L’infarto miocardico acuto (IMA) è una emergenza medica ad evoluzione acuta tempo-correlata per la rapidità con la quale si istituisce la necrosi miocardica daocclusione totale del vaso coronario e la irreversibilità del danno che consegue ad una ischemia protratta per > 4-6 ore. L’età più frequentemente interessata dall’IMA è > 45 anni, tuttavia esiste una sottopopolazione a rischio < 45 anni che comprende le persone con diabete insulino-dipendente, uso di cocaina, storia familiare di malattia coronaria.
L’incidenza dell’IMA si sta riducendo in alcune nazioni europee, così come si è ridotta significativamente la mortalità intraospedaliera grazie ai trattamenti di riperfusione e di profilassi secondaria.Tuttavia, risulta virtualmente immodificata la mortalità pre ospedaliera per IMA perché circa i 2/3 dei decessi conseguenti ad aritmie maligne o shock cardiogeno, avvengono prima che il paziente arrivi in ospedale. [18]
La mortalità pre ospedaliera secondaria a FV o a Sindrome da bassa portata (insufficienza cardiaca, shock cardiogeno) si colloca nella misura del 50% entro la prima ora dalla insorgenza dei sintomi ed è, nella maggior parte dei casi, direttamente dipendente dalla estensione dell’IMA.[1] [2]
Limitare l’estensione dell’IMA, intervenendo tempestivamente ed in maniera appropriata nella fase iniziale della malattia, in particolare nella fase pre ospedaliera, trattando le condizioni che mettono in pericolo la vita, preservando la funzione ventricolare sinistra e prevenendo lo scompenso cardiaco, può migliorare la sopravvivenza dopo IMA.
La riperfusione miocardica
La terapia riperfusiva nel trattamento dell’IMA, rappresenta una importante conquista degli ultimi 20 anni, e la stessa può essere realizzata per mezzo della fibrinolisi il cui beneficio è limitato alla somministrazione del farmaco entro le prime 3 ore dalla insorgenza dei sintomi, oppure per mezzo della Procedura Coronarica Interventistica ( Primary perCutaneous Intervention -PCI) nota anche come Angioplastica coronaria la quale è anch’essa tempo sensibile ma in misura inferiore rispetto alla fibrinolisi.
Una meta-analisi riguardante 6.434 pazienti ha documentato una riduzione della mortalità del 17% nei pazienti trattati con fibrinolisi pre ospedaliera, ossia molto tempestivamente, rispetto ai pazienti trattati con fibrinolisi intra ospedaliera [18]. La fibrinolisi pre ospedaliera, tuttavia, richiede un sistema efficace e sicuro che possa avvalersi di risorse per la diagnosi e la gestione dell’IMA e delle eventuali complicanze dello stesso; in particolare deve potersi avvalere di una sicura e continua comunicazione con il cardiologo dell’Unità di Cardiologia Intensiva Coronarica (UCIC). Nei pazienti con dolore da più di tre ore è preferibile la riperfusione con PCIprimaria. Se il dolore è insorto da meno di 3 ore il trattamento è significativamente tempo sensibile per cui la fibrinolisi è da preferire in tutti i casi in cui non può essere assicurata una tempestiva PCI primaria.
I pazienti con insorgenza di sintomi da >2 ore e <3 ore che necessitano di trasporto per lunghe distanze dall’UCIC, sono, in astratto, i candidati più idonei alla fibrinolisi. [18]
L’angioplastica coronarica con o senza stent, (PCI) è il trattamento di prima scelta per i pazienti con STEMI (ST Elevation Miocardial Infarction) che si presentano direttamente al Pronto soccorso o vi accedono con ambulanza entro pochi minuti dall’allarme per vicinanza e facilità di percorsi [18].
Tuttavia, le procedure invasive di rivascolarizzazione miocardica limitano la disponibilità del trattamento ai Centri specializzati di cardiologia interventistica per lo più situati in aree urbane e non raggiungibili in tempi brevi dai residenti nelle aree distanti dai centri urbani. Per trattare in maniera appropriata il maggior numero dei pazienti è necessario un “sistema inclusivo per l’IMA”, le cui componenti, Centrale operativa 118, equipaggio di soccorso pre-ospedaliero, Unità Coronariche di cardiologia interventistica e non, Aree di emergenza e pronto soccorso, avvalendosi di procedure predefinite e coordinate (sistema inclusivo) utilizzino in maniera ottimale le risorse disponibili “centralizzando” i pazienti che necessitano di trattamenti invasivi. “The goal is the keep total ischemic time within 120 min.”(3)
La Centrale operativa 118, istituzionalmente dedicata al coordinamento delle emergenze sanitarie, si colloca nel sistema inclusivo per l’infarto miocardico acuto quale riferimento unico di allarme per il riconoscimento dell’evento, estrinsecazione del soccorso più appropriato per livelli, tempestività e destinazione ospedaliera dedicata, realizzando il necessario coordinamento e la comunicazione fra le componenti del sistema.
