I DIPARTIMENTI DI EMERGENZA SONO LUOGHI PERICOLOSI… ANALISI DELLE SCHEDE DI INCIDENT REPORTING DEL PRONTO SOCCORSO DELL’AZIENDA OSPEDALIERA DI PADOVA NEL PERIODO 2010-2013

Topic: ORGANIZZAZIONE ETICA E MEDICINA LEGALE
Autore: ZOLEO MIRANDA
Affiliazione: DIPARTIMENTO EMERGENZA URGENZA, AZIENDA OSPEDALIERA, PADOVA, ITALIA
Co-autori: Miranda Zoleo (1) - Federico Rebustello (1) - Foscarina Della Rocca (1) - Gianna Vettore (1)

AUTORE PRESENTANTE: > 35 anni
OBIETTIVI
Scopo di questo lavoro è rilevare le tipologie di errore più spesso segnalate nelle schede di Incident Reporting (IR) pervenute ai referenti per la sicurezza del Pronto Soccorso (PS) dell’Azienda Ospedaliera di Padova (AOP) nel periodo ottobre 2010-primo semestre 2013. I referenti per la sicurezza in PS, due medici e due infermieri, fungono da collegamento fra il Clinical Risk Managment e gli operatori sul campo. Uno dei loro compiti è incoraggiare la segnalazione spontanea degli errori tramite la scheda di IR che consente di rilevare gli incidenti avvenuti e soprattutto quelli che sarebbero potuti avvenire: la parte sommersa dell’errore.
METODI
Analisi delle 41 schede di IR del PS nel periodo ottobre 2010-giugno 2013. Gli eventi raccolti sono stati classificati, registrati ed elaborati con il software Excel.
RISULTATI
Provenienza delle segnalazioni: 50% medici, 47.5% infermieri, 2.5% altro. Livello di gravità degli errori segnalati: eventi sentinella 4%, eventi di gravità moderata-severa 25.5%, eventi innocui (no harm events) 41%, eventi intercettati (near misses) 14%.
Tipologia degli eventi: 34.1% errori di prestazione assistenziale, 14.6% errori di terapia farmacologica, 12.1% errori di identificazione, 34.1% non inquadrabile. Fattori contribuenti identificati: 44.4% fattori “latenti”, 23.6% legati al paziente, 31.9% al personale.
CONCLUSIONI
In PS si lavora incalzati dalla fretta in un clima di incertezza: rappresenta un “laboratorio dell’errore” dove minimizzare il rischio di danni ai pazienti e agli operatori, ovvero gestire il rischio clinico, è veramente difficile. Le 41 schede di IR raccolte in PS non permettono ancora di quantificare l’entità dell’errore e di identificare misure correttive. La riluttanza del personale a compilare tali schede dipende probabilmente dalla scorretta ma radicata convinzione che gli errori in medicina siano responsabilità del singolo. La sfida da affrontare nel futuro è convincere il personale che gli esseri umani sbagliano a dispetto del loro migliore impegno, capacità e motivazione e che il contesto organizzativo e culturale in cui avviene l’errore è più importante di chi l’ha commesso