Introduzione

Per trauma si intende l’applicazione dall’esterno sull’organismo di un’energia tale da determinare lesioni agli organi ed apparati.Il trauma nei Paesi occidentali e’ la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari ed i tumori e la prima causa nella popolazione al di sotto dei 45 anni e, poiché interessa prevalentemente le fasce di popolazione attiva, costituisce un enorme costo sociale. Inoltre in molti traumatizzati residuano condizioni invalidanti che aggravano ulteriormente le sequele negative sia sul piano umano che economico per il paziente ed i suoi familiari.

La Sezione I del Consiglio Superiore di Sanita’ su indicazione del Ministro della Salute ha esaminato in un documento del luglio 2004 la problematica dell’assistenza al trauma maggiore, individuando le seguenti condizioni al fine di garantire un’assistenza adeguata durante tutte le fasi del soccorso:

• necessita’ di un primo inquadramento generale dell’infortunato sul campo con riconoscimento delle lesioni e delle priorità terapeutiche;
• capacita’ di istituire sul campo e durante il trasporto le eventuali manovre di supporto di base ed avanzato della funzione respiratoria e circolatoria;
• l’avvio del paziente allastruttura ospedaliera piu’ adeguata, in grado di offrire un trattamento efficace e definitivo delle lesioni (che non è necessariamente quella più vicina al luogo dell’incidente).
• la connessione operativa dei servizi per la gestione in fase acuta con le strutture riabilitative allo scopo di assicurare, secondo un principio di continuita’ terapeutica, la presa in carico precoce del paziente da parte dei sanitari deputati alla riabilitazione.

Questi aspetti sono gia’ stati affrontati nell’ambito dell’accordo Stato Regioni e Province Autonome di Trento e Bolzano del 4 aprile 2002 sulle “linee guida per l’organizzazione di un sistema integrato di assistenza ai pazienti traumatizzati da mielolesioni e/o cerebrolesioni”, che ha individuato la necessita’ di sistemi integrati extra-intraospedalieri di assistenza ai soggetti colpiti da traumatismo (detti Sistemi Integrati per l’Assistenza al Trauma Maggiore, SIAT) imperniati su strutture ospedaliere specificamente competenti nella cura del trauma definite “Centri Trauma” o “Trauma Centers” e sui Centri di Riabilitazione.

Il Centro Traumi puo’ essere organizzato secondo il modello di un’unita’ operativa funzionale ed interdisciplinare all’interno di un Dipartimento di Emergenza Accettazione (DEA) di un Ospedale (trauma team o trauma service), con funzioni di coordinamento delle varie competenze specialistiche che, pur mantenendo l’appartenenza alle singole unita’ operative, quando necessarioconvergono e vengono finalizzate alla gestione del traumatizzato secondo protocolli prestabiliti e condivisi. Questo modello, detto inclusivo, appare economicamente piu’ vantaggioso rispetto a modelli di tipo esclusivo ove tutti i traumi vengono avviati in strutture dedicate unicamente a questa funzione. Il paziente vittima di un trauma maggiore si giova non solo di una gestione multidisciplinare in urgenza/emergenza volta al trattamento delle lesioni prodotte dal trauma, ma anche di una tempestiva presa in carico da parte degli Specialisti di Riabilitazione che deve iniziare gia’ in fase acuta con la formulazione di un progetto riabilitativo individuale, finalizzato al recupero del grado di funzione il piu’ elevato possibile. L’introduzione nel Trauma Team degli specialisti di riabilitazione consente la valutazione precoce dei pazienti destinati ad un percorso riabilitativo e la messa in atto immediata di provvedimenti che favoriscono il successivo recupero funzionale.

