CARI AMICI E COLLEGHI E OGGI PIU’ CHE MAI FRATELLI

Dott. Stefano Paglia _ Medico emergenza-urgenza e la resiliente unità operativa PS e 118 ASST Lodi e Codogno

 

Sì, fratelli, come dice sempre Andrea Magnacavallo.

 

Caro Guido

Oggi è il 10/3/2020 sono le 5.00 del mattino e tra poche ore andrò a casa in quarantena domiciliare per 24 ore, Fanny e Francesca mi sostituiranno, poi torno al mio posto, qui le cose vanno bene abbiamo una specie di routine e per quanto critica la situazione appare gestibile. Come richiesto prima di staccare ti invio un resoconto a caldo di questi giorni nella speranza che possa essere utile anche ad altri.

Alle 21.14 del 20/2/2020 vengo richiamato in servizio in Direzione Generale insieme ai Capi Dipartimento e al Direttore Generale, Direttore Sanitario, Direttore Sociosanitario e Direzione medica e primario di malattie infettive della ASST di Lodi, Viene costituito il comitato di crisi aziendale e viene comunicata la positività del TEST per COVID-19. Il primo caso accertato in Italia è stato scoperto dalla geniale intuizione di una rianimatrice Annalisa Malara, che a fronte di un grave e inspiegabile caso di Polmonite rapidamente evoluta in ARDS forza il protocollo nazionale e si fa autorizzare dalla direzione aziendale un test per Coronavirus sulla base di una intuizione e di un contatto indiretto con persone asintomatiche rientrate dalla Cina (successivamente risultate negative al tampone). Il Comitato di crisi che si mette subito in contatto con il comitato di Crisi Regionale di Regione Lombardia e con il comitato di Crisi Della prefettura.

Il primo paziente diagnosticato è già intubato in terapia intensiva e non è spostabile perché in condizioni critiche. Avvisiamo il personale del PS di Codogno di indossare i DPI previsti in caso di sospetto Coronavirus, la procedura aziendale era stata completata dal CIO della ASST e pubblicata sul sito la settimana prima, con essa erano stati resi disponibili i DPI.  In quel momento a Codogno sono presenti e ancora in servizio il turno del pomeriggio (che si è fermato quando è stata resa nota la notizia del primo riscontro) in totale 2 medici, il notturno e il pomeridiano, 8 infermieri, i 5 del pomeriggio e i 3 della notte, 3 OSS. Insieme a loro 15 pazienti oltre agli accompagnatori e tra questi 5 polmoniti oltre a un paziente con insufficienza respiratoria in NIV e dubbia sepsi.

Viene deciso dal comitato di crisi regionale di evacuare il PS di Codogno e isolare l’ospedale. AREU mette a disposizione 10 mezzi sanitari e invia a Codogno il coordinatore locale per le Maxiemergenze. Io raggiungo con questo obiettivo il PS di Codogno.

Al mio arrivo il personale indossa i DPI, applichiamo da subito triage out per tutti i nuovi accessi non sospetti, completiamo le valutazioni dei pazienti con altra causa e iniziamo il trasferimento dei pazienti presenti in PS con patologia respiratoria o necessitanti ricovero per altro motivo.

Tra i 5 pazienti con polmonite uno è giovane il quadro emogasanalitico e radiologico è molto sospetto anche lui è di Castiglione D’Adda non conosce e non ha frequentato il primo caso. Informo Enrico Storti che da quel momento insieme a Pietro Bisagni non molla un minuto il Comitato di Crisi nel suo complesso fa lo stesso, Il DG si trasferisce in ospedale, Io mi metto in servizio permanente in PS. Presto vengono istituite le prime Zone Rosse

