GLI INTRUSI INASPETTATI

Topic: ECOGRAFIA
Autore: ROMAGNO PAOLO FRANCESCO
Affiliazione: MEDICO INTERNISTA, M.G. VANNINI, ROMA, ITALIA
Co-autori: Paolo Francesco Romagno (1) - Chiara Busti (2) - Edison Mici (1)

AUTORE PRESENTANTE: < 35 ANNI

Introduzione:
Il tromboembolismo venoso complica frequentemente la storia dei pazienti affetti da cancro. Il caso presenta due interessanti elementi di discussione: uno nella diagnosi, tempestiva grazie all'utilizzo dell’ecografia bed-side, l’altro nell’utilizzo della trombolisi in presenza di fattori di rischio emorragico.
L'articolo sarà redatto sotto forma di dialogo tra medici urgentisti che discutono le scelte effettuate dal collega facendo riferimento alla recente letteratura.

Descrizione del caso:
Un uomo di 68 anni, affetto da cancro della vescica in chemioterapia, si presenta al DEA per lipotimia e dispnea. Trauma contusivo di gamba sinistra dieci giorni prima.
Parametri vitali: PA 150/93 mmHg, FC 105 bpm, SpO2 98% con O2 15 l/minuto, Hgt 460%, diuresi 50 cc. Esame obiettivo: sensorio obnubilato, cute marezzata, giugulari turgide, tachiaritmia, obiettività toracica negativa; lieve succulenza pretibiale bilaterale ed ecchimosi della regione tibiale di gamba sinistra. All’ECG: tachicardia sinusale. All’emogasanalisi: grave acidosi metabolica con compenso respiratorio.
Quali le ipotesi diagnostiche più verosimili? Come approfondire la diagnosi?
All’ecografia integrata: cuore polmonare acuto con trombo-emboli flottanti nelle cavità destre.
Dopo circa trenta minuti: ipotensione sostenuta (PA 100/60 mmHg) ed aumento della FC (150 bpm).
Viene posta diagnosi di shock ostruttivo secondario ad embolia polmonare e si decide di effettuare trombolisi con tecnecteplase. Nei trenta minuti successivi si assiste alla risoluzione del quadro di shock.
Le analisi di laboratorio ottenute dopo la trombolisi mostrano piastrinopenia severa (plt 34.000/mmc). Dopo 3 ore ricovero in UTIC con emodinamica stabile e senza segni di emorragia maggiore.

Discussione:
Il caso descritto conferma come l'ecografia bed-side sia un strumento indispensabile nell’inquadramento di pazienti critici dove il rapido riconoscimento della fisiopatologia è il fulcro delle successive scelte terapeutiche. Cosa sarebbe successo se avessimo portato il paziente in TAC? L’uso del trattamento trombolitico in presenza di fattori di rischio emorragico, infine, rimane controverso. La piastrinopenia doveva controindicarne l’utilizzo?
Come riportato da una recente metanalisi (Jama 2014) la trombolisi nel paziente instabile ha dimostrato di ridurre l'endpoint composito morte e ricorrenza di eventi tromboembolici a scapito di un aumentato rischio di sanguinamenti maggiori. La piastrinopenia rimane una controindicazione relativa ma la letteratura è carente di studi clinici che ne valutano il peso prognostico in tali pazient