Organizzazione del Trauma Team presso il DEA-EAS di Niguarda

Il Dipartimento di Emergenza-Accettazione (DEA-EAS) dell’Azienda Ospedaliera Niguarda Ca’Granda di Milano, tradizionalmente da sempre impegnata nel trattamento dei grandi traumatizzati, ha attivato a partire dal mese di ottobre 2002 un coordinamento funzionale e dal 1 gennaio 2005 una Struttura Semplice Dipartimentale denominata “Trauma Team”, finalizzata alla gestione dei pazienti colpiti da trauma maggiore. Sono classificati come traumi maggiori i pazienti interessati da lesioni in uno o più distretti corporei tali da determinare un rischio immediato o potenziale per la sopravvivenza o per un’invalidita’ permanente, trasportati con codice di priorita’ di emergenza (rosso) o urgenza (giallo) dal S.S.U.Em.118. Gli equipaggi del 118 provvedono ad un supporto delle funzioni vitali sul territorio, ad un primo bilancio delle lesioni ed al trasporto protetto all’Ospedale mediante ambulanza o elicottero. La presenza di elisuperficie sul tetto collegata con ascensore dedicato alla sala di emergenza consente un accesso diretto al DEA-EAS anche per i pazienti trasportati con il mezzo aereo. Il preavviso da parte del 118 di arrivo di un paziente colpito da trauma maggiore comporta l’attivazione automatica del team multidisciplinare costituito da un Chirurgo Generale, un Anestesista, un Medico d’Urgenza, un Radiologo, due Infermieri, un Tecnico di Radiologia ed un Operatore Sanitario. Presenti all’interno del DEA-EAS 24 ore su 24 sono inoltre gli specialisti Ortopedici e Neurochirurghi che vengono coinvolti nell’ambito del team sin dal preallarme del 118, partecipando alle fasi iniziali di trattamento in caso di sospetto od evidenza di problematiche urgenti di loro competenza. E’ possibile ottenere in qualsiasi momento la consulenza dei vari specialisti, quali chirurghi plastici (anch’essi presenti nel DEA 24 ore su 24), radiologi interventisti, neuroradiologi, chirurghi maxillo-facciali, vascolari, toracici, cardiochirurghi, chirurghi pediatrici, oculisti ed otorinolaringoiatri, che affiancano il team in funzione della tipologia delle lesioni causate dal trauma. La valutazione iniziale del paziente da parte del team viene effettuata in area di emergenza dedicata (shock room) ove sono possibili tutte le manovre di stabilizzazione delle funzioni vitali e l’esecuzione delle indagini strumentali di base (radiografia del torace, della pelvi, della colonna, ecografia), secondo protocolli di azione predefiniti e condivisi da tutti gli operatori. A circa 10 metri di distanza dalla shock room e’ disponibile sulle 24 ore una TAC spirale multistrato (una seconda TAC spirale e’ disponibile in locale adiacente in sostituzione in caso di guasti tecnici), che consente nel volgere di pochi secondi un esame completo del paziente, ed un tavolo radiologico multifunzionale utilizzato per le indagini angiografiche e per i provvedimenti di emostasi d’urgenza mediante embolizzazione. Alprimo piano del DEA sono disponibili due sale operatorie dedicate alle urgenze/emergenze di chirurgia generale, ortopedica, vascolare, toracica, plastica, pediatrica ed una terza per le urgenze neurochirurgiche, con la possibilita’ interventi contemporanei e combinati delle diverse equipes. Per il ricovero definitivo dei traumatizzati sono presenti all’interno del DEA la Terapia Intensiva Generale, la Terapia Intensiva Neurochirurgica, la Subintensiva Generale ed i reparti di Chirurgia Generale, Orto-Traumatologia, Chirurgia Plastica/Centro Grandi Ustionati, Neurochirurgia, Medicina d’Urgenza. I Medici d’Urgenza del Pronto Soccorso Generale eseguono la prima valutazione dei pazienti ricoverati per traumi minori a cui non e’ stato assegnato codice di gravita’, con la possibilita’ di attivare il team multidisciplinare ed il percorso del trauma maggiore in caso di riscontro di lesioni a rischio evolutivo.