Arrivano subito a Codogno esperti del Sacco (non mi ricordo i nomi) un infettivologo e un rianimatore credo valutiamo insieme il secondo sospetto, il quadro sindromico appare chiaro eseguiamo il tampone e viene preso in consegna da loro che insieme agli altri vengono portati all’ospedale Sacco, concordiamo che quel tampone ha una priorità assoluta, potrebbe essere il caso 2. Siamo da subito tutti consapevoli del significato di questo sospetto, le unità di crisi sono informate. Decidiamo di far partire i tamponi per tutti i pazienti provenienti da Castigliane D’Adda indipendentemente dai sintomi sia a Lodi che a Codogno (sono le 3.00 circa)

Completiamo l’evacuazione destinando i pazienti su Lodi, stratificando il rischio e dopo aver fatto i tamponi a tutti e decidiamo di trattenere in PS a Codogno solo il sospetto caso 2 maschio di 40 anni e una giovane con sospetta TBC già in isolamento dal giorno prima, paradossalmente l’unica paziente al sicuro in quel momento.

Il PS di Codogno viene chiuso, noi restiamo dentro in attesa. La situazione a Lodi è ancora normale, per la stagione.

Osserviamo e valutiamo più volte il secondo paziente nel corso delle ore seguenti, siamo rimasti solo noi e lui. Neutropenico, ipossiemico, moderatamente polipnoico, P/F ridotto, febbrile, polmonite a focolai multipli mantellare medio basale posteriore che tende a coinvolgere progressivamente i campi anteriori, in ecografia è un manuale. Corregge in O2. Il quadro clinico è semplice ed eclatante, ma dobbiamo aspettare il tampone per la conferma.

Il laboratorio del Sacco è da subito sommerso di campioni di pazienti ricoverati e di operatori sanitari asintomatici per contatto, i tempi di risposta si allungano presto, in mattinata abbiamo la conferma i casi confermati e sintomatici sono 2, dello stesso paese e non si sono mai visti. Viene intubato anche il secondo caso e ricoverato in TI a Codogno insieme al primo

Il Direttore Sanitario di Codogno avvisa il comitato di Crisi e il Prefetto. Io e una infermiera di Lara Villa abbiamo sempre lavorato con i DPI, non siamo contatti. Ci spostiamo su Lodi.

Il resto del personale attende nel PS di Codogno proseguirà nella assistenza di una paziente trasferita in PS dalla terapia intensiva (una anziana malata critica in NIV)

Gli infermieri del reparto di medicina di Codogno restano in reparto insieme ai pazienti per prestare assistenza lo faranno per più giorni.

Pazienti e operatori di Codogno si chiudono dentro l’ospedale.

Io e Lara Villa salutiamo i colleghi e andiamo a Lodi in PS.

Arrivati a Lodi tutti hanno i DPI, il PS è pieno di gente comune che chiede cose comuni.

Inizia il triage out, dimettiamo immediatamente tutti i minori non sospetti, molti capiscono subito altri no, li convinciamo, rinforziamo la vigilanza, istituiamo immediatamente una linea pulita nell’atrio del PS separandolo dalla attesa e dell’accesso e suddividiamo il PS in due linee per intensità di cura.

Raddoppiamo la capacità dell’OBI sfruttando i locali polifunzionali dei precedenti codici minori dove avevamo già fatto predisporre 5 attacchi ossigeno e aria compressa.

Ordiniamo urgentemente subito 300 dispositivi per Peep Boussignac modificate con rilevatore di pressione con FiO2 regolabile in funzione del rapporto aria compressa e ossigeno che non necessitano di venturimetro (li avevamo valutati per il MET 3 settimane prima) Arrivano subito arriva subito insieme ai caschi e anche una enorme quantità di materiale, rivediamo magazzini e percorsi bisogna reinventare tutto anche come entrare e uscire dal bagno.

