CASO CLINICO: UN CASO PARTICOLARE DI SHOCK IPOVOLEMICO

Topic: MONITORAGGIO
Autore: PASTACALDI SABRINA
Affiliazione: U.O, MEDICINA E CHIRURGIA D'ACCETTAZIONE E D'URGENZA, P.O. PESCIA, AZIENDA USL 3 - PISTOIA, PESCIA, ITALIA
Co-autori: Sabrina Pastacaldi (1) - Rossella Squillante (1) - Roberta Giachetti (2) - Graziana Giannoni (3) - Fabio Daviddi (1)

AUTORE PRESENTANTE: > 35 ANNI

ANAMNESI: A.A. uomo, 46 anni, inviato in PS per melena profusa dalla mattina con sincope. Anamnesi muta per patologie pregresse. Non terapia continuativa.
PRESENTAZIONE CLINICA/GESTIONE INIZIALE: Giunge in GCS:3, respiro spontaneo; pallido, cute fredda; polsi radiali assenti; iposfigmia carotidea. ipotensione (90/50). Evidenza di ematoma gluteo destro, ed ecchimosi arti inferiori. La moglie riferiva epigastralgia da tre settimane; e assunzione di ketoprofene per sindrome febbrile. EGA: grave anemia (Hb: 2.9 g/dl) ed acidosi metabolica (pH:6.5, Lattati:22, BE:-22). Richieste 3U di GR concentrati 0 negativi, immediatamente disponibili, ulteriori unità di trasfusione di GR e plasma. Posizionato SNG con aspirazione di > 1 lt di materiale ematico.
IOT, riespansione volemica con cristalloidi ed infusione PPI; allertato endoscopista di guardia per endoscopia d’urgenza. Posizionato CV (ristagno 50 cc di urine ematiche).
Al termine dell’infusione della seconda unità di GR concentrati, non essendo ancora in possesso del referto degli esami ematici inviati all’ingresso del paziente (!), veniva ripetuta EGA: pH 6.75, Hb: 5.2, Lattati: 17, BE: -25. L’eco addome eseguito in urgenza mostrava un quadro normale.
Successiva conferma ematochimica di grave anemia (Hb:3.1), IRA (creatinina: 2.24, Azotemia: 120), evidenza di leucocitosi marcata (>90.000) con piastrinopenia (62.000) e coagulopatia globale (INR: 4.95, PTT: 106”).
Richiesto striscio sangue periferico ed immunofenotipo (sospetta Leucemia Acuta Promielocitica). Ricovero in UTI; iniziale stabilizzazione, conferma diagnostica e terapia specifica. Successivo trasferimento in UO Ematologia.
DISCUSSIONE: Il paziente è giunto in shock emorragico classe IV con presentazione iniziale (melena in assenza di genesi traumatica) di verosimile emorragia digestiva superiore.
Gli accertamenti successivi hanno portato alla diagnosi di Leucemia Promielocitica Acuta.
La presentazione iniziale con un quadro emorragico (gastrointestinale, genitourinario, encefalico) e manifestazioni cutanee (ecchimosi e petecchie), è in effetti abbastanza tipica per questa patologia, a causa della piastrinopenia e della coagulopatia da consumo (prima causa di morte).
La stabilizzazione emodinamica iniziale ha previsto la messa in atto di presidi comuni alle varie cause di shock emorragico.
Il ritardato referto degli esami ematochimici ha di fatto ostacolato un corretto approccio diagnostico iniziale, pur senza compromettere la corretta gestione del paziente.