MUBEE#6: Medicina d’Urgenza basata sull’evidenza di efficacia
Passiamo ai fatti
di @P_Balzaretti
In questo post, dopo tante parole, tentiamo di mettere in pratica ciò che ci siamo detti sulla ricerca in PubMed.
Questa è una storia vera. Qualche giorno fa, appena dimesso un paziente con paralisi periferica del faciale, una specializzanda che frequenta nel nostro DEA mi dice: “Ah, quindi tu sei della scuola dell’antivirale per le paralisi di Bell”; “perché, qualcuno non lo prescrive?” chiedo a lei e a me stesso. Mi sembra una buona occasione per rivedere la letteratura a riguardo.
Impostare la ricerca
Ricercando dati sull’efficacia del trattamento anti-virale nella paralisi di Bell ci stiamo chiaramente indirizzando verso un quesito di foreground, in quanto più prossimo alla pratica quotidiana che non alle conoscenze di base sulle neuropatie periferiche. Possiamo dunque applicare lo schema PICO, in base al quale la questione potrebbe essere organizzata in questo modo:
| Patient | Intervention | Comparison | Outcome |
| In pazienti affetti da paralisi periferica del n. faciale (idiopatica) | Somministrazione di terapia anti-virale | Nulla | Guarigione senza reliquati. |
Riprendendo il sistema 6S sulle fonti di informazioni e saltando i Clinical Decision System, di cui penso che nessuno di noi disponga, si passa ai compendi (o Summaries). Vi posso dire che in Dynamed, cui posso accedere tramite la Biblioteca Virtuale della Salute del Piemonte, l’argomento è trattato.
Creare la stringa di ricerca
Il mio obiettivo è però quello di ottenere delle evidenze da PubMed: iniziamo dunque a creare la stringa di ricerca. Utilizzando la domanda che abbiamo formulato attraverso la griglia PICO, isoliamo i concetti chiave: io direi “paralisi periferica del nervo faciale” e “terapia anti-virale”. Direi di inserire i termini relativi agli out come solo in un secondo tempo, nel caso ottenessimo troppo materiale.
Partiamo dalla patologia. Dal MeSH Database otteniamo che esiste un termine MeSH direttamente corrispondente che è “Bell Palsy”[mesh]. E’ presente anche “Facial Paralysis”[mesh] il quale è meno specifico perché si riferisce anche le cause centrali di paralisi, ma per completezza lo includerei comunque nella stringa. Per essere sicuri di raccogliere anche lavori recenti, non ancora indicizzati, includerei “Bell Palsy”[text word] e “Bell’s Palsy”[text word].
Per quanto riguarda la terapia antivirale, utilizzerei “Antiviral agents”[Pharmacological action]. [Pharmacological action] si riferisce al campo in cui viene inserita l’azione farmacologica dei farmaci citati nello studio. Anche in questo caso ricercheremo parole di testo, in particolare “Antiviral Agents”[text word], “Acyclovir”[text word], “valacyclovir”[text word].
Organizziamo ora la stringa di ricerca; io proporrei qualcosa del genere:
(“Bell Palsy”[mesh] OR “Facial Paralysis”[mesh] OR “Bell Palsy”[text word] OR “Bell’s Palsy”[text word]) AND (“Antiviral Agents”[pharmacological action] OR “Antiviral Agents”[text word] OR “Acyclovir”[text word] OR “valacyclovir”[text word])
Con questa stringa dovremmo ottenere gli articoli che contengono contemporaneamente (attraverso l’impiego di AND) almeno (per mezzo dell’operatore OR) uno dei descrittori della malattia e almeno uno dei descrittori della terapia.
Risultati della ricerca, così come appaiono in PubMed Advanced search. La ricerca è stata effettuata in data 03/05/13.
Bene, abbiamo trovato circa 294 articoli. A questo punto, seguendo il sistema 6S, dovremmo cercare le sinossi di revisioni sistematiche, le quali però non sono così facili da individuare su PubMed: per questo, punterei a “semplici” revisioni sistematiche. Possiamo farlo utilizzando i filtri “Systematic Review” e “Meta-analysis”. Come fare?