Nel primo pomeriggio del 21 non appena ci siamo in qualche maniera riorganizzati, appena allocate le scorte di materiale e le prime forniture di ossigeno cominciano a salire i pazienti respiratori, la sera dopo una breve pausa arriva il primo picco. L’impatto è forte ma teniamo, riusciamo a valutarli quasi tutti ma qualcuno precipita rapidamente, qualcuno giovane, maschio, febbrile e gravemente ipossiemico, i rossi sono moltissimi il calcolo del NEWS spesso sopra a 7, nel primo picco ne vengono intubati 2, 15 necessitano peep e altri 20 ossigeno. Capiamo subito che la clinica è semplice stigmatica, il problema è gestionale, sono tanti, vengono tutti insieme e con quadri respiratori polimorfi ma classificabili. Dopo ogni picco fortunatamente c’è una pausa che ci consente di ragionare.

Identifichiamo i fenotipi di presentazione, alla prima valutazione sono 5:

Febbre senza insufficienza respiratoria e Rx torace negativa.

Febbre con Rx torace ed ega indicativi per focolaio e/o insufficienza respiratoria lieve.

Febbre con insufficienza respiratoria severa documentata da EGA in AA al triage.

Insufficienza respiratoria sospetto ARDS iniziale o polmonite complicata.

ARDS franca all’esordio

elaborare procedure e strategie, capire cosa fare in previsione del picco successivo, capiamo presto che il ritmo è regolare due picchi uno diurno più morbido, uno serale importante, capiamo che bisogna fare presto che alcuni non hanno tempo, altri si. Capiamo subito che hanno tutti la stessa cosa (sono tutti come il caso 2) con differente gravità, capiamo subito l’importanza del triage, elaboriamo rapidamente uno schema:

 

capiamo subito che i tamponi non servono per la diagnosi, sono necessari, li facciamo ma le risposta cominciano a tardare anche perché il numero di tamponi tra contatti  e pazienti diventa subito enorme, il punto di raccolta e da noi, partono ogni 3 ore inizialmente istituiamo una rete di trasporti e un punto confezionamento con il responsabile del laboratorio Dott. Anesi che affronta e cerca di gestire il tema tamponi, cominciamo ad avere consistenti ritardi nell’esito dei tamponi per i pazienti perché ci sono troppi i tamponi degli operatori sanitari. Il comitato di crisi decide di imporre delle priorità, questo non è facile da gestire alcuni operatori hanno paura, il tampone (completamente privo di significato prognostico in modo evidente e fin da subito) diventa una specie di terapia salvavita nella testa di tutti, non è così ma non importa. Cominciano a emergere delle criticità tra gli operatori specie per l’incertezza e l’impossibilità di avere subito il risultato dei tamponi, Il PS tiene ma il contesto è comprensibilmente difficile da gestire, la norma di legge sulla quarantena obbligatoria per tutti i contatti crea sconcerto tra i sanitari, sale la paura.

Il DG Lombardo si veste e alle 8 di mattina del terzo giorno (credo) viene a parlare con gli infermieri e i medici smontanti della notte, abbiamo un problema, siamo fuori legge. La vicinanza del Direttore Generale, il suo impegno preciso per una manleva normativa come poi avvenuto entro 6 ore, si fondono con la chiarezza e la consapevolezza di ciò che va fatto, l’adesione al mandato è volontaria, tutti possono interrompere il servizio basta solo segnalarsi come contatto. Siamo consapevoli di essere tutti purtroppo contatti, i pazienti positivi delle settimane precedenti aumentano e in meno di 24 ore il personale del PS sa di essere stato a contatto con questa malattia già da alcune settimane.

Tutti sanno di potersi mettere in auto quarantena come contatti, e la paura si vede nei volti degli operatori, a volte lieve velata a volte incontrollata, ma ci parliamo ci confrontiamo nel corridoio tra le due aree visita dove presto allestiremo una area briefing, in seguito tutte le mattine alle 7.00 e arriva la consapevolezza e con essa la serenità e la volontà di agire.

Tutti tornano in servizio, non ci sono defezioni.

