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Clinica

La sintomatologia della rottura aneurismatica è assai varia ed aspecifica e consiste generalmente in uno o più dei seguenti sintomi: dolore addominale (77%), dolore dorsale (60%), vomito (25%), sincope (25%), ematemesi (5%) (12).
Altri segni frequenti nell’aneurisma in fase di rottura sono: pressione arteriosa inferiore ad 80 mm Hg (42%), leucocitosi sopra 10,000/mL (79%), Hct inferiore a 38% (42%) (13).
I dati evidenziabili con l’esame clinico sono rappresentati da: tumefazione pulsante (70%), difesa della parete addominale (41%), assenza dei polsi periferici (6%).
La classica triade di dolore addominale o lombare, massa pulsante e shock emorragico è presente solo nel 24-42% dei casi (14).
Comunque la presenza di uno shock emorragico di origine inspiegabile deve far sospettare una rottura aneurismatica.
L’efficacia diagnostica dell’esame clinico nell’identificare un aneurisma aortico è estremamente variabile, dal 22 al 96% nelle diverse casistiche (15).
Il ritardato riconoscimento di una rottura di aneurisma si verifica in circa il 30-64% dei pazienti.
Le cause più frequenti che portano ad un ritardato riconoscimento dell’evento sono le seguenti: colica renale, diverticolite, emorragia digestiva, IMA, lombalgia acuta, traumi, sepsi e cause gastrointestinali ( colecistite acuta, perforazione di ulcera peptica).
Ad un errore o ritardo diagnostico consegue un incremento della mortalità del 24-42% rispetto ai pazienti con diagnosi corretta.

Ruolo dell’ecografia

All’arrivo nel dipartimento di emergenza il paziente con sospetta rottura di aneurisma deve essere immediatamente sostenuto nelle funzioni vitali e contemporaneamente essere sottoposto ad un esame ecografico mirato (quick-look sonography).
L’ecografia ha il vantaggio di una elevata sensibilità, variabile dall’82 al 99%, che arriva al 100% in presenza di una massa pulsante.
Con questa metodica è spesso problematico valutare i tessuti periaortici ed in particolari condizioni, quali l’obesità severa o la presenza di meteorismo la diagnosi di rottura di aneurisma aortico può essere impossibile. La specificità dell’ecografia nel rilevare la rottura aneurismatica, per quanto riportato nelle varie casistiche, è infatti del 4%.
I segni ecografici, singoli o associati, che consentono di porre diagnosi di aneurisma aortico in fase di rottura sono i seguenti:

• deformazione dell’aneurisma
• disomogeneità del trombo endoluminale
• chiara interruzione del trombo endoluminale
• presenza di un trombo flottante
• interruzione focale della parete aortica
• area ipogenica periaortica
• ematoma retroperitoneale
• emoperitoneo

Viene inoltre definita con questa procedura diagnostica la sede dell’aneurisma in rapporto alle arterie renali, il suo diametro e la presenza di trombosi endoluminale (16).
La dimostrazione di un aneurisma dell’aorta addominale in presenza di una instabilità emodinamica e’ peraltro conclusiva e, secondo quanto stabilito dalla ACEP, indica la necessità di un intervento chirurgico urgente.
L’ecografia, nonostante sia operatore e paziente dipendente, è divenuta l’esame di prima scelta nel paziente emodinamicamente instabile e pertanto deve essere effettuabile 24 ore al giorno in emergenza.
La società Canadese di medicina d’urgenza raccomanda che l’esame ecografico mirato alla ricerca di emoperitoneo, tamponamento cardiaco, gravidanza ectopica ed aneurisma dell’aorta addominale debba essere eseguito da radiologi, tecnici e medici dell’emergenza opportunamente addestrati e qualificati.

In questa ottica l’ecografia nelle mani del medico d’emergenza si inserisce come strategia diagnostica di fondamentale interesse, in quanto ha il semplice e fondamentale ruolo di dimostrare la presenza o assenza di un aneurisma aortico, in pazienti con quadro clinico suggestivo per una sua rottura ed in tutti i casi di dolore addominale aspecifico che si manifestano in pazienti “a rischio” e con segni di instabilità emodinamica.
La medicina d’urgenza in Italia, come negli altri paesi Europei, sta ridefinendo il proprio ruolo.
La necessità di garantire prestazioni efficaci ed uniformi a tutte le ore sta portando il medico dell’emergenza ad acquisire nuovi ruoli e nuove tecniche in precedenza esclusive di altre specialità.
L’ecografia mirata nel dipartimento d’emergenza è la naturale evoluzione di questo processo.
Il ricorso all’esame ecografico in emergenza si è enormemente diffuso negli ultimi 10 anni.
Introdotto in Europa per lo studio del trauma è stato rapidamente adottato in Nord America (17).

L’ACEP Police Statement raccomanda per il medico che pratica l’ecografia in urgenza un opportuno addestramento che deve comprendere un numero minimo di esami eseguiti in presenza di un supervisore (18):

Nei pazienti emodinamicamente stabili, o opportunamente stabilizzati, è certamente utile l’esecuzione di un esame TAC.
Nonostante sia considerata il gold standard per lo studio della patologia vascolare addominale, non può essere eseguita al letto del paziente, che deve quindi essere trasportato, con il conseguente allungamento dei tempi. E’ tuttavia un esame che, nel paziente stabile, permette di identificare un aneurisma, la sua sede, il rapporto con i vasi renali, il calibro del colletto, la presenza di flusso ematico all’interno del trombo (segno di imminente rottura), la presenza di flogosi periaortica.
Permette inoltre di valutare il retroperitoneo, di visualizzare il blush e non e’ ostacolato dalle condizioni fisiologiche (obesità, meteorismo) del paziente. La sua utilità è quindi fondamentale nella programmazione dell’intervento, endoprotesico o chirurgico.

