UN’EMERGENZA POSSIBILE: INTOSSICAZIONE DA RESINE EPOSSIDICHE E TOLUENE IN AMBIENTE LAVORATIVO CONFINATO. GESTIONE E TRATTAMENTO DAL TERRITORIO AL PRONTO SOCCORSO

Topic: TOSSICOLOGIA
Autore: CAPIAGHI ELEONORA
Affiliazione: SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN MEDICINA DI EMERGENZA E URGENZA, UNIVERSITÀ, VARESE, ITALIA
Co-autori: Eleonora Capiaghi (1) - Morena Vella (1) - Massimo Bianchi (2) - Dario Franchi (3) - Daniiela Montanari (2) - Cristiano Cantore (2) - Angela Lazzarini (2) - Francesco Perlasca (2)

Obiettivi. Le resine epossidiche (RE) sono prodotti di impiego diffuso, utilizzate come adesivi, decorazioni, rivestimenti protettivi, rinforzo di plastiche, impermeabilizzanti. L’impiego prevede l’aggiunta di diluenti per ridurre la viscosità. L’intossicazione grave in due operai è stata spunto per: 1) evidenziare la potenzialità tossica di prodotti di facile reperibilità e largo impiego in industria e artigianato. 2) focalizzare le modalità di intervento in casi multipli di intossicazione grave a causa inizialmente non nota.

Metodi. Case report.. Previo allertamento da C.O. SOREU, arrivo in DEA in rapida successione, di due operai rinvenuti privi di coscienza in un pozzetto di un complesso industriale, durante procedura di impermeabilizzazione. Sul luogo, abiti, cute e mascherine protettive apparivano contaminati da pigmento rossastro, di odore pungente. Esclusa l’asfissia ipossiemica, la sintomatologia veniva attribuita alle sostanze nebulizzate e si provvedeva, dopo le essenziali manovre rianimatorie, alla rimozione degli abiti. In un paziente in ACR si procedeva a IOT, RCP e trasporto diretto in DEA con ventilazione forzata del veicolo. Nel secondo, dopo IOT e stabilizzazione, si procedeva a decontaminazione sommaria e trasporto in DEA. Veniva successivamente identificata la miscela utilizzata: RE e toluene. All’arrivo in ER, si proseguivano procedure rianimatorie e decontaminazione. Contattato il CAV, veniva diagnosticata intossicazione mista da vapori di toluene (azione neurotossica principale) e da azione irritante delle RE (lesioni cutaneo-mucose). Nel primo paziente, senza ripresa di ROSC dopo 30’, si constatava l’exitus. Il secondo paziente veniva invece trasferito presso l’UTI. Estubato in 3^ giornata, e successivamente dimesso con la prosecuzione ambulatoriale del trattamento delle ustioni.

Risultati e discussione. La gestione dei pazienti è avvenuta nel rispetto delle regole di tutela del personale di soccorso, decontaminazione precoce e limitazione dell’estensione del rischio. L’identificazione dei tossici è stata rapida e precisa. Le opzioni di trasporto e trattamento sono risultate corrette. Le ACLS, hanno permesso, nel paziente sopravvissuto, la restituito ad integrum. Il completamento della decontaminazione intra-ospedaliera ha rappresentato una parziale criticità, per la difficile accessibilità dell’area di decontaminazione per i pazienti con procedure rianimatorie in corso, il cui ingresso è stato successivamente modificato.

Conclusioni. Intossicazioni dovute a prodotti comuni e ritenuti poco nocivi possono presentare aspetti di notevole criticità. La “after action review” di questi casi permette non solo la verifica della qualità della gestione interdisciplinare, ma anche ricadute formative e talvolta correttivi del percorso DT.

Identificazione delle criticità nella diagnosi e nella gestione delle intossicazioni da resine e solventi.
Analisi delle caratteristiche compositive e tossicologiche di
Analisi dei meccanismi di intossicazione in ambiente civile e valutazione di problematiche e criticità relative all’intervento sul territorio in caso di intossicazione lavorativa e in ambiente critico.
Criticità di intervento sul territorio



Indicazioni ai soccorritori e first responders:

• Non precipitarsi sul luogo dell'incidente
• Avvicinarsi mantenendosi sopravento
• Fermarsi a distanza adeguata per raccogliere informazioni
• Attendere VVF, fare riferimento al caposquadra
• Avvisare la centrale e altri soccorritori in arrivo dando informazioni più precise

Decontaminazione se :
• Agenti chimici solidi, liquidi e vaporizzati La rimozione degli abiti rimuove indicativamente l'80-90% della contaminazione
• Vapori per la presenza di liquidi
• Non decontaminazione per i gas

