La metanalisi dei dati dei grossi studi degli anni 90, lo studio NINDS negli Stati Uniti e gli studi ECASS I e II in Europa, ha evidenziato una riduzione significativa dell’end-point combinato morte/dipendenza (OR 0.55, IC95 0.42-0.72) nei pazienti trattati con t-PA e.v entro 3 ore (ed in minor misura in quelli trattati fra 3 e 6 ore). La trombolisi con t-PA e.v. entro 3 ore dall’insorgenza dei sintomi di un ictus ischemico è stata approvata dall’EMEA nel Settembre 2002 e ratificata dal Ministero della Salute italiano nell’ Aprile 2004.

L’approvazione dell’EMEA è risultata condizionata all’uso del t-PA nell’ictus ischemico acuto all’interno di uno studio di fase IV, cioè di farmacovigilanza denominato Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke - Monitoring Study (SITS-MOST) che ha coinvolto alcune centinaia di centri clinici non solo in Europa.
Lo studio è terminato il 30 aprile 2006 e sono in esame i risultati non ancora pubblicati.

Lo scopo era di valutare se nella routine clinica il risultato del trattamento entro 3 ore fosse comparabile a quanto ottenuto nei trial randomizzati in termini di incidenza di complicanze emorragiche sintomatiche, mortalità ed indipendenza funzionale.
L’altra condizione posta dall’EMEA all’approvazione era che venisse portato avanti anche un nuovo studio randomizzato controllato verso placebo in pazienti che siano ancora trattabili entro le quattro ore (ECASS III).

La metanalisi dei dati dei pazienti dello studio NINDS e di quelli trattati entro 3 ore negli studi ECASS I e II ha evidenziato una riduzione significativa dell’end-point combinato morte/dipendenza (OR 0.55, IC95 0.42-0.72).
Un’analisi al 15 novembre 2005 dei pazienti inclusi nel SITS-MOST includeva 4,517 paienti. I risultati hanno dimostrato che l’outcome dopo trattamento conrt-PA come da protocollo è risultato almeno sovrapponibile agli studi clinici randomizzati : (La Mortalità a 3 mesi è risultata nettamente minore: 12.9% (CI: 11.8-14.0) contro 17.3% negli studi randomizzati (CI: 3.9-20.7) e l’emorragia sintomatica è minore: 5.2% (CI: 4.6-5.9) contro 8.6% (CI: 6.1-11.1) negli studi randomizzati.

I dati sono incoraggianti e confermano che anche nel mondo reale e non solo nei centri selezionati per i grandi trial clinici il trattamento è risultato efficace.
Anche nel SITS-MOST comunque sono stati inseriti solo pazienti trattati in centri che rispondevano a particolari caratteristiche dopo approvazione delle strutture sanitarie di controllo regionale e dei referenti nazionali ed europei dello studio SITS-MOST:

Struttura organizzativa necessaria per effettuare trombolisi



Esistono da parte di molti esperti ancora perplessità su alcuni temi quali per esempio l’estensione della finestra terapeutica o il trattamento di pazienti ultraottantenni che non trovano risposte definitive basate sull’evidenza in base ai precedenti trial clinici. Per questo motivo è in corso un trial clinico con una finestra terapeutica di 6 ore chiamato IST III.

L’organizzazione della fibrinolisi con tempi così ristretti deve prevedere:

• Un’individuazione nel territorio di centri clinici di vario livello, esperti nella gestione dell’ictus come emergenza (STROKE UNIT e STROKE TEAM).

• formazione di personale medico ed infermieristico esperto nella gestione dell’ictus acuto in generale e della terapia trombolitica in particolare

• educazione del pubblico e dei medici di base a considerare l’ictus come un’emergenza e a riconoscerne i sintomi soprattutto quando siano lievi-moderati.

La diffusione dei trattamenti della fase acuta dell’Ictus è strettamente correlata allo sviluppo dei centri dedicati. La stroke unit fornisce un trattamento multidisciplinare per assicurare il controllo globale della situazione clinica del paziente in fase critica. Il monitoraggio della temperatura, dell’equilibrio idro-elettrolitico, della glicemia e della pressione arteriosa associato a una mobilizzazione precoce ed a una nutrizione appropriata hanno un impatto sulla mortalità e sul grado di invalidità residua ampiamente documentato in letteratura.
Nonostante il costo sociale della malattia risultano ancora ampiamente carenti le risorse dedicate a questa patologia.