Sistema Inclusivo: OPERATIVITA’
Obiettivi in termini di successione temporale:
- riconoscere tempestivamente l’IMA
- realizzare sulla scena, le cure per:
- prevenire la morte precoce
- limitare l’estensione dell’IMA
- trattare le aritmie maligne
- preservare la funzione ventricolare sin.
- realizzare una rapida ospedalizzazione
- effettuare una tempestiva riperfusione coronarica.
Criteri di inclusione
Il criterio di inclusione è il sintomo “dolore toracico”.
Tutte le persone di età > 35 anni che presentano dolore toracico con la comune sintomatologia associata devono essere considerate affette da dolore ischemico ed incluse nel sistema fino ad evidenza contraria.
Il fattore tempo: valutazioni operative
- Tempo trascorso dall’inizio dei sintomi
- Tempo necessario a raggiungere il paziente
- Tempo necessario alla centralizzazione del paziente
La classificazione dell’evento per gravità presunta si articola in tre livelli:
- Codice verde: condizioni cliniche soggettive e oggettive di stabilità, iperventilazione, ansia.
- Codice giallo: condizioni cliniche stabili con almeno uno dei criteri di allarme o tempi protratti per la ospedalizzazione.
- Codice rosso: dolore toracico continuo, alterazione parametri vitali.
Criteri di allarme [3]
Dolore da > 5 min. –comune sintomatologia associata
Dolore persistente, anche dopo assunzione di trinitrina (TNT)subling.
Pregresso Infarto miocardio
Gravidanza
Criteri di "basso rischio" [3] in assenza degli elementi di allarme
Primo infarto
Infarto con PA sist. >100 e fr.c. <100
Infarto in compenso emodinamico
Persona di età < 70 anni
Assenza di diabete
ACCESSO al sistema 118
Nel National Registry of Myocardial infarction 2, solo il 53% dei pazienti affetti da IMA risulta essere stato trasportato con ambulanza (3). In Italia meno del 50% dei pazienti con IMA accede al 118.
Soccorso Sulla Scena
L’esame fisico del paziente con IMA spesso risulta nella norma.
E’ possibile il riscontro di ipotensione arteriosa (PA sist.<100) (segno di disfunzione ventricolare da infarto esteso), di murmure sistolico (ischemia o necrosi dei muscoli papillari), di disritmie.
Primary survey: riconoscere e trattare [4], [5]
- parametri vitali – SpO2
- accesso venoso
- E.C.G.12 derivazioni
- auscultazione cardiaca
- anamnesi breve, mirata:
- ictus, neoplasie cerebrali, TIA
- emorragie interne ultime 2-4 settimane
- interventi chirurgici, traumi ultime 6 settimane
- trauma cranico ultimi 3 mesi
- gravidanza
- terapia anticoagulante
- malattie della coagulazione
- malattie terminali
Riconoscere e trattare il paziente instabile
Il paziente viene definito instabile se presenta:
- dolore in atto
- disritmie (o disturbi dellaconduzione)
- scompenso (Killip class III or IV);
- ipotensione arteriosa sintomatica(BPS < 90 mmHg).
TRATTAMENTO INIZIALE [3],[4]:
- Ossigeno Fi O2 = 0.5% -SpO2 > 90% range ottimale 96-98%
- Nitroglicerina sub linguale 0.4mg o spray ogni 5’ in assenza di ipotensione otachicardia (fc>110 b/m) o bradicardia severa (fc<50/min)
- Morfina solfato 2-4 mg iv. con incrementi di 2 mg ogni 5’ se persiste il dolore dopo 0.4mg di nitroglicerina sub linguale. (prescrizione medica)
- Aspirina 200-360mg - Se il paziente non è in grado di ingerire compresse, una dose iniziale di 100-250 mg può essere somministrata per via endovenosa.
- Atenololo per iniezione endovenosa5 mg in 5 minuti, ripetuta una volta, dopo 10-15 minuti, se non coesistono controindicazioni.