I limiti (o filtri)
Uno dei motivi per cui molti sono scoraggiati dall’utilizzare PubMed è l’abbondanza di risultati che si ottiene. PubMed offre però la possibilità di “filtrare” questa montagna di informazioni per ottenere un numero di articoli che sia più semplice da affrontare. Questi limiti permettono di selezionare gli articoli in base all’epoca di pubblicazione del lavoro, al disegno dello studio (clinical trial, lettera all’editore, etc.), all’età dei soggetti arruolati e così via (per una lista completa dei “Filters” si veda qui).
I filtri sono elencati nella colonna a sinistra della schermata dei risultati. In alto, cliccando su “Show Additional Filters” è possibile visualizzare la lista completa e selezionare quelli che riteniamo utili.
Bisogna comunque ricordarsi che l’impiego di ogni filtro è un’arma a doppio taglio: decidendo di escludere degli articoli dai risultati della nostra ricerca alleggeriamo certamente il nostro lavoro ma rischiamo anche di perdere materiale utile. In particolare, dato che alcuni filtri utilizzano il sistema dei tag, il loro impiego può escludere la possibilità di ottenere articoli che non siano stati ancora indicizzati in MEDLINE.
Raccogliamo i frutti del nostro lavoro
Nel nostro caso dunque clicchiamo su “more…” sotto “Article Type” e spuntiamo, nella lunga lista di pubblicazioni, le revisioni sistematiche e le meta-analisi quindi clicchiamo su “Show”. A questo selezioniamo nuovamente Systematic review e Meta-analysis: io ho ottenuto 27 risultati.
Tra i lavori ottenuti si rende evidente una revisione Cochrane secondo la quale vi sono prove di elevate qualità che gli anti-virali non siano meglio del placebo nel trattamento della paralisi di Bell e prove di moderata qualità che la loro efficacia sia inferiore a quella degli steroidi (1).
Risalendo e analizzando revisioni più recenti, scopriamo che il giudizio sullo scarso impatto terapeutico è stato dimostrato anche in altri lavori: in particolare Quant e colleghi (2) non hanno rilevato alcun beneficio aggiuntivo dell’associazione tra anti-virale e steroide rispetto al solo steroide. Anche nei lavori di Almeida (3), Numthavaj (4) e van der Veen (5), sebbene si rilevi una tendenza ad esiti migliori dell’associazione di anti-virali e steroidi rispetto ai soli steroidi, questa non raggiunge mai la significatività statistica. Le linee guida dell’American Academy of Neurology, basate su una revisioni sistematica autonoma dei dati, traggono le debite conseguenze (6).
Conclusioni
In tempi ragionevoli siamo riusciti ad ottenere una risposta al nostro quesito basata su evidenze di qualità rilevante. Vedremo nei prossimi post che è possibile ottenere questo tipo di informazioni in modo ancora più rapido.
Nonostante ciò, sono conscio anch’io di quanto sia difficile, soprattutto in medicina d’urgenza, ottenere queste informazioni in tempo reale. Ciò non toglie che padroneggiare PubMed permetta di poter arricchire, magari in differita, il proprio bagaglio culturale.
Riguardo alla strategia utilizzata, è solo una di quelle possibili. Chiunque abbia idee alternative e le voglia di condividere è il benvenuto.
Per approfondire
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Lockhart P, Daly F, Pitkethly M, Comerford N, Sullivan F. Antiviral treatment for Bell’s palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD001869. Link
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Quant EC, Jeste SS, Muni RH, Cape AV, Bhussar MK, Peleg AY. The benefits of steroids versus steroids plus antivirals for treatment of Bell’s palsy: a meta-analysis. BMJ. 2009; 339:b3354. Link
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de Almeida JR, Al Khabori M, Guyatt GH, Witterick IJ, Lin VY, Nedzelski JM, Chen JM. Combined corticosteroid and antiviral treatment for Bell palsy: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2009; 302(9): 985-93. Link
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Numthavaj P, Thakkinstian A, Dejthevaporn C, Attia J. Corticosteroid and antiviral therapy for Bell’s palsy: a network meta-analysis. BMC Neurol. 2011; 11:1. Link
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van der Veen EL, Rovers MM, de Ru JA, van der Heijden GJ. A small effect of adding antiviral agents in treating patients with severe Bell palsy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2012; 146(3):353-7. Link
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Gronseth GS, Paduga R; American Academy of Neurology. Evidence-based guideline update: steroids and antivirals for Bell palsy: report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2012 Nov 27;79(22):2209-13. Link
Dichiaro di non avere alcun conflitto di interesse con entità a fini di lucro citate nel presente post.
