di Paolo Groff

Il numero impressionante di borse di studio ministeriali non coperte per la specializzazione in Medicina d’Emergenza e Urgenza anche quest’anno lascia tutti gli operatori del settore in preda allo sgomento e all’amarezza. Si moltiplicano i contenuti, più o meno composti, di abbandono, rabbia e risentimento per un Servizio Sanitario Nazionale concretamente a rischio, amato e odiato al contempo, mai interamente capito per quello che vale, sostanzialmente sacrificato all’altare della “forza maggiore”.

Si ribadisce con forza che un settore dell’emergenza-urgenza umiliato ed indebolito compromette il funzionamento dell’intero sistema e che solo una politica fattiva di reclutamento e ritenzione degli operatori dell’emergenza potrebbe avere effetti frenanti in quella che sembra una inarrestabile parabola discendente. Tuttavia, solo un’analisi attenta della vastità del fenomeno a livello internazionale e della profondità e diversità delle sue radici potrebbe consentire l’efficacia di misure correttive giocoforza molteplici, dirette a più livelli, e tra loro anche differenti.

Il fatto è che in tutta Europa e in molte parti del mondo osserviamo un numero crescente di posti di formazione in Medicina d’Emergenza-Urgenza lasciati vacanti con un crescente abbandono dei programmi di formazione; allo stesso modo un numero crescente di posti per infermieri e medici d’urgenza di ruolo rimangono scoperti nei servizi sanitari nazionali; mentre c’è un esodo sempre crescente di operatori dai dipartimenti di emergenza tramite pensionamento anticipato. È d’altro canto vero che questa situazione può avere un impatto significativo sulla fornitura attuale e futura di cure di alta qualità ai pazienti e che la perdita di personale qualificato non rappresenta solo una perdita economica, ma anche una perdita di competenza ed esperienza.

Concettualmente, se definiamo la pianificazione della forza lavoro medica come il collocamento del personale giusto, con le giuste competenze nel posto giusto al momento giusto per garantire che l’assistenza sanitaria venga erogata (1), possiamo identificare specifiche criticità alla sua realizzazione sia nella fase di input, o reclutamento, che nella fase di output o mantenimento in organico. Entrambe queste categorie di problemi dipendono da fattori storici, ambientali, psicologici e generazionali o sociologici.

Considerando innanzitutto gli aspetti storici, tra il 2007 e il 2009, una crisi economica senza precedenti colpì i paesi occidentali, e conseguentemente molti governi furono costretti ad attuare misure specifiche per ridurre la spesa. Una di queste fu la cosiddetta “razionalizzazione” dell’assistenza sanitaria. Come si può derivare dai dati ufficiali, prendendo ad esempio la situazione italiana (cfr elaborazione OASI su dati del Ministero della Salute), ciò portò a una riduzione degli ospedali di comunità e a una riduzione del numero globale di posti letto ospedalieri con una concentrazione delle cure in ospedali più grandi. Poiché queste azioni non furono accompagnate da un corrispondente aumento dell’assistenza sanitaria extraospedaliera si osservò un aumento degli utenti che si rivolgevano ai PS e conseguenti problemi di blocco dei ricoveri, da cui, a loro volta, sorsero problemi di sovraffollamento, boarding e peggioramento delle condizioni di lavoro per gli operatori.

Tornando ad una visione più generale, l’importanza dello stress lavoro-correlato è emersa a partire dai lavori dedicati al tema dieci anni fa, che hanno evidenziato come la presenza di un flusso incontrollato di pazienti e l’impossibilità di far coincidere domanda e offerta possano essere fattori induttori di stress fisico e psicologico nei medici d’urgenza con conseguente calo dell’autostima e del senso di realizzazione. Uno studio in particolare ha esplorato anche i meccanismi di reazione in un gruppo di dirigenti di struttura d’emergenza-urgenza nel Regno Unito, evidenziando come, in questa situazione, lo sforzo per ripristinare a tutti i costi un funzionamento efficace del DEA e per mantenere la propria leadership ottenendo un miglioramento per pazienti e colleghi possa diventare un fattore di stress di per sé se non accompagnato da riconoscimento e rinforzo da parte del gruppo (2).