Man mano ci organizziamo rivediamo le procedure quotidianamente elaboriamo strategie e rivediamo il triage capiamo presto che si tratta di una maxiemergenza respiratoria ricorrente, ci organizziamo in tal senso e le cose funzionano, i tempi di valutazione si accorciano, facciamo costruire in tempo da record pareti e impianti per l’ossigeno spostando i pazienti e sanificando prima dell’arrivo degli operai troviamo soluzioni per i DPI, sanifichiamo gli ambienti a rotazione  

I tempi di ricovero sono da subito un problema per la grande quantità di pazienti che questa patologia impone esauriamo subito i posti in terapia intensiva, li raddoppiamo e viene istituita da AREU una rete di trasporti per le altre terapie intensive, gli pneumologi si inventano il reparto Blu per i pazienti in CPAP 15 letti, che riempiremo nel primo giorno di apertura, l’ospedale cambia in pochi giorni, vengono costruiti muri separati i ricoveri rinominate nuovi reparti destinati ai pazienti COVID-19 presto tutti capiscono che tutto è cambiato, tutti fanno un lavoro diverso, nessuno si tira indietro. Non valgono più le regole di prima, l’intensità di cura resta valida ma gli standard assistenziali vanno cambiati come per la gestione di una maxiemergenza, il modello ospedaliero tradizionale scompare in meno di 15 giorni, alcuni fanno fatica ad accettarlo ma rapidamente tutti capiscono e cominciano a dare il massimo.

Andrea Bellone primario di Niguarda Milano si veste e entra a Lodi per capire che succede, lo capisce. Incontra poi il DG Lombardo e rientra Milano inizia a preparare la sua linea di difesa con 2 settimane di anticipo.

Lo seguono fortunatamente in molti di Milano, Cortellaro San Carlo, Brambilla Sacco, Perani di Brescia e fortunatamente Cosentini di Bergamo. La rete delle informazioni istituzionale ed informale si estende.

Bergamo è il secondo focolaio, ma questa volta non sono 250.000 residenti. Sono oltre 1000000. Il preavviso è minimo, meno di una settimana.  Ma Bergamo oggi 10/3/2020 resiste e Milano è pronta più di come lo siamo stati noi e più di Bergamo. Il resto di Italia da oggi è zona rossa, tutti si preparano e per noi qui a Lodi è una bella notizia.

Le nostre linee guida sono state valutate migliorate e integrate da Regione elaborate corrette e diffuse. Il primo resoconto delle prime settimane è sul sito della SIMEU e disponibile a tutti.

Il PS di Lodi è in piedi e lavora. Ora stiamo affrontando con le colleghe dell’URP in modo strutturato il tema delle comunicazioni con i parenti, ci siamo resi conto del fatto che serve un servizio dedicato esterno al PS che in modo attivo comunichi periodicamente le condizioni dei pazienti e l’evoluzione attingendo informazioni dalle nostre cartelle cliniche. Ai medici sono riservate le comunicazioni attinenti i peggioramenti clinici le prognosi infauste e i decessi. Abbiamo fatto chiudere i telefoni del PS per le telefonate esterne (non riuscivamo a gestirle e sottraevano tempo prezioso alla assistenza) Abbiamo sospeso tutte le consulenze in PS eccetto per Rianimatori, Radiologi e Cardiologi

Abbiamo strutturato e procedurato la gestione dei decessi e la riconsegna dei valori personali dei pazienti con un servizio dedicato 

L’ospedale di Lodi è completamente e radicalmente rivoluzionato, in 15 giorni ci siamo adattati alla nuova realtà.

Questo il messaggio a tutti gli operatori del DG Lombardo di ieri sera che rappresenta cosa è avvenuto in ospedale:

 

Comunicazione interna del Direttore Generale 09/03/2020

Sono passati 18 giorni dall’inizio di questa emergenza e moltissime cose sono cambiate nella nostra comunità; non esiste più una “zona rossa” fatta di 10 comuni tra Codogno e Casalpusterlengo ma tutta la Lombardia è zona rossa; è zona rossa anche una vasta parte del Piemonte, dell’Emilia e del Veneto.