Unità di decontaminazione (UNIDEC) attualmente in Regione Lombardia:
• Milano, Como, Pavia


Tossicologia

Sostanze implicate: composizione difficile da ricostruire in urgenza
Resine epossidiche: descritte come innocue, irritanti, nocive, tossiche, inquinanti
Solventi e catalizzatori: Probabile azione tossica principale

Resine epossidiche

Sostanze eterogenee a base di eteri di fenoli, anilina, ftalati e resine viniliche, tutte caratterizzate dalla condensazione di epossidi (molecole a struttura epossidica) con alcooli, fenoli e acidi grassi a formare eteri o esteri. Vengono “rinforzate”, a migliorarne le caratteristiche, con l’aggiunta di poliamine, poliamidi e anidridi.

Resine epossidiche e poliamine:

Il termine epossido si riferisce ad un anello di 3 elementi, 2 atomi di Carbonio e 1 atomo di Ossigeno (trovare formula).
Dermal exposure may result in severe skin irritation, contact dermatitis or burns
Ingestion of polyamines results in oral and esophageal burns. Dyspnea, stridor, dysphagia and shock may be noted
Inhalation of fumes from cured epoxy resins may result in coughing and bronchospasm persisting for several days. aAthma-rhinitis syndrome, flu-like syndrome, pulmonary disease, irritant respiratory effects, death from asphyxiation

No specific lab work (CBC, electrolytes, urinalysis) is needed unless otherwise indicated



Treatment:
? Move patient to fresh air.
? Monitor for respiratory distress.
? If cough or difficulty breathing develops, evaluate for respiratory tract irritation, bronchitis, or pneumonitis.
? Administer oxygen and assist ventilation as required.
? Treat bronchospasm with inhaled beta2 agonist and oral or parenteral corticosteroids
? Irrigate exposed eyes with copious amounts of room temperature water for at least 15 minutes.
? Irritation, pain, swelling, lacrimation, or photophobia may persist
? Decontaminate skin or mucous membranes immediately with water and a soft sponge. A physician may need to examine the exposed area if irritation or pain persists after the area is washed


Toluene.

ACUTE INHALATION may cause dysrhythmias (usually in chronic abusers). Bradycardia, ventricular fibrillation, and myocardial infarction have been reported. Inhalation may cause irritation, acute bronchitis, bronchospasm, pulmonary edema, pneumonitis, and asphyxia

ACUTE INHALATION:
? 400 to 800 parts per million (ppm): euphoria, giddiness, tremors, nervousness, insomnia, headache, dizziness, fatigue, drowsiness, confusion, vertigo, increased reaction time;

? 800 ppm: ataxia, fatigue, seizures. 10,000 ppm: general anesthesia

Prolonged skin contact may cause drying and defatting or superficial burns

DECONTAMINATION: Irrigate exposed eyes with water, remove contaminated clothing, and wash exposed skin with soap and water


Problematiche ospedaliere:

Intossicazione sospetta o certa ? Sospetto-Certezza di intossicazione: Anamnesi di esposizione / Esposizione professionale, Due o più pz sintomatici, Sintomatologia “irritativa” acuta, Breve latenza dopo esposizione


Quale sostanza / sostanze ? Impiegate correttamente ?

Quale livello di tossicità ?

Gravità dell’esposizione ? Altri esposti ?

Spesso le notizie sono parziali, i sintomi generici, le sostanze non note o usate in modo non ortodosso, le informazioni tecniche non sempre disponibili e complete


Conduzione decontaminazione in ambito ospedaliero: Materiali e Metodi, Luogo fisico, Protezione pazienti e personale, Gestione dei materiali di rifiuto


Stimoli Formativi:

Il rischio Chimico a Varese (non solo MCE)

Quali eventi probabili ?

Quali i più probabili ?

Scenari possibili

Gestione clinica

Antidoti - Mitigation

• Attempts to reduce the unknown

• Focuses on what is likely to happen

• Evokes appropriate actions

• Defines the starting point for response and recovery


Risultati e discussione. descrizione di un caso di intossicazione grave coinvolgente due operai addetti alla manutenzione e impermeabilizzazione di condotte. Descrizione delle modalità corretto di primo intervento, e decontaminazione. Osservazione sulle difficoltà relative alla identificazione delle sostanze responsabili degli effetti tossici e dei potenziali rischi per altri soggetti. Valutazione delle criticità nella scelta delle opzioni di trasporto e trattamento.?