazienti critici, la ritenzione urinaria, un intervento chirurgico e l’assistenza alla fine della vita.

  1. Non ritardare l’avvio di cure palliative o la presa in carico da parte di Servizi Hospice per pazienti di Pronto soccorso i quali probabilmente ne beneficeranno.

  1. Evitare gli antibiotici e l’esame colturale in pazienti di Pronto Soccorso in pazienti con ascessi non complicati sottocutanei o dei tessuti molli dopo un efficace incisione e drenaggio e con adeguato follow up.

  1. Evitare l’avvio di un’infusione endovenosa di liquidi prima di aver fatto un tentativo di reidratazione orale in casi non complicati di disidratazione lieve o moderata in età pediatrica in Pronto Soccorso.

Cosa ne pensate?

Less is more anche in Italia?

In questi giorni anche in Italia il dibattito sull’appropriatezza prescrittiva ha ripreso un po’ quota. Infatti, la SIRM, Società Italiana di Radiologia Medica, ha ufficializzato, in occasione del convegno organizzato per il suo centenario di fondazione, la propria adesione al progetto “Fare di più non significa fare meglio”, un’iniziativa lanciata da Slow Medicine sul modello di “Choosing Wisely”.

Fondata nel 2011 da professionisti che operano nel mondo della salute, Slow Medicine si propone un modello di cura che sia sobria, rispettosa e giusta: sobria, perché, appunto, fare di più non vuol dire fare meglio; rispettosa, perché i valori, le aspettative e i desideri sono diversi e inviolabili e giusta, per garantire cure appropriate e buona qualità per tutti.

L’iniziativa “Fare di più non significa fare meglio”, lanciata nel dicembre 2012, mantiene lo stesso impianto di Choosing Wisely, invitando le Società Scientifiche italiane a segnalare le 5 procedure diagnostiche o terapeutiche il cui impiego, essendo ad elevato rischio di inappropriatezza, andrebbe discusso con pazienti e cittadini. Ad oggi, tra le Società aderenti si segnalano l’ANMCO (Associazione Italiana Medici Cardiologi Ospedalieri), la FADOI (Federazione Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti), l’AINR (Associazione Italiana di Neuroradiologia) (per la lista completa clicca qui). Il progetto ha il sostegno anche di FNOM-CeO e IPASVI. Le prime “liste” saranno presentate al prossimo congresso nazionale di Slow Medicine che si terrà il 29-30 novembre a Torino.

 

Secondo me l’iniziativa è lodevole perché contribuisce ad avviare un dibattito sulla pratica clinica che coinvolge anche le Associazioni di pazienti e cittadini oltre a quelle mediche, ponendo in rilievo i temi della sostenibilità delle cure e della loro effettiva utilità. Ho però alcune perplessità: come già suggerito da Domenighetti e Vernero sul loro post per Salute Internazionale, purtroppo l’adesione delle rispettive Società Scientifiche non implica l’automatica accettazione anche da parte dei medici. Inoltre, l’attuale clima mediatico non aiuta a superare quegli atteggiamenti difensivi, soprattutto in ambito diagnostico, che sono la causa di buona parte degli accertamenti inappropriati. Dal punto di vista dei cittadini, si dovrà fare un grande lavoro per tentare di superare l’equazione, profondamente radicata, “+ esami = + salute”, per altro condivisa da molti professionisti.

 

Bibliografia

  1. Jagoda AS, Bazarian JJ, Bruns JJ Jr, Cantrill SV, Gean AD, Howard PK, Ghajar J, Riggio S, Wright DW, Wears RL, Bakshy A, Burgess P, Wald MM, Whitson RR; American College of Emergency Physicians; Centers for Disease Control and Prevention. Clinical policy: neuroimaging and decisionmaking in adult mild traumatic brain injury in the acute setting. Ann Emerg Med. 2008 Dec;52(6):714-48. Link

  2. Smits M, Dippel DW, de Haan GG, et al. Externalvalidation of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria for CT scanning in patients with minor head injury. JAMA 2005; 294:1519-25. Link

  3. Stiell IG, Clement CM, Rowe BH, et al. Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor head injury. JAMA. 2005; 294:1511-8. Link

  4. Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues DA; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010; 31(4):319-26. Link

2 Responses to “Fare la scelta giusta in medicina d’urgenza”

  1. Mario Guarino Says:

    Bravissimo Paolo, bel lavoro. 5 punti di quotidiana malpractice. Io insisterei su quello che mi è più caro cioè la cura palliative con il bridge verso gli hospice. Ma anche l’inappropriatezza del catetere vescicale (dolore aggiuntivo e non inutile perché nessun dolore è utile). Ogni giorno discuto (litigo) con i colleghi e gli infermieri dei reparti per non aver fatto mettere il catetere al paziente stabile.
    Lo stampo e lo affiggo in P.S.
    Sto lavorando per il caso del N2O in 118.

  2. Paolo Balzaretti Says:

    Grazie per l’apprezzamento.
    E’ bene che almeno se ne inizi a discutere in modo autorevole.
    Rimaniamo in attesa di Tue nuove.

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