TROMBOSI VENOSA PROFONDA DEGLI ARTI INFERIORI: SOLO CUS IN PRONTO SOCCORSO?

Topic: ECOGRAFIA
Autore: CARDILLO ANDREA
Affiliazione: SC SERVIZIO DI PRONTO SOCCORSO AZIENDALE DI CHIARI –AZIENDA OSPEDALIERA MELLINO MELLINI DI CHIARI (BS)
Co-autori: Andrea Cardillo, F. Campedel, L.Ceriani, A. Collidà, R.Colpani, M.S. Fernandez, L. Giacomelli, F. Liut, R. Massolari, A. Roda, A. Zambruni, I. Zdravkovic, D.Zotti, M.P. Saggese

Un paziente maschio M.V. di 45 anni giungeva presso il nostro di Pronto Soccorso (PS) lamentando dolore all'arto inferiore sinistro da circa 3 giorni. Il paziente era già stato valutato per stessi sintomi due giorni prima in altro PS e tutto era confermato dalla documentazione prodotta: in particolare emergeva lieve leucocitosi, D-dimero negativo, ed un esame ecografico venoso degli arti inferiori, effettuato con metodica CUS, negativo. La diagnosi di dimissione era erisipela con prescrizione di antibioticoterapia con macrolidi.
Il paziente per il perdurare dei sintomi giungeva presso il nostro PS. All’anamnesi emergevano assenza di fattori di rischio per malattie cardiovascolari e un viaggio in aereo della durata di circa 10 ore, che lo aveva costretto ad una prolungata posizione seduta scomoda. L’esame obiettivo mostrava tumor, calor, rubor, eritema, marcata dolorabilità alla palpazione, evidenza di vene superficiali prominenti, manovra di Homans positiva, segno di Neuhof debolmente positivo, segno di Bauer francamente positivo, segno di Ducuing positivo. Si apprezzava, inoltre, un cordone palpabile al triangolo femorale nella regione inguinale e alla regione media di coscia.
Lo Score di Wells per sospetto clinico di TVP era >3 deponendo per un'alta probabilità di TVP.
Il paziente veniva, quindi, sottoposto ad ecocolordoppler venoso/arterioso degli AAII, effettuato direttamente dal medico di PS, che confermava la presenza di modica trombosi venosa. Tale lesione coinvolgeva la grande safena di sinistra dal terzo distale di coscia sino al golfo compreso, con segni ecografici di completa occlusione.
La diagnosi appariva particolarmente difficoltosa per la presenza di una variante anatomica: la vena pudenda interna, di solito ramo prossimale della vena grande safena, prendeva invece origine dalla vena femorale comune sinistra e probabilmente descritta come vena safena durante l'esecuzione del primo esame ecografico. La CUS della femorale comune mostrava una vena comprimibile, così come la vena pudenda interna. La vena grande safena invece era trombizzata in prossimità della confluenza con la femorale ed appariva dislocata rispetto alla usuale posizione anatomica.
Veniva, quindi, iniziata terapia anticoagulante con enoxaparina sodica per via sottocutanea, ed embricazione con warfarin sodico, sino a raggiungimento del range terapeutico.
Discussione
La fisiopatologia della TVP comprende stasi venosa, ipercoagulabilità, e disfunzione endoteliale, definite triade di Virchow, descritta inizialmente nel 1856 dal patologo tedesco Ruldoph Virchow. La correlazione tra seduta prolungata e tromboembolismo venoso (TEV) è stata riconosciuta da Simpson durante il bombardamento di Londra nella seconda guerra mondiale, quando valutò un notevole aumento di incidenza di casi di embolia polmonare nelle persone che trascorrevano molte ore sedute sulle sedie (particolarmente scomode) dei rifugi antiaerei. Oggi, un viaggio in aereo a lungo raggio è ben riconosciuto come importante fattore di rischio della trombosi venosa, addirittura tale fenomeno viene da alcuni chiamato “sindrome da classe economica”.
La CUS nel sospetto di TVP degli AAII, è un esame semplice, veloce da eseguire e richiede una curva di apprendimento rapida. Numerosi studi sottolineano l'importanza di tale esame, quale metodica sensibile e specifica, in grado di fornire risposte adeguate rispetto al sospetto diagnostico. In questo caso la CUS è stata negativa due volte con operatori differenti.
In caso di obesità del paziente e di varianti anatomiche (non poco frequenti nella vascolarizzazione venosa degli AAII), la CUS presenta purtroppo notevoli limiti ed il caso descritto ne è una chiara dimostrazione.
Conclusioni
La clinica è prioritaria per porre corretta diagnosi. Si conferma la specificità del D-dimero solo in caso di bassa probabilità di TVP. La CUS rimane una metodica fondamentale ma è necessario formare gli specialisti di PS non solo per questa metodica, ma anche all’utilizzo del color doppler per una valutazione vascolare più completa: a volte una semplice CUS può non bastare!
Sapere, saper fare, far sapere di saper fare...
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