Alla struttura semplice dipartimentale trauma team afferiscono pertanto funzionalmente i Medici delle varie unita’ operative nelle fasi di guardia attiva o reperibilita’ per le problematiche traumatologiche inerenti la gestione del trauma maggiore. Dal primo dicembre 2004 e’ stato attivato un contratto libero professionale di 25 ore settimanali per un Medico specialista in Chirurgia, destinato, oltre che alle rotazioni nei turni chirurgici del team, alla compilazione e mantenimento del registro traumi ed alle attivita’ di ricerca inerenti. La continuita’ di cura dei traumatizzati e’ garantita dai chirurghi del trauma team che eseguono una rivalutazione quotidiana del paziente presso le varie degenze. Inoltre, una volta alla settimana viene svolto un audit clinico coordinato dal Responsabile che prende in esame i pazienti ricoverati nel corso dei sette giorni precedenti e che coinvolge tutti gli specialisti del team compresi i fisiatri, finalizzato allo scopo di rivedere le scelte operative effettuate ed ottimizzare in itinere i protocolli sulla base delle criticita’ evidenziate. E’ attualmente in programma una revisione delle turnistiche dei vari specialisti del trauma team al fine di costituire squadre omogenee di guardia per migliorare l’affiatamento e semplificare il processo di verifica e miglioramento della qualità.

Formazione del Personale

Il modello organizzativo presentato e’ stato realizzato attraverso diverse fasi. Una volta identificato e condiviso il progetto, in un primo momento sono stati elaborati i protocolli operativi con una serie di incontri che hanno visto il coinvolgimento di tutti gli specialisti.Sono stati quindi effettuati quattro corsi di Advanced Trauma Life Support (ATLS) dell’American College of Surgeons (un quinto e’ programmato per il maggio 2005), finalizzati alla formazione dei medici ed infermieri del DEA all’assistenza del politraumatizzato durante la prima ora di assistenza (“golden hour”) e cinque medici del DEA hanno ottenuto la certificazione di Istruttori ATLS. Altre iniziative quali un Convegno polidisciplinare sull’Evidence-Based in traumatologia, due Convegni sulla gestione infermieristica del trauma maggiore e nove incontri dipartimentali su problematiche specifiche del politraumatizzato hanno ulteriormente promosso la massima integrazione tra le diverse competenze. A supporto delle iniziative didattico-formative e scientifiche nell’ambito del progetto di gestione del trauma maggiore sono state utilizzate risorse erogate dall’Associazione Centro Studi Libera Orlandi che ha sede operativa presso il DEA-EAS di Niguarda.

Gestione della fase riabilitativa

Presso l’Azienda Ospedaliera di Niguarda e’ presente un’Unita’ Spinale Unipolare (USU) che gestisce la fase riabilitativa specialistica dei pazienti mielolesi, dotata oltre che di letti di degenza, anche di palestra, piscina, ambienti per la terapia occupazionale e simulazione di ambienti domestitici per la preparazione al ritorno a domicilio. Gli specialisti dell’USU iniziano la valutazione del paziente mieloleso sin dalle fasi di degenza presso le unita’ del DEA, al fine di definire il progetto riabilitativo individuale e porre in essere i primi provvedimenti necessari per favorire il successivo recupero. L’USU e’ gestita da un’equipe multidisciplinare, costituita da medici fisiatri, neurologici, neuro-urologi completata da fisioterapisti, terapisti occupazionali e psicologi e si avvale di consulenze fisse da parte dei rianimatori e degli altri medici del trauma team. In tal modo viene garantita la gestione dei pazienti monitorizzati e con problematiche respiratorie e viene assicurata la continuita’ delle cure, presupposto fondamentale per la corretta gestione della Persona mielolesa.