Controindicazioni alla somministrazione di betabloccanti
- Frequenza cardiaca <60/min
- PA sist. < 100 mmHg
- Ipoperfusione periferica
- PR >0.24 sec
- Blocco AV di 2° e 3° grado
- Asma
- Broncopatia ostruttiva
ECG pre ospedaliero - Telemetria - Notificazione
L’infarto miocardico acuto con sopraelevazione del tratto ST > 1mm in 2 derivazioni contigue all’ECG presenta una elevata probabilità (90% circa), di trombo occludente un’arteria coronaria.(1,2,) La mortalità e morbilità di questi pazienti può essere ridotta in maniera significativa realizzando precocemente il trattamento definitivo. (3)
Pazienti a rischio elevato3
- Angina da24 ore
- ST >1 mm in più di due derivazioni contigue
- infarto in pregresso infarto miocardico
- infarto con ipotensione e tachicardia (PA < 100 e fc >100)
- infartocon compromissione emodinamica (classe Killip > 2)
- infarto in persona di età > 75 anniodiabetica
- blocco AV
Controindicazioni Assolute alla terapiaTrombolitica
Emorragiainterna
Grave ipertensione non controllata (> 180/130)
Diatesi emorragica
Controindicazioni relative alla terapia Trombolitica
Età > 75 anni
Gravidanza o recente postpartum
Recente intervento di chirurghia maggiore (<10 gg)
Recente trauma
Terapia anticoagulante
Mestruazioni
Il Rischio del Trasporto [6,7,8,9,10,11] :Rischio clinico
Rischio del viaggio: vibrazioni, accelerazione - decelerazione
Eventi avversi correlati alle cure intensive (e.g., disconnessione di elettrodi, estubazione accidentale, sottrazione di catatere venoso ecc.)
deterioramento delle condizioni cliniche.
Modello di trasporto
Indicazioni cliniche e urgenza
Locazione del paziente e distanze dall’ospedale
Tempi di trasporto su strada e condizioni delle strade
Condizioni climatiche
Aree di approdo per l’elicottero
Risorse
Disponibiltà posti letto
Consenso o preferenza del paziente
Trasporto di pazienti con Infarto miocardico acuto
E’ necessaria una accurata valutazione e stabilizazione prima di iniziare il trasporto(7)
Gore12caratterizza il 78% dei pazienti con IMA come “instabili” e riferisce che circa un terzo dei pazienti trasferiti presenta complicazioni gravi per lo più non prevedibili, durante il trasporto. La presenza di un medico esperto in emergenza con una adeguata preparazione nella gestione dei pazienti con IMA, rende possibile un intervento appropriato.9
Limiti di utilizzo dell’elicottero
Ridotta pressione di caduta dei liquidi infusionali, necessità di spremisacca
Ridotta pressione parziale di ossigeno
Pericolo per i pazienti agitati
Effetti del volo: Accelerazione, decelerazione,turbolenza, vibrazione.
Monitoraggio durante il trasporto
Pulsossimetria
Allarmi e misurazione respiro spontaneo e meccanico, polso e pressione
Elettrocardiogramma
Capnometria.
TRATTAMENTO PRE-OSPEDALIERO DELLO SHOCK CARDIOGENO [12,13,14,15]
Lo shock cardiogeno è una complicanza dell’IMA che può interessare il 10% dei pazienti nelle prime 24 oree presenta una mortalità >50%.
Lo shock cardiogeno nello STEMI non è una controindicazione alla terapia fibrinolitica, ma nei casi nei quali è possibile realizzare una PCI, la stessa è da preferire.
Il rilievo clinico di uno shock associato ad IMA inferiore con campi polmonari liberi, può sostenere il sospetto di un infarto del ventricolo ds, in particolare se è presente un STelevato >1mm nella derivazione precordiale V4R. In questi casi è necessario evitare i nitrati e gli altri vasodilatatori somministrando liquidi intravenosi per trattare l’ipotensione.
Obiettivi
- incrementare la disponibilità di ossigeno e ridurne il fabbisogno
- prevenire la ipercapnia
- aumentare la gittata cardiaca
La ventilazione meccanica con FiO2=0,5 a pressione positiva determina una riduzione del post caricoventricolare sinistro e un incremento della gittata cardiaca19 nelle circostanze in cui vi sia una pressione di riempimento ancora valida, mentre la ventilazione spontanea determinando pressioni intratoraciche negative determina un incremento del post carico ventricolare sinistro e riduce la gittata cardiaca.
Identifica il problema principale e tratta :