La correlazione tra qualità della vita sul lavoro e problemi di fidelizzazione e permanenza del personale è emersa ben presto, in vari studi, tra i medici che riferivano di apprezzare la continua varietà del lavoro in pronto soccorso, le dinamiche del team ad esso intrinseche, la possibilità di insegnare ai giovani, ma di non sapere per quanto tempo sarebbero stati in grado di mantenere questo ritmo data l’impossibilità di fornire cure di qualità ai pazienti (3). È interessante notare che i medici intervistati proponevano di promuovere la frequenza dei laureandi al pronto soccorso per aumentare l’attrattività del settore e facilitare quindi il reclutamento e il ricambio del personale. L’interesse deriva dal fatto che probabilmente, all’epoca, non risultavano del tutto evidenti gli effetti di quello che oggi potremmo tranquillamente definire “un cambio generazionale”.

Le giovani generazioni di medici, infatti, presentano caratteristiche e atteggiamenti che le differenziano notevolmente dalle precedenti. Se le caratteristiche dei cosiddetti “boomer” si possono compendiare nel termine “sposati con il lavoro”, con una tendenza ad accettare lunghi ed “antisociali” turni lavorativi, e una sostanziale fedeltà (o caparbia persistenza?) al posto di lavoro, le giovani generazioni sembrano concepire un rapporto più equilibrato tra lavoro e vita privata, un lavoro che sia soprattutto appagante, efficace, e consenta loro di sperimentare realtà lavorative diverse (4). Queste caratteristiche, in un contesto caratterizzato da un sistema sanitario vincolato dall’austerità, carichi di lavoro pesanti, elevata intensità del lavoro stesso con difficoltà a garantire una formazione e un supporto clinico adeguati ai medici in formazione e dalle crescenti richieste di una popolazione di  utenti anziana e comorbida, hanno portato a una crisi nel reclutamento e nella fidelizzazione dei giovani medici che,  a sua volta, in un circolo vizioso, peggiora le condizioni di lavoro e la possibilità di fornire formazione e supporto clinico.

In una revisione integrata di 47 articoli che miravano a determinare i fattori causali che contribuiscono alla crisi di fidelizzazione dei giovani medici al mondo dell’emergenza-urgenza utilizzando evidenze raccolte direttamente da loro (5), emergono tre temi chiave che caratterizzano il sistema attuale.

La presenza di condizioni di lavoro insoddisfacenti, scarso supporto e qualità delle relazioni sul posto di lavoro e scarse opportunità di apprendimento e sviluppo, insieme a un tema generale di mancanza di flessibilità nell’organizzazione del lavoro stesso.

Questi fattori sembrano portare ai seguenti risultati: non sentirsi valorizzati; mancanza di autonomia; scarso equilibrio tra lavoro e vita privata e compromissione dell’assistenza ai pazienti.

Non può stupire quindi che un numero crescente di giovani medici scelga di non intraprendere questa strada o di deviare da essa.

E arriviamo così a parlare di sindrome da burnout.

Si tratta di una specifica condizione clinica lavoro-correlata che non va confusa con le situazioni di insoddisfazione per l’ambiente lavorativo di cui abbiamo parlato finora e che si riassume nella compresenza di tre fattori singolarmente misurabili in senso quantitativo: esaurimento emotivo, depersonalizzazione e ridotto senso di realizzazione personale. Deriva dall’esposizione prolungata a fattori stressanti che possono anche coincidere con fattori legati all’ambiente di lavoro già esposti. Tali fattori, tuttavia, si intersecano con il livello di ansia percepito dal paziente, eventuali contenuti depressivi, le modalità con cui l’individuo reagisce allo stress e alcune caratteristiche specifiche dell’individuo stesso.

Questa sindrome, di fatto, sembra essere più frequente negli operatori dell’emergenza-urgenza rispetto a quelli di altre specialità ed è stata segnalata in quest’ambito una prevalenza variabile tra il 25 e il 78% (6). In questo articolo ho evitato di parlare della pandemia da Covid-19 come causa diretta dei problemi di organico al pronto soccorso, poiché si ritiene comunemente che essa abbia avuto soprattutto il ruolo di esacerbare criticità preesistenti che già costituivano un problema globale. In ogni caso, un’indagine condotta da EUSEM (Società Europea di Medicina d’Urgenza) su 1925 operatori dell’emergenza-urgenza ha evidenziato una prevalenza di burnout tra essi che va dal 31% al 62%, a seconda che vengano utilizzati criteri diagnostici rigorosi o flessibili, nell’era post-pandemica, superiore a quella riportata nell’era precedente che era del 23-34% (7). Fatto interessante, l’analisi delle covariate evidenziava che il rischio di burnout era più alto nelle lavoratrici, negli infermieri, nei lavoratori impiegati esclusivamente nell’area del pronto soccorso (che non ruotano cioè sull’emergenza pre-ospedaliera e sulla Terapia semi-intensiva), in quelli con minore esperienza lavorativa e, per quanto riguarda l’argomento in questione, in coloro che lavorano in pronto soccorso sotto organico e in coloro che esprimono frequentemente l’intenzione di lasciare il pronto soccorso.

