LA BELLA E…O LA BESTIA? Un caso di Sindrome di Lemierre in PS. Cosa può celarsi dietro il gentil aspetto di una giovane fanciulla?

Topic: ECOGRAFIA
Autore: CORCIULO MARIELLA
Affiliazione: UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO BICOCCA, OSPEDALE NIGUARDA CÀ GRANDA, MILANO, ITALIA
Co-autori: Mariella Corciulo (1) - Stefano Paglia (2) - Oscar Morelli (3)

AUTORE PRESENTANTE: < 35 ANNI

OBIETTIVI e METODI: esposizione di un caso clinico di Sindrome di Lemierre in PS. Riflessioni di carattere metodologico per l’inquadramento della patologia avvalendosi, oltre che dei dati clinici, di strumenti integrativi quali l’ecografia al letto del paziente.

PS Niguarda 02/03/2013 ore 9:07. Donna 22 anni, lamenta nausea e vomito. Nei giorni precedenti faringodinia, febbre e otalgia sx. In corso Claritromicina.
EO: tachicardica e ipotesa, febbrile. Essudato fibrinoso a placche a carico della tonsilla sinistra.
EE: creatinina 2, PLT 75000 GB 10.59 PCR 32.
IPOTESI CLINICA: sepsi severa con danno d’organo.
TP: idratazione e Amoxicillina Calvulanato 2 gr ev ogni 8 ore.
Ore 19:03. Ricoverata nel reparto di Medicina d’Urgenza. Febbrile ma stabile, tendenza a ipotensione. Eseguite emocolture.
04/03/2013 . EO: tumefazione locale dolente in regione laterocervicale sn. Progressiva desaturazione in AA, iperpiressia (emocolture a 48h e tamponi negativi).
ECOGRAFIA COLLO: trombosi pressochè totale della vena giugulare interna sn, confermata alla TAC, eseguita per ricerca di formazioni ascessuali dei tessuti molli.
ECO POLMONE: sindrome interstiziale indotta dal quadro settico. Non endocardite.
TP: CVC in ecoguida in vena femorale. Metronidazolo ed eparina sodica ev.
Trasferita in TI (CPAP casco, upgrade con Merrem, Daptomicina e Metronidazolo). Dimessa in buone condizioni generali dopo 20 giorni di degenza.

DISCUSSIONE: La Sindrome di Lemierre è una patologia rara (14,4 casi su 1 milione nei pz tra i 15 e i 24 anni). Si caratterizza per la presenza di una tromboflebite settica della giugulare come complicanza di un ascesso tonsillare. Nota anche come “necrobacillosi” per il frequente coinvolgimento del Fusobacterium Necrophorum (condizione non esclusiva a definire la sindrome). Mortalità del 5%.
L’infezione primaria, attraverso il sistema venoso-linfatico, si estende al compartimento laterocervicale posteriore con trombosi della vena giugulare interna e conseguente stato settico (esordio a distanza di circa una settimana o più).
Le manifestazioni cliniche sono aspecifiche (più frequenti febbre, leucocitosi, dolore e massa in sede laterocervicale).
Il trattamento antibiotico: beta-lattamine attive contro gli anaerobi come clindamcina, metronidazolo o tazobactam-piperacillina.

CONCLUSIONI: Ogni qualvolta mi trovo davanti un banale quadro di faringotonsillite si tratta di Sindrome di Lemierre? E' pensabile che la TC del collo diventi esame routinario per le faringotonsilliti? Ovviamente no! Ma nei casi in cui alla flogosi e infezione locale si associ un quadro settico, la ricerca ecografica di trombosi della vena giugulare interna appare proponibile e scevra di particolari difficoltà tecniche, consentendo di identificare rari casi gravati da significativa mortalità. L'approccio clinico ecografico integrato ha consentito di identificare agevolmente sia la patologia (riscontro di trombosi giugulare) che l'evoluzione clinica sfavorevole (ARDS).