Sarebbe intuitivo supporre che una diagnosi precoce ed un trattamento chirurgico aggressivo, associati al miglioramento delle tecniche anestesiologiche e chirurgiche, debbano migliorare la prognosi di questi pazienti.
Purtroppo questo concetto non e’ sostenuto dai dati della letteratura, poiché la rottura di aneurisma continua ad essere una emergenza critica con una elevata mortalità ospedaliera e nulla e’ cambiato negli ultimi cinque anni.
Questo verosimilmente dipende da vari fattori quali l’allungamento della vita media, il miglioramento del soccorso preospedaliero, oltre all’affinamento dei presidi diagnostici.
Uno studio condotto da Chen (19) ha dimostrato un incremento della mortalità operatoria dal 33.8% nel periodo dal 1979 al 1983, al 48 % dal 1984 al 1988.

La mortalità della chirurgia elettiva riportata in letteratura e’ del 1-5% e rappresenta certamente un rischio notevolmente inferiore rispetto agli interventi in emergenza (40-90% secondo le diverse casistiche,) soprattutto dopo l’avvento del rivoluzionario trattamento protesico endovascolare, quando questo e’ effettuabile. E’ intuitivo pertanto supporre che l’identificazione degli aneurismi a rischio di rottura in fase preclinica e la pianificazione delle opportune strategie terapeutiche, possa evitare questa catastrofica complicanza .

Uno studio multicentrico randomizzato condotto in Inghilterra (MASS) in una popolazione di età superiore a 65 anni, ha dimostrato una riduzione del 30% della mortalità per rottura di aneurisma aortico sottoponendo la popolazione a rischio a screening diagnostici, follow-up e trattamento chirurgico elettivo in portatori di aneurisma >5,5 cm o con accrescimento del diametro aortico >1 cm all’anno, oltre ai pazienti sintomatici per aneurisma aortico (20).

La U.S. Preventive Services Task Force (21) ha analizzato i dati provenienti da trials controllati di screening provenienti da:

• Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS)
• Chichester, United Kingdom, screening study
• Viborg County, Denmark, screening study
• Western Australia, screening study

Da una meta-analisi di questi si evince che lo screening condotto mediante esami ecografici seriati riduce la mortalità del 43% in uomini di età compresa fra i 65 ed i 75 anni. Il rischio chirurgico è accettabile negli aneurismi di diametro maggiore di 5.5 cm.

La US Preventive Task Force infatti attualmente raccomanda lo screening diagnostico per la ricerca di aneurismi aortici in uomini di 65-70 anni che abbiano fumato.

In assenza di un programma di screening nel nostro paese, riteniamo che i pazienti a rischio (identificati nei protocolli internazionali) che arrivano nel dipartimento di emergenza con una sintomatologia dolorosa tipica e con una instabilità emodinamica debbano essere immediatamente sottoposti ad esame ecografico (quick-look sonography).

Bibliografia

1) Johnston R.W. et all:suggested standards for reporting an arterial aneurysm.Subcommittee on Reporting Standards for Arterial Aneurysms, Ad Hoc Committee on Reporting Standards, Society for Vascular Surgery and North American Chapter, International Society for Cardiovascular Surgery. J Vasc Surg 1991; 13: 452–58.

2) Jorge Cervantes: Reflections on the 50th Anniversary of the First Abdominal Aortic Aneurysm Resection. World J. Surg. 27, 246–248, 2003

3) K. A. Wilson :Expansion Rates of Abdominal Aortic Aneurysm: Current Limitations in Evaluation. Eur J Vasc Endovasc Surg 13, 521-526

4) Hak E, Balm R, Rikelboom BC, et al. Abdominal aortic aneurysm screening: an epidemiological point of view. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1996:11;270-273

5) fonte Adnkronos 2004

6) Mealy K, Salman A. The true incidence of ruptured abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Surg 1988;2

7) Darling RC, Messina CR, Brewster DC, Ottinger LW. Autopsy study of unoperated abdominal aortic aneurysms. Circulation 1977;56 (suppl 2):161-4.

8) Tan W.A, Makaroun S: Abdominal Aortic Aneurysm, Rupture: eMedicine 28 luglio 2005

9) Vohra R RD, Groome J, et al. Long-term survival in patients undergoing resection of abdominal aortic aneurysm. Ann Vasc Surg 1990;4:460-465

10) www.fpnotebook.com

11) Bernstein EF, Chan EL: Abdominal aortic aneurysm in high-risk patients. Outcome of selective management based on size and expansion rate. Ann Surg 1984 Sep; 200(3): 255-63

12) Vohra R RD. Long-term survival in patients undergoing resection of abdominal aortic aneurysm. ANN VASC SURG 1990;4460-465

13) Donaldson MC, Rosenberg JM, Bucknam CA: Factors affecting survival after ruptured abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 1985 Jul; 2(4): 564-70

14) www.patient.co.uk

15) US Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services: Screening for Abdominal Aortic Aneurysms. Washington, DC: Department of Health and Human Services; 1995.

16) O. Catalano: Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm. Categorization of Sonographic Findings and Report of 3 New Signs. J Ultrasound Med 2005; 24:1077

17) ) Nordenholz KE.: Ultrasound in the evaluation and management of blunt abdominal trauma. Ann Emerg Med 1997;29:357–66.

18) )ACEP Guidelines-2001.

19) Chen J.C. et all: Progress in abdominal aortic aneurysm surgery: four decades of experience at a teaching center.

20) The Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) into the effect of abdominal aortic aneurysm screening on mortality in men: a randomised controlled trial. Lancet 2002; 360: 1531–39

21) U.S. Preventive Services Task Force: www.ahcor.gov