UN “COMPLICATO CASO” DI ICTUS CARDIOEMBOLICO SOTTOPOSTO A TROMBOLISI SISTEMICA CON COMPLETO RECUPERO FUNZIONALE A 3MESI

Topic: STROKE
Autore: BRUSCOLI MADDALENA
Affiliazione: MEDICO MEDICINA D'URGENZA, SANTA MARIA ANNUNZIATA, FIRENZE, ITALIA
Co-autori: Maddalena Bruscoli (1) - Mattia Bartalini (1) - Germana Ruggiano (1)

Introduzione:
L'ictus cardioembolico ha un'incidenza annua del 20% circa di tutti gli ictus ischemici ed ha una prognosi peggiore; di questi, il 10% è associato ad infarto miocardico entro 2 – 4 settimane dall'evento acuto. Non esistono ancora linee-guida definite per il trattamento dell’ictus cardio-embolico in corso di IMA.
Presentazione caso clinico:
Nel Dicembre 2013 si presentava in DEA una Donna di 72 anni diabetica, ipertesa, ipotiroidea, afasica e confusa da circa due ore. All'ingresso venivano riscontrati ipertensione arteriosa, normoglicemia, obiettività cardiaca, toracica e addominale nella norma, NIHSS 4.
Venivano effettuati prelievi ematochimici, ECG (ritmo sinusale senza alterazioni acute ST – T), Ecografia clinica (insufficienza aortica severa, ventricolo sinistro nei limiti, ipocinesia del setto distale; non stenosi carotido - vertebrali emodinamicamente significative) e TC cranio (non grossolani spandimenti emorragici né alterazioni del parenchima encefalico a carattere iperacuto). Si procedeva quindi a trombolisi sistemica escluse le controindicazioni assolute. La paziente veniva poi trasferita nella terapia subintensiva della Medicina d'Urgenza (NIHSS invariata pari a 4). Compariva quindi febbre (38,5°C) insensibile al paracetamolo e peggiorava lo stato neurologico (NHISS 15). Una TC cranio urgente mostrava focolaio emorragico temporo-parietale sinistro, altri due focolai posteriori.
Il giorno successivo all'ECG si riscontrava inversione delle onde T a sede anteriore (troponina 1,87 ng/ml). Nella notte dello stesso giorno la paziente presentava due crisi epilettiche generalizzate (TC cranio di controllo: invariata); si avviava terapia con antiepilettico e.v.
Nei giorni successivi si verificavano:
• episodio di Edema polmonare acuto (trattato con C – PAP; normalizzazione dell'ECG; ulteriore incremento dei valori di troponina I a 31 ng/ml);
• episodio di FV con ACR e ROSC dopo prima scarica di defibrillazione.
Una valutazione cardiologica descriveva: “…FE 50%, ipo-acinesia dell’apice che non mostra dilatazione; non indicazioni a studio emodinamico”.
Le condizioni cliniche della paziente si stabilizzavano progressivamente (NIHSS 14) e si procedeva al trasferimento in Medicina Interna da dove veniva dimessa il 28 gennaio 2014.
A distanza di circa 2 mesi la paziente si presentava in DEA per una caduta accidentale e l'esame obiettivo neurologico era normale con autonomia completa (Rankin 0-1).
Conclusioni:
E’ verosimile che la genesi dell’ictus sia stata di tipo cardioembolico con partenza dalla cavità cardiaca in corrispondenza della zona dove si stava sviluppando l’ischemia miocardica. La paziente, trattata in acuto con la sola terapia medica, è stata successivamente rivalutata a 3 mesi con riscontro di punteggio Rankin 1.