Per completare l’offerta riabilitativa e’ stato siglato un protocollo di collaborazione tra Niguarda e la Fondazione Don Gnocchi finalizzato al trattamento di Pazienti che richiedano provvedimenti riabilitativi per il recupero o l’ottimizzazione delle funzioni relazionali, cognitive e motorie a seguito di eventi traumatici, con particolare riferimento alle lesioni cerebrali e dell’apparato muscolo-scheletrico. L’ampia gamma di servizi offerti dalla Fondazione garantisce la possibilita’ di una risposta differenziata in grado di soddisfare le varie esigenze riabilitative. Un fisiatra generale ed un neurofisiatra dell’IRCCS S. Maria Nascente di Milano, hanno iniziato a partecipare dal mese di settembre 2004 agli audit clinici settimanali, durante cui prendono visione direttamente dei pazienti destinati ad un trasferimento. I fisiatri riferiscono quindi ai colleghi ed al personale del loro Centro, anticipando le problematiche dei pazienti in previsione del trasferimento.Sono gia’ iniziati i trasferimenti di alcuni traumatizzati dai reparti del DEA-EAS alla Fondazione Don Gnocchi e sono attualmente in studio programmi di formazione specifica a Niguarda o in loco del personale infermieristico della Fondazione Don Gnocchi per ottimizzare anche in tale sede le capacita’ di gestione di eventuali problematiche post-acute dei traumatizzati. In prospettiva, si auspica che la sempre maggior integrazione tra Niguarda e la Fondazione consenta un’anticipazione della presa in carico di pazienti non ancora completamente stabilizzati con il duplice vantaggio di liberare posti letto per acuti e di iniziare precocemente il programma di riabilitazione intensiva e specialistica.

Volume di attività

Dall’attivazione del modello organizzativo (1 ottobre 2002) al marzo 2005, il DEA-EAS ha accolto in Pronto Soccorso oltre 8000 traumatizzati, di cui 838 per trauma maggiore (codice rosso o giallo di triage). Nei traumi maggiori sono stati eseguiti 674 interventi (spesso multipli sullo stesso paziente) di cui il 33.54% di chirurgia ortopedica, il 32.86% di chirurgia generale (torace, addome e vasi), il 18.51% di neurochirurgia, il 5.09% di chirurgia plastica o maxillo-facciale. Nel 6% dei pazienti sono stati necessari provvedimenti di angiografia interventistica. Tale metodica, con il progressivo affinamento dell’esperienza, ha subito negli ultimi mesi un netto incremento di impiego, con l’introduzione piu’ estensiva di provvedimenti di embolizzazione nelle fratture di bacino e nelle lesioni parenchimali e l’acquisizione di nuove tecniche quali il posizionamento di endoprotesi nelle lesioni traumatiche dell’aorta toracica. Nel 57.27% dei casi di traumi maggiori e’ stato necessario un ricovero presso le strutture di terapia intensiva (generale e neurochirurgica) e subintensiva dell’DEA-EAS.
L’applicazione di indicatori di processo internazionalmente utilizzati nella verifica di qualita’ dell’assistenza al traumatizzato ci ha consentito di osservare un rispetto degli standard nel 94% dei casi. La sopravvivenza dall’ 81.19% nei primi sei mesi dopo l’apertura e’ aumentata all’88.20% negli ultimi quattro mesi, a fronte di una probabilita’ di sopravvivenza del 68%±4%, calcolata sulla base delle lesioni prodotte dal trauma (injury severity score) e dell’alterazione dei parametri vitali (revised trauma score). Si e’ quindi ottenuto un risparmio di circa 2/3 sulle morti attese sulla base di calcoli statistici ottenuti dai database di riferimento.
In conclusione, l’esperienza di Niguarda evidenzia come attraverso l’ottimizzazione di servizi gia’ esistenti e grazie anche ad una logistica particolarmente favorevole, sia stato possibile realizzare un modello inclusivo di Centro Traumi in grado di garantire una risposta globale ed integrata alla patologia traumatica, dal territorio, al Dipartimento di Emergenza, alle strutture di Riabilitazione.