Quindi, il burnout, oltre ad avere conseguenze sulla sicurezza dell’organizzazione e del paziente, è causa di assenteismo e difficile ritenzione del personale.

È pertanto logico chiedersi se esistano interventi specifici in grado di ridurre lo stress occupazionale e/o il burnout in pronto soccorso. Una revisione di 14 articoli ha preso in considerazione l’efficacia in questo senso di interventi di tipo educativo (consapevolezza della propria salute e come preservarla, miglioramento della comunicazione in team ecc.), di interventi basati sulla mindfulness (intervento psicologico mirato ad aumentare la consapevolezza del presente e la capacità di accettazione) e di interventi diretti al miglioramento dell’organizzazione (8). Nonostante l’estrema eterogeneità dei lavori considerati, gli interventi di tipo educativo e quelli basati sulla mindfullness hanno dimostrato, in misura variabile, di essere efficaci nel ridurre lo stress e il burnout, mentre gli interventi diretti all’organizzazione hanno dato origine a risultati contrastanti. Ciò non dovrebbe sorprendere né scoraggiare gli sforzi in tal senso considerando che gli interventi organizzativi richiedono risorse aggiuntive per facilitare cambiamenti su larga scala e un periodo di valutazione più lungo e anche che esiste un grado diffuso di delusione tra gli operatori nei confronti della leadership, della gestione organizzativa, e una refrattarietà al cambiamento.

Ultimo ma non meno importante, c’è il problema emergente della violenza e della discriminazione di ogni genere sul posto di lavoro. Uno studio condotto in Svizzera ha mostrato come questi problemi colpiscano con frequenza non trascurabile le diverse categorie di lavoratori del settore sanitario.

Benchè i numeri assoluti possano sembrare irrisori rispetto a quanto usualmente riportato nel mondo dell’emergenza-urgenza, in particolare nel nostro paese e in tempi recenti (lo studio citato è stato condotto su una popolazione indifferenziata di operatori sanitari), ciò che è interessante è il fatto che la frequenza con cui questi eventi vengono segnalati è chiaramente correlata alla percezione di un cattivo clima lavorativo da un lato e dall’altro alla convinzione con cui gli operatori intendono cambiare o lasciare il proprio lavoro (9).

In conclusione, i problemi di personale nel PS sono il risultato di una sindrome multisistemica in cui giocano un ruolo fattori storici, ambientali, generazionali, psicologici e sociologici.

Pertanto, non è concepibile una soluzione univoca.

È necessario considerare interventi a livello di decisori politici, volti soprattutto a ridurre la pressione degli utenti sul PS (urgente promuovere un effettiva offerta di salute sul territorio); interventi a livello di organizzazione ospedaliera volti a promuovere il flusso dei pazienti e facilitare le dimissioni dal PS; interventi a livello di organizzazione del PS, volti a promuovere la flessibilità dei ruoli, il supporto clinico, l’adeguata rotazione dei turni; interventi a livello individuale volti al supporto educativo e psicologico alla costruzione del clima di squadra, ecc.(10).

Solo la piena comprensione della multidimensionalità del problema e della sua perversa natura di circolo vizioso in cui la carenza di personale e il cattivo clima di lavoro non possono che generare ulteriore carenza di personale e peggioramento del clima di lavoro potrà portare a soluzioni ragionate e plurali che non abbiano il carattere di aleatorietà, come aprire la finestra delle assunzioni o dei posti in specializzazione sul baratro di un vuoto assoluto.

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This entry was posted on sabato, ottobre 12th, 2024 at 11:00 and is filed under politica sanitaria. You can follow any responses to this entry through the RSS 2.0 feed. You can leave a response, or trackback from your own site.