Introduzione

Le analisi decentrate sono un’alternativa alle analisi effettuate presso il laboratorio centrale.
Queste possono essere eseguite con strumenti al letto del paziente oppure in un apposito spazio all’interno dell’unità operativa (Point of Care Testing, POCT). Generalmente il POCTè utilizzato per far fronte a specifiche richieste, in termini di esami ematochimici, di una popolazione ben definita come i pazienti che afferiscono al Pronto Soccorso, all’unità di terapia intensiva oppure alle sale operatorie.
Da qualche anno il POCT è sempre più usato in Pronto Soccorso, perché i medici d’urgenza hanno la necessità, in alcune circostanze di ottenere rapidamente il risultato delle analisi effettuate per poter concludere una diagnosi in tempi rapidi, instaurare precocemente una terapia o cambiarla.
Molti medici ritengono che l’utilizzo del POCT possa ridurre il tempo di permanenza in Pronto Soccorso, come pur il tempo della decisione clinica o cambiarla. Un lavoro pubblicato sul British Medical Journal nel 1998 da Kendall ha dimostrato come, in realtà, non vi fosse differenza in termini di tempo di permanenza in Pronto Soccorso, di percentuale di ricoveri, e di mortalità tra i pazienti le cui analisi erano state fatte in loco rispetto a quelle fatte presso il laboratorio centrale. Vi è però evidenza di come il POCT abbia determinato un beneficio in termini di tempo “critico” in circa il 7% dei pazienti e di come abbia influenzato il trattamento nel 14% di tutti i casi gestiti iPronto Soccorso.

Il POCT per quale diagnostica?

In generale e anche nella nostra esperienza l’utilizzo del POCT è importante nei pazienti che si presentano con dei sintomi come il dolore toracico, la dispnea o in condizioni particolarmente critiche o nel paziente politraumatizzato.

• Dolore toracico: dosaggio della mioglobina e troponina. Secondo WUse le strutture non riescono ad avere un turn around time (TAT) di circa un’ora dovrebbero implementare l’utilizzo del POCT
• Dispnea: analisi dei gas ematici (PaCO2 e PaO2 ) ed emoglobina od ematocrito entrambi misurati, d-dimero, BNP e valutazioni delle alterazioni dell’equilibrio acido-base
• Paziente critico. Emogasanalisi ed EAB, ac lattico ed elettroliti. Secondo Coxil TAT per EGA ed elettroliti è in genere inferiore ai 15 minuti ma in una prospettiva clinica il TAT desiderabile dovrebbe essere nell’ordine dei 5 minuti e per ottenere questo è necessario portare il laboratorio vicino al paziente utilizzando per l’appunto il POCT.
• Politraumatizzato dosaggi seriati dell’emoglobina e bHCG (nelle femmine in età fertile)
• Dolori addominali bHCG (nelle femmine in età fertile) e PCR
• Sospetto di intossicazione da monossido di carbonio (determinazione del CO)

Quale POCT e quale gestione

Il POCT, come il laboratorio centrale, genera informazioni che portano a prendere decisioni cliniche e se gli strumenti non sono tecnologicamente adeguati e aggiornati o vengono usati in modo inappropriato, le informazioni possono non essere corrette e creare perciò un rischio per il paziente. Ne consegue che un aspetto fondamentale è quello di utilizzare strumenti assolutamente affidabili e di assicurare la gestione qualitativamente corretta del POCT e ciò può essere fatto standardizzando l’addestramento degli operatori (medici ed infermieri) con dimostrazioni pratiche, utilizzando check list e procedure scritte.
Una delle difficoltà che si possono riscontrare, almeno all’inizio, è la difficoltà da parte dei medici ed in particolare degli infermieri nel loro utilizzo, per l’impiego di tempo che questo può comportare, tempo che in effetto nell’ambiente spesso convulso del Pronto Soccorso è sempre poco.
Infine c’è da sottolineare come un la supervisione del laboratorio (medici e tecnici) sia infine di estrema importanza nella gestione del POCT, proprio dal punto di vista della qualità e del rischio.

Conclusioni

La possibilità di poter utilizzare i POCT in Pronto Soccorso è estremamente importante ed in particolare per la gestione di alcuni tipi di pazienti critici o a rischio di criticità e questo utilizzo dovrebbe essere favorito da chi amministra. Rimangono comunque da tenere sempre presenti alcuni elementi critici quali l’affidabilità dello strumento che deve essere totale, il costo per singolo test e la gestione dello strumento.

Bibliografia

Kendall J Reeves B, Clancy M. Point of care testing: randomized controlled trail of clinical outcome. BMJ 1998;316; 1052-1057

Wu Ah, Apple FS et al. National Academy of Clinical Biochemistry Standards of laboratory Practice: recommendations for the use of cardiac markers in coronary artery diseases. Chemical Chemistry 1999; 45:1104 -1121

Cox CJ. Acute care testing. Blood gases and electrolytes at the point of care. Clin Lab Med 2001; 21 321-35.