Da oggi tutte le attività ospedaliere della Regione, pubbliche e private, sono coordinate e organizzate per consentire di mantenere i nostri elevati standard qualitativi delle reti di patologia tempo-dipendenti e nel contempo di liberare risorse mediche, infermieristiche, professionali e tecnologiche per trattare efficacemente i malati di Covid19 che, purtroppo, continuano ad aumentare. Sempre da oggi e per il medesimo scopo sono sospese tutte le attività ambulatoriali ad eccezione di quelle non differibili.

Anche noi cambiamo molto velocemente: abbiamo costituito equipe multidisciplinari addette alla cura dei pazienti Covid19 nelle tre aree di degenza, blu, gialla e arancione, dove trattiamo i pazienti con diversa complessità assistenziale; stiamo affinando sempre di più i profili di diagnosi e trattamento specifici per i nostri pazienti; abbiamo raddoppiato il Pronto Soccorso a Lodi per avere un percorso distinto per i pazienti non Covid19. Abbiamo attivato una funzione di bed management per trasferire velocemente e nel modo più appropriato i pazienti dal PS alle aree di degenza.

Abbiamo dovuto limitare al massimo l’accesso ai nostri ospedali, vietando le visite dei parenti e definendo una procedura sicura per l’ultimo commiato. Abbiamo allora istituito un nuovo servizio gestito dai colleghi dell’URP e attivo da tre giorni che chiama a casa i parenti e fornisce loro informazioni e messaggi personali da parte dei loro cari.

Per ridurre il tempo di risposta dei tamponi effettuati ai nostri colleghi, veramente lungo, e per consentire ai tantissimi in quarantena che ci chiedono di tornare a lavorare, abbiamo aumentato il numero dei laboratori che utilizziamo sia in Lombardia che fuori regione. Nel frattempo teniamo standard molto elevati sull’utilizzo dei DPI anche se per non utilizzare male risorse preziose, a questo proposito periodicamente invieremo dei messaggi per ricordare a tutti il loro corretto utilizzo.

Prosegue il reclutamento dei professionisti e nel frattempo colleghi del San Matteo, di Niguarda, del San Paolo, del Sacco, del San Raffaele e di Melegnano ci hanno dato una mano unendosi ai nostri turni; dalla scorsa settimana anche la Sanità militare ci fa sentire il suo sostegno, 10 medici e 14 infermieri di Esercito e Aviazione sono presenti nel nostro organico.

Questa settimana proseguiremo nelle azioni che riguardano Codogno, Casalpusterlengo e Sant’Angelo Lodigiano, perché tutta l’azienda sta cambiando a seguito di questa emergenza.

Anche la stampa sta cambiando nei nostri confronti e dopo un inizio scandalistico, cominciano a raccontare in modo più fedele al vero la nostra incredibile esperienza riportando sempre più spesso le nostre voci. A questo proposito pensiamo possa essere utile istituire uno spazio sul sito web dove rendervi disponibili questi articoli/servizi TV che chiameremo “dicono di noi”.

Infine, ma non ultimo, riceviamo numerosissimi messaggi di apprezzamento, di vicinanza e di solidarietà per il lavoro che stiamo svolgendo da tantissime istituzioni e cittadini. Non riesco a citarli tutti e quindi ne ho scelti pochissimi in rappresentanza di tutti.

Massimo Lombardo

 

Vi saluto cordialmente e ringrazio tutti per tutto quello che è stato fatto in tutte le sedi.

 

Stefano Paglia a nome della sua orgogliosa, resiliente e (lasciamelo dire) splendida unità operativa.

PS e 118 ASST Lodi e Codogno